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Pour « se déconventionner », un médecin conventionné adresse une lettre RAR à la Caisse primaire d’assurance maladie dans le ressort de laquelle il exerce. Ce déconventionnement prend effet un mois après la date de réception de son courrier par la CPAM.
(cf. article R. 162-54-9 du code de la sécurité sociale et article 69 de la Convention médicale du 26 juillet 2011 dans sa version consolidée au 1er juin 2012 et actuellement en vigueur)
Une fois déconventionné, le médecin perd tous droits attachés aux secteurs conventionnels (à honoraires opposables, honoraires différents ou droit à dépassement permanent) et, par défaut, ses honoraires, rémunérations et frais accessoires donneront lieu à remboursement par les organismes d'assurance maladie sur la base du « tarif d'autorité » fixé par l'arrêté interministériel du 9 mars 1966, modifié le 1er décembre 2006.
(cf. art. L. 162-5-10 du CSS et arrêt du Conseil d’Etat du 29 octobre 2007, n° 301362, sur la légalité de ce dernier arrêté)
Le praticien détermine alors librement ses honoraires (sauf en cas de mission de service public de permanence des soins),
(cf. art. L. 162-5-14 du CSS)
sous réserve de respecter son obligation déontologique, opposable à tous les praticiens qu’ils soient conventionnés ou pas, de les fixer avec tact et mesure.
(cf. art. R. 4127-53 du CSP)
Les médecins non conventionnés doivent en informer leurs patients et afficher dans leurs locaux :
« Votre médecin n’est pas conventionné ; il détermine librement le montant de ses honoraires. Le remboursement de l’assurance maladie se fait sur la base des ”tarifs d’autorité”, dont le montant est très inférieur aux tarifs de remboursement pour les médecins conventionnés.
« Si votre médecin vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l’assurance maladie, il doit vous en informer.
« Dans tous les cas, il doit fixer ses honoraires avec tact et mesure. »
(cf. art. R. 1111-22 du CSP)
Le patient hospitalisé dans une clinique privée continuera à être pris en charge par l’assurance maladie comme il est prévu par le droit commun dont il relève, même si le médecin intervenu n’est pas conventionné, en application des règles relatives à la tarification à l’activité des établissements de santé (T2A), puisque sont exclus des forfaits GHS, GHT, ATU, PO, FFM, SE et autres, afférents aux différentes catégories de prestations donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale, l'ensemble des honoraires des praticiens, y compris ceux afférents aux examens de laboratoire, et, le cas échéant, des rémunérations des personnels qu'ils prennent en charge directement.
(cf. art. L. 162-22-6, d), R. 162-31-1 a) et R. 162-32-1 2° du CSS)
En conséquence, le patient sera pris en charge pour les frais d’hospitalisation et de séjour au sein de la clinique, les honoraires facturés par les médecins conventionnés qui concourent à son traitement lui seront remboursés selon le secteur conventionnel, seuls les honoraires du médecin non conventionné demeureront à sa charge ou plus exactement remboursés à hauteur du « tarif d’autorité » susvisé, extrêmement réduit (16 % sur les actes techniques, pratiquement rien sur les consultations).
L’attention du médecin qui envisage de se déconventionner doit porter notamment sur deux éléments majeurs :
- le déconventionnement rend impossible, par la suite, d'opter à nouveau pour le secteur à honoraires différents, ouvert, en l’état des textes en vigueur, aux médecins qui s’installent pour la première fois en exercice libéral ;
(cf. art. 35.1. al. 2 Convention du 26 juillet 2011)
- son contrat d’exercice avec une clinique privée peut contenir une obligation de demeurer conventionné. Il est alors recommandé de convenir avec la clinique d’un avenant avant d’écrire à la CPAM pour être déconventionné.
