Base de données - CBUM

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CBUM : taux de prise en charge des médicaments, produits et prestations hors GHS
Julie Ochrymczuk

Plusieurs établissements nous ont interrogés sur les modalités de contestation de leur taux de remboursement fixé par le Directeur de l’Agence Régionale d’Hospitalisation (ARH) pour l’année 2008, au titre du Contrat de Bon Usage des Médicaments et des produits et prestations (CBUM).
Dans la mesure où la passation d’un tel contrat s’analyse en une véritable obligation (la part de prise en charge étant minorée de 30 % pour les établissements n’y souscrivant pas) et les structures de santé notamment privées n’ayant pas toujours les moyens de respecter intégralement toutes les obligations fixées dans ce nouvel outil de gestion des dépenses de santé, certains établissements sont exposés à une diminution de leurs remboursements de médicaments et de dispositifs médicaux.
Une vigilance s’impose quant à l’appréciation du Directeur de l’ARH sur la réalisation des objectifs inscrits au CBUM qui détermine le taux de remboursement pour l’année à venir, particulièrement si vos observations envoyées à ladite autorité, conformément à l’article D. 162-13 du code de la sécurité sociale, ne sont suivies d’aucune réponse. N’hésitez pas à faire valoir un défaut de motivation, un vice de procédure (envoi de la notification après le 1er décembre), ainsi que des erreurs de droit et de fait commises sur l’évaluation de vos pratiques dans le rapport étape transmis (prise en compte d’indicateurs contestables, oubli d’indicateurs contractualisés, erreur d’appréciation sur les indicateurs eux-mêmes…), soit directement dans une demande gracieuse, soit au contentieux. Ces sanctions financières prononcées par le DARH, comme toutes sanctions administratives, peuvent être contestées devant le juge administratif.

La Lettre du Cabinet - Janvier 2008
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CBUM : sur recours gracieux, la Clinique obtient satisfaction auprès de l’ARS
Jonathan Quaderi

Le Cabinet se réjouit d’avoir pu défendre utilement les intérêts d’un établissement à l’encontre duquel un Directeur Général d’ARS avait réduit, pour l’année 2011, le taux de remboursement de la part prise en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie des spécialités pharmaceutiques et des prestations mentionnées à l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale, au motif que cette structure de santé n’aurait pas respecté les engagements souscrits et objectifs fixés dans le cadre de son contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations mentionnés par ce texte.
Saisie d’un recours gracieux, aux termes duquel chaque prétendu grief a été contredit point par point, l’autorité de tutelle, reconnaissant implicitement mais nécessairement le caractère bien fondé des prétentions qui lui étaient présentées, a, de ce chef, édicté et publié une nouvelle décision actant le taux de remboursement de 100 % des produits inscrits sur la liste en sus, avec effet rétroactif au 1er janvier 2011.
C’est par là que commence le règlement amiable de ces litiges.

La Lettre du Cabinet - Septembre 2011


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