Aux termes de l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité
sociale, les médicaments ainsi que les produits et prestations
pris en charge par l'assurance maladie en sus des prestations d'hospitalisation
(principalement GHS) font l'objet d'un remboursement intégral
si l'établissement a adhéré à un contrat
de bon usage des médicaments et des produits et prestations établi
par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation dans
des conditions définies par décret.
Le contenu de ce contrat vient d'être fixé par un décret
n° 2005-1023 du 24 août 2005 qui instaure un système
qui, comme de nombreux instruments précédemment mis en
place par le législateur ou le pouvoir réglementaire en
matière de santé, participe tout autant de l'amélioration
de la qualité et de la sécurité des soins que de
la maîtrise médicalisée des dépenses de santé.
En effet, ce décret prévoit que, pour bénéficier
d'un remboursement à 100 % des médicaments et dispositifs
médicaux, l'établissement doit satisfaire au respect d'obligations
concernant principalement l'amélioration et la sécurisation
du circuit du médicament et des produits et prestations ainsi
que le développement des pratiques pluridisciplinaires
ou en réseau et le respect de référentiels.
Néanmoins la tâche ne sera pas aisée pour les établissements
de santé en raison, non seulement, du nombre et de la nature
particulièrement contraignante des obligations qui s'imposent
à eux, mais surtout, des sanctions extrêmement sévères
encourues en termes de diminution du taux de remboursement des médicaments
et dispositifs médicaux.
Il est à noter que ces règles s'imposent non pas seulement
pour les médicaments et dispositifs médicaux remboursés
en sus des prestations d'hospitalisation mais pour l'ensemble du circuit
du médicament et des produits et prestations de l'établissement.
Ce dernier doit notamment réaliser un état des lieux de
sa situation au regard des référentiels et recommandations
en vigueur en termes d'amélioration et de sécurisation
du circuit du médicament et des produits et prestations, souscrire
à des engagements prenant la forme d'un programme pluriannuel
dont le respect sera vérifié par l'examen d'un rapport
d'étape annuel transmis à l'agence régionale de
l'hospitalisation avant le 15 octobre ainsi que d'un rapport final.
Ces rapports donnent lieu à des contrôles sur pièces
et sur place, afin de vérifier le respect d'objectifs quantitatifs
et qualitatifs appréciés selon des indicateurs de suivi
à déterminer par l'établissement qui doit, aux
termes du décret, se doter d'un dispositif de suivi et d'audit
interne lui permettant de s'assurer de l'application des engagements
souscrits.
En cas de non-respect par les établissements de santé
des engagements contractés au titre d'un exercice, l'agence régionale
de l'hospitalisation dispose de la possibilité de fixer le taux
de remboursement entre 70 et 100 %, l'établissement pouvant présenter
ses observations dans les dix jours suivant la communication à
ce dernier du taux de remboursement que se propose d'appliquer l'agence.
Même si le décret est muet sur ce point, la décision
du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation relative
à une réduction du taux de remboursement pourra être
contestée devant le tribunal administratif territorialement compétent.
On observe enfin l'instauration d'une procédure particulièrement
sévère qui prévoit que, dans l'hypothèse
d'une demande de répétition d'indus adressée à
un établissement de santé en cas de facturation d'une
spécialité pharmaceutique non conforme aux limitations
du champ de la prise en charge ou d'un dispositif médical ne
respectant pas les conditions de remboursement fixées par les
listes prévues aux articles L. 165-1 et L. 162-22-7 du code de
la sécurité sociale, l'agence régionale de l'hospitalisation
est avertie de l'incident. Si plus de trois signalements ont été
enregistrés pour un établissement au cours d'un exercice,
le taux de remboursement de la part prise en charge par les régimes
obligatoires d'assurance maladie pour le ou les produits concernés
est alors fixé pour l'année suivante à un taux
inférieur à 95 %.
Compte tenu du nombre exorbitant de demandes de répétition
d'indus notifiées chaque année par les caisses primaires
d'assurance maladie aux établissements de santé privés,
il faut s'attendre à une diminution générale du
taux de remboursement des médicaments et dispositifs médicaux.
A cet égard, le décret ne précisant pas si les
incidents concernent un produit ou une catégorie de produits,
le seuil de trois signalements sera assurément très vite
atteint si les agences régionales d'hospitalisation estiment
que la demande de répétition d'indus peut ne porter que
sur un médicament ou un dispositif médical.
En conclusion, peu d'établissements de santé privés
notamment ayant les moyens économiques de respecter à
la lettre les obligations leur incombant aux termes d'un contrat qu'ils
auront l'obligation de signer sous peine d'une diminution de 30 % du
taux de remboursement des dispositifs médicaux et médicaments,
il convient de s'attendre à une diminution généralisée
desdits remboursements.
Le contrat de bon usage du médicament et des produits et prestations
apparaît donc bel et bien comme un nouvel instrument de maîtrise
des dépenses de santé.
