Décret du 15 mai 2006 : la réforme des CLIN
Isabelle Lucas-Baloup - Revue Hygiène en Milieu Hospitalier - Juin 2006

Le CTIN-ILS est né
Isabelle Lucas-Baloup - Revue Hygiène en Milieu Hospitalier - Octobre 2004

Président de CLIN / président de CME : la fin du mandat
Isabelle Lucas-Baloup - Revue Hygiène en Milieu Hospitalier - Juin 2003

Circulaire du 22 avril 2002 : Légionelles dans les établissements de santé
Isabelle Lucas-Baloup - Revue Hygiène en Milieu Hospitalier - Juin-Juillet 2002

Décret du 15 mai 2006 : la réforme des CLIN
Isabelle Lucas-Baloup - Revue Hygiène en Milieu Hospitalier - Juin 2006

Le comité de lutte contre les infections nosocomiales a vécu : l'article 4 du décret n° 2006-550 du 15 mai 2006 relatif aux sous-commissions de la Commission médicale d'établissement le convertit en " instance de consultation et de suivi chargée de la lutte contre les infections nosocomiales ".
Cette sous-commission de la CME devra, " pour exercer ses missions dans le domaine de la gestion du risque infectieux, s'appuyer sur les compétences techniques et l'expertise de l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière ", précise le décret.
Dans les établissements publics de santé et les syndicats interhospitaliers, les modalités d'organisation et de fonctionnement de l' " instance de consultation et de suivi chargée de la lutte contre les infections nosocomiales " sont déterminées par le règlement intérieur de l'établissement, dans les conditions prévues aux articles R. 6144-30-3 et R. 6144-30-9. Dans les établissements de santé privés, le nouvel article R. 6111-4 mentionne que " les modalités de composition et de désignation des membres du comité sont précisées par l'organe qualifié de l'établissement de santé privé ".
Dans le privé comme dans le public, l'organisation interne à l'établissement et les liaisons fonctionnelles entre les instances concernées par la gestion du risque d'infections liées aux soins doit faire l'objet rapidement d'une réflexion afin que chacun connaisse sans ambiguïté le périmètre de ses missions et responsabilités.

Le CTIN-ILS est né
Isabelle Lucas-Baloup - Revue Hygiène en Milieu Hospitalier - Octobre 2004

Depuis le 3 août 1992, le Comité technique national des infections nosocomiales, CTIN, était placé auprès du Directeur Général de la santé et du Directeur des Hôpitaux. Par arrêté du 23 septembre, publié au JO du 16 octobre dernier, c'est auprès du Conseil supérieur d'hygiène publique de France, section des maladies transmissibles, qu'est créé un groupe de travail permanent intitulé " Comité Technique des Infections Nosocomiales et des Infections Liées aux Soins ", le nouveau CTIN-ILS...
Viser les " infections liées aux soins " en plus des infections nosocomiales permettra d'étendre les missions du comité en dehors de l'hôpital stricto sensu et de concerner l'hygiène dans les cabinets médicaux en ville, l'hospitalisation et les soins à domicile.
Le CTIN-ILS fournira, aux termes de l'arrêté, une expertise en matière d'évaluation et de gestion du risque infectieux, devra élaborer des avis et recommandations et examiner toute question d'ordre scientifique ou technique relative au risque infectieux.
Les membres du comité et son président sont nommés par le Ministre chargé de la santé. Le Professeur Gilles Beaucaire succédera au Docteur Jean Carlet, que des milliards de virus et bactéries se réjouiront de voir partir tant il s'est acharné à les exterminer...

Président de CLIN / président de CME : la fin du mandat
Isabelle Lucas-Baloup - Revue Hygiène en Milieu Hospitalier - Juin 2003

Les choses de la vie (hospitalière) ne sont pas toujours aussi simples qu'elles le pourraient et, régulièrement, je suis interrogée sur l'interruption et/ou le renouvellement, en un mot les limites dans le temps, de la durée du mandat du président du Comité de lutte contre les infections nosocomiales lorsqu'il est en même temps président de la CME.

Obligatoirement un praticien hospitalier, le président de CLIN cesse son mandat, par application des articles R. 711-1-4 et 5, issus du décret n° 99-1034 du 6 décembre 1999, en même temps que prennent fin les fonctions au titre desquelles il a été désigné.
La durée du mandat est de quatre ans, renouvelable. Le décret ne prévoit pas que la présidence du CLIN est modifiée, en même temps, que celle de la CME.

S'il n'est pas le président de la CME, le président du CLIN le demeure pendant les quatre années qui suivent sa nomination, tant que perdurent les fonctions au titre desquelles il a été désigné, par exemples : médecin biologiste de l'établissement, responsable de l'équipe opérationnelle d'hygiène, DIM, médecin responsable de la médecine du travail dans l'établissement, pharmacien etc., et ce même si, entre temps, la présidence de la CME a changé.

Si, en revanche, c'est le président de la CME qui a été élu président du CLIN parmi les membres de celui-ci, et que la CME suivante ne le renouvelle pas comme président de CME, il perd la " fonction au titre de laquelle il a été désigné ".

On doit également envisager le cas où le président du CLIN n'est pas le président de la CME mais son représentant. Le nouveau président de la CME peut désigner un autre représentant, cette désignation valant révocation de la précédente. Aucune jurisprudence n'existe, à ma connaissance, ayant statué sur la caducité de plein droit de la désignation du représentant du président de la CME dans l'hypothèse d'un changement de ce dernier.

La médiatisation récente de l'invitation à effectuer, par précaution, une sérologie VIH de contrôle, adressée à plusieurs centaines de ses patients en contact avec un soignant séropositif, par une clinique privée de l'Essonne, a provoqué, au sein des équipes opérationnelles d'hygiène et d'un certain nombre de CLIN d'hôpitaux publics et privés, quelques interrogations juridiques sur la portée de leurs obligations respectives, ainsi que de celles de la direction des établissements et des autorités de tutelle sanitaire.
La loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades oblige (nouvel article L. 1413-14 du code de la santé publique) " tout professionnel ou établissement de santé ayant constaté ou suspecté la survenue d'un accident médical, d'une affection iatrogène, d'une infection nosocomiale ou d'un événement indésirable associé à un produit de santé, à en faire la déclaration à l'autorité administrative compétente. "
" Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver. Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel", ajoute le nouvel article L. 1111-2 de la loi dite Kouchner.
Le décret n° 2001-671 du 26 juillet 2001 relatif au signalement des I.N. prévoit que sont signalées les infections nosocomiales " ayant un caractère rare ou particulier, par rapport aux données épidémiologiques locales, régionales et nationales, du fait […] de procédures ou pratiques pouvant exposer ou avoir exposé, lors d'un acte invasif, d'autres personnes au même risque infectieux " (art. R. 711-1-13 CSP).
Sa circulaire d'application n° 2001-383 du 30 juillet 2001 ajoute :
" Exposition de plusieurs patients au même risque infectieux : Lorsque l'exposition a été établie, les praticiens concernés, avec l'aide du CLIN et de l'équipe opérationnelle d'hygiène, déterminent, en liaison avec la direction de l'établissement, la stratégie d'information et, le cas échéant, de suivi des patients, qui sera mise en œuvre par l'établissement. Ils s'appuient, selon les besoins, sur l'aide du C.CLIN, de l'InVS ou de la DDASS. La procédure d'information et de suivi adoptée est écrite, notamment pour assurer la traçabilité de sa mise en œuvre. "
Cette obligation d'informer les patients est parfaitement légitime, dès lors que le risque de contamination est avéré, même s'il n'est pas encore démontré. Il convient que les intervenants déterminent, avec discernement, les limites du rappel utile (service, période, soignants impliqués). Tout patient potentiellement exposé à un risque identifié, qui n'aurait pas été invité à procéder à un test de dépistage ad hoc, pourrait en effet revendiquer la réparation du préjudice éventuellement généré par un retard dans le diagnostic et la mise en œuvre d'un traitement thérapeutique.
Les responsabilités alors encourues pourront être distribuées entre les divers acteurs ayant mal apprécié la liste des patients à informer…
En cas de carence, l'autorité administrative peut mettre en demeure les professionnels et les établissements de procéder à l'information des personnes concernées (article L. 1413-13 du code de la santé publique).

Circulaire du 22 avril 2002 : Légionelles dans les établissements de santé
Isabelle Lucas-Baloup - Revue Hygiène en Milieu Hospitalier - Juin-Juillet 2002

En 2000, environ 20 % des cas de légionellose ayant fait l'objet d'une déclaration présentaient une origine nosocomiale certaine ou probable, et 40 % des victimes en sont décédées.
Partant de ce constat, la circulaire qui complète et remplace celle du 31 décembre 1998, comporte neuf fiches présentant des outils techniques et organisationnels de la gestion des risques liés aux légionelles dans les établissements de santé.
Au titre de la conduite à tenir devant un cas de légionellose nosocomiale, la circulaire, qui rappelle que la recherche systématique de légionella lors de la survenue d'une pneumopathie chez un patient hospitalisé est indispensable, recommande, pour mettre en évidence l'infection, la détection d'antigènes solubles dans les urines, méthode la plus rapide et la plus simple, examen qui a été inscrit à la nomenclature des actes de biologie médicale par arrêté du 25 janvier 2000.
La recherche de la souche par les techniques microbiologiques est nécessaire pour comparer la souche du cas à des souches environnementales et à celles d'autres patients afin de rechercher une exposition commune. Les souches isolées doivent être envoyées systématiquement au Centre national de référence des légionelles.
La circulaire prévoit, lors de la survenue d'un cas de légionellose d'origine nosocomiale probable, la mise en place d'une surveillance clinique de tous les patients hospitalisés susceptibles d'avoir été exposés, afin de mettre en œuvre très rapidement le traitement approprié s'il s'avère nécessaire.
Dès lors que des cas groupés de légionellose nosocomiale sont constatés, il est donc nécessaire d'analyser, en liaison avec le CLIN, les caractéristiques des patients exposés et d'évaluer au cas par cas la nécessité d'une antibioprophylaxie (cf. avis du 16 mars 1999 de la section des maladies transmissibles du CSHPF sur la place de l'antibioprophylaxie dans la prévention des légionelloses nosocomiales).
Tout cas de légionellose suspecté d'avoir été contractée dans l'établissement doit donner lieu à une enquête approfondie pour identifier la source de contamination et doit être signalé, sans délai, au médecin inspecteur de santé publique de la DDASS par le médecin qui constate le cas possible ou confirmé, par le responsable du laboratoire d'analyses de biologie médicale ou du service de biologie (article R. 11-3 du CSP). Le médecin ou le responsable doit ensuite le notifier à l'aide d'une fiche de signalement à la DDASS (article 11-2 du CSP modifié par le décret du 16 mai 2001).
Indépendamment de cette déclaration obligatoire de la légionellose, sa déclaration comme infection nosocomiale doit être régularisée auprès de l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière dans les termes de la circulaire du 30 juillet 2001.

On sait qu'une circulaire a rarement une valeur réglementaire en droit français. C'est ainsi que le Conseil d'Etat a déclaré non réglementaire la circulaire sur la stérilisation en date du 27 octobre 1997 (arrêt du Conseil d'Etat en date du 24 février 1999) ou que la Cour de cassation a relaxé les personnes poursuivies pour avoir restérilisé des dispositifs médicaux à usage unique, cette interdiction n'étant, à l'époque des faits (1994) prévue que par voie de circulaires.
Celle du 29 décembre 2000 est importante, en matière d'hygiène à l'hôpital, puisqu'elle abroge à la fois celles du 13 octobre 1988 et du 19 avril 1995, bien connues des hygiénistes.
Elle rappelle que la responsabilité des établissements de santé publics est engagée pour faute présumée et celle des établissements privés, par application du principe d'obligation de sécurité de résultat, est reconnue même en l'absence de faute.
Au titre du programme d'action, la circulaire notamment invite le CLIN à définir le rôle de chacun des acteurs.
Au titre des mesures de prévention des IN, elle engage les établissements à établir des recommandations techniques de bonnes pratiques d'hygiène (fiches techniques ou protocoles), de procéder à un état des lieux des pratiques, à l'aide d'audits ou de tout autre outil approprié, en s'aidant des " Cent recommandations pour la surveillance et la prévention des IN " publiées par le CTIN.
Au titre du programme d'action, la circulaire donne une importance particulière à la surveillance des infections nosocomiales " outil indispensable " : outre la réalisation d'une enquête de prévalence initiale portant sur l'ensemble des patients hospitalisés, il est considéré comme absolument prioritaire la mesure de l'incidence des infections du site opératoire.
L'originalité de la circulaire est essentiellement d'organiser une alerte, par avis au CLIN et à l'équipe opérationnelle d'hygiène, d'évènements " inhabituels ou sévères dont l'origine nosocomiale peut être suspectée ", lesquels concernent notamment : la suspicion d'épidémies, les infections dues à des micro-organismes ayant un profil inhabituel de résistance aux anti-infectieux, celles ayant une source environnementale, les infections particulièrement graves (profondes sur prothèses articulaires ou cardiovasculaires) ainsi que les infections suspectées d'avoir entraîné un décès.
D'autres chapitres concernent la formation des professionnels et leur information, celle des patients, l'évaluation du programme d'action de lutte contre les infections nosocomiales, l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière, les correspondants en hygiène et enfin les actions de coopération.
Le texte intégral de cette circulaire est disponible sur le site web ouvert par la direction des vigilances de l'AP-HP : http://coviris.ap-hp.fr