Infections nosocomiales

12, avenue Kléber
75116 Paris
Tél. : 01 44 17 84 84
Fax : 01 44 17 84 85
Toque : B. 148

Nous contacter

Infections nosocomiales

En adressant une lettre circulaire à l'ensemble des maisons de retraite d'un département faisant état de sa position en matière de nettoyage des prothèses dentaires, l'Ordre profes-sionnel des chirurgiens dentistes est sorti de sa mission de service public. En effet, en déclarant que " seul un chirurgien dentiste est habilité et possède la compétence nécessaire pour faire face à toutes les situations qui peuvent être créées par le nettoyage de prothèses ", l'Ordre s'est livré à une interprétation de la législation applicable à son activité, en prenant position sur un point de technique médicale, sous une forme qui ne peut être considérée comme un simple avis.
Le Conseil de la concurrence était donc compétent pour apprécier ce comportement, au regard des textes réprimant les pratiques abusives en matière de concurrence.
La 1ère chambre de la Cour d'appel de Paris, dans son arrêt du 7 mars 2006, juge que le Conseil de la concurrence a pu justement relever qu'il existait deux types de nettoyage :
- le nettoyage quotidien au moyen de comprimés ou par brossage,
- et le nettoyage ponctuel utilisant des procédés particuliers et destiné à une remise en état d'une prothèse mal entretenue, lesquels constituent deux marchés différents.
L'envoi de la lettre circulaire, le refus de déférer à un rappel de la loi par la DGCCRF et la qualification dénigrante de la prestation effectuée par un prothésiste constituent des pratiques d'action concertée entrant dans les prévisions de l'arti-cle L. 420-1 du code de commerce.
La Cour de Paris constate que le Conseil National et le Conseil départemental de l'Ordre des chirurgiens-dentistes du Puy-de-Dôme ont manifestement voulu, en intégrant dans le champ de leur monopole l'activité de nettoyage des prothèses amovibles, en fermer l'accès à d'autres professionnels. Cette pratique a eu pour effet de priver les consommateurs d'un service de soins à domicile utile et même indispensable à l'hygiène buccale.
La sanction pécuniaire infligée au Conseil départemental est réduite à un euro, dès lors qu'il a suivi la position du Conseil National et la mesure de publication est confirmée par la Cour d'appel de Paris.

1. Répartition des responsabilités d'après la loi :
IN => responsabilité de l'hôpital, public ou privé

A ce jour, aucune décision publiée ne retient, pour exonérer l'établissement, une cause étrangère causée par une bactérie ou un virus.

2. Les fautes imputables au gastro-entérologue :

Le médecin est responsable de ses fautes et peut, à ce titre, être recherché. Il relève de la mission des experts, lorsqu'ils en sont saisis, d'identifier le fait générateur de la contamination et de donner leur opinion sur leur conformité à l'obligation de donner des soins " consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science " (art. R. 4127-32 code de la santé publique).
On a vu récemment décrits par le CCLIN Paris-Nord (4) quatre épisodes de cas groupés d'hépatite C d'origine nosocomiale, manifestement liés à des écarts des anesthésistes par rapport aux recommandations de la SFAR, en matière de partage de matériel et de produits d'injection.
La faute médicale est appréciée par rapport aux normes opposables et à l'état de l'art. Quelles fautes un gastro-entérologue est-il susceptible de commettre favorisant et/ou provoquant la contamination de son patient à l'occasion d'une endoscopie ?

s'il exerce dans un établissement de santé, public ou privé, le respect des recommandations en matière de désinfection du matériel incombe à l'hôpital, qui doit par tous moyens en assurer la maîtrise ; en centre indépendant, le professionnel est responsable de son matériel bien évidemment ; c'est néanmoins une obligation professionnelle, pour un gastro-entérologue, de " veiller à la stérilisation et à la décontamination des dispositifs médicaux qu'il utilise (...) il ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la qualité des soins et des actes médicaux ou la sécurité des personnes examinées " (art. R. 4127-71, code de la santé publique) ; aussi, le G.E. ne peut se désintéresser du respect des procédures, protocoles, recommandations ad hoc, même si la responsabilité de l'établissement est principalement engagée du chef d'une infection nosocomiale post-endoscopique ;

ainsi réutiliser plusieurs fois une pince à biopsie endoscopique digestive à usage unique constituerait une faute imputable partiellement au gastro-entérologue qui doit refuser de la commettre (décision AFSSAPS, 18 juin 2001) ;

en revanche, aucune recommandation opposable n'impose au gastro-entérologue un dépistage systématique avant une endoscopie et il ne peut lui être reproché de n'avoir pas tenu compte de la sérologie HIV ou HVC d'un patient pour fixer l'ordre des endoscopies dans le programme de la journée ; si un expert croyait pouvoir l'écrire, il aurait à fonder les conclusions de son rapport sur des publications sérieuses pouvant constituer " l'état de l'art ", ou sur des recommandations de sociétés savantes (SFED, SFHH), de la Haute Autorité en Santé, de circulaires ministérielles ou autres sources qui, à ma connaissance, n'existent pas à ce jour ; par ailleurs, aucun texte ne permet aujourd'hui à un gastro-entérologue d'imposer au patient toutes analyses utiles à connaître son statut sérologique ; il conviendrait également de mesurer les incidences économiques d'une telle démarche si elle devenait systématique et la position des caisses d'assurance maladie quant à leur prise en charge ;

la violation des circulaires relatives à la prise en charge des personnes atteintes d'ESST et visant à réduire les risques de transmission d'ATNC : un gastro-entérologue n'ayant pas évalué ou mal évalué le niveau de risque d'un patient à l'occasion de la consultation préalable (qui a par exemple oublié de poser la question sur les antécédents de traitement par hormone de croissance extractive) ne peut directement être considéré comme l'auteur d'une faute pénale, celle-ci ne pouvant résulter de la violation d'un simple circulaire non réglementaire (5) ; en revanche, un expert pourra en déduire qu'il a, ce faisant, privé les patients suivants d'une chance d'éviter un risque de contamination, en ne provoquant pas la procédure de traitement et d'inactivation prévue par la circulaire 138 ;

une faute parfois invoquée à l'encontre du praticien consiste à avoir mal apprécié le bénéfice/risque du geste interventionnel ou mal informé le patient des complications possibles ; l'information préalable à l'acte doit porter sur le risque nosocomial, dès lors que l'article L. 1111-2 du CSP impose une information " sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus " ; le dernier alinéa de ce même article prévoit que la preuve de l'information incombe au professionnel et qu'elle peut être apportée par tout moyen ; on se souvient néanmoins que cette faute éventuelle du gastro-entérologue ne provoque pas elle-même la contamination, mais prive le patient d'une chance de l'éviter ; la réparation du préjudice sera donc partielle, le vice du consentement n'étant pas lui-même la cause de l'infection post-endoscopique intervenue et non annoncée ;

on pourrait reprocher à un gastro-entérologue de n'avoir pas conduit avec diligence les procédures de signalement (décret 2001-671 du 26 juillet 2001 et circulaire du 30 juillet 2001) et éventuellement de rappel imposées par les articles L. 1111-2 (" Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences (...). Elle a lieu au cours d'un entretien individuel. ") ;

le patient, et/ou ses ayants droit, est susceptible enfin de reprocher au gastro-entérologue qui le suit un retard au diagnostic de l'infection post-endoscopique et/ou une défaillance dans le traitement de cette dernière s'il s'en est chargé, mais cette hypothèse appert rarement en pratique.

La rigueur du droit implique de caractériser le lien de causalité entre la faute éventuelle du gastro-entérologue et l'infection post-endoscopique. Trop souvent, il est tiré d'une situation des conclusions contestables à cet égard, notamment à l'occasion des procédures devant les CRCI (commissions régionales de conciliation et d'indemnisation) qui ne prononcent que des avis - et non des décisions faisant jurisprudence -, dans des conditions où le débat juridique et scientifique s'avère en pratique très décevant. Leurs positions influencent néanmoins depuis un ou deux ans les experts chargés de donner leur opinion sur les infections acquises à l'occasion des soins, traitements, interventions et hospitalisations, auxquels toutes les questions ne sont toujours posées à ce titre, qui permettraient d'étayer d'une façon plus pertinente la distribution des responsabilités dans la réalité du dommage causé.
-------------------------------------------------------------------------------------

1 (...) ouvrent droit à réparation au titre de la solidarité nationale : 1° les dommages résultant d'infections nosocomiales dans les établissements, services ou organismes mentionnés au premier alinéa du I de l'article L. 1142-1 correspondant à un taux d'incapacité permanente supérieur à 25% déterminé par référence au barème mentionné au II du même article, ainsi que les décès provoqués par ces infections nosocomiales ; (...). "
2 cf. Rapport du Sénateur Lorrain, Doc. Sénat, n° 49, annexe au PV de la séance du 6 novembre 2002, p. 22.
3 Dalloz 1999, chr. p. 365.
4 A. Carbonne, V. Thiers " Transmissions nosocomiales de l'hépatite C liées à l'anesthésie générale dans l'inter-région Paris-Nord en 2001-2002, Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation 23(2004)550-553.
5 cf. Conseil d'Etat arrêt du 24 février 1999 ayant déclaré la circulaire " stérilisation " du 20 octobre 1997 " dépourvue de caractère réglementaire ", ou encore la jurisprudence sur la restérilisation de dispositifs médicaux à usage unique ayant relaxé les praticiens et établissements à une époque où des circulaires organisaient la matière, à l'exception d'une loi ou d'un décret.

C'est par un arrêt de 44 pages (!) que la Cour de cassation a rejeté les pourvois et confirmé l'arrêt de la chambre de l'instruction de la cour d'appel de Paris écartant les arguments tendant à voir prononcer l'annulation de certains actes de procédure.
Des expertises ont conclu que le décès d'un patient, 5 jours après son admission à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière pour une rupture d'anévrisme cérébral, était lié à une infection à clostridium perfringens. Des anomalies et dysfonctionnements ont été décelés dans l'environnement opératoire et dans la prise en charge du patient. Le juge d'instruction a donc mis en examen tant l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, personne morale, que divers praticiens intervenus et chefs de services, auxquels il est notamment reproché le non-respect des protocoles du champ opératoire et la préparation cutanée du patient, absence de procédures de décontamination, lavage du matériel et stérilisation, absence de programme d'assurance-qualité en stérilisation et de traçabilité de stérilisation en particulier des clips réutilisables à l'encontre du pharmacien-chef, et de fautes concernant " la prévention des infections nosocomiales, la fourniture des moyens nécessaires à cette prévention, le contrôle de leur application de même que l'organisation et les moyens mis en œuvre concernant les gardes " à l'encontre de l'AP-HP.
La mise en examen n'implique pas la responsabilité pénale finale, mais le risque d'être jugé en correctionnelle pour une infection nosocomiale doit inciter - c'est le sens de cette décision exemplaire - tous les acteurs à être en mesure de justifier de leur comportement par des preuves (des " traces ") sérieuses de la qualité de leurs interventions respectives.

La cour d'appel de Montpellier a prononcé un arrêt disant justifié le licenciement de deux aides-soignantes qui, à plusieurs reprises, ont affirmé qu'une de leurs collègues avait obtenu un poste définitif rapidement " pour avoir couché avec le directeur ".
Il était établi que ces insinuations sur les raisons de l'embauche, dont le sens et le contenu ne sont pas contestés, avait présenté un caractère répété et ont ainsi alimenté au sein de l'établissement une " rumeur particulièrement malsaine et perturbatrice ".
Le fait de répandre sur le lieu de travail de tels propos, à la teneur précise et vulgaire, ne saurait être qualifié de plaisanterie anodine, dit l'arrêt, en ce qu'ils portent directement atteinte à la dignité des personnes visées, qu'ils sont de nature à nuire à leur réputation et, qu'au surplus, ils mettent en cause la probité de la politique de recrutement de l'employeur.
Néanmoins, eu égard à l'ancienneté des salariées, à leur fonction, aux mises au point rapidement intervenues, il y a lieu de considérer que cette faute ne rendait pas impossible la poursuite du contrat de travail pendant la durée d'un préavis.
(arrêt 10 novembre 2004).

Aux termes de l'article L. 1142-1.-I., 2ème alinéa du code de la santé publique, dans sa rédaction issue de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, et sous réserve des dispositions de l'article L. 1142-1-1, créé par la loi n° 2002-1577 du 30 décembre 2002, les établissements et services sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales " sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère ".
Avant la loi Kouchner, l'infection nosocomiale engageait déjà la responsabilité de l'établissement et des médecins intervenus dans le cadre d'une obligation de sécurité de résultat, dont les établissements ne pouvaient s'exonérer que par la preuve d'une cause étrangère (article 1147, code civil), laquelle doit présenter habituellement les caractères de la force majeure : imprévisibilité, irrésistibilité ou évitabilité, extériorité.
La preuve de l'absence de faute commise par un établissement de santé dans sa démarche de lutte contre le risque d'infection nosocomiale et de ses efforts de prévention ne modifie en rien l'engagement de sa responsabilité et son obligation à indemniser dès lors que l'incapacité permanente du malade est inférieure ou égale à 25%. Au-delà, c'est l'ONIAM qui paie, avec une possible action récursoire contre les professionnels et/ou établissements de santé " en cas de faute établie à l'origine du dommage " (art. L. 1142-21, 2è alinéa, code de la santé publique).
Dans une excellente étude intitulée " Une analyse de l'obligation de sécurité à l'épreuve de la cause étrangère ", publiée au Recueil Dalloz, le Professeur Fabrice Defferrard conclut : " La preuve de la cause étrangère n'est pas expressément interdite dans son principe, mais elle n'est jamais accueillie en pratique", s'agissant particulièrement d'atteintes à l'intégrité physique ou à la santé.
La jurisprudence devrait-elle dès lors modifier la définition de la cause étrangère, ce que certains ont cru discerner dans un arrêt rendu le 10 juin 1998 par la 1ère chambre civile de la Cour de cassation, admettant qu'une " maladie irrésistible constitue un événement de force majeure bien que n'étant pas extérieure au malade " ? L'espèce s'avérait très particulière, puisque la force majeure était invoquée par une élève préparant dans une école privée un CAP de coiffure ayant arrêté, malgré une clause con-traire du contrat jugée abusive par l'arrêt, le paiement de ses mensualités de scolarité dès lors que, tombée malade, elle a cessé les cours, ce qui a été considéré comme un cas de force majeure exonératoire de l'obligation de payer, bien que l'évènement n'était pas " extérieur " à la demanderesse.
Les décisions postérieures n'ont pas réglé le problème en matière d'infection nosocomiale et la question demeure posée sur l'effet de la prévisibilité de la cause étrangère.
Le droit français actuel de l'infection nosocomiale relève de la caricature juridique, procédant de plusieurs années de maltraitance d'un sujet sur lequel le souci de favoriser l'intérêt supérieur des patients et de leur éviter la charge de la preuve, et celle de procédures parfois longues et compliquées, a con-duit à la contamination du droit de la responsabilité médicale par le droit à l'indemnisation.
Il est urgent de réformer le droit de l'infection nosocomiale, ou de modifier la définition de la " cause étrangère ", puisqu'elle ne constitue pas une cause exonératoire admise, en pratique, en cette matière où néanmoins l'exonération (en l'absence de faute) serait légitime, en droit, ce qui ne signifie pas que le patient ne serait pas indemnisé, et motivante pour les équipes soignantes !

Pendant que les hygiénistes de permanence en août dans nos hôpitaux veillaient au respect des normes de potabilité de l'eau de chaque machine à glaçons, contrôlaient la température de l'air et le bon fonctionnement des climatiseurs, ventilateurs (dont les pales doivent être dépoussiérées tous les jours) et autres rafraîchisseurs recommandés ou imposés par les plans " canicule " alors que le thermomètre ne dépassait pas 18° dans le Limousin, ou encore découvraient avec horreur les malheurs frappant des établissements victimes de légionellose, un hygiéniste-documentaliste pas triste bien qu'un peu juriste m'a posé la question qui manquait à mon bonheur à quelques heures de mon départ en vacances : " Les malades et les bénévoles qui prennent, transportent et redéposent sans précaution les livres dans la bibliothèque de mon hôpital peuvent-ils être responsables juridiquement d'une infection nosocomiale " ?
Vingt Dieux ! Après les fleurs et les plantes vertes, j'avais déjà conclu à l'expulsion des clowns et des conteuses qui contaminent dans les services pédiatriques, de chambre en chambre, ce qui avait fait rire tout le monde à mes dépens ; voudrait-on maintenant m'impliquer, en agitant la menace du droit, dans un nouveau fahrenheit, pas le nine/eleven de Mickael Moore, mais bien sûr celui de Bradbury, 451 degrés, la température à laquelle un livre s'enflamme et se consume ?
On sait que certains malades se soignent par les plantes, par le rire ou par la lecture. Même le droit guérit, d'après certains. On les entend au moins une fois par semaine, victimes de la route, de pédophiles ou de terroristes, confier aux journalistes : " nous ne pourrons pas aller mieux tant que le jugement n'aura pas lieu "... C'est faux : le droit ne guérit pas. Mais il console, il réconforte, il occupe, comme les pivoines dans le vase en matière plastique sur la table roulante permettaient de faire rêver de son jardin le malade qui ne voyait plus de sa fenêtre que l'entrée des urgences. Pensez-en ce que vous voulez, mais s'intéresser à son procès ça distrait, ça détourne du quotidien, du souvenir obsédant. Alors, imaginez un livre de droit, de droit de la santé de préférence, sur une étagère de bibliothèque de centre hospitalier... que les patients frappés, avant leur admission déjà, par le virus de la lecture, ne pourraient plus consulter parce qu'un irresponsable comme moi, dans le confort de son cabinet d'avocats, aurait conclu, mine de rien, en quelques tours de dictaphone, sur le pas de la porte les billets Air France déjà à la main, une " consultation " ayant pour conclusion : " Au sens de la loi du 4 mars 2002, relève de la nosocomialité l'infection qui a pour origine une bactérie ou un virus manuporté(e), au sein d'un établissement de santé, à cause d'un livre, objet mobilier par nature, ayant donc pour gardien le directeur de l'hôpital, ou son délégué, dans la mission duquel entre l'obligation de lutter par tous moyens contre le risque de contagion intrahospitalière en accord avec son C.L.I.N."...
Non, je ne me laisserai pas manipuler de la sorte ; je ne conclurai pas qu'il faut brûler les livres à la rentrée ; c'est de votre choix, l'autoclave ou la gluta, c'est pas du droit ; moi, je les envelopperais dans un film plastique nettoyable mais vous me direz encore que ça ne va pas, que staphylococcus epidermis ou un de ses cousins résistera, même si le lecteur se lave les mains, que votre microbiologiste propose la manière forte.
L'autodafé, c'est pas ma tasse de thé.
Qui sera condamné à réparer ? Je ne sais pas. L'hôpital, sûrement. Ça finit souvent comme ça, dans les livres de droit. Bonne rentrée et courage, on vit une époque formidable !

Les 1er et 2 avril derniers, l'Ordre national des médecins a reçu le Pr W. Dab (DGS) aux fins de poursuivre la réflexion déjà entreprise sur le devenir professionnel des médecins contaminés et la suspension, volontaire pour l'instant en libéral qui deviendrait obligatoire, de leur possibilité de continuer à pratiquer des actes invasifs, eux-mêmes potentiellement à risque de contamination vers les patients. Un sujet sur lequel il conviendrait maintenant de cesser de réfléchir, mais d'agir, puisque cela fait des années que les instances ordinales et de tutelle " prennent conscience de " et " invitent " ou " incitent " … et qu'en pratique rien ne change.

En application de l'article L. 1413-14 du code de la santé publique (introduit par la loi Kouchner) et du décret n° 2001-671 du 26 juillet 2001, le signalement de certaines infections nosocomiales et l'information aux patients qui en sont victimes a été légalement et réglementairement organisé.
Deux circulaires des 30 juillet 2001 et 3 janvier 2003 avaient déjà été publiées, pour expliquer et faciliter l'organisation des procédures de signalement. Elles sont abrogées et remplacées par cette nouvelle circulaire DHOS/E 2/DGS/SD5C n° 2004-21 du 22 janvier 2004 " relative au signalement des infections nosocomiales et à l'information des patients dans les établissements de santé ".
Signée par le directeur général de la santé, W. Dab, et le directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, E. Couty, cette circulaire est surtout intéressante par ses fiches annexes dont la première contient les recommandations du CTIN dans leur rédaction finalisée le 15 novembre 2003, qui proposent une définition des infections nosocomiales à signaler aux autorités sanitaires et aux C-CLIN avec des exemples commentés et des informations complémentaires qui devraient aider les équipes hospitalières dans la mise en place du signalement externe.
La Fiche 1 donne ainsi des exemples d'IN ayant un caractère rare ou particulier (espèces à Gram négatif saprophytes et autres). Elle décrit ce qu'il convient d'entendre par localisation rare ou particulière : " infection consécutive à un geste invasif, ex. : intervention sur un site a priori stérile, pose d'un dispositif intravasculaire, et inhabituelle et grave sur le plan fonctionnel ou vital, ex. : infection du segment postérieur de l'œil, fasciite nécrosante, endocardite, … ou encore l'IN intervenant à l'occasion de l'utilisation d'un dispositif médical suspect d'avoir été préalablement contaminé, ex. : générateur de dialyse, endoscope, phacoémulsificateur. Les recommandations du CTIN décrivent ensuite les procédures ou pratiques pouvant exposer ou avoir exposé d'autres personnes, ex. : procédure insuffisante de préparation du site opératoire.
La Fiche 2 est constituée de la fiche de signalement des infections nosocomiales publiée le 1er janvier 2003 : rien de nouveau.
La Fiche 3 a pour objet de décrire les étapes importantes de la mise en place par le CLIN du dispositif de signalement dans un établissement de santé, décrit le rôle du praticien en hygiène, auteur de la décision de signaler, la mission de l'équipe opérationnelle d'hygiène, responsable de l'investigation de l'épisode signalé afin d'identifier et mettre en œuvre des mesures correctives adaptées.
La Fiche 4 synthétise le rôle des intervenants extérieurs à l'établissement : DDASS, C-CLIN, InVs, et parfois : ARH, DRASS, CIRE, AFSSAPS et administration centrale du ministère chargé de la santé.
La Fiche 5 décrit les moyens de communication et d'articulation des procédures entre DDASS, C-CLIN et InVs.
Un document qui, s'il ne présente manifestement pas le caractère innovatoire qui lui conférerait l'obligatoriété d'une circulaire dite " réglementaire ", constituera néanmoins un guide utile des obligations des établissements de santé en matière de signalement de certaines IN. A noter : le ministère annonce la publication d'un décret qui définira les modalités de déclaration des IN par les professionnels de santé exerçant en dehors d'un établissement de santé.

Annoncée depuis longtemps, la circulaire sur la désinfection des endoscopes souples non autoclavables vient d'être rendue publique. Sous la double signature de MM. William Dab (DGS) et Edouard Couty (DHOS), elle abroge celle du 2 avril 1996.
Elle ne concerne que les pratiques de désinfection manuelle, et renvoie aux décisions de l'AFSSAPS et aux recommandations du C.T.I.N. pour l'utilisation des laveurs-désinfecteurs d'endoscopes (cf. http://www.sante.gouv.fr).

Le traitement comporte sept étapes décrites par la circulaire :
- le pré-traitement,
- le premier nettoyage,
- le premier rinçage,
- le second nettoyage,
- le rinçage intermédiaire,
- la désinfection,
- le rinçage terminal.
Les caractéristiques du désinfectant sont les suivantes : " produit uniquement désinfectant et non détergent désinfectant. Le choix du produit désinfectant doit tenir compte du niveau de traitement requis (un tableau est annexé) : bactéricide, virucide, fongicide, tuberculocide ou mycobactéricide et sporicide si nécessaire. L'activité mycobactéricide est nécessaire à la désinfection des bronchofibroscopes. L'acheteur doit donc vérifier la conformité aux normes d'activité antimicrobienne souhaitées en fonction du niveau de désinfection requis. [...] Le choix d'un produit désinfectant appartenant au groupe II doit permettre de réaliser l'étape d'inactivation en même temps que l'étape de désinfection si ce produit présente l'activité requise pour les agents conventionnels. "
" Le personnel chargé de la désinfection des endoscopes ainsi que le personnel médical et non médical amené à désinfecter les endoscopes en garde doit recevoir une formation spécifique sur les procédés de nettoyage et désinfection du matériel ainsi qu'une information sur les risques liés à la manipulation des différents produits utilisés. "
La circulaire doit être diffusée aux présidents de CME et aux présidents de CLIN. Son contenu doit servir de base à la rédaction de protocoles.

En droit, cette circulaire ne présente manifestement pas un caractère réglementaire. Son inobservance ne peut conduire, en conséquence, à la condamnation pénale des personnes concernées, ainsi que cela a été jugé à plusieurs reprises tant par le Conseil d'Etat que par la Cour de cassation.
Cette précision ne constitue bien évidemment pas de ma part un encouragement à ne pas en respecter, autant que faire se peut, le contenu !

Le droit français actuel de l'infection nosocomiale relève de la caricature juridique. De celles, assez rares, procédant de plusieurs années de maltraitance d'un sujet, pourtant pas particulièrement compliqué, ni négligé (de la jurisprudence plein les gazettes professionnelles depuis cinquante ans, deux lois en 2002), ni encore frappé par l'émergence du droit européen, totalement inexistant en cette matière. En somme, un droit franco-français qui aurait pu s'inscrire, simplement, modestement, efficacement, dans la pure tradition de la responsabilité civile (une faute + un dommage + un lien de causalité entre les deux = une responsabilité encourue, individuelle ou collective et une obligation, à la charge de l'auteur (des auteurs) de la faute (active ou passive), de réparer le préjudice subi) mais qui, au contraire, procède, depuis la loi du 30 décembre 2002, d'une logique différente :
1° on n'identifie pas le payeur de l'indemnité selon son rôle causal dans la survenance de l'infection, on le détermine selon l'importance du dommage (l'assureur de la clinique paie si l'incapacité permanente du malade est inférieure ou égale à 25 %) ;
2° au-delà de 25% c'est la " solidarité nationale " qui prend en charge le dommage (via l'ONIAM) ;
3° en cas de faute, l'Office se retourne contre l'établissement et les professionnels défaillants pour se faire rembourser par leur assureur.
Dans un élan de pragmatisme favorisé par l'intérêt supérieur des patients et le souci de leur éviter autant que faire se peut les vicissitudes inhérentes à toute procédure, on pourrait admettre que le résultat est séduisant puisque la victime est a priori indemnisée rapidement et qu'en cas de faute avérée les personnes physiques ou morales défaillantes dans la lutte contre le risque infectieux finiront par payer. Plusieurs éléments empêchent malheureusement d'être satisfait de cette réforme :

Plus de 97 % de la réparation demeure à la charge des assureurs des établissements de santé
La statistique a été communiquée, sans être démentie, pendant les débats au Sénat précédant le vote de la loi du 30 décembre 2002, par M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur (1) " seuls 3% des sinistres débouchent sur des taux d'incapacité permanente supérieurs à 25% ", après que M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales, ait affirmé : "La loi du 4 mars 2002 instituait une présomption de responsabilité des établissements en cas d'infections nosocomiales. La proposition de loi ne remet pas en cause ce principe mais elle opère un partage de la charge de l'indemnisation entre les assureurs et la solidarité nationale ". Les établissements de santé et leurs assureurs doivent apprécier avec discernement la mesure du " partage " ainsi annoncé : ils ne seront exonérés que de 3 % des dommages causés par infections nosocomiales, supportés par la solidarité nationale en première intention, et ce si l'ONIAM ne décèle pas, dans ce très faible pourcentage de dossiers, une faute de nature à fonder son action récursoire dans les termes de l'article L.1142-21 2e alinéa du code de la santé publique, hypothèse dans laquelle les assureurs des fautifs rembourseront le fonds d'indemnisation. C'est donc plus de 97 % des dommages qui demeurent à la charge des assureurs des établissements de santé principalement et, le cas échéant, des professionnels y exerçant.
En outre, est-il légitime, équitable, que l'intégralité de la réparation des infections nosocomiales d'origine non fautive soit ainsi supportée par les cliniques et leurs assureurs, lorsque l'incapacité permanente qu'elles ont induite est inférieure ou égale à 25 %, sans aucune prise en considération de leur rôle dans la survenance de la complication ?
La loi de Bernard Kouchner a introduit dans le code de la santé publique (article L. 1142-1.-I, 1er alinéa) le fondement, classique en droit civil, de la faute comme élément indispensable de la responsabilité médicale : les établissements et les professionnels " ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute ", mais a ajouté deux exceptions au principe : le défaut d'un produit de santé (dispositif médical ou médicament par exemple) et l'infection nosocomiale (2è alinéa du même article L. 1142-1.-I) dont seuls les établissements de santé, publics et privés, sont déclarés responsables, sauf preuve d'une cause étrangère (jamais accueillie par la jurisprudence en matière d'atteintes à l'intégrité physique ou à la santé, outre le fait qu'une bactérie ou un virus s'avère rarement imprévisible, caractère à ce jour indispensable de la cause étrangère, laquelle doit être également irrésistible et extérieure ce qui pose le problème récurrent des infections endogènes...).
La réforme du 30 décembre 2002 aurait pu judicieusement placer l'infection nosocomiale dans le droit commun de la responsabilité médicale, ainsi redéfini par la loi Kouchner, en supprimant le 2ème alinéa de l'article L. 1142-1.-I ; l'infection d'origine fautive aurait alors systématiquement engagé la responsabilité de l'établissement (quel que soit le taux d'IPP) et l'infection sans faute relevé de l'aléa thérapeutique, donc de la solidarité nationale, en cas d'IPP supérieure à 24% (par application normale de l'article L. 1142-1.-II, 2è alinéa).
Au contraire, le nouveau régime condamne définitivement l'établissement de santé à indemniser 100% des victimes d'infections dont l'IPP est inférieure ou égale à 25%, sans aucune considération du comportement de l'établissement de santé au regard du risque infectieux, plus ou moins diligent, actif, organisé, de sa spécialité, de l'état du patient et de ses pathologies associées, pas plus que du service dans lequel il est accueilli et des risques particuliers auxquels son état l'expose (l'octogénaire immunodéprimé admis en réanimation après plusieurs transferts hospitaliers est juridiquement traité en cas d'infection dans les mêmes conditions qu'un jeune sportif passé en chirurgie ambulatoire pour une exploration du genou).
La doctrine a fréquemment démontré l'effet pédagogique positif de la sanction en cas de comportement fautif. La certitude d'une condamnation sans faute provoque un effet diamétralement opposé : l'établissement de santé assuré d'être condamné sans faute est susceptible de voir ses soignants démotivés (" à quoi bon la traçabilité en matière de stérilisation, puisque la preuve de l'absence de faute n'a aucun effet sur l'obligation d'indemniser dans 97% des cas ? "). Quid par ailleurs de la tentation redoutable en matière de santé publique de voir certaines directions d'établissements et leurs assureurs recommander une discrimination des patients à risque médico-légal élevé...
Aux effets pervers de ce droit nouveau de l'infection nosocomiale s'ajoutent les complications strictement inhérentes à une rédaction bâclée du texte lui-même, pour l'application duquel il faudra des décennies de jurisprudence - ou encore une sérieuse réforme législative - aux fins de pallier les carences et stabiliser les interprétations déjà divergentes des praticiens du droit de la santé les plus distingués.

Toujours pas de définition juridique de l'infection nosocomiale
Le microbe en liberté naturelle est une res nullius, une chose sans maître, qui perd son identité juridique à proximité immédiate d'un patient hospitalisé : la bactérie utile à notre organisme devient alors un germe caractérisé par son action nuisible uniquement, un risque infectieux, puis très vite une infection nosocomiale (du grec nosos, maladie, et komein, soigner), pour laquelle hygiénistes, bactériologistes et juristes rivalisent d'imagination ou d'expérience pour trouver une définition, à partir du lieu (dans la clinique d'accord, mais qu'en est-il de l'hospitalisation à domicile ?), ou du moment d'apparition (48 heures pour les infections de site opératoire, un an après une prothèse, etc.). Certaines juridictions ont distingué les infections exogènes et endogènes, ce qui n'a guère facilité les choses et conduit à des commentaires parfois réellement surprenants ! Par ailleurs, des contaminations sont intervenues sur le site d'un hôpital sans aucun lien avec les soins (le patient violé, et contaminé, dans le jardin d'un hôpital psychiatrique, par un autre malade HIV+, est-il victime d'une infection nosocomiale ? oui, si le critère du lieu prédomine, non, si on retient celui de l'acte de soins).
La difficulté de trouver une définition générale de l'infection nosocomiale (2) conforte dans l'opinion d'une impérieuse nécessité de reconstruire le droit de l'infection liée aux soins à partir de l'analyse des causes, fautives ou non, qui ont permis la contamination. Etre victime d'une bactérie de sa propre flore peut révéler une absence de précaution des soignants à l'occasion d'un acte invasif, mais pas forcément. Des experts sérieux et compétents dans la discipline savent déterminer objectivement les origines possibles. Les publications nombreuses, nationales et internationales, les recommandations en matière d'hygiène hospitalière, la rédaction des protocoles de soins au sein même des établissements, l'aide du CTIN et des C-CLIN, les normes proposant des conduites à tenir mais aussi des méthodes d'analyse des risques de contamination microbiologique (3), constituent des outils précieux facilitant l'identification de la ou des causes de la contamination, utilisés efficacement par les experts à l'occasion de leur mission scientifique également aidée par les moyens techniques nouveaux qui laissent peu de place au doute (génotypage, par exemple).
L'infection acquise en établissement de santé par un patient - qu'on continue à la qualifier de nosocomiale ou pas, peu importe si on veut bien cesser de donner à la nosocomialité une définition à géométrie variable - ne justifie pas un traitement exceptionnel au regard des responsabilités encourues, et pourrait entrer parfaitement dans le droit commun de la responsabilité civile (faute-dommage-lien de causalité entre les deux), avec ses nuances soigneusement définies par la jurisprudence civile et pénale, venant atténuer ou renforcer l'implication des acteurs fautifs (perte de chance d'éviter le dommage Þ responsabilité partielle Þ réparation partielle du préjudice, etc.). Le nouveau dispositif de la loi du 4 mars 2002 aurait parfaitement protégé le patient en cas de contamination sans faute des soignants, sans qu'il soit besoin ni de l'exception de l'infection nosocomiale, ni du régime nouveau introduit par la loi du 30 décembre 2002, puisque son préjudice relèverait alors de l'aléa thérapeutique et donc de la solidarité nationale. Telle n'a pourtant pas été, nous l'avons vu, la position du législateur en décembre 2002, qui a prétendu, d'une manière totalement contradictoire avec la réalité de l'importance du risque infectieux, " aider " les établissements et leurs assureurs, après protestations de ceux-ci, en mettant à la charge de l'ONIAM les infections à IPP > 25% dans le cadre de ce qui a été qualifié " partage ", plus proche d'un marché de dupes que d'une analyse lucide de la situation actuelle de l'infection nosocomiale en France. Outre le nouveau régime d'indemnisation, ses modalités apparaissent étonnamment mal adaptées.

Une rédaction décevante des modalités d'application
Quelques exemples de ce qui constituera un casse-tête pour les magistrats ayant à mettre en oeuvre la loi du 30 décembre 2002 :
Le nouvel article L. 1142-21 du CSP permet à l'ONIAM d'exercer une action récursoire contre le professionnel, l'établissement de santé, le service, l'organisme ou son assureur, en cas de " faute établie à l'origine du dommage, notamment le manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales ". Cette hypothèse ne concerne que les dommages supérieurs à une IPP de 25% (" ainsi que les décès " ajoute l'article L. 1142-1-1.1° à destination de ceux pour qui un décès pourrait constituer un préjudice inférieur à 25% d'incapacité permanente). La faute doit être " établie " impose le texte, elle ne devrait donc plus être présumée, comme dans le passé dans certaines circonstances, mais démontrée. Dans quels cas ? L'article précise " notamment " (ce qui introduit un exemple et non une énumération exhaustive) " le manquement caractérisé aux obligations " réglementaires. Un manquement " caractérisé " doit présenter une certaine évidence dans sa commission, il suppose une incompétence, une négligence grave et/ou renouvelée d'une contrainte de prévention du risque infectieux que doivent observer les professionnels au sein d'un établissement de santé. Or, ne sont opposables, en l'état actuel du droit positif français, aux cliniques privées que très peu d'obligations réglementaires en matière de lutte contre les infections nosocomiales. Le " règlement ", dans la hiérarchie des normes opposables, relève en effet des décrets, de certains arrêtés et de rares circulaires déclarées telles par le Conseil d'Etat (souvenez-vous que la circulaire du 27 octobre 1997 sur la stérilisation a été déclarée non réglementaire par la Haute juridiction par arrêt du 24 février 1999 et les circulaires sur la réutilisation de dispositifs médicaux à usage unique écartées parce que non opposables aux établissements par la Cour de cassation, etc.). Les décrets promulgués pour la lutte contre les IN sont rares (sur les CLIN, sur l'obligation de déclaration). Par voie de conséquence, l'exemple d'action subrogatoire précisé par l'article L. 1142-21 tel que modifié par la loi du 30 décembre 2002 apparaît sur ce point aussi d'une rédaction mal maîtrisée !
Le taux d'incapacité permanente supérieur à 25% détermine en matière d'infection nosocomiale " le droit à réparation au titre de la solidarité nationale " (article L. 1142-1-1. créé par la loi du 30 décembre 2002) - à ne pas confondre avec l'article L. 1142-1.-I. de la loi initiale du 4 mars 2002, " par référence au barème ", prévu au II de l'article L. 1142-1, qui renvoie à un décret, lequel a été promulgué le 4 avril 2003 et a retenu un taux de 24%. Ce taux ne devrait pas s'appliquer aux infections nosocomiales, soumises au régime d'exception de l'article L. 1142-1-1. qui précise directement le taux d'incapacité permanente " supérieur à 25% " et non, comme l'article L. 1142-1-II, 2e alinéa " un pourcentage au plus égal à 25% déterminé par décret ", i.e. 24% depuis le 4 avril 2003.
Vous dévorerez avec gourmandise le décret n° 2003-314 et sa longue annexe (c'est-à-dire le barème, lequel ne vise jamais l'infection), décret dont l'article 1er décrit quatre cas pour lesquels le critère de gravité peut également être reconnu : incapacité temporaire de travail " au moins égale à six mois consécutifs ", ou " à six mois non consécutifs sur une période de douze mois ", " lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à exercer l'activité professionnelle qu'elle exerçait avant la survenue de [...] l'infection nosocomiale ", ou encore lorsque " l'infection nosocomiale occasionne des troubles particulièrement graves, y compris d'ordre économique, dans ses conditions d'existence ". Ces critères supplémentaires de gravité s'appliquent-ils réellement aux victimes d'une infection nosocomiale ? oui, si on lit le texte du décret (art. 1er, 2e alinéa) : " Un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale présente également le caractère de gravité [...] " ; non, dans la logique de la loi puisque l'existence de ces critères de gravité est prévue à l'article L. 1142-1.-II, visé expressément par le 2e alinéa de l'article 1er du décret, qui ne concerne pas - normalement - l'infection nosocomiale, dont le sort " très particulier " est organisé par deux autres textes : l'article L. 1142-1.-I 2e alinéa, d'une part (4), que la loi du 30 décembre 2002 n'a pas modifié (!), le nouvel article L. 1142-1-1 qu'elle a ajouté à la loi Kouchner, d'autre part (5). Pourtant, ce II du L. 1142-1 contient, après " Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit [...] " et revoilà l'infection nosocomiale qui apparaît dans ce texte général (6), comme si les logiciels du Parlement (ou du Journal officiel ?) étaient entachés d'un virus informatique ajoutant systématiquement " infection nosocomiale " après " affection iatrogène ", au risque avéré de contaminer le droit de la responsabilité médicale par le droit à l'indemnisation, et de frapper le modeste avocat du droit des microbes que je suis d'insatiabilité jurisprudentielle devant tant d'occasions de revendications et d'interprétations juridiques divergentes qu'un Etat de droit comme la France devrait être en mesure d'éviter à l'occasion de la promulgation de réformes destinées à améliorer une situation préexistante !
Un autre exemple d'ambiguïté rédactionnelle : le deuxième alinéa de l'article L. 1142-1.I vise les établissements de santé, mais pas les professionnels, au titre de la responsabilité des dommages résultant d'infections nosocomiales, mais l'article L. 1142-21 organise une action récursoire de l'ONIAM également contre les professionnels, en cas de manquement caractérisé aux obligations réglementaires en matière de lutte contre les IN. Comment peut-on ne pas harmoniser à ce point les principes de définition et de distribution des responsabilités encourues (je n'ai pas la place de développer la critique de même nature que provoquera la mise en œuvre du 7e alinéa de l'article L. 1142-17 à ce titre) !
Evaluer le préjudice causé par une infection selon un barème totalement muet sur cette complication ne s'avèrera pas toujours facile et on imagine déjà le nombre de contestations des conclusions expertales susceptibles d'intervenir, puisque, aux termes de l'article 3 du décret, " l'expert médical appelé à évaluer l'incapacité de la victime d'une lésion à laquelle le barème ne comporte pas de référence informe, par avis motivé, la commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales compétente des références à l'aide desquelles il procède à cette évaluation. Cette information est transmise à la Commission nationale, ainsi qu'aux parties intéressées et, le cas échéant, à leurs assureurs. La commission régionale fixe un taux d'incapacité sur la base de cette évaluation. " Le problème, que le décret ne traite absolument pas, est que l'infection nosocomiale se surajoute à une pathologie pour laquelle le patient a été accueilli en établissement de santé, et que les victimes, leurs associations et avocats, parfois certains magistrats, ont tendance à inclure, dans la réparation de l'infection, des troubles générés par la pathologie initiale et non d'une façon autonome par le virus ou la bactérie !

Une observation finale pour rester optimiste sur l'essentiel : très heureusement les hygiénistes travaillent mieux dans le cadre de la prévention du risque infectieux au sein de vos établissements qu'au sein du Parlement nos législateurs dans le cadre de la réparation du dommage aux patients ! Gageons que ce soit suffisant pour éviter la déprime des assureurs...

(1) Rapport du sénateur Lorrain, Doc. Sénat, n° 49, annexe au procès-verbal de la séance du 6 novembre 2002, page 22.

(2) cf. " Le microbe, une res nullius cause étrangère ? ", Isabelle Lucas-Baloup, Revue Générale de Droit Médical, 2001-91:110. et " A qui appartiennent les germes ? ", Infections nosocomiales, même auteur, pages 67 et suiv., Editions Scrof.

(3) par exemple la norme A2C publiée par l'Association Française de Normalisation (AFNOR) pour l'analyse qualitative des risques de contamination microbiologique d'un acte de soins.

(4) art. L. 1142-1.-I, 2e alinéa : " Les établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère. "

(5) art. L. 1142-1-1 : " Sans préjudice des dispositions du septième alinéa de l'article L. 1142-17, ouvrent droit à réparation au titre de la solidarité nationale : 1° Les dommages résultant d'infections nosocomiales dans les établissements, services ou organismes mentionnés au premier alinéa du I de l'article L. 1142-1 correspondant à un taux d'incapacité permanente supérieur à 25% déterminé par référence au barème mentionné au II du même article, ainsi que les décès provoqués par ces infections nosocomiales ; 2° [...]."

(6) pourtant, depuis le droit romain, specialia generalibus derogant, ce qui est spécial déroge à ce qui est général !

L'article 102 de la loi Kouchner a prévu un renversement de la présomption d'imputabilité en cas de contamination par le virus de l'hépatite C dans les termes suivants :
" En cas de contestation relative à l'imputabilité d'une contamination par le virus de l'hépatite C antérieure à la date d'entrée en vigueur de la présente loi, le demandeur apporte des éléments qui permettent de présumer que cette contamination a pour origine une transfusion de produits sanguins labiles ou une injection de médicaments dérivés du sang. Au vu de ces éléments, il incombe à la partie défenderesse de prouver que cette transfusion ou cette injection n'est pas à l'origine de la contamination. Le juge forme sa conviction après avoir ordonné, en cas de besoin, toutes les mesures d'instruction qu'il estime utiles. Le doute profite au demandeur.
Cette disposition est applicable aux instances en cours n'ayant pas donné lieu à une décision irrévocable. "
C'est donc bien à l'hôpital de prouver, en application des textes nouveaux, que la transfusion ou l'injection n'est pas à l'origine de la contamination au VHC.
Dans un arrêt qui vient d'être rendu public, prononcé juste un an après la loi du 4 mars 2002, opposant un patient contaminé à l'Etablissement français du sang et son assureur, la chambre civile de la Cour de cassation a annulé un arrêt de la Cour d'appel de Bourges qui avait débouté un patient en retenant qu'il lui appartenait de " rapporter la preuve du lien existant entre la transfusion subie et sa contamination, que le fait que l'un des deux donneurs soit décédé et n'ait pu être testé ne permettait pas de retenir que la transfusion était à l'origine de la transmission du virus, que les probabilités de transmission en présence de seulement deux donneurs étaient insuffisantes et qu'il existait d'autres sources possibles de contamination dont certaine étaient encore ignorées " (arrêt du 4 mars 2003, Juris-Data n° 018000).
La non-imputabilité de la contamination à la transfusion pour renverser la présomption incombe donc clairement au défendeur, Centre de transfusion sanguine aux droits duquel se trouve aujourd'hui l'Etablissement français du sang et ses assureurs successifs, UAP puis AXA assurances IARD.
Plusieurs questions ayant été posées par des hôpitaux à la suite de la publication de cet arrêt, il convient de préciser que le régime ainsi institué pour les contaminations à l'hépatite C est totalement dérogatoire au principe général de la responsabilité médicale pour faute, organisé par la loi du 4 mars 2002, d'une part, au régime spécifique de la responsabilité pour infection nosocomiale, institué par la même loi et réformé par celle du 30 décembre 2002, commenté dans nos précédentes rubriques.

Certains piétons n'ont vraiment pas de chance !
Alors qu'il traversait dans un passage protégé, l'un d'entre eux se fait renverser par un véhicule dont le conducteur a été ébloui par le soleil. Victime d'une fracture du calcaneum et de plaies superficielles à la cheville droite et au genou, le malheureux piéton décède dix jours plus tard d'une infection nosocomiale.
Pour déclarer le chauffeur coupable de l'homicide involontaire reproché, la Cour d'Aix en Provence (arrêt du 19 septembre 2002, Juris-Data n° 202713) a examiné les faits au regard de la loi du 10 juillet 2000 tendant à définir les délits non intentionnels et a retenu qu'en omettant de céder le passage à un piéton régulièrement engagé dans un passage clouté, ce qui est la cause de l'accident, le chauffeur a créé la situation qui a permis la réalisation du dommage et ainsi commis une faute caractérisée qui exposait autrui à un risque d'une particulière gravité qu'il ne pouvait ignorer.
Dans la relation entre le piéton et le conducteur, il est donc fait abstraction du caractère nosocomial de l'infection que néanmoins le chauffeur pourrait opposer à l'établissement de santé dans lequel le piéton avait été accueilli (peine contre le chauffeur : deux mois d'emprisonnement avec sursis, six mois de suspension du permis de conduire, 150 € d'amende).

En application du décret n° 2001-671 du 26 juillet 2001, certains cas d'infections nosocomiales doivent être signalés conjointement à la DDASS et au C-CLIN de l'interrégion (article R. 711-1-14 du code da