Base de données - CNAMTS

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Aide au paiement de l'assurance RCP
Isabelle Lucas-Baloup

L’article D. 185-1 du code de la sécurité sociale prévoit, en faveur des médecins exerçant en établissements de santé ayant une activité notamment d’obstétrique, de gynécologie-obstétrique, de gynécologie médicale, d’échographie obstétricale, de chirurgie infantile (cf. liste de l’article D. 4135-2, code de la santé publique), accrédités ou engagés dans une procédure de renouvellement de leur accréditation (art. L. 4135-1 du code de la santé publique), une aide à la souscription de leur assurance de responsabilité civile, dont le montant tient compte des caractéristiques d’exercice.
Cette aide annuelle est calculée à partir d’un seuil minimum d’appel de cotisation de 4 000 € dans la limite d’un seuil maximum fixé à 18 000 € pour la gynécologie –obstétrique et l’obstétrique, 15 000 € pour les autres spécialités.
Diverses conditions très précises sont décrites à l’article D. 185-1 qu’on ne peut reproduire ici (cf. www.legifrance.gouv.fr).
Déjà, les praticiens s’opposent aux caisses d’assurance maladie pour la définition des quotas d’actes qui gouvernent le montant de l’aide. Voici deux exemples récents de jurisprudence :

- Arrêt de la Cour d’appel de Paris Pôle 6, chambre 12 du 5 mai 2011 : (N° 09/03984)
Un gynécologue-obstétricien, exerçant dans un établissement de santé, a demandé, pour l'année 2006, le bénéfice du dispositif d'aide à la prise en charge de ses primes d'assurances responsabilité civile professionnelle prévu en invoquant l’activité portée sur son SNIR.
La CPAM de Bobigny lui a refusé cet avantage, au motif que les actes technique à risque ouvrant droit à cette aide représentaient moins de 50% de son activité en 2006. Saisine de la Commission de recours amiable, puis Tribunal des affaires de sécurité sociale, qui le déboutent respectivement. Appel. L’arrêt rendu le 5 mai 2011 statue ainsi :

«Si la lettre réseau du 20 août 2007 ajoute au critère d'activité prévu par le décret, en fonction du nombre d'actes réalisés, un critère calculé sur la base des honoraires perçus, une telle circulaire est dépourvue de valeur obligatoire et ne peut prévaloir sur la réglementation applicable. » 
--> Donc, les dispositions favorables invoquées par le médecin qu’il avait trouvées dans une lettre-réseau du 20 août 2007 sont écartées par la Cour.
La Cour poursuit, pour confirmer le jugement du TASS :
« Considérant que, selon le relevé de la CNAM, le nombre total des accouchements, échographies obstétricales et actes de chirurgie réalisés par le Docteur DG représente moins de la moitié de son activité en 2006 ; que c’est donc à juste titre que la CPAM lui a refusé l’avantage prévu par l’article D. 185-1 du code de la sécurité sociale. »


- Arrêt de la Cour d’appel de Paris Pôle 6, chambre 12 du 5 mai 2011 : (N° 09/03985)

Deuxième espèce, conditions identiques, rejet de la demande d’un autre gynécologue. 
--> Attention la situation évolue chaque année, et l’obtention de l’avantage pendant un exercice n’ouvre pas droit à reconduction automatique.

Gynéco Online - Juillet 2011
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L'UNCAM s'oppose à la réouverture du secteur II
Bruno Lorit

Aux termes d'un accord en date du 24 août 2004 le Ministre de la santé, le Directeur de la CNAMTS ainsi que les principaux syndicats représentatifs des praticiens libéraux avaient décidé de mettre fin, au plus tard le 30 juin 2005 et toutes spécialités confondues, à la problématique des praticiens libéraux titulaires des titres énumérés par le règlement minimal conventionnel ne pouvant accéder au secteur II.
Cet accord a été intégré dans la convention nationale des médecins généralistes et de médecins spécialistes approuvée par arrêté ministériel du 3 février 2005 puisque le point 1.2.4 de ladite convention stipulait que "Les signataires s'accordent d'autre part pour finaliser les modalités mises en oeuvre pour ce qui les concerne du relevé de décision relatif à la chirurgie libérale du 24 août 2004".
Néanmoins, et en méconnaissance de cet engagement expressément repris dans la convention nationale des médecins qui constitue un texte de valeur réglementaire, le bureau de l'UNCAM a, lors d'une délibération du 16 juin 2005, manifesté, à l'unanimité, son opposition à toute réouverture du secteur II.
Compte tenu de l'absence de réponse de l'UNCAM à une sommation de conclure avec les syndicats signataires de la convention avant le 30 juin 2005 un avenant conventionnel autorisant les praticiens titulaires des diplômes énumérés à l'article 4.3 de la convention à opter pour le secteur II, mais également de l'absence de mise en oeuvre par les ministres intéressés de leur pouvoir de tutelle sur la décision de l'UNCAM en date du 16 juin 2005, cette dernière a été déférée à la censure du Conseil d'Etat.

La Lettre du Cabinet - Septembre 2005


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CNAMTS Informatisation des cabinets des médecins libéraux

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Subventions pour l'informatisation des cabinets
Bruno Lorit

Les ordonnances Juppé du 24 avril 1996 ont prévu un dispositif d'aide financière à l'informatisation des cabinets des médecins libéraux prenant l'engagement de mettre en œuvre de manière significative le système de télétransmission des feuilles de soins.
A cet effet, ont été conclues des conventions entre les praticiens libéraux et la CNAMTS selon un modèle établi par le comité de gestion du Fonds de Réorientation et de Modernisation de la Médecine Libérale.
Ces conventions fixant les obligations de chacune des parties pour la réalisation des actions d'accompagnement à l'informatisation des cabinets en vue de la télétransmission des feuilles de soins dans le cadre du système Sésam Vitale prévoyaient notamment que les médecins conventionnés devaient s'engager à élaborer et transmettre les feuilles de soins électroniques dans les trois mois suivant la fin de la diffusion de la carte Vitale à hauteur de 50 % des flux de facturation avec l'assurance maladie, puis, dans les six mois suivant, dans une proportion de 90 %.
Par ailleurs, les praticiens s'engageaient à acquérir un matériel informatique, un lecteur de sécurité spécifié par le GIE Sésam Vitale et à utiliser une carte microcircuit professionnel de santé.
En contrepartie, la CNAMTS verserait au praticien une subvention forfaitaire de 9 000 F (1 372,04 €) qui pouvait être récupérée en cas de manquement aux obligations du praticien afin d'être versée au Fonds de Réorientation et de Modernisation de la Médecine Libérale.
En application de ce dispositif, un orthopédiste, qui s'était trouvé dans l'impossibilité de respecter les délais prévus dans la convention conclue avec la CNAMTS en raison notamment d'erreurs commises par le GIP professionnel de santé dans le cadre de l'établissement des cartes à microcircuit professionnel, s'est vu notifier une demande de restitution de la somme de 9 000 F (1 372,04 €) par la CNAMTS.
Le Tribunal administratif, saisi d'une action en annulation de l'état exécutoire notifié par la CNAMTS, a fait droit au recours du praticien au motif que la procédure de recouvrement n'avait pas été précédée de la consultation pour avis de la Commission conventionnelle paritaire locale prévue par la convention nationale des médecins spécialistes du 12 mars 1997 annulée par le Conseil d'Etat.
Le Tribunal administratif a notamment estimé que :
"Considérant que si la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés fait valoir qu'elle ne pouvait consulter cette commission dès lors qu'elle n'avait plus d'existence légale suite à l'annulation, par le Conseil d'Etat, de la convention nationale des médecins spécialistes du 12 mars 1997 qui l'avait instituée, il lui appartenait de prendre les dispositions nécessaires pour que cette commission soit constituée ; Qu'ainsi, alors que trois années s'étaient écoulées entre l'annulation de la convention nationale des médecins spécialistes et la décision attaquée, l'absence de consultation de la commission conventionnelle paritaire locale ou de tout organe équivalent a entaché d'un vice de procédure substantiel le titre exécutoire."
En conséquence, l'ensemble des praticiens refusant le reversement de la subvention (qu'ils aient ou non déjà engagé une action contre la CNAMTS) pourront s'appuyer sur la motivation adoptée par le Tribunal administratif de Lyon.
La solution dégagée par le Tribunal administratif n'est pas définitive puisque la CNAMTS dispose de la possibilité de former un appel (non suspensif) contre ce jugement du 12 novembre 2003 (inédit).

La Lettre du Cabinet - Janvier 2004


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Cabinet médical CNAMTS Informatisation Ordonnnaces Juppé

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