Base de données - Ophtalmologie

Le fournisseur d'un phacoémulsificateur mis en cause à l'occasion d'endophtalmies par deux patients successifs est-il fondé dans une demande de dessaisissement de la juridiction devant laquelle l'a assigné le deuxième patient, après qu'elle ait retenu la responsabilité partielle du fabricant ? Telle était la belle question posée à la Cour de cassation, ayant pour fondement le droit reconnu à l'article 6-1 de la Convention Européenne de Sauvegarde des Droits de l'Homme et des Libertés Fondamentales que " toute personne a droit à ce que sa cause soit entendue par un tribunal impartial ".
Le fabricant soutenait que l'exigence d'impartialité doit s'apprécier objectivement et que lorsqu'un juge a pris publique-ment parti sur des faits, il n'est plus impartial. Il en résultait, d'après le fabricant, que ce magistrat ne pouvait connaître une deuxième fois du même litige, après avoir condamné le fournisseur du phacoémulsificateur à garantir à hauteur des 2/3 la polyclinique et l'ophtalmologiste intervenus.
La Cour de cassation a jugé que " la seule circonstance que les faits soient semblables à ceux déjà jugés entre d'autres parties n'interdit pas au juge de statuer, à défaut de démontrer l'existence d'autres éléments de nature à faire peser un doute raisonnable sur l'impartialité de ce juge ".
Le motif du recours a bien dû amuser les magistrats, qui se seraient vu priver ainsi de pouvoir juger deux fois la même chose si le pourvoi en cassation du fabricant avait été déclaré bien fondé ! Une nouvelle conception assurément de l'adage " non bis in idem ".
L'argumentation risquait de se heurter à une difficulté pratique : je crains que le nombre d'infections nosocomiales soit supérieur au nombre de cours d'appel compétentes pour les juger.

Comme un certain nombre de ses confrères, une ophtalmologiste, le Dr L., salariait une orthoptiste qui réalisait notamment des bilans (acte isolé AMY 10), non suivis de rééducation, mais utiles au diagnostic. La CPAM locale lui notifia une répétition d’indus de plus de 50 000 euros, sur le fondement de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, pour violation de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP). La commission de recours amiable confirmait (comme d’habitude !) la décision de la CPAM, le TASS de Haute-Garonne déclarait « l’indu non fondé au motif qu’aucune disposition ne prévoit expressément que la prescription d’un bilan orthoptique doit être obligatoirement suivie d’actes de rééducation ou de réadaptation orthoptique ». Appel de la Caisse devant la Cour de Toulouse, qui confirme le jugement favorable au médecin, avec quelques alinéas qui méritent d’être reproduits car ce type d’actions est multiple actuellement devant les TASS :
« Le décret n° 2001-591 du 2 juillet 2001, fixant la liste des actes pouvant être accomplis par les orthoptistes stipule :
« Article 1 : l’orthoptie consiste en des actes de rééducation et de réadaptation de la vision utilisant éventuellement des appareils et destinés à traiter les anomalies fonctionnelles de la vision.
« Article 2 : sur prescription médicale, l’orthoptiste établit un bilan qui comprend le diagnostic orthoptique, l’objectif et le plan de soins. Ce bilan, accompagné du choix des actes et des techniques appropriées, est communiqué au médecin prescripteur.
« L’orthoptiste informe le médecin prescripteur de l’éventuelle adaptation du traitement en fonction de l’évolution et de l’état de santé de la personne et lui adresse, à l’issue de la dernière séance, une fiche retraçant l’évolution du traitement orthoptique.
« Article 3 : les orthoptistes sont seuls habilités, sur prescription médicale et dans le cadre du traitement des déséquilibres oculomoteurs et des déficits neurosensoriels y afférents, à effectuer les actes professionnels suivants :
« - détermination subjective et objective de l’acuité visuelle, les médicaments nécessaires à la réalisation de l’acte étant prescrits par le médecin
« - détermination subjective de la fixation,
« - bilan des déséquilibres oculomoteurs,
« - rééducation des personnes atteintes de strabisme, d’hétérophories, d’insuffisance de convergence ou de déséquilibres binoculaires,
« - rééducation des personnes atteintes d’amblyopie fonctionnelle.
« Ils sont en outre habilités à effectuer les cas de rééducation de la vision fonctionnelle chez les personnes atteintes de déficience visuelle d’origine organique ou fonctionnelle.
« Par ailleurs, il résulte de l’arrêté du 25 juin 2002 modifiant la NGAP des actes d’orthoptie que la cotation 10 correspond au « bilan orthoptique dans le cadre du traitement de déséquilibres oculomoteurs et des déficits neurosensoriels y afférents comportant :
« - la détermination subjective de l’acuité visuelle,
« - la détermination subjective de la fixation,
« - le bilan des déséquilibres oculomoteurs,
« avec établissement d’un compte rendu tenu à la disposition du service médical, d’une durée d’au moins 30 minutes par séance, avec un maximum de deux séances par an (sauf accord du service médical) ».
« Il se déduit de ces textes que pour être remboursable, le bilan orthoptique côté AMY 10 doit intervenir sur prescription médicale dans le cadre du traitement des déséquilibres oculomoteurs.
« En revanche, comme l’a justement relevé le premier juge, ces textes ne soumettent pas le remboursement des bilans orthoptiques à l’obligation de suivi de séances de rééducation.
« Or, contrairement à ce que soutient la CPAM de la Haute-Garonne, Mme L. produit un courrier du Dr R., président du syndicat national des ophtalmologistes de France, lequel expose qu’un bilan orthoptique peut se justifier, en dehors des cas nécessitant une rééducation, dans plusieurs circonstances :
« - pour avoir une connaissance des phories et adapter la prescription de lunettes,
« - pour connaître l’état de la convergence et prescrire ou différer la prescription de verres progressifs.
« Ceci est confirmé par Mme J., présidente du syndicat des orthoptistes de France, laquelle indique qu’un bilan orthoptique n’est pas et n’a jamais été obligatoirement suivi d’un traitement orthoptique puisqu’il s’agit d’un bilan de diagnostic qui peut révéler l’absence d’anomalie de la sphère visuelle et donc rendre nécessaire pour le médecin de chercher dans d’autres domaines l’étiologie des plaintes du patient.
« Or en l’espèce, la CPAM de la Haute-Garonne a uniquement fondé son action sur cette absence d’actes de rééducation suivant les bilans orthoptiques, sans contester ni le fait que ces bilans ont été réalisés sur prescription du Dr L. comme celle-ci le confirme ni même le fait que les patients concernés souffraient de déséquilibres oculomoteurs.
« A cet égard, la circonstance que des patients ont contesté la facturation de ce bilan orthoptique est inopérante à en démontrer l’inutilité.
« Au regard de ces constatations, le jugement sera confirmé.
« La CPAM de la Haute-Garonne qui succombe dans son recours sera condamnée à verser 1 000 € supplémentaires au Dr L. en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile. »

Un patient est victime d’une cataracte à la suite de la pose d’implants oculaires. L’ophtalmologiste n’est responsable ni de la conception ni de la fabrication.
En revanche, il a manqué à son devoir d’information quant au risque de développer une cataracte en réaction à la pose des implants faisant ainsi perdre au patient une chance de renoncer à l’opération envisagée, perte de chance que les juges ont évaluée à 70% .
La société qui a vendu les implants doit en être considérée comme le « producteur », peu important qu’elle en ait confié la fabrication à une autre société. Le problème que tranche l’arrêt est de définir si l’implant était défectueux, au sens de l’article 1386-4 du code civil : « Un produit est défectueux lorsqu’il n’offre pas la sécurité à laquelle on peut légitimement s’attendre. ». En l’espèce, le défaut de l’implant n’était pas établi et ne saurait résulter du seul développement d’une cataracte par le patient suite à son implantation, ce développement étant qualifié par l’expert nommé d’aléa thérapeutique en raison de la réaction de ce patient en particulier. Le fait que les implants aient fait l’objet d’un rappel puis d’un arrêt de commercialisation, 3 années après l’intervention pratiquée, est sans effet, dès lors que cet arrêt de commercialisation n’est pas consécutif à l’apparition soudaine d’une cataracte chez des patients mais à une perte de cellules endothéliales dans les 2 ou 3 années suivant l’intervention constatée chez plusieurs patients.

La Cour de cassation annule un jugement du TASS de Cahors, qui avait ordonné la prise en charge, par la CPAM locale, d’une intervention chirurgicale de la cataracte réalisée par un chirurgien ophtalmologiste en son cabinet libéral en ville, en retenant :
« que le conseil régional de l’ordre des médecins du Limousin avait, après une visite du cabinet médical du Dr Y., vérifié que les moyens en matériel et en personnel de la structure correspondaient aux besoins des interventions chirurgicales qui y étaient réalisées, que les obligations de prudence et de comportement étaient respectées par le praticien, que la caisse n’établissait pas que les conditions avaient changé et que tous les patients dépendant du cabinet avaient été remboursés jusqu’à l’automne 2006 et depuis juin 2008, de telles incohérences administratives ne pouvant être opposées aux assurés qui doivent bénéficier sur l’ensemble du territoire d’une égalité de traitement ».
La Cour de cassation ne partage pas cette opinion et, très classiquement !, rappelle que la prise en charge est prévue et organisée par les articles L. 162-21 alinéa 1er du code de la sécurité sociale, et les articles L. 6111-1 et -2 et L. 6122-1 du code de la santé publique et « qu’en vertu du premier de ces textes, l’assuré ne peut être couvert de ses frais de traitement dans les établissements de santé de toute nature que si ces établissements sont autorisés à dispenser des soins aux assurés sociaux ; qu’il résulte de la combinaison de trois derniers que constituent des établissements de santé soumis à autorisation de l’agence régionale d’hospitalisation [aujourd’hui de santé] les structures alternatives à l’hospitalisation qui ont pour objet de dispenser avec ou sans hébergement des soins de courte durée en chirurgie ou des soins de chirurgie ambulatoire. » L’arrêt conclut qu’en se déterminant comme il l’a fait le jugement, sans rechercher si le cabinet d’ophtalmologie du Dr Y., dans lequel il pratiquait des opérations de la cataracte sous anesthésie locale par instillation de collyre, constituait un établissement de santé soumis à autorisation, n’a pas donné de base légale à sa décision. L’affaire est envoyée au TASS d’Agen.

--> Les ophtalmologistes doivent être prudents dans la position qu’ils adoptent au regard de leur exercice de la chirurgie (mais où commence et où s’arrête la définition de l’acte chirurgical, c’est tout le problème non parfaitement réglé à ce jour, en droit). Il convient de se souvenir à ce titre de la condamnation, par la chambre criminelle de la Cour de cassation, d’un ophtalmologiste qui exploitait un « centre d’ophtalmologie autonome » jugé coupable du délit prévu et réprimé à l’article L. 6125-1 du code de la santé publique visant le fait d’ouvrir ou de gérer, sans l’autorisation prévue à l’article L. 6122-1 du même code, un établissement de santé défini par les articles L. 6111-1 et L. 6111-2.
(cf. site web lucas-baloup.com, La Lettre du Cabinet de septembre 2007, archives, « ophtalmologie », arrêt du 9 mai 2007).
Madame Bachelot, ancien ministre de la Santé, a annoncé pendant au moins deux ans, la promulgation d’une réforme du droit des autorisations, avec la possibilité d’autorisations adaptées aux centres autonomes (qui existent aussi dans d’autres spécialités que l’ophtalmologie, telles que les centres d’explorations en gastro-entérologie, les centres de médecine esthétique, etc.), mais il semble que le lobbying des établissements de santé autorisés par les ARS ait été efficace pour s’opposer à la publication de ce texte.

En se fondant sur divers travaux médicaux, le Dr. P., chirurgien ophtalmologiste, et une CPAM s’opposent sur le point de savoir si la rétinographie fait partie intégrante ou non des angiographies, déterminant ainsi si elle doit être facturée par l’ophtalmologiste comme acte médical autonome ou incluse dans la facturation d’un acte d’angiographie.
L’arrêt confirme la décision du TASS de l’Aube d’ordonner une expertise. 

--> Affaire à suivre !

Après une dacryocystorhinostomie (DCR), technique au laser, pratiquée conjointement par deux chirurgiens, l’un ORL l’autre ophtalmologiste, une patiente, qui souffrait initialement de larmoiement, présente une cécité et un ptôsis. Avant l’intervention, un examen fibroscopique avait permis de vérifier l’absence d’anomalie des fosses nasales. Chacun des médecins a établi un compte-rendu opératoire mentionnant la présence de l’autre à son côté, l’ophtalmo ayant placé la sonde d’application du laser et l’ORL déclenché les tirs.
Les experts nommés ont conclu à une co-responsabilité des opérateurs, en retenant que la paroi lacrymo-nasale était suffisamment fine pour permettre la visualisation de l’impact laser et que les soins n’ont pas été conformes aux données acquises de la science médicale, « les impacts laser ayant été appliqués en un endroit où ils n’auraient pas dû l’être et la mauvaise application des impacts laser étant liée à la mauvaise orientation de la sonde d’application du laser sans qu’il leur soit possible de départager la responsabilité de chacun des deux praticiens tellement leurs déclarations étaient contradictoires » mentionne l’arrêt.
Ce qui intéressera l’ensemble des chirurgiens est l’affirmation par l’arrêt qu’en cas de pluridisciplinarité concomitante « chaque chirurgien est tenu d’une obligation générale de prudence et de diligence quant au domaine de compétence du praticien avec lequel il a concouru à l’intervention ; qu’en l’espèce, l’ORL devait vérifier que l’ophtalmologiste avait correctement posé la sonde d’application du laser avant de déclencher les tirs et l’ophtalmologiste devait s’assurer que l’ORL avait visionné la lumière du laser de visée ».
Chaque chirurgien supporte la moitié des conséquences dommageables de l’intervention qu’ils ont pratiquée à quatre mains.

A l’occasion d’une chirurgie réfractive au laser destinée à corriger la myopie d’un patient, le chirurgien ophtalmologiste a interrompu son intervention arguant d’une défaillance de la lame de coupe. La preuve de ce dysfonctionnement du matériel n’est pas rapportée dès lors d’une part que le signalement de matériovigilance n’a pas été produit, d’autre part que le médecin n’a pas cru utile d’informer le fournisseur du matériel du dysfonctionnement de la lame de coupe compte tenu des risques encourus par les autres malades et qu’enfin la feuille d’intervention ne fait aucunement mention d’un incident dû à la lame.
Dans ces conditions, l’arrêt considère que la blessure à l’œil subie par la victime ne peut avoir pour origine qu’une erreur de manipulation ou un défaut de précision du geste médical. Le patient est déclaré bien fondé en sa demande en responsabilité pour faute du chirurgien.

La vie en société, d’exercice libéral, ne constitue pas toujours un long fleuve tranquille. Les Docteurs K et L.G avaient constitué une SELARL, dont le premier détenait 75% du capital et le second 25%. Le Docteur K était gérant. Les deux médecins ont commencé à se fâcher à l’occasion d’une modification de la répartition du capital, puis une assemblée générale a prononcé l’exclusion du Dr L.G « pour diverses imputations relevant de qualification pénale » précise l’arrêt. Un administrateur provisoire a été nommé, des plaintes pénales et ordinales déposées et une action au fond engagée sur la régularité de l’assemble générale ayant prononcé l’exclusion. Puis la SELARL a été déclarée en redressement judiciaire.
Un premier jugement du Tribunal de grande instance de Saint-Pierre a condamné le Dr K à payer au Dr L.G 50 000 € à titre de rachat des parts sociales, 30 000 € à titre de dommages-intérêts pour exclusion abusive et 15 000 € pour rupture abusive de négociations.
L’arrêt prononcé par la Cour de Saint-Denis confirme le jugement et mentionne tout spécialement que les parts de SELARL doivent être évaluées à la date de l’exclusion et non à la date de l’arrêt.

Tant que le chirurgien, Dr G., que l’orthoptiste, Mme Gl., sont locataires d’une SCI, dont l’ophtalmologiste est un des associés. Ce dernier met aussi à sa disposition du matériel dans les lieux loués par la SCI. L’orthoptiste exerce à temps partiel, avec une autre, Mme R. En juin 2006, le Dr G. dénonce le contrat de location de matériel le liant à Mme Gl . Cette dernière dénonce en septembre suivant le contrat de location la liant à la SCI, puis elle assigne l’ophtalmologiste devant le TGI de Libourne en réparation du préjudice qu’elle prétend avoir subi de son chef, lui réclamant 210 000 € pour perte de chance d’exercer son activité, 10 000 € pour préjudice moral et le remboursement de frais mineurs. Le Tribunal lui donne partiellement raison, puis la Cour de Bordeaux confirme en retenant des dysfonctionnements dans la prise des rendez-vous par la secrétaire du médecin, déclarant téléphoniquement absente l’orthoptiste pourtant présente. Le médecin affirme être étranger à toutes instructions en ce sens, et déclare avoir rompu le contrat avec Mme Gl. après s’être aperçu que celle-ci « effectuait des actes d’orthoptie en dehors de toute prescription médicale ». Tous les deux produisent des attestations, mais la Cour considère le comportement du médecin fautif au sens de l’article 1382 du code civil (« Tout fait quelconque de l’homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé, à le réparer. »), elle réduit le montant des demandes de dommages-intérêts.

Après avoir exercé pendant plusieurs années, l’orthoptiste, Mme C. D., rencontrant des problèmes de santé, s’est fait remplacer dans les lieux pendant trois ans par d’autres orthoptistes, puis elle aurait annoncé à l’ophtalmologiste, le Dr D., qu’elle cessait définitivement d’exercer et souhaitait trouver un repreneur pour sa clientèle. En l’absence de remplaçante pendant plusieurs semaines, la dernière étant partie en congé maternité, le chirurgien « prend les dispositions nécessaires pour remédier au mauvais fonctionnement de son cabinet sur le plan orthoptique » et installe dans les lieux une orthoptiste nouvelle de son choix.
En l’absence de contrat écrit entre les parties, l’orthoptiste soutenait qu’il existait un bail professionnel verbal, tandis que l’ophtalmologiste évoquait un contrat de mise à disposition d’un secrétariat, de matériel professionnel et de locaux sans jouissance privative. Néanmoins la Cour relève que, dans ses courriers, le médecin évoquait bien des loyers, il versait aux débats des quittances de loyer et un document stipulant que les parties convenaient d’une « augmentation triennale du loyer d’un local professionnel ».
L’arrêt conclut en conséquence qu’il existait bien un bail conclu verbalement pour un local à usage exclusivement professionnel.
Le bail a été résilié brutalement par l’ophtalmologiste qui a installé une autre orthoptiste de son choix dans les lieux, la Cour le condamne à des dommages-intérêts à ce titre.
Le médecin est également condamné à 10 000 € de dommages-intérêts pour avoir privé l’orthoptiste évincée des lieux et remplacée par une autre, de pouvoir céder sa patientèle. 

--> Il faut maîtriser soigneusement les conditions juridiques de mise à disposition de locaux et les décisions de résiliation. La culture du « tout verbal » réserve trop souvent de mauvaises surprises aux parties. Il est difficile d’échapper à une requalification en bail professionnel d’une mise à disposition de locaux si le bénéficiaire paie « un loyer » ! Le statut des baux professionnels (article 57A, loi du 23 décembre 1986) est d’ordre public (durée minimum 6 ans, encadrement légal des conditions de résiliation)…

« Le Dr P., spécialiste en ophtalmologie, installé en cabinet principal à Hyères, a sollicité l’ouverture d’un cabinet secondaire à Forcalqueiret, commune de 1665 habitants distante de 35 km de son cabinet principal à Hyères, qui lui a été accordée par une décision du CDOM du Var.
« Il ressort de l’instruction que 2 spécialistes en ophtalmologie exercent à Brignoles (à 12 km) et un à Cuers (à 14 km), 4 autres ophtalmologistes à une distance de 25 km et un à 23 km ; que les Drs C. et S. ont fait état lors de leur audition devant la commission de délais de rendez-vous raisonnables dans leur spécialité (environ 5 semaines) et indiqué qu’ils conservaient des créneaux quotidiens pour répondre aux urgences ; que, dans ces conditions, le Dr P., qui a au surplus indiqué qu’il n’exercerait en cabinet secondaire qu’une journée par semaine, ne démontre pas que l’éloignement des autres spécialistes de sa discipline serait préjudiciable à la population de Forcalqueiret et des communes avoisinantes, même s’il produit des pétitions signées d’habitants et d’élus locaux. »

--> autorisation refusée.

« Considérant que, pour refuser un site distinct d’exercice à Joinville, en ophtalmologie, au Dr B., dont le lieu habituel d’exercice est à Chaumont, le CDOM de la Haute-Marne s’est notamment fondé sur la distance entre Chaumont et Joinville (45 kms) et le délai d’attente pour un rendez-vous à Chaumont (9 mois) ;
« Considérant qu’il ressort des pièces du dossier et des indications fournies par le Dr B qu’il existe une insuffisance de l’offre de soins en ophtalmologie préjudiciable aux patients, souvent âgés, du bassin de Joinville (8002 habitants) ; que le Dr B. a, en outre, apporté la preuve que seraient assurées la réponse aux urgences, la qualité, la sécurité et la continuité des soins ; »

--> autorisation accordée.

Intervention sur cataracte de l’œil D dans hopital public ;
infection endoculaire apparue ultérieurement, provoquant un décollement rétinien qui a nécessité une nouvelle intervention chirurgicale un mois plus tard dans un autre C.H.
Complication constatée et traitée tardivement ;
Le C.H. n’a pas contesté sa responsabilité.
Evaluation du préjudice dû au patient, électricien.
L’arrêt énonce : « Si l’acuité visuelle de l’œil droit s’établit à 1/20ème et n’est pas améliorable, comme l’indique l’expert, les allégations du requérant selon lesquelles ce handicap l’aurait privé d’un avancement ou d’une promotion ne sont assorties d’aucun commencement de justification ». 
- Incapacité permanente partielle de 20% évaluée sur la base d’un état antérieur de cataracte ayant donné lieu à la pose d’un implant : 25 000 € pour le préjudice à caractère personnel.
Souffrances endurées : 3 sur une échelle de 1 à 7 : 4 000 €.
Préjudice esthétique : 1 sur 7 : 1 000 €.
Total : 30 000 €.

Ce décret introduit au code de la santé publique les articles R. 1111-21 à -25 qui réglementent l’affichage dans les salles d’attente des tarifs des honoraires ou fourchettes qu’ils pratiquent ainsi que le tarif de remboursement par l’assurance maladie des consultations et d’au moins cinq des prestations les plus couramment pratiquées.

Les médecins conventionnés autorisés à pratiquer des honoraires supérieurs au tarif opposable doivent ajouter (article R. 1111-22 (b)) :

« Votre médecin détermine librement ses honoraires. Ils peuvent donc être supérieurs au tarif du remboursement par l’assurance maladie.
« Si votre médecin vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l’assurance maladie, il doit obligatoirement vous en informer.
« Dans tous les cas, il doit fixer ses honoraires avec tact et mesure.
« Si vous bénéficiez de la couverture maladie universelle complémentaire, votre médecin doit appliquer le tarif de remboursement de l’assurance maladie. »

La violation de cette obligation expose d’abord à un « rappel à la réglementation », à l’issue duquel l’ophtalmologiste dispose de 15 jours pour se mettre en conformité. A défaut, risque d’amende administrative dont le montant ne peut excéder 3000 € (article R. 1111-25 code de la santé publique).

L'administration fiscale avait refusé la déduction, par un ophtalmologiste, du coût des travaux de cloisonnement, de plâtrerie, peintures, d'électricité générale et installation d'éléments de chauffage et de sanitaires, réalisés dans l'immeuble dans lequel le médecin exerçait son activité. Le tribunal administratif de Clermont-Ferrand avait suivi le fisc et refusait la déduction.
La Cour de Lyon annule le jugement et réduit du montant des amortissements pratiqués par l'intéressé ses bénéfices commerciaux dans la mesure où ils ont été effectués dans l'immeuble abritant son activité professionnelle et que les frais financiers étaient afférents à ces aménagements. La Cour rappelle qu'il résulte de l'article 99 du code général des impôts que les éléments d'actif affectés à l'exercice d'une profession non commerciale et visés au 1 de l'article 93 du code général des impôts s'entendent soit de biens qui, spécifiquement nécessaires à l'activité du contribuable, ne peuvent être distraits par celui-ci de son actif professionnel, soit de biens qui, de la nature de ceux dont l'usage est requis pour l'exercice de cette activité, sont effectivement utilisés à cette fin par le contribuable, et que, s'il en est propriétaire, celui-ci peut, à son choix, maintenir dans son patrimoine personnel ou rattacher à son actif professionnel et porter, dans ce dernier cas, sur le registre des immobilisations prévu à l'article 99 du même code.

L’arrêt relate qu’il ressort du rapport d’expertise que le patient a consulté le Dr H. qui a constaté une hypermétropie de 6,50 dioptries et un astigmatisme de 1 dioptrie 1° à l’œil D et une hypermétropie de 7,5 dioptries et un astigmatisme de 1 dioptrie et 155° à l’œil G, lui laissant, après correction, une acuité visuelle de 7/10 à droite et de 3/10 à gauche. Une intervention a été diligentée, en octobre 2001, par le Dr H. et le Dr M. Les consultations postopératoires ont révélé la réapparition de l’hypermétropie et son aggravation au fil des jours, provoquant une réintervention en novembre 2001. Ces deux interventions ont été un échec l’expert constatant que le patient présente à D une acuité visuelle fluctuante se situant entre 2 et 4/10, inaméliorable quelle que soit la correction utilisée, et une acuité visuelle à G de 1/20, inaméliorable avec correction, qu’il explique à D par les irrégularités de réfraction de la cornée et à G par l’existence d’une cicatrice cornéenne centrale intéressant l’axe optique, consécutive à un ulcère cornéen.
L’arrêt mentionne : « Au total, il ressort du rapport d’expertise que la kératite est une complication, certes exceptionnelle, mais possible, de la chirurgie réfractive par la technique du Lazik, que cette pathologie est apparue chez M. B. dans les suites immédiates de l’opération, sur les deux yeux, avant de régresser spontanément sur l’œil D mais de perdurer sur l’œil G, qu’aucune autre cause de l’ulcération des cornées postérieure aux interventions n’a été mise en évidence. Un tel faisceau d’indices graves et concordants rapporte la preuve de ce que l’ulcération de la cornée de l’œil G de M. B. est consécutive aux interventions au Lazik réalisées par le Dr H. et le Dr M., ainsi que l’a exactement décidé le premier juge. Se sont donc réalisés deux risques de l’opération par la technique du Lazik, le premier tenant à l’absence connue pour être fréquente, de résultat, le second tenant à la complication exceptionnelle mais grave que constitue la kératite, risques dont les médecins devaient informer leur patient. L’obligation d’information pesant sur les médecins était d’ailleurs d’autant plus impérieuse que l’opération était une opération qualifiée par l’expert de « confort », l’hypermétropie de M. B. étant avant l’intervention corrigée de façon efficace, à défaut d’être parfaite, par le port de verres ou de lentilles. Or, l’expert n’a pas retrouvé trace dans le dossier médical de M. B. de la délivrance d’une telle information. […] C’est à juste titre que le premier juge a décidé que sa perte de chance de renoncer à l’opération et corollairement d’échapper au dommage devait être fixée à 80%. » ITT de 40%. Les opérations n’ayant fait qu’aggraver l’incapacité antérieure, les deux chirurgiens ne seront tenus de réparer, au prorata de la perte de chance retenue, que les conséquences de l’aggravation de cette incapacité qui leur sont imputables, soit un déficit fonctionnel permanent de 30%.

Un ophtalmologiste secteur I, le Dr R, avait déféré devant le tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS) une décision de la CPAM des Bouches du Rhône, puis de la commission de recours amiable, rejetant sa demande tendant à passer en secteur II.
Le TASS avait confirmé la décision de refus et la Cour d’Aix confirme le jugement, aux motifs notamment que :
- « le règlement conventionnel minimal détermine au même titre que la convention nationale à laquelle il se trouve légalement substitué, les conditions dans lesquelles les tarifs et rémunérations peuvent être majorés pour certains médecins conventionnés ;
- « il résulte de la combinaison des articles 12 et 15 de l’arrêté interministériel du 13 novembre 1998 portant règlement conventionnel minimal que, s’ils en remplissent les conditions, les médecins précédemment conventionnés ainsi que ceux dont l’adhésion intervient à la suite d’une première installation ne peuvent opter pour le secteur II que par lettre recommandée expédiée à la caisse dans le délai d’un mois suivant la réception de la copie du règlement conventionnel adressé par cet organisme ; »
- « en l’espèce, il n’est pas discuté que le Dr R, médecin ophtalmologiste, qui a, après annulation de l’arrêté de l’approbation de la convention nationale et l’entrée en vigueur du RCM, poursuivi l’exercice de sa spécialité en secteur I, n’a pas formulé sa demande de passage en secteur II dans le délai fixé par le RCM. »

Brûlure rétinienne par photo-traumatisme intervenue en raison de la lumière émise par le microscope utilisé lors de l’opération de la cataracte nucléaire par phakoémulsification subie en 1998, dans le service libéral d’un ophtalmologiste PH en CHU.

Apparition des premiers symptômes de l’affection quelques jours après l’intervention.

Rappel par l’arrêt du droit applicable :
« Les rapports qui s’établissent entre un patient et un praticien hospitalier autorisé, par convention avec l’établissement public de santé dont il dépend, à y exercer une activité libérale en sus de son service, suivant les modalités définies par ces dispositions, relèvent du droit privé ; ledit établissement public ne saurait, dès lors, être rendu responsable des dommages causés à ce patient, ainsi admis dans ses services à titre privé, lorsque de tels dommages trouvent leur origine dans un agissement prétendument fautif imputé au praticien en cause ; sa responsabilité peut en revanche être engagée lorsque les dommages invoqués ont pour cause un mauvais fonctionnement du service public, résultant soit d’une faute commise par un membre du personnel auxiliaire de l’hôpital mis à la disposition des médecins, chirurgiens et spécialistes, pour les besoins de leur exercice libéral, soit d’une mauvaise installation des locaux, soit enfin de la défaillance des produits et appareils de santé ; dans ce dernier cas, la responsabilité du service public hospitalier peut être recherchée en l’absence même de toute faute de sa part, sans préjudice d’un éventuel recours en garantie contre le fabricant du produit ou appareil défectueux, et sans qu’y fasse obstacle ce régime spécial de responsabilité étant distinct du régime général de responsabilité du fait des produits défectueux dont les principes résultent de la directive communautaire n° 85/374 du 25 juillet 1985 actuellement transposée en droit interne par les articles 1386-1 et suivants du code civil, la circonstance que le fabricant du matériel en cause peut être identifié ; »

Il est finalement jugé que l’appareil utilisé était de conception ancienne n’ayant pu être équipé, lors de sa révision en 1997, du modulateur recommandé notamment par une circulaire ministérielle du 11 juin 1996. « Toutefois, l’intensité lumineuse du microscopie opératoire en cause ne révèle pas une défaillance de l’appareil et n’a pas été, lors de l’intervention, supérieure aux données fournies par son fabricant ; »
Son utilisation pour les besoins d’opérations de cette nature n’était pas contraire aux normes en vigueur et demeurait compatible avec les données avérées de la science. Il ne saurait dès lors être regardé, nonobstant la disponibilité, sur le marché de l’équipement médical, de matériels plus perfectionnés, comme présentant un défaut de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier universitaire. » 

-->  Il est intéressant de lire que la juridiction administrative fait référence aux « --onnées avérées de la science ». On se souvient que le code de déontologie médicale fait obligation aux ophtalmologistes de donner des soins « consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents » (article R. 4127-32, code de la santé publique).

-- > C’est dans la loi du 4 mars 2002 (loi dite Kouchner) qu’on trouve pour la première fois la notion de « connaissances médicales avérées », à l’article L. 1110-5 du code de la santé publique : « Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l’urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d’investigation ou de soins ne doivent pas, en l’état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. » 

-->  Dans chaque cas, ce sont les experts nommés qui informent la juridiction saisie de l’état de l’art, ce qui peut évidemment générer des discussions techniques, médicales et plus généralement scientifiques sur ce qui est « avéré », « acquis », « actuel » ou obsolète…

Une patiente est opérée de la cataracte sur son œil D, et devait l’être par le même chirurgien de l’œil G une semaine plus tard. Déçue du résultat, elle change d’ophtalmologiste, et subit ailleurs son intervention sur l’œil G.
Elle saisit le Conseil de l’Ordre des médecins pour accuser le premier chirurgien qui d’après elle « n’aurait pas dû opérer son meilleur œil en premier » et aurait donc « commis une erreur grave en opérant un œil que l’on n’aurait jamais dû toucher ». Une expertise conclut que le chirurgien attaqué avait donné des soins conformes aux données de la science à l’époque des faits. Ce dernier lance une action pour faire condamner la patiente à des dommages-intérêts pour dénonciation calomnieuse.
L’arrêt juge : « En accusant le chirurgien d’avoir effectué une intervention injustifiée sur un œil valide, alors qu’elle savait que cela était faux, la patiente a procédé à une dénonciation calomnieuse » et l’ophtalmologiste peut obtenir réparation du préjudice matériel qui est la conséquence de la dénonciation auprès de l’Ordre (pas de l’action en référé-expertise également lancée par la patiente).
Il est retenu une demi-journée de perdue pour se défendre, soit la privation, d’après une attestation de l’expert comptable de l’ophtalmologiste, de 1300 €, et 1000 € en réparation de son préjudice moral. Le reste de l’arrêt ne présente pas d’intérêt à commenter.

Nouvel apport toujours de la 1ère chambre de la Cour de cassation : par un arrêt du 18 janvier 2005, elle annule un arrêt de la Cour d'appel de Bordeaux ayant débouté les parents d'un enfant ayant perdu la vue après une intervention en clinique destinée à corriger un strabisme. L'ophtalmologiste, après l'intervention chirurgicale, avait revu l'enfant en consultation à quatre reprises les jours suivants. Les experts écartaient toute infection directe à l'occasion de l'acte chirurgical par instrumentation ou contamination dans le champ opératoire et avait précisé qu'il n'apparaissait pas que l'endophtalmie bactérienne ait pu être une conséquence directement imputable au geste chirurgical dans le sens d'une contamination directe par instrumentation ou du fait de mauvaise d'hygiène au sein de la clinique. La Cour de Bordeaux avait donc débouté les parents de la demande d'indemnisation du dommage consécutif à l'endophtalmie.
Pas du tout, juge la Cour de cassation qui considère qu'en statuant ainsi " sans rechercher si, au vu du rapport d'expertise, l'infection avait pu être contractée lors des soins post-opératoires " la Cour d'appel n'a pas donné de base légale à sa décision au regard de l'article 1147 du code civil, lequel prévoit que seule la cause étrangère permet l'exonération de responsabilité.
Les faits étaient antérieurs à l'entrée en vigueur de la loi du 4 mars 2002, qui ne s'appliquait donc pas. Cette orientation jurisprudentielle converge vers le droit positif (c'est-à-dire celui en vigueur actuellement) et je persiste à regretter ce courant tendant à vouloir condamner systématiquement les professionnels et établissements de santé, même lorsqu'un rapport d'expertise établit qu'ils n'ont pas démérité. Une vraie loi sur l'indemnisation de l'aléa thérapeutique aurait permis d'éviter cette situation.

Intervention sur cataracte de l’œil D, implant, dans clinique privée, en 2003, F ; endophtalmie aiguë avec staphylocoque coagulase négatif.
Réintervention, vitrectomie avec ablation du vitré opacifié.
Responsabilités encourues :
- Clinique responsable de l’infection nosocomiale, en application de l’article L. 1142-1 code de la santé publique (loi Kouchner applicable).
- Responsabilité de l’ophtalmologiste uniquement en cas de faute dans le cadre d’une obligation de moyens : pas de faute en l’espèce.
Evaluation du préjudice :
Pretium doloris : 3 sur une échelle de 1 à 7 : 5 000 €
Déficit fonctionnel temporaire : 1,5 mois, 1 050 €
Pas d’Incapacité Permanente Partielle, pas de préjudice esthétique, pas de préjudice d’agrément.
Total : 6 050 €.

Femme 58 ans. Souffrance maculaire œil G en raison de la présence d’une membrane épimaculaire avec œdème associé, vitrectomie doublée d’une injection de Kenacort®. Douleurs 36 H plus tard. Endophtalmie. Perte de la vision de l’œil G.
La Clinique n’ayant pas apporté la preuve d’une cause étrangère est jugée responsable de l’infection nosocomiale (art. L.1142-1 alinéa 2 du code de la santé publique).
Incapacité permanente partielle imputable à l’endophtalmie de 22% (36000 €). Souffrances évaluées à 2,5/7 (6000 €). Préjudice esthétique : début d’extropie (5500 €). Préjudice d’agrément (privation des sports de montagne et de la bicyclette, 5500 €).

Le Dr G., ophtalmologiste, reconnait son erreur de diagnostic, elle a prescrit, vers 15 H, un traitement médicamenteux alors que la lésion de l’œil découlant de la morsure, à 1 H du matin, imposait d’urgence une hospitalisation pour mettre en route un traitement antibiotique massif par voie intraveineuse compte tenu du risque d’infection endoculaire particulièrement important en cas de griffure ou de morsure, d’après le rapport d’expertise reproduit partiellement par l’arrêt. L’ophtalmologiste, bien qu’informée de la morsure d’un chat le jour même, a écarté cette source de souffrance oculaire au profit d’un diagnostic d’herpès ou d’uvéite. Perte de la vision de l’œil G.
Perte de chance évaluée à 50%. Condamnation de l’ophtalmologiste à réparer le préjudice à hauteur de 50%.

L’intégralité de l’arrêt n’est pas publiée, mais le site LexisNexis a rendu public le résumé ci-après (www.lexisnexis.com, 2012-001856) :
« Jusqu’à l’autorisation litigieuse, seuls trois ophtalmologistes étaient en exercice dans la communauté de communes de Pornic, qui compte 33 000 habitants hors de la période estivale. S’il est allégué que l’on dénombre 66 ophtalmologistes dans un rayon de 40 kilomètres autour de Pornic, le Conseil national de l’Ordre des médecins, eu égard aux distances à parcourir et à la localisation pour atteindre nombre de ces cabinets situés dans le périmètre précité incluant l’agglomération de Nantes, n’a pas fait une inexacte application de l’article R. 4113-23 du code de la santé publique en estimant que l’intérêt des malades justifiait l’ouverture d’un cabinet supplémentaire d’ophtalmologie à Pornic. »

Le Syndicat National des Ophtalmologistes de France et le Conseil National de l’Ordre des Médecins s’étaient constitués parties civiles et avaient saisi la Cour de cassation d’un pourvoi contre un arrêt de la chambre de l’instruction de la cour d’appel de Paris, confirmant une ordonnance de non-lieu, contre une personne non dénommée mais « visant la société Santéclair et divers opticiens au motifs que ces derniers avaient, de novembre 2005 à mars 2006, contrôlé un certain nombre de personnes et recherché chez elles, à l’aide d’un tonomètre à air, l’absence ou la présence d’une pression intraoculaire, puis publié, le 13 juin 2006, un compte-rendu sur cette expérimentation, destinée à déterminer la prévalence de la pression intraoculaire chez les plus de 40 ans et présentée comme une alternative à la diminution du nombre d’ophtalmologistes. »
Les Hauts Magistrats annulent la décision attaquée et renvoient devant la cour d’appel de Paris, autrement composée, en retenant qu’ « en se déterminant ainsi, par des motifs contradictoires retenant, d’une part, que les opticiens-optométristes ne sont pas habilités à mesurer la pression intraoculaire et, d’autre part, qu’une telle vérification n’est pas interdite, l’arrêt a manqué aux conditions essentielles de son existence légale. »
Une affaire à suivre…

Infection après intervention dans clinique privée sur cataracte œil G en 1997, H, maçon chef d’entreprise, 60 ans.
Condamnation de l’établissement à payer en réparation du préjudice :
IPP : 10% : 9 000 €
Déficit physiologique : 4 500 €
Pretium doloris : 4 sur 7 : 4 500 €
Préjudice esthétique : 1 sur 7 : 1 000 €
Total : 19 000 €.

    Un ophtalmologiste exerce au sein d’une polyclinique dont il détient des actions. Il possède également des parts de la SCI propriétaire des murs de celle-ci. Avec son épouse, il a déposé une déclaration faisant apparaître un patrimoine non imposable à l’impôt de solidarité sur la fortune.

Un arrêt intéressant de la Cour d'appel de Bordeaux, prononcé le 12 novembre 2002, a réaffirmé que le risque infectieux doit être systématiquement annoncé à un patient préalablement à une intervention chirurgicale. En l'espèce, le chirurgien opérait un strabisme. L'enfant fut victime d'une perte fonctionnelle totale du globe oculaire par endophtalmie, conséquence de l'intervention de strabisme pratiquée, a conclu l'expert judiciaire désigné.

Néanmoins, l'enfant ne sera pas indemnisé à un double titre :
1. La Cour rappelle que le préjudice résultant de l'absence d'information ne peut se confondre avec celui résultant d'une faute médicale éventuelle du chirurgien ou de la présomption de responsabilité de l'établissement de santé. L'absence d'information préalable ne peut être réparée que par la perte d'une chance d'avoir eu la possibilité d'adopter une décision plus judicieuse sur le plan thérapeutique, voire de refuser l'intervention à cause du risque d'endophtalmie, arguments que les demandeurs avaient omis de développer dans leurs écritures.

2. L'arrêt mentionne " que l'article L. 1142-1 du CSP paraît exclure les médecins de l'obligation de sécurité-résultat à laquelle ils étaient astreints et de la présomption de responsabilité en matière d'infection nosocomiale " et ajoute " cette responsabilité sans faute ou cette présomption de responsabilité de l'établissement de soins ne peut être engagée qu'à la condition de prouver que l'infection a été contractée dans les locaux de l'établissement et à l'occasion de ces soins, preuve qui doit être rapportée par la victime ".

Pour conclure à une contamination secondaire, l'expert avait constaté que " les précautions d'asepsie habituelles avaient été prises et notamment le nettoyage des culs de sacs conjonctivaux par de la bétadine au début de l'intervention, qu'en outre les prélèvements réalisés en salle d'opération n'ont jamais ramené de germe, ce qui exclut la possibilité d'une contamination du champ opératoire existant dans le bloc, d'autant plus que deux cataractes ont été opérées dans la même salle en suivant, sans qu'il y ait de contre indication ". La Cour a jugé qu'il n'apparaissait pas que l'endophtalmie ait pu être une conséquence directement imputable au geste chirurgical, dans le sens d'une contamination directe par instrumentation ou du fait de mauvaises conditions d'hygiène propres à la clinique.

Un ophtalmologue inscrit dans les Alpes-Maritimes répond à une annonce sur internet pour un remplacement régulier en Seine Saint-Denis, où il exerce pendant six mois comme remplaçant puis finit par s’y installer. Il sollicite alors son inscription dans le département de la Seine Saint-Denis où le conseil départemental le poursuit devant la chambre disciplinaire de première instance d’Ile de France qui le condamne à 18 mois d’interdiction, pour « avoir exercé sans autorisation ». La chambre disciplinaire nationale de l’Ordre des médecins censure la décision des premiers juges ordinaux en retenant : « que, si le Dr X, inscrit dans le département des Alpes-Maritimes, a exercé de janvier à juillet 2005 dans le département de la Seine Saint-Denis, c’est en qualité de remplaçant qui n’exigeait pas une inscription dans le département d’exercice ; qu’il a sollicité, avant d’exercer en qualité d’associé, son inscription au conseil départemental de la Seine Saint-Denis le 9 juin 2005 ainsi qu’en atteste le président dudit conseil et a été autorisé à exercer avant qu’il ait statué sur sa demande ; qu’ainsi, il ne peut être fait grief au Dr X d’avoir exercé sans autorisation. » et la décision de suspension pendant 18 mois est purement et simplement annulée.

L’arrêt confirme un jugement du tribunal de grande instance de Marseille ayant débouté le Dr R. de sa demande en paiement contre le Pr B. et la Cour d’Aix en Provence mentionne que si, en 2001, les deux ophtalmologistes ont conclu une « convention d’intégration » qui stipule que le Pr B. a confié au Dr R. « la partie de son activité liée à la chirurgie de la cataracte, la chirurgie et le traitement du glaucome et leurs complications et toutes les pathologies du segment antérieur qu’il sera amené à traiter, à l’exception de la chirurgie réfractive et du traitement médico-chirurgical de ses complications (myopie, astigmatisme, hypermétropie, presbytie, implants myopiques, etc.) […] », pour autant, en 2004 les chirurgiens ophtalmologistes exerçant leur profession à la Clinique M., dont les Drs B. et R., ont conclu un « protocole d’accord » qui précise : « après de longs pourparlers et échanges [les parties] décident de réorganiser les conditions de leur exercice commun […]. Le Dr R. bénéficiera désormais de l’exclusivité de la chirurgie du glaucome au sein du groupe à l’exception des glaucomes néo-vasculaires. Pour ce qui concerne la chirurgie de la cataracte, elle continuera de constituer son activité prépondérante mais sans exclusivité. Il est confirmé que le Dr B. a l’exclusivité de la chirurgie réfractive et des greffes de cornées. […] » et le même jour un « contrat d’exercice en commun » dans lequel il est indiqué : « Chacun des praticiens a l’exclusivité de son secteur d’activité : - Pr B. : chirurgie réfractive, pathologies cornéennes et greffes de cornées ; […] – Dr R. : chirurgie du glaucome, à l’exception du glaucome néo-vasculaire. Il est en outre reconnu au Dr R. une prépondérance d’activité dans la chirurgie de la cataracte, sans que cette prépondérance constitue un domaine d’exclusivité pour aucun associé. »
Le Dr R. soutenait que le Pr B. ne pouvait pas opérer les cataractes, en exécution de l’accord de 2001, et en écartant les contrats signés en 2004. La Cour d’Aix juge que « les parties ont entendu conférer aux obligations contractées en 2004 une portée novatoire par rapport aux accords de 2001, et qu’en raison de la disparition des obligations primitives auxquelles ont été substituées de nouvelles obligations, le Dr R. ne peut revendiquer le bénéfice du contrat de 2001 ; que c’est en conséquence à bon droit que le tribunal a débouté le Dr R. de ses prétentions. »

Intervention opératoire en août 1994, en cabinet de ville, sur une petite fille de 2 ans victime d’un strabisme intermittent à partir de l’âge de 4 mois. Ecoulement postopératoire de l’œil G, traitement par Maxidrol®, ablation des fils sans relever aucune anomalie. En octobre 1994, resserrement de la pupille de l’œil G avec un changement de couleur, diagnostic d’un décollement rétinien complet, suivi de la perte complète de la vision de cet œil. Le Tribunal de Strasbourg relève que « la perte de l’œil G est vraisemblablement due à une perforation sclérale passée inaperçue » et condamne le chirurgien. Sur appel du chirurgien le Dr K., la Cour de Colmar n’a réformé le jugement que sur le montant des condamnations prononcées au profit de la patiente pour rejeter les demandes faites par ses parents à titre personnel, au motif que ces derniers n’étaient pas partie à l’instance en cette qualité. Cet arrêt a été cassé et annulé par la Cour de cassation en 2006, en ce qui concerne la responsabilité du Dr K. à indemniser les conséquences dommageables de l’intervention. Pour se prononcer ainsi la Cour de cassation a énoncé que la cour d’appel a privé sa décision de base légale au regard de l’article 1147 du code civil, « en s’abstenant de caractériser le lien de causalité entre la perforation sclérale ayant entraîné la perte de l’œil et une faute retenue à l’encontre du praticien ». Désignée comme juridiction de renvoi, la Cour de Nancy confirme la mise hors de cause de l’ophtalmologiste en statuant ainsi :
« Alors que la victime supporte la charge, et donc le risque, de la preuve, quant au lien de cause à effet entre l’intervention incriminée et le préjudice corporel dont elle poursuit la réparation, force est de constater que le premier expert judiciaire n’a pas formellement caractérisé l’existence d’une causalité, présentée au contraire comme une simple éventualité. Cette position n’est pas sérieusement contredite par le deuxième collège d’experts, qui se borne à affirmer, sans s’en expliquer, (…), que « l’origine de la perte de l’œil G est liée à l’atrophie postopératoire de l’œil sans que l’origine soit bien certaine : soit une inflammation, soit une perforation méconnue au cours de l’intervention du globe ; aucune certitude ne pouvant être donnée sur cette origine ». Aussi, par voie de réformation du jugement, la patiente sera déboutée de ses demandes. »
L’ophtalmologiste, qui a opéré l’enfant à 2 ans en 1994, a donc subi une procédure, lancée par une assignation en référé en 1995, qui a duré 15 ans avant que l’enfant et ses parents soient déboutés en octobre 2010…

L’arrêt mentionne, suite à des complications après une phaco-émulsification du cristallin conduite chez une myope forte conformément aux règles de l’art : « Le Dr M. n’a pas examiné la patiente avant l’intervention et n’a pu obtenir d’elle un consentement éclairé, alors que le type de chirurgie réalisé à visée fonctionnelle, ayant surtout pour but d’améliorer le confort visuel du patient, imposait de donner une information suffisante sur la technique envisagée, sur les résultats que l’on pouvait en espérer, sur les aléas, sur les risques et les complications possibles. Les risques n’ont pas été évalués. L’indication opératoire a été posée sans que soit notée l’acuité visuelle de près, essentielle chez le myope fort ; la pression oculaire préopératoire n’a pas été évaluée alors qu’elle était notée à 18, neuf mois auparavant. […] L’absence d’examen préopératoire effectué par le Dr M. n’a pas eu d’incidence sur le déroulement technique des interventions. Il est en revanche à l’origine d’un manquement du Dr M. à son devoir d’information qui portait sur les risques opératoires […], la patiente n’ayant pu, en cette absence d’entretien, se décider en connaissance de cause et donner un consentement éclairé ;
Le fait qu’elle ait été adressée par son ophtalmologiste traitant ne dispensait pas celui qui pratiquait les opérations de délivrer cette information complète. »
Condamnation du chirurgien à 10 000 € de dommages-intérêts. 

-->  Chaque médecin est débiteur de cette obligation d’information et ne peut se reposer sur son correspondant pour la délivrer à sa place. La même chose a été jugée déjà dans d’autres spécialités (notamment chez les gastro-entérologues qui pratiquent des explorations sur prescription de confrères correspondants).

La Cour de cassation statue sur des actes de tonométrie effectués par des opticiens-lunetiers en 2005/2006 afin de déterminer la prévalence de l’hypertension intraoculaire chez les plus de 40 ans dans la perspective d’une amélioration de la prévention du glaucome, avant le décret n° 2007-1671 du 27 novembre 2007 qui qualifie la tonométrie sans contact d’acte professionnel et non d’acte médical, que les orthoptistes ont été habilités à pratiquer sur prescription médicale et sous la responsabilité d’une médecin ophtalmologiste en mesure d’en contrôler l’exécution et d’intervenir immédiatement.
La Cour de cassation, jugeant que « la mesure de la tension intraoculaire est un acte médical en ce qu’il prend part à l’établissement d’un diagnostic, d’une part et d’autre part que la liste des actes médiaux réservés aux médecins par l’article 2 de l’arrêté du 6 janvier 1962 n’est pas limitative, enfin que la liste des actes médicaux qui peuvent être exécutés par des auxiliaires médicaux qualifiés et uniquement sur prescription du médecin, laquelle est limitative, ne comprenait pas la mesure de la pression intraoculaire » à l’époque des faits, casse et annule un précédent arrêt de la chambre de l’instruction de la cour d’appel de Paris qui avait lui-même confirmé une ordonnance de non-lieu rendue par un juge d’instruction sur la prévention d’exercice illégal de la médecine.

Homme 59 ans. Il consulte début juillet en raison de l’apparition, 2 jours auparavant, de tâches noires devant l’œil G avec perte de l’acuité visuelle. Examen du fond de l’œil. Diagnostic d’une hémorragie intravitréenne. Patient part en vacances. Fin août : décollement de rétine temporal avec « déchirure géante ».
Responsabilité de l’ophtalmologiste qui n’apporte pas la preuve qu’il aurait alerté suffisamment le patient sur la gravité de son état et du risque encouru. Négligence fautive qui s’est traduite par l’absence de tout contrôle pendant trois mois considérée par l’expert nommé comme directement à l’origine de l’évolution péjorative de la pathologie.
Dommages-intérêts : déficit fonctionnel permanent (23%, 37000 €), déficit fonctionnel temporaire (120 jours, 2400 €), préjudice professionnel (25000 €, artiste peintre, cécité quasi-totale).

L’anesthésiste n’avait pas informé le patient du risque de lésions dentaires lié à l’anesthésie générale avec intubation buccale, indiquée en raison de l’état cardiovasculaire fragile avec HTA, insuffisance cardiaque compensée et arythmie traitée par AVK, la prise d’anticoagulants prohibant une anesthésie locorégionale. La Cour de Rennes juge que le malade n’établit pas son préjudice, la nécessité de changer de bridge étant antérieure à l’intervention chirurgicale et compte tenu de l’état de morbidité majeure de la dentition du patient.

Epilogue d’une affaire ayant subi les trois degrés de juridiction civile, cet arrêt de la Cour de cassation rejette le pourvoi d’un ophtalmologiste contre un arrêt de la Cour d’appel d’Aix-en-Provence du 12 avril 2011 (cf. La Lettre du Cabinet, septembre 2011, page 6) l’ayant débouté de toutes ses demandes en retenant : « Les parties ont entendu conférer aux obligations contractées en 2004 une portée novatoire par rapport aux accords de 2001, et en raison de la disparition des obligations primitives auxquelles ont substitué de nouvelles obligations, le Docteur R. ne peut revendiquer le bénéfice du contrat de 2001 ; que c’est en conséquence à bon droit que le Tribunal a débouté le Docteur R. de ses prétentions ». L’arrêt attaqué devant la Cour de cassation avait rappelé qu’après de longs pourparlers et échanges, les parties avaient décidé de réorganiser les conditions de leur exercice en commun aux termes d’un contrat de 2004 qui prévoyait que chacun des praticiens avait l’exclusivité de son secteur d’activité :

• le Professeur B. : chirurgie réfractive, pathologies cornéennes et greffe de cornée ; […]
• Docteur R. : chirurgie du glaucome, à l’exception du glaucome néo-vasculaire, avec en outre une prépondérance d’activité dans la chirurgie de la cataracte, sans que cette prépondérance constitue un domaine d’exclusivité pour aucun associé.

Néanmoins, le Docteur R. soutenait que le Professeur B. ne pouvait pas opérer les cataractes en exécution d’un précédent accord de 2001, que le Tribunal de grande instance de Marseille puis la Cour d’appel d’Aix-en-Provence avaient évidemment écarté en raison des accords novatoires de 2004.

La Cour de cassation, par un arrêt du 12 juillet 2012, met un terme définitif à ce conflit civil en déclarant non admis le pourvoi du Docteur R.

Au-delà de ce conflit marseillais, il est intéressant de retenir que des spécialistes, quelle que soit la discipline, peuvent répartir entre eux les hyper-spécialités qu’ils pratiquent au sein d’une clinique, ce qui est souvent organisé dans des disciplines telles que la chirurgie orthopédique, la cardiologie, l’imagerie médicale, la gynécologie obstétrique, etc., mais les médecins doivent alors respecter cette distribution conventionnelle des actes, le contrat constituant la loi des parties (article 1134, code civil).

L’arrêt confirme un jugement du tribunal de grande instance de Marseille ayant débouté le Dr R. de sa demande en paiement contre le Pr B. et la Cour d’Aix-en- Provence mentionne que si, en 2001, les deux ophtalmologistes ont conclu une « convention d’intégration » qui stipule que le Pr B. a confié au Dr R. « la partie de son activité liée à la chirurgie de la cataracte, la chirurgie et le traitement du glaucome et leurs complications et toutes les pathologies du segment antérieur qu’il sera amené à traiter, à l’exception de la chirurgie réfractive et du traitement médico-chirurgical de ses complications (myopie, astigmatisme, hypermétropie, presbytie, implants myopiques, etc.) […] », pour autant, en 2004 les chirurgiens ophtalmologistes exerçant leur profession à la Clinique Monticelli, dont les Drs B. et R., ont conclu un « protocole d’accord » qui précise : « Après de longs pourparlers et échanges [les parties] décident de réorganiser les conditions de leur exercice commun […]. Le Dr P. R. bénéficiera désormais de l’exclusivité de la chirurgie du glaucome au sein du groupe à l’exception des glaucomes néo-vasculaires. Pour ce qui concerne la chirurgie de la cataracte, elle continuera de constituer son activité prépondérante mais sans exclusivité. Il est confirmé que le Dr G. B. a l’exclusivité de la chirurgie réfractive et des greffes de cornées.  […] » et le même jour un « contrat d’exercice en commun » dans lequel il est indiqué : « Chacun des praticiens a l’exclusivité de son secteur d’activité : - Pr G. B. : chirurgie réfractive, pathologies cornéennes et greffes de cornées ; […] – Dr P. R. : chirurgie du glaucome, à l’exception du glaucome néo-vasculaire. Il est en outre reconnu au Dr P. R. une prépondérance d’activité dans la chirurgie de la cataracte, sans que cette prépondérance constitue un domaine d’exclusivité pour aucun associé. »
Le Dr R. soutenait que le Pr B. ne pouvait pas opérer les cataractes, en exécution de l’accord de 2001. La Cour d’Aix le déboute de toutes ses demandes à l’encontre du Pr B. et juge que « les parties ont entendu conférer aux obligations contractées en 2004 une portée novatoire par rapport aux accords de 2001, et qu’en raison de la disparition des obligations primitives auxquelles ont substitué de nouvelles obligations, le Dr P. R. ne peut revendiquer le bénéfice du contrat de 2001 ; que c’est en conséquence à bon droit que le tribunal a débouté le Dr P. R. de ses prétentions. »

L’arrêt rappelle qu’il appartient dans tous les cas au contribuable de fournir des éléments propres à justifier que les dépenses qu’il a portées dans ses charges déductibles étaient nécessitées par l’exercice de la profession et qu’elles ont été effectivement payées au cours de l’année d’imposition.
Réintégration de dépenses de congrès, de cadeaux et de frais de réception dans les bases imposables, suite à vérification de comptabilité.
L’ophtalmologiste ne « justifie pas, par la seule production des programmes desdits congrès, avoir effectivement participé à ces événements et exposé les dépenses alléguées ».
L’arrêt ajoute : « Il résulte de l’instruction que l’ophtalmologiste a pratiqué, de manière répétée, la confusion, à concurrence de sommes importantes, entre ses dépenses professionnelles et ses dépenses personnelles ; dès lors, la bonne foi de l’intéressé, qui a, au demeurant, été condamné pour fraude fiscale au titre des années en litige, ne peut être admise, nonobstant la circonstance alléguée que l’association agréée dont il est adhérent ne lui a pas adressé de remarques concernant la tenue de sa comptabilité ; que, dans ces conditions, c’est à bon droit que l’administration fiscale a fait application des pénalités de mauvaise foi prévues par l’article 1729 du code général des impôts »

La liberté de prescription de l’ophtalmologiste constitue un principe essentiel garanti par le code de la santé publique et le code de la sécurité sociale. Plutôt que rédiger des commentaires, permettez-moi de rappeler les textes en vigueur qui établissent d’une manière on ne peut plus claire cette liberté encadrée mais sans cesse réaffirmée :


1. La liberté de prescription de l’ophtalmologiste :

- Article R. 4127-8, code de la santé publique (CSP) :

« Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance.
« Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins.
« Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles. »

- Article L. 5123-7, CSP :

« Afin d’éviter le gaspillage des médicaments et sans porter atteinte à la liberté des prescriptions médicales, des modalités particulières peuvent être fixées par décret pour la délivrance des médicaments aux bénéficiaires d’un régime d’assurance maladie et aux bénéficiaires de l’aide sociale. »

- Article D. 5232-5, CSP :

« Le prestataire de services et le distributeur de matériels prennent en charge la personne malade ou présentant une incapacité ou un handicap avec la même conscience sans discrimination et sans chercher à exploiter sa confiance en vue d’un avantage personnel ou financier.

« Il leur est interdit toute pratique qui risquerait de compromettre l’indépendance de l’équipe médicale en charge de la personne malade ou handicapée vis-à-vis de sa liberté de prescription. »


- Article L. 162-2, code de la sécurité sociale :

« Dans l’intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d’exercice et de l’indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la liberté d’installation du médecin, sauf dispositions contraires en vigueur. » 

-->  La liberté de prescription constitue un principe fondamental.


2. L’intérêt du patient et de la santé publique :

La liberté de prescription s’exerce en tenant compte notamment de l’efficacité du produit, de la sécurité sanitaire au regard de l’état de l’art et du coût du produit à qualité équivalente.

Deux dispositions du code de la santé publique l’organisent, le code de la sécurité sociale l’encadre :

- Article L. 1110-5, CSP, alinéa 1er :

« Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l’urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir les soins les plus appropriés, de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d’investigation ou de soins ne doivent pas, en l’état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. »

- Article R. 4127-32, CSP :

« Le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science. » 

--> L’intérêt supérieur du patient gouverne la prescription, dont la qualité est appréciée par rapport à l’état de l’art (les « connaissances médicales avérées » de la Loi Kouchner ou les « données acquises de la science » du code de déontologie).


- Article L. 162-2-1, CSS :

« Les médecins sont tenus, dans tous les actes et prescriptions, d’observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins. »

Si l’UNCAM a été habilitée par le législateur à établir et proposer un contrat type comportant des engagements individualisés sur l’activité des médecins conventionnés, notamment en matière de prescriptions médicamenteuses, contenant des objectifs quantifiés en matière de prescriptions moins onéreuses à l’efficacité comparable, sous réserve qu’elles soient conformes aux données actuelles de la science, l’adhésion au contrat est laissée à la libre décision du praticien (article L. 162-12-21, CSS et article 2 décision du 9 mars 2009 de l’UNCAM), ainsi que vient de le juger le Conseil d’Etat dans un arrêt n° 329069 du 7 avril 2011.

Il a été également déjà jugé que si les partenaires conventionnels peuvent instituer des obligations individuelles ou collectives portant sur l’activité des médecins conventionnés en matière de prescriptions médicamenteuses, ces obligations ne sauraient avoir pour effet de retirer aux médecins ayant adhéré à la convention leur liberté de prescription. Pas plus les avenants à la convention ne sauraient avoir légalement pour effet d’étendre la portée du droit reconnu aux pharmaciens par l’article L. 5125-23 du CSP de substituer à une spécialité prescrite (médicament ou autre produit) une spécialité du même groupe générique (arrêt Conseil d’Etat, n° 261746, 1er octobre 2004). 

--> Ainsi, les dispositions tarifaires ne peuvent pas non plus avoir pour effet de constituer des atteintes à la liberté de prescription du médecin.


3. Responsabilités encourues :

Lorsqu’il a évalué le bénéfice/risque du traitement qu’il propose, dans le cadre de sa liberté de prescription, dans l’intérêt supérieur du patient, après s’être assuré du consentement de ce dernier (dans les conditions prévues à l’article L. 1111-2 du CSP), le chirurgien engage sa responsabilité, comme tout professionnel, mais uniquement s’il a commis une faute (de diagnostic, de traitement, une maladresse, une négligence, etc.) :

- Article L. 1142-1, CSP, alinéa 1er :

« I. Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute. »


--> La jurisprudence définit la faute de l’ophtalmologiste, en appréciant son comportement le plus souvent après expertise. Le chirurgien doit donc prévoir d’apporter la preuve de la qualité de son geste, de son choix, de sa prescription dans l’intérêt du patient.

Certains établissements tentent néanmoins de considérer que constituerait une faute la prescription d’un produit de santé non spécifiquement prévu en interne, le plus souvent la Commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles (Comedims) prévue aux articles L. 5126-5 et R. 5126-48 du CSP, chargée d’établir la liste des « médicaments et dispositifs médicaux stériles dont l’utilisation est préconisée dans l’établissement » et des « recommandations en matière de prescription et de bon usage des médicaments et des dispositifs médicaux stériles ».

Mais, on le vérifie à la seule lecture des dispositions légales et réglementaires l’instituant, la Comedims n’a pas pour mission d’imposer : elle « préconise », elle « recommande », on est loin d’un pouvoir d’ordonner ou de décréter ce qui serait ou non autorisé dans l’établissement de santé, public ou privé.

--> Ainsi, le médecin a les moyens légaux et réglementaires de faire respecter par ses différents partenaires et interlocuteurs sa liberté de prescription. Cela crée, évidemment, à sa charge, une obligation de leur expliquer la qualité et la pertinence de ses choix de prescription.

Voici un arrêt qui ne concerne ni l’ophtalmologie ni le droit français, mais qui intéressera certainement ceux qui observent l’évolution du droit européen sur les rapports de la publicité et de la médecine :

Une loi italienne de 1992 ne permettait pas de diffuser des publicités pour des traitements médicaux et chirurgicaux dans des structures privées sur des chaînes de télévision nationales, mais seulement locales.

La Cour de Luxembourg saisie constate qu’un tel régime de publicité restreint la liberté d’établissement puisqu’il constitue, pour les sociétés établies dans des Etats membres autres que l’Italie, un obstacle sérieux à l’exercice de leurs activités et une restriction à la libre prestation de services.

En janvier 2002, le Dr G. pratique des examens de fonds d’œil qui ne révèlent pas de pathologie particulière, et notamment aucun signe de rétinopathie diabétique ou hypertensive, l’acuité visuelle étant par ailleurs normale de loin. Le patient affirme avoir subi des troubles visuels en mai 2002, qui auraient cessé pour se manifester à nouveau en novembre 2002 mais que, ne pouvant obtenir un rendez-vous du Dr G. avant mai 2003, il s’était adressé à son médecin traitant, lequel l’avait dirigé vers un autre ophtalmologiste qui diagnostiquait, en février 2003, une rétinopathie diabétique œdémateuse proliférante bilatérale, compliquée d’une hémorragie du vitré à G.
Le patient saisit la commission régionale d’indemnisation des victimes (CRCI), qui désigna un expert, lequel retient que « le diabète mal équilibré, sa durée et les problèmes tensionnels devaient faire craindre un développement de la maladie et inciter à une surveillance accrue » et conclut à une perte de chance dont le Dr G. est à l’origine de 50% d’éviter le dommage. L’assureur de l’ophtalmologiste refuse de payer, l’affaire arrive devant le tribunal de grande instance de Nanterre qui juge, le 5 septembre 2008, que le « Dr G. n’a pas exercé une surveillance adaptée à l’état de son patient et que ce défaut de surveillance est à l’origine pour le patient d’une perte de chance à hauteur de 50% d’éviter les complications qu’il a présentées à la suite du développement d’une rétinopathie diabétique », et ordonne des dommages-intérêts.
Appel du médecin et de son assureur, qui conduit à l’arrêt rapporté qui retient, en mai 2010 :
« Considérant que le Docteur E. expert a conclu comme suit :
« - l’hypertension artérielle et le diabète mal équilibré constituaient des facteurs favorisant l’apparition de la rétinopathie, cause majeure de cécité,
« - la rétinopathie est une complication quasi constante du diabète au bout d’un certain temps, qui est de 10 ans à 67%,
« - en l’espèce, toutes les conditions étaient réunies, déséquilibre glycémique et tensionnel, durée du diabète, pour développer cette rétinopathie, et il est probable qu’elle était présente à l’état minime en janvier 2002,
« -lorsqu’une le diagnostic d’un diabète est posé, un bilan ophtalmologique est recommandé, qui comprend, outre l’acuité visuelle et l’examen du fond de l’œil, la mesure de la pression et l’examen du cristallin, une fois par an, et une fois par semestre ou trimestre en cas de rétinopathie modérée ou sévère,
« - ces deux derniers examens (pression et cristallin) n’ont pas été pratiqués par le Dr G. en janvier 2002, mais cela est sans incidence sur la rétinopathie, car l’acuité était bonne et aucun traitement n’étant indiqué, hors une surveillance du fond de l’œil tous les 12 ou 6 mois,
« - cependant le nombre trop faible de médecins de cette spécialité ne permet pas de proposer un tel suivi aux patients,
« - la baisse de l’hémoglobine glyquée au mois de mai 2002, reflet des sauts glycémiques, a aggravé de façon importante la rétinopathie, situation qui nécessitait une surveillance accrue du fond de l’œil, surveillance qui n’a pas eu lieu malgré les signes oculaires présentés aux mois de mai, puis octobre/novembre 2002, qui signalaient une hémorragie du vitré secondaire, (…)
« - c’est dans l’intervalle de 11 mois, d’avril 2002 à avril 2003, où M. N. n’a pas pu obtenir de rendez-vous de son ophtalmologue habituel, que se sont amplifiées les lésions constatées au mois de février 2003, le dommage est directement lié à un défaut de prévention et de surveillance de l’équilibre glycémique, par absence de rendez-vous, dans la mesure où cette surveillance aurait permis la prévention par traitement au laser,
« - le retard au diagnostic est à l’origine d’une perte de chance d’éviter les séquelles qu’il présente, une bonne surveillance lui donnant 75% de chances de les éviter. »
Au vu de ce rapport, la Cour de Versailles confirme le jugement de Nanterre en soulignant : « Que la surcharge des cabinets ne constitue pas une excuse, ainsi que l’oppose à bon droit l’ONIAM, le médecin devant réserver les cas d’urgence ». 

-->  Il est toujours très difficile pour un médecin d’apporter la preuve qu’il a recommandé un suivi et une surveillance régulière. On sait qu’un ophtalmologiste, même si son cahier de rendez-vous est encombré à plusieurs mois, réserve des créneaux libres pour les urgences, encore faut-il qu’il puisse en justifier pendant le procès ! Tracer la demande de rendez-vous non satisfaite implique une organisation performante du secrétariat téléphonique, qui n’existe pas dans tous les cabinets. Des actions correctives peuvent améliorer ce suivi et permettre la preuve de l’absence de demande ou de l’absence de l’indication de l’urgence par le patient, lorsqu’un rendez-vous n’a pas été accordé immédiatement par la secrétaire du cabinet.

Victoria X, à l’occasion d’un effort physique, ressent une vive douleur à l’œil G, suivie de l’apparition d’un voile avec des points noirs. Elle consulte le jour même le Dr M., ophtalmologiste, qui lui prescrit un traitement pour une irritation oculaire, renouvelé 15 jours plus tard. Autre ophtalmologiste consulté 2 mois plus tard décèle un décollement de rétine, chirurgie, cécité non améliorable.

Expertise et jugement de première instance : manquements du Dr M. et perte de chance 30%. Appel par la patiente.

L’arrêt du 10 septembre 2008 retient :

- L’ophtalmologiste n’a réalisé lors de ses 2 consultations qu’un « examen avec une lentille de Volk de 60° et n’a pas examiné l’extrême périphérie rétinienne de l’œil G avec un verre de Golman à 3 miroirs, ce qui aurait permis de déceler un décollement postérieur du vitré avec peut-être déjà une déchirure rétinienne ou un début de décollement de rétine » ;
- « Il ne s’agit pas d’une simple erreur de diagnostic non fautive en elle-même, mais d’une faute technique pour ne pas avoir diagnostiqué à temps une déchirure rétinienne ou un début de décollement de rétine, faute d’avoir employé les instruments médicaux indispensables. »
- confirmation de la perte de chance à hauteur de 30%.

- indemnisation du préjudice : IPP en rapport avec le décollement de rétine fixé à 20% compte tenu de l’état antérieur de Victoria X (cataracte bilatérale avec une acuité visuelle à 04/10 ; pretium doloris à 4/7 ; préjudice d’agrément pour abandon d’activités de loisirs : 3 000 €.

La Cour de cassation confirme un arrêt de la Cour de Versailles, ayant engagé la responsabilité d’un ophtalmologiste qui suivait habituellement son patient et qui « avait refusé d’avancer le rendez-vous fixé au mois de mai 2003, sans prendre la peine de diriger son patient vers un autre confrère, quand la surcharge des cabinets ne constituait pas une excuse, le médecin devant réserver les cas d’urgence ».
La faute de surveillance a entraîné une perte de chance pour le patient de recevoir un traitement au laser plus précoce et d’éviter les séquelles dont il est atteint.

Après un lifting frontal avec remontée des extrémités externes des sourcils, en 2003, le chirurgien esthétique constate que l’œil G de sa patiente s’est rétracté sur lui-même et que la chambre antérieure s’était pratiquement vidée en totalité. Un chirurgien ophtalmologiste diagnostique une rupture de la greffe de la cornée pratiquée en 1986 et procède à la suture de celle-ci. Il s’ensuit un abcès, 3 interventions pour décollement de rétine et la patiente présente une acuité visuelle de 1/20 ainsi qu’un abaissement de la paupière supérieure G.
L’expert nommé explique que « le fait qu’il n’existait dans la littérature médicale aucun exemple de complication ophtalmologique après un lifting ne dispensait pas pour autant le chirurgien esthétique, qui connaissait l’existence de la greffe de cornée pratiquée quelques années auparavant et qui avait projeté un décollement des parois orbitaires qui impliquait une pression, même modérée, sur l’œil, soit de se renseigner précisément auprès de l’ophtalmologiste de sa patiente, soit de ne pas utiliser cette technique opératoire.

Le Dr G. ophtalmologiste, adhérant de plein droit aux prescriptions initiales du règlement conventionnel minimal (qui remplace la convention des spécialistes), faute d’avoir notifié un avis contraire à la CPAM de la Charente, dans le délai d’un mois après sa réception de l’arrêté du 13 novembre 1998 portant règlement conventionnel minimal, c’est à bon droit que la Cour d’appel de Bordeaux a pu considérer que l’arrêté du 12 août 1999, modifiant le règlement conventionnel minimal, publié le 14 août suivant, lui était applicable même sans réception individuelle de la copie du nouvel arrêté.
Dans sa rédaction issue de cette modification, le règlement conventionnel minimal prévoit que « le médecin s’engage à offrir le service de la télétransmission des feuilles de soins aux assurés sociaux » ; en ne le faisant pas, l’ophtalmologiste a violé le règlement.
Dès lors la sanction de suspension, pendant 6 mois, de participation par les caisses d’assurance maladie au financement de ses cotisations sociales était justifiée, juge le Conseil d’Etat.

Un ophtalmologiste exploitait un cabinet relevant d’une SARL dont il était le dirigeant effectif et l’arrêt précise que des brochures publicitaires présentaient les méthodes du Centre en matière de traitement chirurgical de la myopie, de l’hypermétropie, de l’astigmatisme et de la presbytie par utilisation d’un Lasik, et sur le traitement chirurgical de la cataracte ; l’objet statutaire de la société était la gestion d’une unité de diagnostic et de traitement ouverte aux médecins ophtalmologistes et d’autres spécialités ; par ailleurs « l’équipement, notamment celui du bloc opératoire, était conséquent ». La décision de la Cour d’appel attaquée par l’ophtalmologiste devant la Cour de cassation mentionnait « il résulte de ces constatations que, par la nature et la technique des actes pratiqués, par le niveau de ses équipements et installations et par le volume de son activité, le Centre constitue un établissement de santé privé, soumis à ce titre à l’autorisation du ministère chargé de la santé ou de l’agence régionale de l’hospitalisation ».
L’ophtalmologiste a été déclaré coupable du délit prévu et réprimé à l’article L. 6125-1 du code de la santé publique visant le fait d’ouvrir ou de gérer, sans l’autorisation prévue à l’article L. 6122-1 du même code, un établissement de santé défini par les articles L. 6111-1 et L. 6111-2.
La chambre criminelle de la Cour de cassation le déboute de son pourvoi à titre principal, en retenant qu’un tel établissement constitue une structure de soins alternative à l’hospitalisation permettant l’exercice de la chirurgie ambulatoire soumis, lors de sa création, à l’autorisation de l’ARH, dès lors qu’il a pour objet de dispenser, sans hébergement, des soins de courte durée en chirurgie, ce qui caractérise l’élément matériel de l’infraction poursuivie.
Ce délit est sanctionné par une peine de 150 000 € d’amende qui peut être assortie, en cas de récidive, de la confiscation des équipements installés sans autorisation. En l’espèce, le chirurgien a été condamné à une peine plus dissuasive que punitive de 80 000 € d’amende dont 60 000 € avec sursis.
Cette décision ne sera pas la dernière, les textes réglementaires n’étant pas assez précis sur la frontière entre cabinet médical bien équipé et établissement de santé constitué, si on suit cette jurisprudence, par un matériel permettant de diligenter des explorations, interventions et traitements, que les autorités sanitaires ont toléré pendant longtemps sans diligenter de poursuites à l’encontre de leurs fondateurs et exploitants. Le médecin revendiquait par ailleurs le droit à l’erreur, qui lui est clairement refusé.
En l’espèce, c’est une caisse primaire d’assurance maladie qui avait lancé la procédure. Ces mêmes caisses soutiennent aujourd’hui, dans le cadre de contrôles d’établissements de santé dûment autorisés par les ARH relatifs à la mise en œuvre de la nouvelle tarification (T2A), que certains actes, pourtant interventionnels, ne doivent pas être réalisés « en secteur ambulatoire autorisé » et donc pas pris en charge, mais en cabinet de ville... et lancent des procédures de récupération d’indus à l’encontre des établissements de santé dans lesquels ils sont pratiqués pour des raisons de sécurité dans l’intérêt des patients. Ainsi le GHS 8003 a été refusé, par la même CPAM, pour certains actes de chirurgie ophtalmologique, notamment les exérèses de lésions des sourcils et/ou paupières et résections bilatérales cutanées, musculaires et/ou graisseuses des paupières supérieures, actes cotés BAFA005, BAFA006, BAFA008 et BAFA013, au motif qu’ils relèvent des « actes externes » hors chirurgie ambulatoire.
D’autres arrêts ont déjà requalifié en établissements de santé soumis à autorisation de l’ARH un cabinet autonome de gastroentérologie dans lequel étaient diligentées des endoscopies digestives, ou une « maison de naissance ».

Dans la catégorie des bonnes pages jurisprudentielles concernant la définition de l'infection nosocomiale, la Cour d'appel de Douai nous livre, dans un arrêt du 2 mai 2002 (Juris-Data), un épisode intéressant : un ophtalmologiste opère une cataracte ; les suites opératoires immédiates sont marquées par une inflammation puis une infection développée autour de l'implant, qui nécessite une intervention radicale d'éviscération de l'œil avec pause d'une prothèse esthétique. L'expert judiciaire nommé a considéré que l'endophtalmie postopératoire est une " complication classique d'une telle opération " et la Cour d'appel de Douai a jugé, comme avant elle le Tribunal de grande instance de Valenciennes, qu'il ne s'agit pas d'une infection nosocomiale : " aucune faute ne pouvait être reprochée au médecin dans l'exercice de son acte chirurgical et l'aléa thérapeutique ne peut être mis à sa charge ".
Quelle meilleure nouvelle pouvais-je vous apporter en ces premiers jours de janvier ?