A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
Anesthésiste titulaire d’un contrat d’exercice non respecté à l’occasion du regroupement de deux cliniques : elles sont condamnées à réparer son préjudice
(arrêt du 15 juin 2006, 1ère ch. cour d’appel de Riom, Juris-Data n° 206-313477)
Isabelle Lucas-Baloup

Voici un arrêt intéressant, compte-tenu du nombre important – et croissant - de contentieux de cette nature opposant des médecins à des établissements de santé privés qui se vendent, se transfèrent, fusionnent, juridiquement, économiquement et/ou géographiquement. Dans chaque cas, la juridiction doit examiner attentivement les éléments qui lui sont présentés pour identifier si les parties ont ou non respecté le contrat qui les lie.
Plutôt qu’un commentaire sur les conditions critiquables dans lesquelles manifestement ce regroupement de deux cliniques a eu lieu, il apparaît utile de reproduire plusieurs alinéas de la décision des juges du second degré :
« Attendu que si ce regroupement des deux cliniques, programmé sur plusieurs années, répondait à la nécessité de s’adapter à la restructuration du secteur sanitaire de Vichy suite aux directives de politique nationale de santé, il se devait néanmoins de respecter les droits des praticiens de chacun des établissements qui se sont trouvés en conflit en raison des doublons des spécialités ; qu’au lieu de renégocier les clauses d’exclusivité, la direction commune des deux cliniques a pratiqué une politique d’absence totale de communication et de transparence, s’abstenant volontairement de répondre aux diverses demandes formées tant par les CME que par les praticiens sur les conditions de poursuite de leur exercice, et ce même si elles étaient formulées par lettre recommandée avec A.R ;
« Attendu que le contrat du Dr C. stipule que : « En cas de cession de l’établissement, que celle-ci résulte d’une vente à une personne physique ou morale, ou d’une fusion, ou absorption au profit d’une société entendant poursuivre l’exploitation de la clinique, le présent contrat sera opposable, en toutes ses dispositions, aux ayants droit qui devront en continuer l’exécution » ;
« Qu’il en résulte que la Clinique J. s’est portée fort de son cessionnaire et qu’elle ne peut en tout état de cause dégager sa responsabilité contractuelle en cas de non reprise du contrat par la Clinique P. en application de l’article 1120 du code civil ;
« Attendu que cette dernière prétend qu’elle n’a pas accepté la poursuite du contrat de 1988 mais a seulement accepté le Dr C. en son sein dans le cadre d’un contrat verbal, en invoquant le caractère intuitu personae ;
« Qu’il convient toutefois d’observer qu’elle est mal fondée à arguer de ce caractère dès lors qu’en demandant par courrier-circulaire du 16 mai 2002 au Dr C. de transférer son activité sur le site de la Clinique P. à compter du 24 juin 2002, elle agréait nécessairement sa personne connue de la direction commune depuis des années ; [...]
« Attendu que le Tribunal a ainsi constaté à juste titre que les deux cliniques n’avaient pas loyalement exécuté le contrat les liant à l’intimé en n’ayant pas organisé ni assuré la poursuite du contrat lors du changement de site négocié entre elles, et que par leurs fautes conjointes, se trouvant à l’origine exclusive de la résiliation du contrat d’exercice, elles se devaient indemniser in solidum le Dr C. » (condamnation des cliniques à payer à l’anesthésiste-réanimateur 205 000 euros, indemnité conventionnelle de rupture calculée sur la moyenne de ses recettes des trois dernières années).
On observe que la Cour n’a pas suivi les arguments de la clinique soutenant que le transfert était « inéluctable en application de la politique de santé instaurée par la loi de juillet 1991 et les ordonnances Juppé de 1996 afin d’éviter sa fermeture administrative et la perte subséquente des lits ».
En cette matière, le résultat judiciaire dépend des circonstances ayant présidé à la restructuration et aux efforts respectivement réalisés par les parties pour respecter le contrat.
Entre la bonne foi contractuelle (imposée par l’article 1134 du code civil) et l’abus de droit (qui permet de sanctionner les excès), la jurisprudence est protéiforme et il est recommandé aux médecins comme aux cliniques de ne lancer une procédure qu’après avoir manifesté clairement une volonté non équivoque de poursuivre le contrat et d’être capable d’en apporter la preuve au tribunal saisi.

La Lettre du Cabinet - Décembre 2006
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Bruits de chantiers = troubles du voisinage à dommages-intérêts
(Cour d’appel d’Amiens, arrêt du 30 novembre 2010, Clinique Victor Pauchet de Butler)
Isabelle Lucas-Baloup

Souvent, quand un établissement s’agrandit, les voisins se plaignent. Rarement ils assignent. Ce fut le cas en l’espèce, le niveau sonore, pendant le fonctionnement du chantier, toute la journée de 6h30 du matin à 17h, de juillet 2004 à décembre 2006, étant de 68 db à l’extérieur de l’habitation des plaignants, et de 55 à 65 db à l’intérieur, fenêtres fermées, ce qui, selon l’arrêt « excède le niveau de bruit ordinaire qu’on est en droit d’attendre dans une habitation bourgeoise (de 0 à 30db) et constitue une gène sonore indéniable. », d’autant moins justifiable que, selon l’expert, « quelques moyens simples et peu coûteux auraient permis de l’atténuer sensiblement, par exemple la pose de murs anti-bruits ».


La Cour d’Amiens retient donc le trouble anormal de voisinage et octroie aux voisins 500 € par mois de dommages-intérêts, soit 15 000 €.

La Lettre du Cabinet - Décembre 2010


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Chantiers Clinique Troubles du voisinage

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Clinique poursuivie pour blessures involontaires : relaxe annulée par la Cour de cassation l’arrêt n’ayant pas argumenté sur la présence anesthésique
(arrêt du 27 juin 2006, ch. criminelle, Cour de cassation, Juris-Data 2006-034824)
Isabelle Lucas-Baloup

Un enfant né à terme dans une unité d’obstétrique présente dans les 48 heures des tremblements, vomissements et refus d’alimentation, signalés par les parents à l’équipe soignante qui ne les a pas considérés comme suffisamment caractéristiques de convulsions. L’état s’aggrave, arrêt cardiorespiratoire, transfert à l’hôpital, coma, soins intensifs ne permettant pas de surmonter la souffrance cérébrale majeure qui laisse invalide à 98% l’enfant. La clinique est renvoyée devant le tribunal correctionnel pour blessures involontaires et relaxée, en première instance et en appel, grâce à l’affirmation par un expert que si les symptômes présentés par le nourrisson auraient dû indiquer son transfert dans un service de néonatalogie, cette erreur d’appréciation ne constitue pas une faute et qu’il ne résulte pas du dossier que des soins incomplets ou tardifs aient été prodigués.
La chambre criminelle de la Cour de cassation casse et annule en considérant les motifs de l’arrêt contradictoires et en reprochant à la cour de Douai de ne pas avoir répondu « aux conclusions des parties civiles qui faisaient valoir que l’établissement ne disposait pas d’un anesthésiste-réanimateur, contrairement aux exigences de l’article D. 712-84 du CSP ». Renvoi devant la cour d’appel d’Amiens.

La Lettre du Cabinet - Décembre 2006
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Clinique privée : charge de la preuve
(arrêt Cour de cassation, 1ère civ., 8 février 2017, n° 16-11.527)
Vincent Guillot-Triller

Placée dans l’unité de surveillance continue d’une Clinique, une patiente opérée d’un cancer du sein décède pendant la nuit.

La Clinique et le praticien à l’origine de l’intervention sont assignés par les ayants droit de la victime qui invoquent devant les juges du fond un défaut de soins appropriés dans les heures qui précèdent le décès.

La Cour d’appel retient qu’aucun manquement du personnel aux règles de bonnes pratiques n’est établi en se fondant uniquement sur le compte rendu de l’infirmière et sur le rapport d’expertise relevant l’impossibilité de répondre à certaines questions de sa mission, en l'absence de transmission d'informations médicales durant la période précédant le décès mais concluant à l’absence de manquement du personnel sur la base de ce même compte rendu infirmier.

La Cour suprême casse la décision en retenant : « Qu’en statuant ainsi, alors qu’en l’absence de communication d’informations médicales relatives à la prise en charge du patient dans la nuit du 30 novembre au 1er décembre 2009, il incombait à la Clinique d’apporter la preuve que les soins avaient été appropriés à son état de santé, la Cour d’appel a violé les textes susvisés ».

Cette décision semble parfaitement compréhensible au regard de la situation d’espèce : en principe la Clinique ne répond que des soins courants, c’est-à-dire des soins que les auxiliaires médicaux peuvent pratiquer sans le contrôle d’un médecin.

La responsabilité de la Clinique relève alors de la responsabilité contractuelle du fait d’autrui. La charge de la preuve de la ou des fautes commises incombe dans ce cas à la victime, mais l’établissement doit être en mesure de produire toutes les informations relatives à la prise en charge du patient pendant son hospitalisation. A défaut, c’est à lui de prouver que les soins délivrés étaient appropriés à l’état de santé du malade.

La Lettre du Cabinet - Septembre 2017


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Charge de la preuve Clinique Etablissement de santé

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Condamnation solidaire d’une clinique pour les fautes de l’orthopédiste non assuré
(arrêt Cass. civ. 1ère, 6 décembre 2007)
Isabelle Lucas-Baloup


Un médecin libéral dans une clinique commet des fautes grossières (pratique une ostéosynthèse d’une fracture infectée) dont le patient réclame réparation. Il assigne également la clinique, qui n’a commis aucune faute en lien de causalité direct avec le dommage.


Néanmoins, la Cour d’appel de Lyon (arrêt du 1er décembre 2005, n° 04/05893, 1ère chambre civ.) puis la Cour de cassation condamnent in solidum la clinique à indemniser le patient pour « n’avoir pas vérifié qu’il était dûment assuré, alors que cette assurance était prévue dans le contrat d’exercice » et juge « le tiers à un contrat peut invoquer, sur le fondement de la responsabilité délictuelle, un manquement contractuel dès lors que celui-ci lui a causé un dommage. »
Les établissements de santé privés accueillant des praticiens libéraux sont bien fondés à leur réclamer périodiquement la preuve qu’ils sont dûment assurés pour leur exercice dans la discipline effectivement pratiquée, en portant particulièrement attention aux actes dits « frontière »...

La Lettre du Cabinet - Janvier 2008
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Contrat libéral entre clinique et médecin : respecter la clause de préférence avant de vendre l’établissement !
(Cour de cassation, 1ère ch. civ., arrêt du 15 novembre 2010, Polyclinique La Pergola)
Isabelle Lucas-Baloup

Les contrats-types entre cliniques et spécialistes contiennent souvent des clauses de préférence, s’exprimant par une obligation des gestionnaires de l’établissement qui envisagent de le vendre de le proposer d’abord aux médecins bénéficiaires d’une telle clause. Au moment de la négociation, cette obligation est souvent purement et simplement oubliée, avec ou sans mauvaise foi des parties, et les actions judiciaires s’avèrent fréquentes sur ce fondement.


Une fois de plus, l’arrêt signalé rappelle la contrainte d’analyser et respecter une telle clause, en sanctionnant la Cour de Riom qui l’a écartée sans apporter une suffisante rigueur aux conséquences du « transfert effectif des autorisations de lits et du matériel » caractérisant la cession des éléments essentiels du fonds de commerce.

La Lettre du Cabinet - Décembre 2010


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Clause de préférence Clinique Contrat

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Coup d’accordéon : pas d’abus de minorité si information insuffisante des actionnaires
(Cour de cassation, ch. com., arrêt du 20 mars 2007)
Isabelle Lucas-Baloup

Le tour de table entre investisseurs ne fait pas le bonheur de toutes les cliniques et on assiste avec consternation à la déconfiture de certains fleurons de notre hospitalisation privée dans des conditions inimaginables il y a vingt ans, quand ils étaient gérés par des personnalités autrement plus respectables que certains directeurs actuels. Mais ne généralisons pas !
En l’espèce, un investisseur italien convoque, dans un de ses établissements contrôlés à 49%, l’assemblée générale des actionnaires afin de voter une augmentation de capital suivie d’une réduction par absorption des dettes, opération connue en pratique sous le nom de « coup d’accordéon ». Un associé, relevant d’un groupe concurrent sur le marché français, titulaire d’une minorité de blocage de 46%, refuse les délibérations, motif pris qu’il n’a pas obtenu des informations précises notamment sur le business plan et l’utilité de l’opération au regard de la survie de l’hôpital privé dans le capital duquel il a déjà souscrit pour plus de 6 M€. La majorité requise pour l’augmentation n’est donc pas obtenue. Assignation en référé par le groupe et l’associé majoritaires pour voir dire que l’attitude du minoritaire constituerait un abus de minorité et obtenir la désignation d’un mandataire ad hoc. La Cour de cassation annule l’arrêt de la Cour d’appel de Paris et juge qu’en l’espèce «les actionnaires devant se prononcer sur une augmentation du capital d’une société dont les capitaux propres sont devenus inférieurs à la moitié du capital doivent disposer des informations leur permettant de se prononcer en connaissance de cause sur les motifs, l’importance et l’utilité de cette opération au regard des perspectives d’avenir de la société et qu’en l’absence d’une telle information, ils ne commettent pas d’abus en refusant d’adopter la résolution proposée ».
Quand on veut faire ce qu’on veut, il faut y mettre les formes, même si on est majoritaire !

La Lettre du Cabinet - Septembre 2007


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Actionnaires Clinique Information

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Dans les établissements privés, les médecins sont tenus autant que les cliniques à une obligation de sécurité de résultat
Isabelle Lucas-Baloup

La Cour de cassation, le 1er février 2005 (1ère chambre, n° 254F-D), vient de prononcer un arrêt non publié à ce jour dans lequel elle adopte un principe nouveau en matière de responsabilités liées aux infections nosocomiales antérieures à l'ap-plication de la loi du 4 mars 2002 : les médecins et les établissements sont tenus d'une obligation de sécurité résultat et, si seul l'établissement de santé est condamné à réparer les conséquences dommageables de l'infection, il dispose d'un recours subrogatoire à l'encontre du praticien " peu important les liens contractuels entre eux comme l'absence de faute du médecin ou d'action de la victime à son encontre ".
La 1ère chambre civile de la Cour fonde son arrêt sur l'article 1251-3° du code civil, aux termes duquel " la subrogation a lieu de plein droit au profit de celui qui, étant tenu avec d'autres ou pour d'autres au paiement de la dette, avait intérêt à l'acquitter. "
En l'espèce, une patiente avait présenté une infection à staphy-locoque doré à la suite du remplacement de sa prothèse de hanche. Seule la clinique avait été poursuivie par la malade puis condamnée en première instance. L'établissement avait alors appelé en garantie le chirurgien et son assureur. Un rapport d'expertise avait conclu qu'aucune faute n'était établie à l'encontre du chirurgien et même qu'aucune cause évidente n'était retrouvée à l'origine de l'infection. La clinique n'invoquait aucun manquement à l'encontre du médecin.
La solution adoptée par la Cour est donc tout à fait singulière ! Une affaire à suivre puisque l'arrêt casse et renvoie à la Cour de Limoges, qui devra statuer. On aimerait qu'elle résiste à l'orientation des Hauts magistrats...

Revue Hygiène en Milieu Hospitalier - Mars 2005


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Clinique

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Dépassement de capacité autorisée en chirurgie ambulatoire : remboursement des actes
(Cour de cassation, 2ème ch. civ., arrêt du 20 juin 2007)
Isabelle Lucas-Baloup

Les Hauts magistrats rejettent le pourvoi d’une clinique, ayant dépassé sa capacité d’accueil autorisée dans son service de chirurgie ambulatoire, à rembourser aux caisses d’assurance maladie les actes concernés. L’arrêt retient que « l’article 27 II du contrat type annexé au contrat national tripartite du 15 avril 1997 stipulant en son dernier alinéa qu’à défaut d’accord dans le cadre de l’article 7 du contrat national, le droit commun s’applique aux dépassements d’activités des structures de chirurgie-anesthésie ambulatoire, la cour d’appel, qui a relevé que l’accord prévoyant l’extension de la capacité de chirurgie ambulatoire de la clinique n’avait été conclu que le 17 mai 2000, en a exactement déduit qu’il était sans effet sur les dépassements constatés sur l’exercice 1999 ». Attention en conséquence aux tolérances qui n’engagent pas juridiquement les tiers payants !

La Lettre du Cabinet - Septembre 2007
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Désinfection des endoscopes : circulaire du 17 décembre 2003
Isabelle Lucas-Baloup

La circulaire depuis longtemps attendue relative aux modalités de traitement manuel pour la désinfection des endoscopes non autoclavables dans les lieux de soins a été rendue publique le 17 décembre 2003. Elle décrit les sept étapes d'une désinfection hygiéniquement correcte : le pré-traitement, le premier nettoyage, le premier rinçage, le second nettoyage, le rinçage intermédiaire, la désinfection et le rinçage terminal. Que les directeurs d'établissements et les gastro-entérologues libéraux, qui déploieront, comme d'habitude, leurs meilleurs efforts pour en respecter les dispositions, se rassurent : la chambre criminelle de la Cour de cassation juge habituellement que de telles recommandations ne présentent pas un caractère réglementaire. Dès lors, une non conformité ne constituera pas l'élément " de la réglementation " susceptible de conduire la clinique ou le spécialiste à une condamnation pénale. On se souvient des relaxes ainsi obtenues par les personnes poursuivies au titre de la restérilisation de dispositifs médicaux à usage unique.

La Lettre du Cabinet - Janvier 2004


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Clinique

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Deux chirurgiens pour une compresse oubliée...
(arrêt Cour de cassation, 1ère civ., 3 novembre 2016, n° 15-25.348)
Isabelle Lucas-Baloup

Une patiente est opérée deux fois, par deux chirurgiens différents, dans deux établissements de santé distincts, la Clinique Saint-Michel et la Clinique du Coudon. Chaque praticien utilise des compresses. Deux ans plus tard, on en retrouve une dans son abdomen. Elle assigne les deux chirurgiens mais est déboutée, faute de prouver qui est le responsable de l’oubli. En application de l’article L. 1142-1, I, alinéa 1er, la preuve d’une faute incombe au demandeur et implique que soit identifié le professionnel de santé ou l’établissement de santé auquel elle est imputable ou qui répond de ses conséquences. Le rapport d’expertise ne permettait pas de rattacher la présence de la compresse à une des interventions plutôt qu’à l’autre.

La Lettre du Cabinet - Septembre 2017
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Directeur de clinique : n’est pas salarié qui veut (Cour d’appel d’Angers, ch. soc., 28 octobre 2014)
Claire Périllaud
Le Directeur général délégué d’une Clinique, après avoir été révoqué de ses fonctions, a saisi le Conseil de prud’hommes d’une demande tendant à obtenir la requalification en contrat de travail de son mandat social. Les conséquences auraient alors été l’existence d’un licenciement sans cause réelle et sérieuse et l’octroi de l’ensemble des indemnités dues dans de telles circonstances pour un salarié.
La Clinique a soulevé l’incompétence du Conseil de prud’hommes puisque l’ancien Directeur général délégué n’avait jamais été lié à celle-ci par un contrat de travail mais par un mandat social. La Clinique soutenait également qu’il n’était pas démontré l’existence d’un lien de subordination entre le Président de la Clinique et le Directeur général délégué.
Le Conseil de prud’hommes s’est déclaré incompétent. Le Directeur général délégué a formé un contredit devant la Cour d’appel afin qu’elle se prononce une nouvelle fois sur la compétence.
Pour arguer de l’existence d’un lien de subordination, le Directeur général délégué invoquait les demandes formulées par le Président-directeur général de la Clinique de comptes rendus sur l’avancée de ses différentes missions.
La Cour d’appel d’Angers a confirmé le jugement de première instance en retenant qu’il n’existait pas de contrat de travail mais simplement un mandat social au motif notamment que si le Président-directeur général demandait des comptes rendus des réunions organisées par le Directeur général délégué, celles-ci étaient organisées en toute indépendance et que ces demandes « rentraient dans le cadre normal de l’obligation de rendre compte d’un mandataire social ».
Il s’agissait donc d’une révocation sans droit à indemnisation et non d’un licenciement.La Lettre du Cabinet - Septembre 2015


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Clinique Contrat de travail Directeur

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Expertise sur le montant de la redevance entre clinique et médecins libéraux : demande de récusation tardive
(TGI de Tours, ordonnance de référé, 24 février 2009, Clinique de l’Alliance)
Isabelle Lucas-Baloup

Quatre anesthésistes s’opposent à une clinique au sujet du coût des prestations facturé par cette dernière. Un expert comptable est désigné en référé, procède à sa mission et présente aux parties un pré-rapport à la lecture duquel la clinique demande au juge de « constater l’incompréhension manifeste par l’expert désigné des problématiques particulières liées au fonctionnement d’un établissement de santé et, en conséquence, de constater qu’il n’offre pas les garanties de connaissance et de compétence suffisantes pour l’accomplissement de sa mission et de le récuser pour désigner un autre technicien. »
Le juge des référés rappelle que « la récusation doit, à peine d’irrecevabilité, être demandée dès que la partie a connaissance de sa cause » et « que le désaccord de la clinique avec les avis de l’expert ne saurait constituer une cause de récusation », que la procédure installée avec légèreté par la clinique, peu après le dépôt du pré-rapport d’expertise, a manifestement un objet dilatoire, constitue un abus de procédure qui cause aux médecins un préjudice réparé par une indemnité à chacun d’entre eux.

La Lettre du Cabinet - Juin 2009


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Anesthésie Clinique Expertise Médecins Récusation Redevance

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Fusion de deux cliniques : exclusivité violée d’un praticien (Cour d’appel de Paris, pôle 5, ch. 8, 29 septembre 2015)
Isabelle Lucas-Baloup
Deux cliniques du groupe Générale de Santé fusionnent de leur plein gré (c’est-à-dire sans y être contraintes par l’ARS) et se regroupent dans un nouvel immeuble. Dans la clinique n° 1, un cardiologue de ville réalisait tous les ECG et bénéficiait d’un contrat d’exclusivité, cessible. Sur le nouveau site, il se heurte à l’arrivée en même temps que de la clinique n° 2 de ses cardiologues, sans discussion entre les parties préalablement au regroupement ni accord entre les trois médecins pour s’associer ou coopérer.
Le cardiologue de la clinique n° 1 arrête son activité et demande des dommages et intérêts.
La Cour de Paris retient qu’alors qu’il était titulaire d’une exclusivité, le cardiologue de la clinique n° 1 n’a pas été consulté sur l’organisation du service de la nouvelle unité de cardiologie devant être mise en place au sein du service de médecine générale en suite de la fusion et que les deux autres ont pratiqué des ECG préopératoires qui relevaient jusqu’alors de la seule responsabilité du premier, sans l’intégrer par ailleurs dans une nouvelle unité dont il s’est de fait trouvé exclu. La rupture est donc imputable au nouvel Hôpital privé issu de la fusion des deux cliniques.
La Cour forfaitise la perte d’honoraires et la réduction de la valeur patrimoniale de son droit de cession du contrat à un successeur à 25 000 € et fixe la réparation de son préjudice moral à 5 000 € (cardiologue à deux ans de la retraite). La Lettre du Cabinet - Janvier 2016


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Clinique Fusion Regroupement

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Gestion du compte mandataire : condamnation de la clinique qui n’a pas informé les anesthésistes de la portée rétroactive d’une jurisprudence
(Cour de cassation, 1ère ch. civ., arrêt du 12 juillet 2007)
Isabelle Lucas-Baloup

Deux anesthésistes avaient donné mandat à la société d’exploitation d’une clinique de gérer la facturation et le recouvrement de leurs honoraires concernant les patients hospitalisés, moyennant une redevance de 5%, ce qui est relativement banal.
On se souvient du débat que nous avons eu il y a quelques années sur les « forfaits chirurgie » KFA et KFB et sur les positions divergentes exposées (syndicats/jurisprudence/caisses), que la Cour de cassation a finalement tranché à la faveur des anesthésistes, autorisés à facturer dans certaines circonstances ce forfait dit « de sécurité », par un arrêt du 17 juillet 1998 retenant « qu’ayant énoncé que l’article 2 de l’avenant n° 3 à la convention nationale des médecins mentionne que l’un ou l’autre des forfaits KFA et KFB est pris en supplément des honoraires prévus pour certains actes de chirurgie limitativement énumérés, le Tribunal a décidé à bon droit qu’en application de l’article 22-7° de la nomenclature, (...), cette majoration est applicable aux actes d’anesthésie réanimation accompagnant lesdits actes de chirurgie. »
La Cour de cassation, dans l’arrêt commenté, juge qu’il entre dans les obligations de la clinique mandataire rémunérée pour le recouvrement des honoraires des médecins exerçant auprès d’elle d’attirer leur attention sur la portée rétroactive d’une jurisprudence leur ouvrant désormais droit à la perception d’une somme forfaitaire complémentaire auprès des caisses primaires d’assurance maladie, et annule l’arrêt de la Cour d’appel de Nîmes qui avait débouté les deux anesthésistes de leur demande de dommages-intérêts d’un montant identique, plus intérêts légaux et capitalisés, sur le fondement des articles 1147 (responsabilité contractuelle) et 1991 et 1992 (mandat : le mandataire répond, au regard de son mandant, de l’exécution du mandat et du préjudice qui en est résulté pour le mandant en cas de faute commise dans sa gestion).

La Lettre du Cabinet - Septembre 2007


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Anesthésie Clinique Compte mandataire

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Indemnité de résiliation d’un contrat d’exercice : impôt au titre des plus-values professionnelles
(Cour administrative d’appel de Douai, 3è ch., arrêt du 7 mars 2007)
Isabelle Lucas-Baloup

Il est fréquent que l’administration fiscale tente de soumettre à l’impôt sur le revenu l’indemnité de rupture d’un contrat libéral d’exercice de la chirurgie entre un praticien et une clinique privée. Une fois de plus, la juridiction administrative saisie sanctionne cette position dans un alinéa qu’il est utile de reproduire intégralement : « Attendu que M. X a conclu avec la clinique Ste I. une convention en vue de lui permettre d’exercer dans cette clinique sa profession de chirurgien ; qu’aux termes de cette convention, si la clinique met fin au contrat elle devra verser au praticien une somme égale au montant de la moyenne des honoraires réalisés par le praticien dans le cadre de son activité à la clinique pendant les trois années civiles précédant celle au cours de laquelle l’avis de rupture aura été envoyé au praticien ; que la clinique Ste I. a rompu le contrat et le conseil d’administration fixé le montant de l’indemnité à (...) ; que l’administration a regardé cette indemnité comme compensatrice de perte de recettes professionnelles et l’a imposée à l’impôt sur le revenu ; (...) que les requérants précisent que la décision de rompre le contrat par anticipation a été inspirée par la crainte que le renom de la clinique soit affecté par les démêlés judiciaires du chirurgien ; (...) considérant toutefois que le chirurgien, par la convention lui permettant d’exercer sa profession dans le cadre de la clinique Ste I. et de soigner la clientèle de cet établissement, a acquis un droit constituant, sur le plan fiscal, un actif professionnel qui, en vertu de cette même convention, aurait pu être cédé ; que la résiliation du contrat à l’initiative de la société Ste I. a fait disparaître ce droit d’exercice ; que cette indemnité doit donc être regardée comme destinée à compenser cette perte d’actif et doit être imposable selon le régime des plus-values et non, comme le soutient l’administration, comme recettes professionnelles ».
Jurisprudence classique : taxation à 16 % + prélèvements sociaux = 27 %.

La Lettre du Cabinet - Septembre 2007
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L'absence de recrutement par la Clinique de gynécologue-obstétricien pratiquant les césariennes justifie que certains gynécologues-obstétriciens aient résilié leur contrat
(CA Lyon, ch. civ. 1, 29 mars 2011, n° 09/02616)
Isabelle Lucas-Baloup

Toujours à Lyon, 3 obstétriciens exerçant à la Polyclinique des M. vendent leurs actions à une Mutuelle qui reprend l’établissement en en regroupant la maternité avec celle de la Clinique de la R. voisine. Tous les médecins ne pratiquant pas les césariennes, faute de qualification chirurgicale, ce qui générait un surcroît de gardes pour les médecins habilités, qui ont pris soin de faire prendre l’engagement par la Clinique « de procéder au recrutement de médecins spécialistes en gynécologie-obstétrique pour renforcer l’équipe actuelle de manière qu’elle comprenne 4 gynécologues-obstétriciens effectuant des césariennes ». L’arrêt précise : « Il ne peut être contesté que ces dispositions étaient déterminantes pour les médecins signataires de ces contrats puisque le préambule le rappelle expressément. […] Il est constant que la Polyclinique des M. n’a effectué aucun recrutement conforme à ses engagements […]. Il n’apparaît nullement des pièces produites que le non-respect de l’engagement de la Polyclinique d’effectuer l’embauche de médecins spécialistes en gynécologie-obstétrique ait pour origine l’opposition des médecins en place. […] Dès lors c’est à bon droit que les premiers juges ont considéré que la Polyclinique des M. n’ayant pas rempli ses obligations, les Drs F. M. et M. ont pu justement résilier leur contrat et dit que l’indemnité de résiliation était due en l’absence de toute faute […]. »

Gynéco-Online - Mai 2011
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Le Conseil d’Etat condamne l’Etat à des dommages-intérêts au profit d’une clinique en raison de la longueur excessive du procès qu’elle a gagné
(Conseil d’Etat, sous-section n° 4, 22 octobre 2008, n° 312311, Clinique Mozart)
Isabelle Lucas-Baloup

Une clinique a dû attendre 10 ans devant la juridiction administrative (divers degrés de juridiction) pour voir triompher sa contestation de réduction de son nombre de lits en obstétrique par l’ARH de la région PACA.
Le Conseil d’Etat juge que cette durée est excessive, la requérante n’ayant eu aucun comportement dilatoire et répare son dommage « dont il sera fait une juste appréciation en lui allouant une indemnité de 7 000 euros » !... Tout pour ça...
No comment.

La Lettre du Cabinet - Juin 2009


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Clinique Contentieux des autorisations Dommages et intérêts

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Le droit d'usage de lits ne confère pas un droit de propriété négociable sans le contrat d'exercice
(CA Limoges, ch. civ., 8 juin 2010, n° 09/0833)
Isabelle Lucas-Baloup

Une GO, le Dr C., est titulaire d’un contrat de gynécologie-obstétrique, cessible, avec usage prioritaire de quatre lits et interdiction pour la Clinique S.-G. de laisser d’autres praticiens de la même spécialité venir exercer dans l’établissement, à l’exception de 3 nommés, qui constituent ultérieurement une SCP. Le contrat prévoit que lorsqu’elle cessera son exercice, elle peut présenter deux successeurs dans un délai de 6 mois, et, si la Clinique n’en agrée aucun, elle doit à son tour présenter au praticien 2 successeurs dans les 6 mois. Le Dr C. ne présente finalement personne à la Clinique, mais réclame le prix de cession « de ses 4 lits de gynécologie-obstétrique » que la Clinique concède après le départ du Dr C. à la SCP. Contrairement au jugement du tribunal de Brive qu’elle annule, la Cour de Limoges retient qu’il n’est pas établi que le Dr C. ait effectivement présenté deux successeurs à la Clinique S.-G. dans le délai prévu de 6 mois. « Que dès lors elle a perdu tout droit sur l’usage prioritaire de 4 lits de GO et n’est pas fondée à se plaindre de ce que cet usage prioritaire aurait été ultérieurement accordé à la SCP ». Le Dr C. affirme que c’est la SCP qui lui a demandé de ne pas céder son droit d’usage prioritaire afin de lui permettre de prendre un nouvel associé. « Que si ce fait est de nature à engager la responsabilité délictuelle de la SCP, encore faut-il que la preuve en soit rapportée car il est expressément contesté par celle-ci. […] Attendu que le silence opposé à l’affirmation d’un fait ne vaut pas à lui seul reconnaissance de ce fait. » Le Dr C. est déclarée mal fondée et déboutée.

Gynéco-Online - Mai 2011
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Le microbe : une res nullius ?
Le microbe : une res nullius cause étrangère ?
Isabelle Lucas-Baloup

Depuis 3,5 milliards d'années, notre planète est occupée par des bactéries. L'homme a beau réfléchir sur l'ordre souverain de la nature et la théorie des équilibres ponctués, développer la génétique et la biologie moléculaire, le débat n'est pas près de s'épuiser, chez les scientifiques, les microbiologistes et les paléontologistes, sur le pouvoir et l'évolution des microbes .
A l'hôpital, public ou privé, les hygiénistes analysent l'eau, l'air, les surfaces, prélèvent sans répit, traquent, de l'endoscope au syphon des éviers de blocs opératoires, ces micro-organismes qui contaminent les patients, et parfois les soignants .
En droit, la loi du 1er juillet 1998 oblige tous les établissements de santé à organiser en leur sein " la lutte contre les infections nosocomiales et autres infections iatrogènes ", comme avant elle divers textes réglementaires et recommandations d'origines variées qu'il n'est pas utile ici de rappeler. Mais, singulièrement, jamais les bactéries, virus et champignons ne font l'objet d'une définition juridique autonome. En droit de l'infection, les microbes n'existent pas. Ils évoluent dans une discrétion juridique absolue. Les complications qu'ils génèrent s'apprécient au regard des responsabilités encourues, par présomption d'une faute de l'homme, d'un dysfonctionnement dans le service, d'une défaillance, d'une incompétence, d'une négligence, ou encore d'un manquement à une obligation de sécurité de résultat dont sont rendus débiteurs tout à la fois les soignants et les établissements de santé, tant par la Cour de cassation que par le Conseil d'Etat .
Pourtant, les choses ne vont pas de soi. Ou plus exactement ces choses-là, puisque c'en sont, posent, en droit, quelques problèmes de définitions.


I - Le microbe, une res nullius

Si les travaux de Pasteur avaient précédé ceux de Sieyès, peut-être la discussion eût-elle été engagée plus rapidement sur la place des microbes dans notre ordonnancement juridique.


Le microbe, animal ou chose ?

Ces bactéries, virus et champignons, c'est-à-dire les éléments les plus nombreux de notre environnement, souffrent singulièrement d'une crise d'identité qui perdure plus d'un siècle après la rédaction du code civil. Dans la summa divisio, ce sont des " biens meubles ", des corps qui, par leur nature, peuvent se transporter d'un lieu à un autre, soit qu'ils se meuvent eux-mêmes, soit qu'ils ne puissent changer de place que par l'effet d'une force étrangère, décrits à l'article 528 du code civil, que le législateur vient de modifier après qu'il ait été reproché à la définition initiale de ne distinguer l'animal des autres meubles que par le critère de mobilité autonome , d'une part, et d'occulter sa qualité d' " être vivant " , " doté de sensibilité ", d'autre part. Les avocats de tout poil de la cause animale s'en étaient d'autant plus émus qu'une première loi du 10 juillet 1976 relative à la protection de la nature affirmait que tout animal est " un être sensible " , avant que la Déclaration des Droits de l'Animal ne lui reconnaisse, à l'Unesco, le 15 octobre 1978, " des droits particuliers ". Il était en conséquence dans l'ordre logique des choses (ou plutôt des animaux ?) que la loi du 6 janvier 1999 réformât l'article 528.
Malheureusement, et bien que fréquentant chaque jour des millions de micro-organismes, l'auteur de ces lignes n'a aucune opinion scientifiquement sérieuse sur la définition de la sensibilité des choses et, par voie de conséquence, sur la pertinence d'une distinction animal/microbe/chose fondée sur les critères qui ont présidé à la récente réforme de l'article 528 (distinction animal/chose). L'étymologie, empruntée au Dictionnaire Historique de la Langue Française (animal : " du latin animalis, être vivant mobile, doté du souffle vital [ …] opposé à " homo ", homme, mais normalement il inclut l'espèce humaine et exclut toujours les plantes.[…] L'évolution des connaissances, s'agissant des êtres vivants moins évolués, compromet l'opposition conceptuelle animal/végétal "), n'aide guère à la décision. La trilogie classique homme/animal/chose s'est vue promue depuis quelques années au cœur de problématiques passionnantes pour la résolution desquelles on ne peut limiter le débat à des considérations strictement juridiques. La Cour Suprême des Etats Unis n'a rejeté que par une courte majorité de quatre juges contre trois une action engagée au nom de séquoias centenaires que la société Walt Disney voulait remplacer par une station de sports d'hiver, dans la Mineral King Valley. Chaque jour se posent, dans le monde, des questions éthiques, sociologiques, philosophiques, techniques et par voie de conséquence juridiques sur les implications de l'intervention humaine dans la nature, jusques et y compris sur le corps humain, conduisant à envisager les conditions de brevetabilité de la matière biologique de celui-ci ou encourageant à légiférer régulièrement en droit de la santé, en bioéthique et biotechnologies , ce que dénoncent avec un talent qu'ils qualifient " impertinence " certains de nos plus éminents médecins et juristes .

Si on exclut du débat toute préoccupation d'ordre moral, affectif ou syndical sur la relation de l'homme à l'animal, aucun argument dirimant ne contraint à écarter " par nature ", en tout cas par une stricte application du code civil, certains microbes du règne animal. A tout le moins peut-on convenir qu'ils s'en rapprochent dans la mesure où, par exemple, les bactéries et les champignons sont des êtres vivants considérés par l'homme de l'art comme ayant une existence autonome : les bactéries se construisent et se multiplient grâce à l'utilisation de substances naturelles inertes et de l'énergie solaire ; beaucoup d'entre elles jouissent d'un système de locomotion qui leur permet d'évoluer dans leur environnement proche, tel le mucus digestif ou le mucus pharyngonasal, et de se déplacer de cellule en cellule ou d'une zone à l'autre ; aux fins de survivre et proliférer, les bactéries disposent d'un ensemble de moyens pour s'adapter vite et pratiquement à toutes les situations (par ex. résister à la méticiline ou à d'autres antibiotiques) ; cette adaptabilité leur tiendrait lieu de ce que nous appelons " intelligence " dans une mesure infiniment plus performante que la plupart des hommes et des animaux ; enfin, il existerait un continuum entre les différentes espèces bactériennes, dont certaines échangeraient du matériel génétique au cours de phénomènes qui pourraient ressembler à la sexualité des animaux (et donc des hommes) si bien que, lorsqu'un juriste confère avec un bactériologiste des qualités d'autonomie et d'intelligence qui président à la distinction entre un animal et un autre bien meuble, le classement des bactéries dans la deuxième catégorie ne va pas de soi en s'en tenant strictement aux définitions du droit. Il est subséquemment tentant de se demander si le microbe est ou non dangereux, dans les termes du code rural modifié par la loi du 6 janvier 1999 attribuant au maire des responsabilités dans la prévention du danger. A l'instar d'un animal, domestique ou sauvage, un micro-organisme peut s'avérer, on le sait, selon les circonstances et l'environnement, utile ou nuisible et seulement une très faible minorité des bactéries (environ 3%) provoquerait des maladies chez l'homme .
Mais ce débat présente-t-il un intérêt pratique, en l'état du droit positif français, dès lors que les animaux, distingués aujourd'hui d'autres " corps qui peuvent se transporter d'un lieu à un autre ", restent des biens meubles, par leur nature, tous ensemble soumis aux dispositions du chapitre II " Des meubles " du Titre I " De la distinction des biens " du Livre Deuxième de notre code civil, c'est-à-dire notamment à celles concernant l'exercice du droit de propriété sur les choses ? Quel peut-être le fondement de cet ostracisme récurrent et encombrant qui conduit à refuser au staphylocoque doré l'intégralité du bénéfice de son statut ? Qui est son propriétaire, puisque toute chose est l'objet d'un droit de propriété ? et bien sûr d'évoquer sans désemparer les rapports du droit de propriété et de la garde de la chose : qui est le maître du staphylocoque doré ? qui en est le gardien ? qui est gardien de la chose ? voire de l'animal, entendez du staphylocoque, pas de l'infection, pas du bloc opératoire, ce qui relève d'une autre question !
La réponse est certainement plurielle, comme pour les autres choses au statut desquelles le juriste s'est intéressé.

"Microbes en liberté naturelle
cherchent propriétaires"

Le " bon père de famille " au comportement raisonnable, celui qui se reconnaît volontiers maître de mille choses, n'a jamais songé à s'affirmer propriétaire de microbes qu'il ne connaît pas, qu'il ne voit pas, qu'il ne maîtrise pas, contrairement à son pitbull, et dont il bénéficie de l'action utile sans en prendre réellement conscience dans son environnement personnel, souvent intime (sauf lorsque son gastro-entérologue lui recommande de consommer des yaourts pour " reconstituer sa flore intestinale "). Point d'usus, d'abusus ni de fructus dans cette relation là !
Les bactéries et les virus "en liberté naturelle", faute de propriétaires, entrent manifestement dans la catégorie des res nullius, des choses qui n'ont jamais eu de maître, qui s'avèrent vierges d'appropriation, avec toutes conséquences de droit, notamment l'application de l'article 539 du code civil : " Tous les biens vacants et sans maître […] appartiennent au domaine public." et 713 du même code : " Les biens qui n'ont pas de maître appartiennent à l'Etat ". On cherche vainement en effet en vertu de quel argument ces dispositions ne s'appliqueraient qu'à certaines catégories (plus " nobles " ?) de biens meubles ou immeubles, là où le code ne distingue pas. Il incombe à l'Etat de prendre la mesure de sa responsabilité encourue du chef de ces res nullius qui peuvent contaminer plusieurs victimes, comme l'inondation peut noyer ou l'invasion d'insectes détruire un champ de maïs.
Le fait que le microbe soit, dans la vie quotidienne, le plus souvent invisible ne modifie en rien son statut sur ce point ; dans le droit positif des biens meubles " la matérialité des choses ne cesse pas aux frontières de l'invisible, de l'inaudible et de l'impalpable " , ce qui permet la condamnation pénale du voleur d'électricité, considérée comme une chose, au titre des articles 311-1 et suivants du code pénal.
En revanche, la question se pose de savoir si le microbe relève de la catégorie des " choses communes " visées à l'article 714 du code civil, comme l'air, la lumière du soleil ou l'eau de mer, ce qui autoriserait l'homme à en jouir " conformément aux lois de police ", et par voie de conséquence en évaluant lui-même - et sous sa seule responsabilité ? - le bénéfice/risque de cet usage… L'Etat, on y revient, devrait alors, en application du code civil, entrer en voie de réglementation, comme il en a l'obligation, pour organiser les rapports de l'homme et des bactéries, virus et autres champignons qui " appartiendraient à la communauté humaine " .
En tout état de cause, notre droit actuel fait obligation à l'Etat de ne pas s'intéresser qu'au risque sériel , aux catastrophes nationales qui concernent un grand nombre de personnes, mais également au préjudice individuel causé par cette chose sans maître : le microbe en liberté naturelle, qui relève de son domaine aux termes des articles 539, 713, voire 714.
L'application stricte du code civil n'ayant jamais eu lieu en cette matière, l'évoquer provoque habituellement des ricanements de ceux qui préféreraient, à défaut de propriétaires, trouver implicitement à chaque microbe, particulièrement s'il s'avère potentiellement dangereux en raison de son environnement, un gardien.


" Germes pathogènes cherchent gardiens "

Res nullius dans l'absolu du droit positif, le microbe perd-il sa nature juridique à proximité d'un patient, en même temps qu'il change de dénomination et devient un " germe ", brutalement caractérisé par son action nuisible uniquement ? Chaque étudiant en médecine apprend que l'homme est un réservoir de micro-organismes potentiellement pathogènes dans certaines circonstances et l'infection endogène se définit comme celle acquise à partir de la propre flore du patient. On observe que la " flore " en microbiologie (à distinguer de la liste des espèces végétales de l'ordre botanique) est constituée de " l'ensemble des micro-organismes vivant, à l'état normal ou pathologique, sur les tissus ou dans les cavités naturelles de l'organisme ", ce qui implique immédiatement de la considérer collectivement, et non plus bactérie par bactérie, virus par virus, etc.
Le microbe devient " risque infectieux ", notion qui apparaît alors dans un certain nombre de textes réglementaires comme une somme de " micro-organismes viables ou leurs toxines, dont on sait ou dont on a de bonnes raisons de croire qu'en raison de leur nature, de leur quantité ou de leur métabolisme, ils causent la maladie chez l'homme ou chez d'autres organismes vivants ", ainsi que définit ce risque l'article R.44-1 du code de la santé publique relatif aux déchets d'activités de soins. Le " micro-organisme " lui-même n'a pas fait l'objet de nombreuses définitions et on remarque celle de la directive n° 98-81/CE du Conseil du 26 octobre 1998 : " toute entité microbiologique, cellulaire ou non, capable de se reproduire ou de transférer du matériel génétique, y compris les virus, les viroïdes et les cultures de cellules végétales et animales ".
Si le virus (plus facilement que la bactérie) peut être contesté comme " être vivant " à part entière, dans la phase d'éclipse de sa vie à l'intérieur d'une cellule du corps humain pendant laquelle il n'est plus visible au microscope que par les altérations qu'il peut engendrer, on se demande s'il ne constitue pas alors une partie intégrante de la cellule. Notre corps renferme d'ailleurs dix fois plus de bactéries que de cellules humaines, soit cent mille milliards de microbes dits commensaux, parfaitement adaptés à l'individu, qui l'utilisent comme source d'alimentation et de chaleur sans lui nuire, parfois en produisant des vitamines : les micro-organismes présents dans le tube digestif sont la seule source de vitamine K indispensable à l'homme puisque intervenant dans la synthèse de certains facteurs impliqués dans la coagulation, etc.
Puisqu'il y remplit " une fonction nécessaire à la vie " , le microbe ne devient-il pas lui-même un " élément du corps humain ", voire " une personne par destination ", ce que les magistrats reconnaissent à d'autres éléments, par une fiction juridique qui tient compte, de plus en plus, que le corps humain comprend des choses d'origine et de nature diverses ? On y intègre des tissus, des greffons, des prothèses devenant des organes artificiels, qui relèveront, une fois implantés, du statut particulier du corps de l'homme défini aux articles 16 et suivants du code civil et L. 665-10 et suivants du code de la santé publique (une juridiction a refusé sur ce fondement à un chirurgien-dentiste la récupération d'un dentier resté impayé par le patient).
L'homme est-il le gardien de ce que contient son corps ? Est-il responsable des micro-organismes installés dans ses propres cellules, ce qui impliquerait qu'il exerce sur la chose un pouvoir de surveillance et de contrôle ? Doit-on condamner sur le fondement de l'article 1384 1er alinéa le visiteur qui éternue, dans la chambre d'un ami hospitalisé, en expulsant des microbes susceptibles de le contaminer ? Faut-il aussi condamner la maman de l'enfant qui postillonne sur son voisin dans le salon d'attente du cabinet du médecin, et le clown qui, en faisant sourire de chambre en chambre dans le service d'oncologie pédiatrique, manuporte sans le savoir, sans le vouloir, des centaines de bactéries, certaines pathogènes ? La réponse est encore plurielle !
Le microbe est une chose que son porteur ne garde pas facilement, dans tous les sens de l'acception du verbe " garder ", et particulièrement dans sa définition juridique. Il y a peu de corpus et d'animus domini dans cette relation-là et manifestement le " bon père de famille " n'en est ni le propriétaire, ni le gardien. A l'impossible, nul n'est tenu. Sauf les médecins ! puisqu'au travers de cette obligation de sécurité de résultat dont ils sont débiteurs depuis les arrêts de la Cour de cassation du 29 juin 1999 op. cit. (qui a jugé des interventions ayant eu lieu dix ans plus tôt, à une époque où la traçabilité des actes n'était pas ce qu'elle est devenue), les soignants et les établissements de santé sont présumés capables de maîtriser totalement le risque infectieux, sinon de l'indemniser, en dehors désormais de toute recherche d'une faute, puisque ce n'est plus l'objet du débat en droit.
Seule une cause étrangère serait alors susceptible d'intervenir à leur décharge, ce qui conduit à se demander si, justement, la res nullius ne serait pas elle-même une cause extérieure au contrat médical, dont elle vient compliquer l'exécution.


II- Le microbe, une cause étrangère

Le développement du droit prétorien de l'obligation de sécurité de résultat dans les contrats verbaux, inauguré en 1911 pour faciliter l'indemnisation du voyageur victime d'un accident de transport, interpelle et il est singulier que son irruption dans le contrat de soins ne motive pas plus de protestations chez les médecins, parmi les patients, qui en seront immanquablement les victimes à très court terme, et chez les parlementaires, tellement défaillants il est vrai dans le vote de la loi sur la réparation des accidents sanitaires d'origine non fautive ! D'excellentes plumes ont décrit dans le passé combien cette jurisprudence est artificielle et injuste . Mise en œuvre dans le cadre du risque infectieux elle méprise la réalité scientifique, elle dénature l'objet du contrat et conduira à une sélection des malades, guidée par les assureurs de responsabilité professionnelle des soignants et des établissements de santé. Mais surtout cette jurisprudence omet de considérer que le microbe, res nullius, souvent insurmontable, parfois produit par le patient lui-même, peut constituer une cause étrangère à l'objet du contrat.
L'impossible limite

" Tout s'emmêle. Je ne sais plus où est la limite. J'y pense constamment. Où est-elle ? La devancer, l'accepter, la renier, la comprendre. A la limite on vit, à la limite on meurt, à la limite on n'existe pas". Dans ses Carnets d'un chirurgien , le professeur Maurice Mimoun a planté le décor.
Dans leurs rapports annuels, publications, recommandations, les sociétés savantes en hygiène hospitalière, les organismes techniques et spécifiques, le Comité Technique National de Lutte contre les Infections Nosocomiales (le C.T.I.N.), les structures inter-régionales (les C-C.L.I.N.) et bien d'autres organisations et associations, notamment de spécialistes, développent les outils épidémiologiques qui permettront l'identification et la mise en œuvre des protocoles de prévention. Pourtant si staphylocoques, klebsielles, Acinetobacter, Pseudomonas et autres, sont solidement implantés à l'hôpital, une étude américaine de grande envergure (senic project) a montré que 30% des infections nosocomiales sont théoriquement évitables, 10% d'entre elles le seraient effectivement aux Etats-Unis . Pas un congrès d'hygiène n'a lieu aujourd'hui sans qu'il soit répété que si " l'infection n'est pas une fatalité, pour autant le risque zéro n'existe pas " et que toute contamination, favorisée par des techniques plus invasives, dans le cadre de nouvelles stratégies thérapeutiques sur des malades plus jeunes, plus âgés, plus vulnérables, parfois immunodéprimés, qu'on ne soignait pas tous autrefois, ne relève pas, par nature, d'une origine fautive.
Les protocoles de bonnes pratiques, les normes et recommandations de toute nature, les formations ad hoc, les publications mieux accessibles , les structures de vigilances internes aux établissements, la traçabilité des actes, les contrôles de qualité, l'émergence de nouveaux métiers en hygiène, comme les procédures d'évaluation en vue de l'accréditation, conduisent évidemment les acteurs de soins à une prise de conscience généralisée du risque infectieux, qui n'est pas nouvelle pour tout le monde , mais aussi à une meilleure connaissance des limites de l'efficacité de la prévention du risque.
Sur quel fondement, dès lors, imposer juridiquement une obligation de sécurité de résultat, en présence d'un état de l'art scientifique, médical, hospitalier qui ne permet que de réduire le risque sans jamais garantir une évitabilité totale de l'infection, dite nosocomiale ? L'absence de définition juridique de celle-ci a sans doute favorisé l'installation jurisprudentielle de cette impossible obligation.


Une nosocomialité à géométrie variable

Le débiteur d'une obligation de sécurité de résultat doit au moins savoir sur quoi elle porte. La Cour de cassation, pas encore à ce jour saisie de la question, n'a pas précisé ce qu'elle entend par " infection nosocomiale ". On peut s'interroger sur le point de savoir s'il s'agit d'ailleurs d'une définition qui relève de la compétence des magistrats ou de celle des experts que les juges du premier degré désignent systématiquement dans les affaires de responsabilité médicale, ou bien des sociétés savantes, ou encore qui devrait émaner du domaine réglementaire, des autorités de tutelle ou des agence de sécurité sanitaire et institut de veille récemment créés pour orienter les démarches de santé publique. Le problème devient brutalement d'actualité, il l'était moins avant le revirement de jurisprudence de la première chambre, au temps des arrêts Pougheon, Matsoukis, Clinique Bouchard ou Clinique Belledonne .

L'infection " nosocomiale ", du latin nosocomium (hôpital) et du grec nosos, (maladie) et komein (soigner), est couramment définie comme " toute infection contractée à l'hôpital ", ce qui révèle un critère géographique prédominant. La
Recommandation n° R (84) 20 du Comité des Ministres aux Etats membres sur la prévention des infections hospitalières, adoptée le 25 octobre 1984, donne, dans son Annexe " Stratégie pour la prévention ", les indications suivantes :
" Définitions :
a. Infection hospitalière : toute maladie contractée à l'hôpital, due à des micro-organismes, cliniquement et/ou microbiologiquement reconnaissables, qui affecte soit le malade du fait de son admission à l'hôpital ou des soins qu'il y a reçus, en tant que patient hospitalisé ou en traitement ambulatoire, soit le personnel hospitalier, du fait de son activité, que les symptômes de la maladie apparaissent ou non pendant que l'intéressé se trouve à l'hôpital.
b. Infection : multiplication de micro-organismes avec :
- sur le plan local : envahissement des structures saines d'emblée ou en cours d'évolution ;
- sur le plan régional : présence de lymphangites et d'adénopathies ;
- sur le plan général : existence de bactériémies ou d'une septicémie avec ou sans métastases septiques.
Afin d'éviter toute ambiguïté linguistique, les définitions retenues sont les suivantes :
c. Contamination : processus entraînant la présence de micro-organismes pathogènes ou potentiellement nocifs sur le matériel ou la personne.
d. Inoculation : introduction de micro-organismes susceptibles de se multiplier dans les tissus, notion microbiologique et non clinique.
e. Colonisation : multiplication localisée de germes qui peut dériver d'une contamination ou d'une inoculation, sans la réaction tissulaire et qui devient partie de la flore du sujet. "

Dans sa circulaire n° 263 du 13 octobre 1988 " relative à l'organisation de la surveillance et de la prévention des infections nosocomiales ", Claude Evin, ministre de la Santé, reprend la définition donnée par l'Organisation Mondiale de la Santé, en 1978, dans les termes suivants :
" Par infection nosocomiale, on entend :
- toute maladie provoquée par des micro-organismes,
- contractée dans un établissement de soins par tout patient après son admission, soit pour hospitalisation, soit pour y recevoir des soins ambulatoires,
- que les symptômes apparaissent lors du séjour à l'hôpital ou après,
- que l'infection soit reconnaissable aux plans clinique ou microbiologique, données sérologiques comprises, ou encore les deux à la fois.
Ces caractéristiques concernent aussi les personnels hospitaliers en raison de leurs activités. "

Le docteur Jean Carlet, président du C.T.I.N., en introduisant un ouvrage collectif de référence intitulé " Les infections nosocomiales et leur prévention " , souligne qu'il est " important de bien distinguer deux catégories d'infections nosocomiales : d'une part les infections exogènes qui sont dues à des germes transmis aux malades, parfois par voie aérienne, mais plus souvent par les mains et qui peuvent ainsi coloniser un site initialement stérile (site opératoire), et d'autre part, les infections endogènes où le malade s'infecte avec ses propres bactéries, modifiées ou non par une antibiothérapie. Certaines infections sont secondairement endogènes des bactéries transmises par voie exogène (souvent manuportées) pouvant s'installer silencieusement dans la flore du patient receveur. Tout doit être mis en œuvre pour éviter la survenue des unes comme des autres. C'est cependant vers les infections exogènes que porte essentiellement la stratégie préventive visant à éviter la transmission des germes, en particulier multirésistants. La prévention des infections endogènes doit certes être recherchée, mais son efficacité est plus aléatoire. De nombreux micro-organismes différents peuvent entraîner une infection nosocomiale, en dehors des bactéries. C'est le cas des champignons et des virus. L'infection nosocomiale virale risque d'être un problème important dans le futur proche. "
Le Conseil Supérieur d'Hygiène de France a publié Cent Recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales et en donne une définition qui tient compte d'un délai d'acquisition, chez le patient hospitalisé, de 48 heures après l'admission, que reprendra le ministère de la Santé sur son site internet (www.sante.gouv.fr).

Il est néanmoins certain que la définition - qui devra être juridiquement opposable - ne peut se limiter à une considération aussi simple, voire simpliste, compte tenu du cadre imposé par la Cour de cassation d'une obligation de sécurité de résultat à la charge des établissements et des soignants ! Quelques exemples illustrent cette incomplétude : dans le Guide de définition des Infections nosocomiales , le professeur Gilles Brücker annonce " L'infection est extraordinairement protéiforme dans ses aspects cliniques et microbiologiques et le caractère nosocomial peut être également difficile à retenir suivant les périodes de latence ou d'incubation. Ainsi, pour chaque localisation, plusieurs définitions sont nécessaires pour rendre compte de cette diversité ", avant d'en proposer 75 pages retenues au niveau international par les C.D.C. (Centers for Disease Control), au niveau national par le C.S.H.P.F. (Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France) et par une conférence de consensus de Toronto pour les patients en moyen et long séjour ! En ce qui concerne les infections nosocomiales virales, le professeur B. Pozzetto expose le caractère particulier de la définition en soulignant que l'infection peut se déclarer après la sortie du sujet de l'hôpital ou être asymptomatique, étant observé que certains virus peuvent persister dans le milieu extérieur pendant des durées extrêmement variables, de quelques minutes à plusieurs années. Le professeur Gilles Beaucaire recommande d'apprécier la possibilité du lien causal entre hospitalisation et infection en tenant compte d'un délai de 30 jours pour les infections de plaie opératoire et d'une année s'il y a mise en place d'un matériel étranger (une prothèse par ex.), de leur côté P. Veyssier et Y. Domart, dans leur ouvrage " Infections nosocomiales " visent des délais de plusieurs années après une transplantation tissulaire ou une injection d'hormone de croissance d'origine humaine avant la survenue d'une maladie de Creutzfeld-Jakob " à l'évidence nosocomiale ".

Les choses ne vont pas de soi, disions-nous plus haut, les définitions de la nosocomialité non plus. Peut-on fonder un droit jurisprudentiel qui implique la condamnation automatique de l'établissement et des soignants en cas d'infection nosocomiale, sans s'entendre préalablement sur une définition opposable à tous de celle-ci ? En l'état de l'obligation de sécurité de résultat affirmée sans encadrement du contenu du risque infectieux concerné, il est à craindre un développement important de précautions juridiques tendant à limiter l'objet du contrat médical.
Le microbe hors contrat


Le contrat verbal présente le danger, en cas de conflit, de l'indétermination de son contenu, qui permettra à chacune des parties d'y introduire les éléments " substantiels " qui auront prétendument conduit à son consentement. Dans un établissement de santé, la mission de soin est complexe et relève de compétences multiples : le chirurgien orthopédique qui prescrit puis implante une prothèse de hanche agit avec le concours d'un anesthésiste-réanimateur (lui-même souvent assisté d'un infirmier spécialisé en anesthésie), d'aide-opératoires, mais aussi, en décalage avec l'intervention elle-même, d'un chef de bloc qui a organisé l'opération et vérifié la disponibilité des implants, d'un infirmier spécialisé dans la stérilisation du matériel ancillaire, d'un pharmacien responsable des dispositifs médicaux, d'aide-soignants et agents qui ont nettoyé la salle entre deux interventions, selon des protocoles validés par le comité de lutte contre l'infection nosocomiale, un laboratoire surveillant par prélèvements réguliers l'air, l'eau et les surfaces de celle-ci, un ingénieur procédant à la maintenance du flux laminaire, du scialitique etc. Si le patient entretient un rapport privilégié avec le chirurgien qu'il a rencontré dans le colloque singulier de son cabinet, c'est toute une équipe pluridisciplinaire qui prend en charge, directement ou indirectement, l'environnement favorable à une intervention réussie, chacun étant responsable personnellement - et pénalement - de l'accomplissement des tâches qui lui incombent, selon une distribution abondamment commentée .
Il entre incontestablement dans les obligations du médecin de prendre toutes mesures pour éviter une complication infectieuse, tant en raison des dispositions de l'article 71 du code de déontologie , que de son obligation de moyens de dispenser des soins consciencieux, attentifs et, réserve faite de circonstances exceptionnelles, conformes aux données actuelles ou acquises de la science, dans sa spécialité. De même, le malade hospitalisé dans un service de cancérologie ou de réanimation, dans lequel le taux de prévalence des infections est traditionnellement élevé, y séjournera après une évaluation du bénéfice/risque conduite avec la mise en œuvre du principe de la " raison proportionnée " favorisée par une information du médecin dans les conditions de l'article 35 du code de déontologie .
Le contrat qui se forme ainsi entre le patient, le médecin et l'établissement de soins, relève du droit commun des conventions, défini à l'article 1108 du code civil, qui exige notamment un consentement réciproque et un objet certain. Les meilleurs efforts diligentés par le personnel médical et paramédical conduiront à un résultat qui ne peut exclure l'aléa thérapeutique, c'est-à-dire une complication, un effet indésirable, non produit directement par une faute des soignants, éventuellement une infection post-opératoire. Introduire dans ce contrat une obligation de sécurité de résultat en ce qui concerne le défaut de complication infectieuse ajoute à la volonté des parties qui n'ont pas - sauf hypothèses exceptionnelles - contracté spécifiquement et automatiquement sur la prise en charge de ce risque. Lorsque, dans un service dans lequel les patients sont exposés particulièrement, tel un service de grands brûlés, de réanimation, d'oncologie, la contamination constitue statistiquement un risque prévisible et non exceptionnel. Quand le patient en est informé, ou sa famille s'il est inconscient, et qu'un accord intervient néanmoins pour l'hospitalisation dans le service concerné, l'obligation de sécurité de résultat ne doit-elle pas être écartée au profit d'une obligation de moyens mieux indiquée et en tout cas plus conforme au contenu du contrat conclu avant l'admission du patient ?
A défaut par la Cour de cassation d'atténuer dans de prochains arrêts la rigueur de sa jurisprudence inaugurée le 29 juin 1999, on imagine facilement le développement d'une contractualisation écrite, redoutée déjà après les arrêts récents sur la preuve de l'information, formalisme qui serait encouragé par les principales compagnies d'assurance de la responsabilité des soignants et des établissements, aux fins d'exclure expressément du contrat médical le risque nosocomial dans l'hypothèse où l'infection n'a pas été produite par une faute du personnel médical ou paramédical, ladite faute conduisant sinon à leur condamnation en application de l'article 1147 du code civil. En présence d'un contrat écrit excluant la garantie du risque nosocomial d'origine non fautive, qui tiendra lieu de loi entre les parties, aucun texte d'ordre public actuellement en vigueur ne permettrait au juge d'opposer aux soignants une telle obligation de sécurité de résultat.
Des exclusions formelles de cette nature existent déjà : l'arrêté du 24 juillet 1996 , qui précise la nature des examens à réaliser avant une greffe d'organe pour la détection des marqueurs biologiques de l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH 1 et VIH 2) et celui de l'hépatite C, autorise des dérogations à ce contrôle en cas d'urgence de greffe de cœur, de foie ou de poumon et après en avoir informé le receveur potentiel ou sa famille, si celui-ci n'est pas en état de recevoir cette information.
Lorsqu'on connaît le montant d'indemnisations déjà consenties par certaines juridictions en réparation d'une contamination par le virus de l'hépatite C (2,5 millions de francs) et l'augmentation du nombre de contentieux de ce type, on imagine aisément les précautions susceptibles d'être diligentées - et les investigations préopératoires multipliées - aux fins d'identifier une bactérie préexistante, utile dans le cadre de la plaidoirie prévisible du caractère " endogène " de l'infection, ou du renversement de la présomption d'imputabilité, d'une part, d'une sélection des patients à risques, récusables, d'autre part, comme il est déjà fait dans la quasi-intégralité des hôpitaux privés d'Amérique du Nord.

Reste que, dans le cadre de l'obligation de sécurité de résultat récemment affirmée, le microbe, res nullius, lui-même pourrait être considéré comme une cause étrangère exonératoire de responsabilité.

Le droit du contrat contaminé
par le droit à la réparation

Il est devenu difficile, dans un certain nombre d'hypothèses, pour le praticien du droit civil, de distinguer avec discernement et une relative confiance dans son analyse, les limites respectives de la responsabilité contractuelle et de la responsabilité délictuelle du fait des choses, à la lumière de la jurisprudence. Le droit médical n'est pas le seul espace où s'exprime cette angoisse. Un restaurateur prépare et sert à un consommateur un turbot-sauce-hollandaise, conformément aux normes de l'art culinaire. Le client tombe malade parce qu'un bacille botulinique, parfaitement indécelable en cuisine, occupait le poisson. La Cour de Poitiers condamne le restaurateur , sur le fondement d'une " obligation contractuelle de sécurité sous-jacente à tout contrat de restauration, le client entendant non seulement faire un repas comestible, mais encore ne point être empoisonné par les aliments absorbés ", en ajoutant : " la présence dans des aliments, de ce vice ou d'un analogue, ou encore de substances toxiques dont le monde moderne use largement, polluant tant les mers que les continents, ne saurait présenter le caractère d'imprévisibilité requis par les articles 1147 et 1148 du code civil, et cela est si vrai que les restaurateurs prennent soin de s'assurer contre de pareilles éventualités qui font partie des risques inhérents à leur profession ". L'arrêt provoqua un commentaire du professeur Gérard Mémeteau sur la capacité des professionnels "à combattre avec succès les puissances malignes " dans le cadre d'une obligation de sécurité qui " n'est pas nécessairement une obligation de résultat : elle peut aussi bien être une obligation de moyens, une obligation de prudence et de diligence […]. Il n'est pas satisfaisant de voir un principe adopté dans le seul but de permettre l'indemnisation des victimes ", lignes qu'on relit avec bonheur à l'occasion du sujet qui nous occupe … trente ans plus tard !

La cause étrangère, événement non imputable au défendeur, ainsi qu'aux personnes et aux choses dont il répond, de nature à l'exonérer de tout ou partie de la responsabilité qui pèse sur lui, recouvre une grande variété de faits et particulièrement des événements qualifiés traditionnellement de " cas fortuit " ou " cas de force majeure " . Dans une récente " Analyse de l'obligation de sécurité à l'épreuve de la cause étrangère ", Fabrice Defferrard décrit " la recherche des éléments constitutifs de l'obligation de sécurité entreprise à l'aune des conditions traditionnelles de la cause étrangère - extériorité, imprévisibilité et irrésistibilité (inévitabilité) - de l'événement ", pour observer, en conclusion qu' " en matière d'atteintes à l'intégrité physique ou à la santé, la jurisprudence ne veut pas qu'une cause libératoire puisse, en pratique, triompher aux dépens de la victime. Cette volonté prétorienne a pour conséquence de modifier de facto le régime de l'obligation de sécurité de résultat […] que nous choisirons de nommer obligation de sécurité de quasi-garantie. La preuve de la cause étrangère n'est pas expressément interdite dans son principe, mais elle n'est jamais accueillie en pratique". Ce pertinent commentaire, apprécié au regard du risque nosocomial, montre, s'il en était besoin, l'acuité du problème posé aux médecins et établissements de soins et à leurs assureurs, depuis le 29 juin 1999 !

Ne peut-on espérer faire prospérer néanmoins cette idée que le microbe, res nullius, n'est pas l'objet du contrat conclu (verbalement et sans doute par écrit prochainement) avec le patient ? Son autonomie et son indépendance rendent sa présence prévisible certes, mais la 1ère chambre de la Cour de cassation a déjà eu l'occasion de marginaliser l'imprévisibilité pour privilégier l'inévitabilité de l'événement extérieur à la chose du débiteur. " En matière de responsabilité, il [le débiteur] mérite l'exonération dès lors que l'on ne saurait blâmer son comportement face à l'événement " écrivait le professeur Paul-Henri Antonmattei dans une étude passionnante intitulée " Ouragan sur la force majeure " , commentant l'arrêt op. cit. du 9 mars 1994.
Le microbe n'est pas plus la chose du contrat qu'il n'est utilisé par le soignant pour exécuter celui-ci.
Les intérêts du patient sont par ailleurs sauvegardés dès lors que, si l'infection provient d'un produit ou d'un implant, les dispositions nouvelles du code civil (art. 1686-1 et suiv.) , applicables aux produits de santé, le protègent s'il " n'offre pas la sécurité à laquelle on peut légitimement s'attendre ", dans le cadre d'une responsabilité, objective, sans faute, du producteur ou du distributeur, c'est-à-dire de l'établissement de santé, voire du médecin, qui peuvent agir à l'encontre du fabricant le cas échéant. La 1ère chambre de la Cour de cassation a conscience des limites possibles de l'obligation de sécurité et d'assistance dont les médecins sont débiteurs. Dans une décision non encore publiée, prononcée le 9 novembre 1999 (arrêt dame Morisot, n° 1719 P), elle a jugé que " s'il est exact que le contrat formé entre le patient et son médecin met à la charge de ce dernier, sans préjudice de son recours en garantie, une obligation de sécurité de résultat en ce qui concerne les matériels qu'il utilise pour l'exécution d'un acte médical d'investigation ou de soins, encore faut-il que le patient démontre qu'ils sont à l'origine de son dommage ; que la cour d'appel, statuant par motifs propres ou adoptés, a constaté que la table d'examen, dont Mme Morisot avait pris l'initiative de descendre sans l'autorisation du médecin, ne présentait aucune anomalie ; que c'est par une appréciation souveraine tirée de ces constatations que la cour d'appel, sans inverser la charge de la preuve, a retenu que ce matériel n'était pas à l'origine du dommage subi par Mme Morisot ".
La victime, dans certains cas, cèle elle-même au praticien un risque d'infection endogène qu'elle connaît et va concourir ainsi à la production de son propre dommage, en privant le médecin d'être en mesure de multiplier les précautions adaptées. L'information doit être bilatérale.

En tout état de cause, les établissements et soignants n'échappent pas à leur responsabilité dès lors qu'une faute est établie, à leur encontre, éventuellement par présomption, dans leurs diligences de prévention du risque infectieux, lesquelles devraient s'apprécier à la lumière du possible, et non de l'économiquement inconcevable en l'état de la maîtrise des dépenses de santé (on peut souvent faire mieux mais à quel prix ?), et surtout des caractéristiques de chaque malade en termes de sévérité de la pathologie sous-jacente et d'activité thérapeutique, en particulier des procédures invasives utilisées.

A une époque où la transparence s'installe à l'hôpital, où les autorités de tutelle ont perçu que la lutte contre les infections nosocomiales constitue un formidable enjeu de santé publique, parce qu'une gigantesque cause de mortalité (10.000 morts/an) et de complications postopératoires (environ 800.000 malades/an), où les professionnels médicaux et paramédicaux se forment et multiplient leurs efforts de prévention de ce risque, il est regrettable qu'ils soient, directement ou au travers des établissements de santé dans lesquels ils interviennent, tenus responsables de tous les microbes, alors qu'ils ne peuvent - en toute raison proportionnée - accepter et assumer un devoir de totale maîtrise de ceux-ci. Il n'est pas nouveau que les Hauts Magistrats expriment, par une jurisprudence audacieuse, l'impérieuse nécessité d'aider les victimes. Il est urgent que les parlementaires légifèrent en matière de réparation des accidents sanitaires d'origine non fautive et on comprend mal que le " Rapport sur le droit de la responsabilité et de l'indemnisation applicable à l'aléa thérapeutique ", prévu à l'article 14 de la loi du 19 mai 1998 pour être déposé sur le bureau des deux assemblées avant le 31 décembre suivant, ne soit pas encore rédigé. Le droit évolue moins vite que les infections nosocomiales !

Revue générale de droit médical n° 2 - Décembre 1999
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Le patient doit démontrer le caractère nosocomial de l’infection
Isabelle Lucas-Baloup

La 1ère chambre civile de la Cour de cassation, par un arrêt rendu le 30 octobre 2008, confirme sa précédente jurisprudence en matière de charge de la preuve qui incombe au patient demandeur à une réparation du préjudice subi en raison d’une infection nosocomiale :
« Vu les articles 1147 et 1315 du code civil ; Attendu qu’il incombe au patient ou à ses ayants droit de démontrer le caractère nosocomial de l’infection, fût-ce par présomptions graves, précises et concordantes. »
Les hauts magistrats cassent et
annulent un arrêt de la Cour d’appel d’Aix-en-Provence qui avait affirmé, au contraire, qu’en matière d’infection nosocomiale la charge de la preuve n’incomberait pas au patient...
La loi Kouchner n’ayant créé, sur ce point, aucune exception aux grands principes de droit commun selon lesquels la charge de la preuve incombe au demandeur et que celui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver, cet arrêt pourra être invoqué dans la plupart des contentieux relatifs aux infections liées aux soins.

Revue Hygiène en Milieu Hospitalier - Novembre-décembre 2008
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Le viol d'une patiente par un anesthésiste libéral n'engage pas la clinique
(Arrêt du 10 novembre 2005, Cour de cassation, 2e chambre civile)
Isabelle Lucas-Baloup

Dans La Lettre du Cabinet de septembre 2005, je décrivais divers arrêts de la Cour de cassation relatifs à des abus sexuels de médecins pendant leur exercice. La Cour de cassation vient à nouveau de se prononcer, le 10 novembre, après qu'un anesthésiste, postérieurement au retour à sa chambre d'une patiente opérée des varices, l'ait caressée puis pénétrée au décours d'une modification du débit de la perfusion.
La patiente poursuivait la clinique au motif qu'elle n'avait pas choisi expressément cet anesthésiste, qui n'avait pas procédé à la visite pré-anesthésique obligatoire et argumentait en faveur d'un rapport de préposition, au sens de l'article 1384 alinéa 5 du code civil, entre la clinique et le médecin qui avait remplacé l'anesthésiste initialement prévu.
La Cour de cassation met hors de cause la clinique dans une motivation qui intéresse les établissements puisque le contraire est fréquemment jugé à l'occasion des contentieux initiés par l'Urssaf contre des libéraux que cet organisme tente de faire qualifier salariés pour les soumettre à cotisation en invoquant l'existence "d'un service organisé". L'arrêt mentionne : "Il existe des présomptions graves, précises et concordantes permettant de juger que Madame S. a bien été victime d'un viol aggravé de la part de l'anesthésiste ; que toutefois celui-ci exerçait à titre libéral à la clinique, et que le fait qu'il ait dû, certainement comme tous les médecins de la clinique, se plier à des obligations de permanence ou d'utilisation de matériel, ne modifie en rien cet exercice libéral ; qu'en effet, un membre de la profession libérale peut se voir astreint à certaines règles de fonctionnement sans que l'exercice libéral de sa profession soit modifié ; que la clinique en outre explique que l'anesthésiste était actionnaire et travaillait donc comme associé dans la clinique ; que c'est dans le cadre de son contrat avec sa malade que l'anesthésiste a commis une faute à l'occasion d'une visite à caractère médical ; que la responsabilité de la clinique ne saurait être engagée sur le fondement de la présomption de responsabilité du commettant en raison de la faute de son préposé".

La Lettre du Cabinet - Décembre 2005


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Anesthésie Clinique Viol

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Légèreté blâmable de la Clinique dans l'exercice de son refus d'agrément d'un successeur de gynécologue-obstétricien décédé
(CA Lyon, ch. civ. 1, 14 avril 2011, n° 09/03321)
Isabelle Lucas-Baloup

Un gynécologue-obstétricien titulaire à la Clinique du T. d’un contrat d’exercice libéral cessible décède. Sa succession signe avec le Dr B. un compromis de cession de patientèle civile, sous condition suspensive de son agrément par la Clinique, pour qu’il puisse y accoucher et opérer. Il commence à exercer à titre provisoire et un anesthésiste formule des réserves sur ses pratiques médicales. La commission médicale d’établissement, dont l’avis est sollicité, s’abstient et la Clinique du T. refuse son agrément au candidat à la succession du praticien décédé. La Cour rappelle que le refus d’agrément est un droit pour la Clinique et que celui qui s’en plaint supporte la charge de la preuve d’un abus. En l’espèce, il est jugé exactement : « Les conditions dans lesquelles le refus a été pris et notifié au Dr B. et l’attitude qui s’en est suivie caractérisent une légèreté blâmable et une attitude déloyale dans l’exercice du droit de refus d’agrément, la décision ayant été prise de manière inconséquente, précipitée et pouvant apparaître, comme discriminatoire à l’égard d’un médecin contre lequel s’élevaient les médecins anesthésistes de la Clinique alors que les autres, dans sa spécialité, n’avaient aucun grief à énoncer. Cette décision de refus d’agrément prise sans aucune précaution véritable quant au fond de la controverse qui devait, par la suite, se révéler sans fondement, est une décision fautive à l’égard du Dr B. qui n’a pas pu poursuivre son activité comme il le prévoyait. […] La Clinique du T. a donc commis une faute civile dans l’exercice de son droit de refuser l’agrément au Dr B. dès lors qu’elle connaissait l’étendue de la controverse entre médecins notamment parce que son directeur avait assisté à la CME qui n’est pas une commission administrative mais une commission médicale ; elle a manqué de prudence en prenant la décision de ne pas donner son agrément et de le refuser après la CME […] sans prendre la précaution d’être mieux informée sur les compétences professionnelles de ce dernier, mises en doute par les anesthésistes. » 50 000 euros de dommages-intérêts au gynécologue-obstétricien évincé abusivement.

Gynécol-Online - Mai 2011
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Licenciement d’aides-soignants non qualifiés : absence de force majeure
(Cour de cassation, ch. soc., 20 mai 2009, n° 08-10.637, Clinique chirurgicale du Libournais)
Bertrand Vorms

Une clinique procède au licenciement de trois aides-soignants non diplômés. L’Assedic locale réclame le règlement de la contribution Delalande que refuse la clinique. Elle y est condamnée par arrêt de la Cour d’appel de Bordeaux du 15 novembre 2007, qu’elle conteste.
Au soutien de son pourvoi, la clinique affirme que, depuis l’édiction du décret n° 2002-194 du 11 février 2002, elle est tenue de n’employer que des aides-soignants diplômés, la contraignant, par un cas de force majeure, à procéder au licenciement de ces salariés.
Or, la force majeure est l’une des causes d’exonération du versement de la contribution Delalande (ancien article L. 321-13 6° du code du travail).
Son pourvoi est rejeté au motif que l’établissement ne démontre pas qu’il ait été « du fait d’un événement imprévisible, irrésistible et insurmontable, dans l’obligation de procéder au licenciement de trois salariés ».
L’intérêt de cet arrêt ne réside pas tellement dans l’application de la contribution Delalande (supprimée d’ailleurs depuis le 1er janvier 2008). On peut y lire la confirmation, par la Cour de cassation, que les établissements de santé privés peuvent employer des aides-soignants non qualifiés.

La Lettre du Cabinet - Juin 2009


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Aide-soignant Clinique Licenciement Prud'hommes

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Licenciement d’une sage-femme inapte pour refus d’acceptation d’un reclassement : clinique condamnée
(Cour de cassation, ch. soc., 20 mai 2009, n° 07-44.272, Clinique Lafourcade)
Bertrand Vorms

Encore une illustration de la distinction importante entre modification du contrat de travail et changement des conditions de travail : le refus injustifié par le salarié des postes de reclassement proposés par l’employeur après déclaration d’inaptitude n’est pas nécessairement constitutif d’une faute : s’ils entraînent modification du contrat de travail (en l’espèce, changement de fonctions), l’employeur ne peut procéder au licenciement pour faute, mais uniquement en le fondant sur l’impossibilité de procéder au reclassement (l’article L. 1226-12 du code du travail).
Il pourrait en aller différemment si les postes proposés n’emportaient qu’un simple changement des conditions de travail.
Autre enseignement de l’arrêt, qui n’est qu’une confirmation : le fait de procéder à un licenciement pour un motif disciplinaire (faute grave), interdit au juge de le requalifier en licenciement pour cause réelle et sérieuse.
En l’absence de faute, le licenciement est dépourvu de cause réelle et sérieuse et ouvre droit à indemnité.

La Lettre du Cabinet - Juin 2009


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Clinique Faute Inaptitude Licenciement Prud'hommes Sage-femme

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Locaux mis à disposition par la Clinique aux Médecins : bail ou pas ?
(Cour d’appel de Rouen, arrêt du 7 octobre 2010, Clinique des Ormeaux ; Cour de cassation, 3ème ch. civ., arrêt du 14 septembre 2010, Clinique du Libournais)
Isabelle Lucas-Baloup

Le sujet a généré déjà de la jurisprudence et çà continue : il convient d’être extrêmement vigilant aux mots utilisés lorsqu’un établissement de santé privé met à la disposition de médecins des locaux pour l’exercice de leur spécialité, en présence d’un contrat d’exercice libéral, écrit ou verbal.


Dans la première affaire, la redevance fixée par l’assemblée générale de la Clinique était fixée pour les actes facturés via le bordereau 615 (aujourd’hui S 3404) et prévoyait « un loyer pour la mise à disposition des locaux sans mise à disposition de personnel ».


Contrairement à ce qu’avait jugé le tribunal d’instance du Havre, il existait donc un bail verbal concernant les locaux à usage professionnel, indépendamment du contrat d’exercice libéral. La Cour de Rouen juge en conséquence que le tribunal d’instance était compétent, alors que ce dernier avait renvoyé la cause devant le tribunal de grande instance.


On connait les conséquences du bail professionnel : sa durée, son renouvellement relèvent d’un statut d’ordre public. Si la Clinique est fondée alors à facturer « un loyer » (et non une indemnité d’occupation pour la mise à disposition de locaux accessoires au contrat d’exercice libéral), en revanche elle perd sa liberté de récupérer les locaux du seul chef de la résiliation du contrat d’exercice libéral. Elle peut donc se retrouver, en attendant l’expiration de la durée en cours du bail professionnel, tenue de respecter la présence d’un médecin qui pourra continuer à consulter dans les lieux, alors que son contrat d’exercice libéral a été résilié…


Dans l’affaire soumise à la Cour de cassation, la situation contractuelle entre la Clinique et le médecin avait été déstabilisée par une cession du fonds de commerce de la Clinique, sans reprise des conventions d’exercice antérieurement conclues. Les Hauts magistrats confirment l’arrêt de la Cour de Bordeaux et jugent que « le praticien se trouvant maintenu dans les lieux à compter du 26 février 2002 et continuant de bénéficier de certains services, une convention locative s’était ainsi nouée entre les parties, et la Clinique, en désaccord avec sa locataire sur le montant d’un nouveau loyer, avait, en la changeant de local dans des conditions anormales, en la privant des services annexes qui lui étaient, jus-qu’à cette date, assurés et en lui notifiant, le 9 juillet 2004, d’avoir à quitter les lieux au plus tard le 1er septembre suivant, a manqué à ses obligations contractuelles et en devait réparation. » Le médecin reçoit donc des dommages-intérêts.

La Lettre du Cabinet - Décembre 2010


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Bail Clinique Locaux Loyer Redevance

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Obligation pour la Clinique qui transfère sa maternité vers un hôpital d'indemniser les gynécologues-obstétriciens faute d'avoir respecté le délai de préavis de deux ans
(CA Aix en Provence, ch. civ. 1, 26 janvier 2010, n° 08/19445)
Isabelle Lucas-Baloup

L’arrêt ne porte que sur la réparation du non respect par la Clinique la R. d’un délai de préavis de deux ans avant la fermeture de sa maternité et juge : « La Clinique la R. s’oppose au principe du paiement en invoquant, par son appel incident, le fait que la rupture du contrat de collaboration est imputable aux torts exclusifs du Dr A. […] ; Attendu que la lettre de rupture adressée le 24 décembre 2001 informant le Dr A. qu’il serait mis fin au contrat à compter du 31 janvier 2002 n’invoque aucun grief de sorte que c’est à juste titre que le premier juge a considéré que les problèmes auxquels la Clinique la R. a été confrontée face aux exigences de l’Agence Régionale d’Hospitalisation ayant abouti à la décision de fermeture de la maternité et à son transfert vers l’hôpital Saint-Joseph étaient de nature structurelle et généraux, sans aucune faute caractérisée de la part du Dr A. ». La Cour ordonne l’indemnisation du gynécologue-obstétricien en prenant en considération le nombre d’accouchements annuels réalisés dans l’établissement, dès lors qu’il avait un cabinet en ville et une activité non exclusive à la Clinique la R.

Gynéco-Online - Mai 2011
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Ordre de passage au bloc opératoire : un arrêt singulier de la Cour de Douai
Isabelle Lucas-Baloup

L’affaire avait déjà défrayé la chronique et suscité un débat vif entre le Sou Médical (Docteur Christian Sicot) et la Société Française d’Endoscopie Digestive (SFED, Professeur Bertrand Napoléon), notamment dans Gastroenterol Clin Biol (2005;29 : 1069-1072).
L’arrêt du 8 juin 2006 prononcé par la Cour d’appel de Douai va relancer les commentaires en raison du doute qui perdure sur la cause de la contamination et les affirmations péremptoires auxquelles les juges procèdent sur l’ordre de passage des patients dans un programme d’endoscopie.
En l’espèce, une patiente avait présenté une hépatite C dans les suites d’une coloscopie sous anesthésie diligentée immédiatement après celle d’une autre malade (une infirmière) connue comme étant infectée par le VHC.
Dans un commentaire du jugement de première instance (en dates des 16 octobre et 18 novembre 2003) le Docteur Sicot avait écrit : « Dans le cadre d’une démarche de gestion des risques, l’observation précédente est un nouvel exemple des conséquences dommageables d’une “déviance“, c’est-à-dire du franchissement d’une “défense immatérielle“ représentée par la règle de bonne pratique de toujours mettre en fin de programme d’une séance d’endoscopie digestive tout malade dont on sait qu’il est porteur du VHC. »
La SFED s’appuyait sur l’état des recommandations actuelles pour contester ce principe, en soulignant le danger, pour les juges – et donc rapidement pour les malades –, d’exprimer, sous couvert de position expertale, des opinions personnelles non fondées sur des références publiées. Dans la même revue, Thierry Vallot et Jean-Christophe Lucet (Unité d’Hygiène et de Lutte contre les Infections Nosocomiales, CHU Bichat - Claude Bernard) affirmaient qu’il n’existe actuellement aucun texte réglementaire qui aborde la question de l’ordre de passage de malades en endoscopie digestive en fonction de leur statut infectieux.
Sur interpellation de la SFED, le Directeur Général de la Santé écrivait, en août 2005 : « [...] En conclusion, la position de principe qu’adopteraient les experts des infections nosocomiales n’est pas en faveur de l’institution d’un ordre de passage selon le risque viral. [...] Pour le moment, [...] aucune recommandation n’est faite en ce sens », tout en soulignant que le CTINILS était saisi.
La Clinique avait été condamnée en première instance et ne contestait pas sa responsabilité mais revendiquait qu’elle soit partagée avec le gastro-entérologue intervenu en raison « de sa faute de négligence en acceptant de procéder à la coloscopie d’une patiente porteuse du VHC juste avant de pratiquer la coloscopie sur [la demanderesse au procès]. »
L’arrêt du 8 juin 2006 condamne in solidum la Clinique et le gastro-entérologue au titre d’une obligation de sécurité de résultat, les faits, de 1996, ne permettant pas d’appliquer la loi Kouchner. La Cour ajoute que la patiente, d’après le rapport d’expertise « présente le même génotype (de type 3A) que l’infirmière et que tout laisse à penser que la contamination provient de l’infirmière qui a été traitée juste avant elle », tout en rappelant les déclarations conjointes du gastroentérologue et de l’anesthésiste selon lesquelles « le coloscope qui a servi pour son examen ne serait pas le même que celui qui a servi pour la patiente précédente atteinte d’une hépatite C » et que les médecins inspecteurs de la DDASS ont fait état « de réserves sur les opérations de désinfection des endoscopes, notamment pour les opérations de rinçage, dans la Clinique ».
Il est en conséquence regrettable de lire dans cet arrêt, en présence d’un tel doute sur les causes exactes de la contamination, un alinéa que de futurs plaideurs ne manqueront pas d’invoquer : « La Cour considère que [le gastroentérologue] a commis une faute en procédant à la coloscopie de Mme P. après avoir effectué celle de l’infirmière qui était atteinte de l’hépatite C. »
Il est urgent qu’en droit français une réflexion sérieuse soit conduite sur les sources de l’état de l’art opposable et des connaissances médicales avérées (article L. 1110-5, csp).

Revue Hygiène en Milieu Hospitalier - Novembre-Décembre 2006
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Panseuse incompétente, clinique et chirurgien condamnés
(arrêt du 23 juin 2006, 1ère ch. Cour d’appel de Paris, Juris-Data n° 306 800)
Isabelle Lucas-Baloup

En 1993, intervention chirurgicale en ORL avec usage d’une lumière froide et d’un bistouri électrique réservé exclusivement à l’hémostase pendant le temps de l’ablation des cornets inférieurs. Brûlures aux 2è et 3è degrés de la jambe droite du patient, loin du site opératoire. Expertise concluant à un défaut de contact de la plaque dite électrode indifférente servant de second pôle et à l’incompétence de l’aide-soignante intervenue comme panseuse, qui a accompli des actes fautifs, et ce en l’absence d’infirmière diplômée dans la salle d’opération. Il est imputé à faute à la clinique (condamnée à hauteur de 60%) que cette aide-soignante, employée depuis quelques mois seulement, « n’avait pas reçu de formation complémentaire pour être affectée, seule, au bloc opératoire ».
Le chirurgien est également condamné (40%) au motif ci-après : « S’il ne lui était pas possible de toucher la plaque, au risque de se dé-stériliser et prolonger anormalement l’opération, il devait s’assurer, avant d’utiliser le bistouri électrique, du bon emplacement de cette plaque, ne serait-ce que par questionnement de la panseuse, d’autant que la lumière froide n’avait pas été positionnée de manière habituelle et qu’il avait fallu bouger les jambes du patient, fait qu’il ne pouvait ou de devait pas ignorer ».

La Lettre du Cabinet - Décembre 2006
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Perte du dossier médical = perte de chance ?
Isabelle Lucas-Baloup

Arrêt très intéressant de la Cour d’appel d’Aix en Provence rendu le 7 septembre 2011 : la clinique dans laquelle a eu lieu un accouchement, qui confie ses archives à une société extérieure, n’est pas en mesure de le produire à l’occasion d’un procès engagé par les parents de l’enfant qui a subi des lésions destructrices du cerveau acquises en période per et post-natale.
Qui est responsable ? la clinique, l’obstétricien, la société d’archivage qui a détruit le container dans lequel était le dossier médical ? 


Une parturiente est hospitalisée un 13 novembre dans une clinique de Marseille et le gynécologue-obstétricien lui prescrit, pour le déclenchement de l’accouchement le terme étant dépassé, une prostaglandine intra-vaginale et le lendemain matin une perfusion de Syntocinon. L’enfant naît à 10h50 avec un score d’Apgar bas, après aide à l’expulsion par spatules et épisiotomie. Il présente des convulsions dans l’après-midi, est transféré à l’Hôpital de la Timone en réanimation néonatale puis dans le service de neurologie.

L’expert nommé conclura que l’enfant a présenté des lésions destructrices acquises et non constitutionnelles du cerveau survenues et développées en période per et post-natale, l’élément déclenchant qui explique les crises initiales étant une hémorragie sous-durale, compliquée d’un état de mal épileptique prolongé à l’origine de lésions destructrices secondaires du cerveau, l’hémorragie pouvant s’expliquer par les contraintes exercées sur la boîte crânienne dans le pelvis, sa rotation, son expulsion et possiblement à l’extraction instrumentale. Les examens d’imagerie réalisés ultérieurement confirment la nature séquellaire destructrice post-natale des lésions cérébrales.

L’expert précise qu’après déclenchement de l’accouchement par perfusion de Syntocinon, rupture artificielle des membranes et analgésie péridurale, il ne peut déterminer du fait de l’absence des feuillets d’ERCF du travail, si une souffrance fœtale est apparue en cours de dilatation, qui aurait alors justifié une césarienne. La conduite de déclenchement de l’accouchement par maturation du col par mise en place de prostaglandine le 13 novembre semble avoir été réalisée selon les bonnes pratiques, mais l’expert ne peut déterminer si pendant les premières heures de la pose du gel de prostaglandine la surveillance clinique et l’ERCF par la sage-femme a été faite selon les bonnes pratiques en salle de travail et si le fœtus supportait bien les contractions, indiquant par ailleurs que les prostaglandines ne sont pas sans danger d’hypertonie utérine, cause de souffrance fœtale aiguë.

Le gynécologue-obstétricien a indiqué avoir pratiqué une aide à l’expulsion par spatules sous épisiotomie, tandis que la sage-femme l’aidait par une expression utérine, devant l’apparition sur une tête engagée de ralentissements qu’il qualifie de « ralentissements d’engagement ».

L’expert indique par ailleurs que la réalisation du forceps n’est pas critiquable, l’aide à l’expulsion n’ayant donné lieu à aucun traumatisme cutané ou osseux et que la prise en charge pédiatrique semble avoir été réalisée selon les bonnes pratiques.

L’arrêt du 7 septembre 2011 expose que la clinique n’a pas pu produire, pendant l’expertise, le dossier médical de la parturiente et de son fils en raison, soutenait la clinique, d’un « événement revêtant pour elle les caractères de la force majeure », dans la mesure où il était légitime pour elle de confier la gestion de ses dossiers à une société d’archivage, laquelle n’a pas été en mesure de restituer le dossier au moment où la clinique l’a demandé. Une enquête réalisée par la société d’archivage a conduit au constat que le container dans lequel le dossier médical était conservé a été détruit. Néanmoins, la clinique et la société d’archivage n’ont pas produit le contrat signé entre les deux sociétés de telle sorte que la Cour n’a pas pu analyser les obligations de la société d’archivage concernant la durée de conservation et les modalités de destruction des dossiers dont elle avait la charge.

La clinique soutenait néanmoins que les destructions étaient conditionnées par un ordre préalable de sa part, la société d’archivage produisait un courrier listant des containers à détruire mais n’a pas justifié de l’ordre de destruction qu’elle soutenait avoir reçu de la clinique pour le container contenant le dossier litigieux.

La Cour d’Aix-en-Provence a donc jugé qu’en procédant à cette destruction de sa propre initiative, la société d’archivage a commis une faute à l’égard de son cocontractant, la clinique. Cette faute ne peut toutefois revêtir les caractères de la force majeure pour la clinique, la conservation du dossier médical étant une obligation incombant à l’établissement et les conséquences de son non-respect devant être supportées par celui-ci vis-à-vis du patient, la destruction du dossier par la société d’archivage à laquelle elle avait choisi de confier l’exécution de sa propre obligation ne présentant pas les caractères d’irrésistibilité et d’extériorité de la force majeure.

L’arrêt du 7 septembre juge néanmoins que la perte du dossier par la clinique n’a pas pour effet d’inverser la charge de la preuve ni de dispenser les parents de démontrer que les éléments contenus dans ce dossier étaient susceptibles de leur permettre d’établir les fautes commises par l’obstétricien, qui n’était pas le préposé de la clinique exerçant à titre libéral, aucun défaut de prise en charge par le personnel médical de la clinique n’étant par ailleurs démontré par les demandeurs aux dommages et intérêts.

La Cour d’Aix juge en conséquence :

« Il résulte de ces éléments que l’absence du dossier médical de la parturiente, établi à partir du 13 novembre, a supprimé pour l’expert toute source de renseignements médicaux directs pour l’accouchement et les premiers soins à l’enfant dans le service de maternité, et ne lui a pas permis d’exclure totalement la possibilité d’une souffrance fœtale s’étant produite suite au déclenchement de l’accouchement et pas seulement en fin de travail, le résumé d’observations effectué par l’Hôpital de la Timone où l’enfant a été hospitalisé le 18 novembre (mentionnant en particulier ?pas de SFA retrouvées sur le monitoring en dehors de quelques DIP 1?) étant insuffisant pour déterminer avec précision la date d’apparition de la souffrance fœtale, le résumé d’accouchement établi par le gynécologue-obstétricien ne pouvant être pris en compte puisque émanant de la partie dont la responsabilité est susceptible d’être mise en cause, […].

« L’existence d’une souffrance fœtale effective apparue avant la phase d’expulsion aurait dû conduire le gynécologue-obstétricien à pratiquer une césarienne, ce qui aurait évité les difficultés de l’expulsion et la formation d’un hématome sous-dural.

« L’absence des éléments du dossier d’accouchement prive par conséquent les parents d’une chance de pouvoir démontrer la faute de l’obstétricien, perte de chance que le Tribunal a exactement fixée à 50 %.

« La responsabilité de la clinique est en conséquence engagée à l’égard des parents dans cette proportion, sans que la société d’archivage puisse utilement soutenir que l’obstétricien aurait dû lui-même conserver un double des enregistrements litigieux, l’obligation des médecins d’établir une fiche d’observation pour chacun de ses patients n’impliquant pour eux celle de solliciter des établissements de soins dans lesquels ils exercent à titre libéral un duplicata des enregistrements qui y ont été réalisés pour les joindre à leur dossier. »

En conclusion : les obstétriciens doivent être vigilants à la bonne conservation des dossiers médicaux qu’ils confient aux cliniques, particulièrement lorsque celles-ci les archivent en les confiant à des sociétés extérieures, avec lesquelles les relations contractuelles ne sont pas toujours parfaitement maîtrisées. C’est à l’occasion de procédures de cette nature qu’on le constate, et le regrette, dans l’intérêt de toutes les parties en cause : l’obstétricien, la clinique, la société d’archivage mais également et surtout les parents et l’enfant !

Gyneco Online - Septembre 2011
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Pneumothorax après chirurgie ambulatoire : qui a autorisé la sortie sans contrôler ?
(Cour d’appel de Nancy, arrêt du 18 novembre 2010, à la Clinique Ambroise Paré de Nancy)
Isabelle Lucas-Baloup

Intervention, en 2006, en service de chirurgie ambulatoire, sous anesthésie locorégionale par voie sous-claviculaire, d’une épicondylite du coude résistant au traitement médical. Pneumothorax jugé en première instance comme ne résultant ni d’une mauvaise indication thérapeutique ni d’une faute dans l’accomplissement des gestes médicaux, mais de la réalisation du risque inhérent à la technique anesthésique mise en œuvre (aléa thérapeutique). La patiente n’en avait pas été informée et s’en plaignait, mais a déclaré, pendant l’expertise, que si elle avait été informée de ce risque, elle aurait néanmoins opté pour une anes-thésie locorégionale par préférence à une AG. Donc pas de condamnation à ce titre par la Cour de Nancy (ce qui pourrait changer avec la jurisprudence nouvelle de la Cour de cassation du 3 juin 2010).


La Cour en revanche retient la responsabilité de l’anesthésiste qui a donné l’autorisation écrite de sortie « alors que la patiente, après avoir quitté la salle de surveillance post-interventionnelle à 10h50, n’a été revue que par le chirurgien avant sa sortie à 13h. Or, devant l’expert, elle a bien précisé qu’avant sa sortie, elle éprouvait des souffrances non seulement dans la zone opérée, mais aussi au point de ponction anesthésique, ce que confirme son époux dans une attestation (…). Le fait pour l’ARE de ne pas avoir cherché à connaître l’origine des douleurs thoraciques dont se plaignait sa patiente caractérise la faute commise par lui dans le suivi postopératoire, dès lors qu’exis-taient des signes d’une complication possible, et qu’il a été précisé par l’expert que le pneumothorax est le principal risque de la technique d’anesthésie loco-régionale mise en œuvre. »

La Lettre du Cabinet - Décembre 2010
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Radiologues et cliniques privées : le cabinet indépendant constitue « le service de radiologie de la Clinique »
(Cour de cassation, 1ère ch. civ. arrêt du 12 juillet 2012)
Isabelle Lucas-Baloup

Une SCM de radiologues est titulaire, en vertu d’un contrat de sous-location, au sein d’un bâtiment loué par une clinique, de locaux propres, d’un matériel spécifiquement dédié à l’exercice de l’imagerie médicale dont elle avait l’exclusivité et d’une indépendance qui lui permettait notamment d’avoir une clientèle distincte de celle de la Clinique. Un footballeur professionnel est adressé aux radiologues pour une arthroscanner. Une infection est déclarée et une ponction met en évidence la présence d’un streptocoque.

L’arrêt statue ainsi sur la responsabilité de la Clinique :

« Vu l’article L. 1142-1, I, alinéa 2 du code de la santé publique ;

« Attendu qu’en vertu de ce texte, est responsable des dommages résultant d’infections nosocomiales, sauf s’il rapporte la preuve d’une cause étrangère, tout établissement, service ou organisme dans lequel sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ;

« Attendu que, pour écarter la responsabilité de la Clinique, la Cour d’appel, ayant constaté que la SCM de radiologie disposait, en vertu d’un contrat de sous-location, au sein du bâtiment loué par la Clinique, de locaux propres, d’un matériel spécifiquement dédié à l’exercice d’une activité dont elle avait l’exclusivité et d’une indépendance qui lui permettait notamment d’avoir une clientèle distincte de celle de la Clinique, puis que le patient avait été adressé au radiologue sur recommandation extérieure d’un autre praticien et que l’examen avait été pratiqué dans les locaux et par un médecin de la SCM de radiologie, peu important que l’adresse fût identique à celle de la Clinique dans la mesure où les locaux étaient distincts, en a déduit que l’arthroscanner à l’origine de l’infection nosocomiale n’avait pas été pratiquée dans l’établissement de santé Clinique ;

« Qu’en statuant ainsi, quand elle avait constaté qu’aux termes de la convention conclue entre elles, la SCM de radiologues assurait tous les besoins de la Clinique en matière de radiologie courante et bénéficiait de l’exclusivité de l’installation et de l’usage de tout appareil radiologique dans la Clinique, de sorte que la SCM pouvait être considérée comme le service de radiologie de l’établissement de santé, lequel était soumis aux dispositions de l’article susvisé pour les infections nosocomiales qui y étaient survenues, la Cour d’appel a violé ce texte par fausse application ;

« Par ces motifs

« Casse et annule, mais seulement en ce qu’il a dit que la Clinique n’était pas responsable […] »

Cet arrêt est particulièrement intéressant, au-delà de la responsabilité liée au droit spécifique de la responsabilité en matière d’infections nosocomiales. En effet, il est fréquent que des contentieux opposent des cabinets de radiologie de plus en plus indépendants, mais néanmoins situés dans le périmètre de l’établissement de santé privé, ou sur un lot immédiatement contigu, emportant alors des conséquences liées au maintien ou non des autorisations administratives délivrées par les agences régionales de santé, ou à des conflits de concurrence entre médecins, qui impliquent de savoir si de tels cabinets de radiologie doivent être considérés « sur le site » de la Clinique, ou en dehors, ou « dans le périmètre », ou immédiatement contigus etc., les conventions diverses et autorisations nécessitant alors une analyse de ces notions pour distribuer les obligations respectives des parties…

La lettre du Cabinet - Septembre 2012


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Cabinet de consultation Clinique Radiologue

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Redevance des biologistes aux cliniques privées
(Cour d'appel de Paris, pôle 1. ch. 2, arrêt du 9 juin 2016, n° 374)
Isabelle Lucas-Baloup

    Redevance autorisée ou ristourne/remise prohibée ? Entre le possible et l’illégal… Là est la question, question de mesure et de contreparties, question aussi de vocabulaire, de termes manifestement dévoyés, selon qu’on y met de la déontologie ou de la politique de santé, de l’équilibre économique, ou encore du contractuel qui tente de respecter des ordonnances réformant la biologie et des lois qui les annulent puis d’autres les restaurant, le tout en quelques années perturbées, bref le droit ou l’interdiction de payer quelque chose et combien à un établissement de santé quand on est biologiste c’est pas facile à déterminer. Alors, quand la jurisprudence s’en mêle (en deux mots mais pas toujours), on ne peut s’empêcher de regarder de plus près, vous vous souvenez de Michel Audiard « quand on parle pognon, à partir d’un certain chiffre, tout le monde écoute »…

 

   La Cour de Paris vient de donner raison à plusieurs syndicats de biologistes qui avaient contesté, avec succès déjà en référé (voir notre précédent commentaire dans La lettre du Cabinet de septembre 2014) les demandes de la société Orpéa, dans le cadre d’un appel d’offres. L’arrêt, rendu le 9 juin 2016,  retient : « En demandant aux laboratoires de biologie de lui proposer à l’avance un pourcentage de redevance à lui rétrocéder, alors même que les prestations et services n’ont pas encore été rendus et que seul l’établissement concerné est en mesure de communiquer le coût de ces services permettant aux parties de fixer le montant de la redevance, la SA Orpéa a manifestement sollicité une ristourne prohibée par l’article L. 6211-21 du code de la santé publique alors que la facturation des examens de biologie médicale n’est susceptible de donner lieu à aucune forme de remise, sauf exceptions prévues dans le CSP de la part des entités en assurant l’exécution. »

 

   Redevance, ristourne, remise… en quelques lignes on saisit que les affaires qui vont être jugées ensuite ne seront pas simplifiées par cette jurisprudence qui pourtant interpelle les acteurs du marché de la biologie médicale en établissements de santé et le sujet continue à occuper les esprits concernés, diverses juridictions et autres chambres disciplinaires tant de l’Ordre des pharmaciens que des médecins devant trancher entre des positions antagonistes, chacun reprenant au soutien de son dossier certaines des grandes étapes protéiformes qui ont précédé le droit actuel, notamment :

 

§  L’article L. 6211-21 du CSP, dans sa version postérieure à la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 : « Sous réserve des coopérations dans le domaine de la biologie médicale menées entre des établissements de santé dans le cadre de conventions, de groupements de coopération sanitaire ou de groupements hospitaliers de territoire et sous réserve des contrats de coopération mentionnés à l’article L. 6212-6, les examens de biologie médicale sont facturés au tarif des actes de biologie médicale fixé en application des articles L. 162-1-7 et L. 162-1-7-1 du code de la sécurité sociale. ».

 

§  On se souvient que l’ancien article L. 6211-6 du CSP, abrogé par l’ordonnance n° 2010-49 du 13 janvier 2010 relative à la biologie médicale, autorisait les laboratoires à consentir des ristournes sur les tarifs de la nomenclature dans le cadre de conventions passées notamment avec les établissements de santé publics ou privés, ce qui permettait indirectement des économies pour l’assurance maladie de près de 50 millions d’euros d’après le ministère de la santé cité par Mme Ségolène Neuville, député, dans son rapport n° 724 (Assemblée Nationale) du 13 février 2013 au nom de la Commission des affaires sociales sur la proposition de loi, adoptée par le Sénat, portant réforme de la biologie médicale, commentant le « retour aux ristournes » adopté par l’article 58 de la loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011 de financement de la sécurité sociale pour 2012.

 

§  Ce rapport contenait par ailleurs, en page 39, une affirmation bien intéressante sur la portée de la énième réforme : « On peut s’interroger sur l’effet de cet article sur les contrats en cours. En l’absence de disposition spécifique, le principe qui s’applique en matière contractuelle est la survie de la loi du contrat. Toutefois, le renouvellement d’un contrat en cours s’opère en principe dans les conditions prévues par la loi du jour où il intervient. En l’espèce, les ristournes accordées en vertu de contrats signés alors qu’elles étaient autorisées, c’est-à-dire avant l’entrée en vigueur de l’ordonnance de 2010, ainsi que dans la période courant entre l’entrée en vigueur de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 et l’entrée en vigueur de la présente proposition de loi, doivent pouvoir continuer à être pratiquées jusqu’à l’expiration de ces contrats. ». Dont acte Madame le Député : les contrats à durée indéterminée signés dans ces conditions peuvent perdurer après l’entrée en vigueur de la réforme de la biologie médicale par la loi n° 2013-442 du 30 mai 2013 dont l’article 6 a de nouveau prohibé les ristournes dans la rédaction nouvelle de l’article L. 6211-21 susvisé.

 

§  Mais l’encadrement est bien moins libéral que celui envisagé par M. Michel Ballereau dans son Rapport à Mme Roselyne Bachelot alors ministre de la santé, du 23 septembre 2008, qui commentait « La suppression des ristournes », en son § 6.1. par : « Cette suppression des ristournes pour la biologie médicale n’emporte pas pour autant la suppression de toute négociation financière lors du passage d’une convention entre établissements de santé et laboratoires de biologie médicale privés ou publics ou entre laboratoires de biologie médicale, privés, publics ou publics et privés. De nombreux sujets peuvent faire l’objet de discussions et de négociations comme le transport des échantillons biologiques ou encore leur conservation, […]. »

 

§  L’indignation de certains fut telle qu’une question prioritaire de constitutionnalité a été posée, sur requête de la Selas Bio Dômes Unilabs, par le Conseil d’Etat (7ème sous-sect, 1er octobre 2014, n° 382500) au Conseil constitutionnel aux fins de savoir si le nouvel article L. 6211-21 ne porte pas atteinte notamment à la liberté d’entreprendre ; ce à quoi « les sages du Palais Royal » ont répondu par la négative le 5 décembre 2014 (QPC n° 2014-434) en retenant que « ces dispositions n’entraînent pas une atteinte à la liberté d’entreprendre disproportionnée au regard des objectifs poursuivis ». Ernest Hemingway a raison : « La sagesse des vieillards, c’est une grande erreur. Ce n’est pas plus sages qu’ils deviennent, c’est plus prudents. »

 

§  Pendant ce temps-là, à Luxembourg, la 9ème chambre du Tribunal de l’Union Européenne juge l’affaire T-90/11 - qui oppose l’Ordre national, le Conseil national de l’Ordre des Pharmaciens et le Conseil central de la section G du même ordre, à la Commission Européenne, sur plainte initiale soutenue par Labco, dans le cadre d’une demande de réduction de l’amende de 5 millions d’euros infligée à l’Ordre français par la Commission, en sanction de l’infraction commise à l’article 101 du TFUE pour avoir pris des décisions ayant pour objet d’imposer des prix minimaux sur le marché français des analyses de biologie médicale et des décisions visant à imposer des restrictions au développement des groupes de laboratoires sur ce marché -, et prononce son célèbre arrêt du 10 décembre 2014, de 65 pages dans la version française, dont je recommande la lecture intégrale (sur http://curia.europa.eu) à quiconque s’intéresse au droit de la concurrence en matière de biologie médicale en France, le format de la présente Lettre du Cabinet ne me permettant pas d’en extraire tous les attendus parfaitement utiles à la réflexion qui nous occupe.

 

§  Le 26 janvier 2016, les députés Jean-Louis Touraine et Arnaud Robinet ont déposé leur Rapport d’information de la Commission des affaires sociales (Assemblée Nationale, n° 3441), dans lequel on peut notamment lire que « Les dérogations à l’interdiction des ristournes constituent encore une pierre d’achoppement » et « une question qui fait encore débat », mais les rapporteurs « n’estiment pas nécessaire de revenir sur une disposition dont les enjeux ont été largement débattus lors de l’examen de la loi de 2013 ». Ils ajoutent (page 38) que « certains marchés publics conclus avant l’entrée en vigueur de la loi courent toujours : de facto, les établissements de santé bénéficient toujours des ristournes préalablement négociées. Cette situation tend à se normaliser au fur et à mesure des renouvellements de marchés. ». Dont acte à nouveau et merci pour eux MM. les Députés.

 

   Les laboratoires de biologie médicale sont exploités par des pharmaciens et des médecins, qui relèvent, en France, d’institutions ordinales différentes. Il est interdit par la déontologie des médecins de consentir « toute ristourne en argent ou en nature, toute commission à quelque personne que ce soit » (article R. 4127-24 CSP), mais néanmoins les spécialistes qui interviennent en établissements de santé privés sont autorisés à payer à l’établissement de santé dans lequel ils interviennent, une redevance, licite à la condition que les dépenses, qui en constituent la contrepartie, correspondent, tant par leur nature que par leur coût, à un service rendu au médecin et qu’elles ne soient pas couvertes par les tarifs versés par les caisses d’assurance maladie, notamment dans le cadre de la tarification à l’activité (T2A) (jurisprudence constante depuis un arrêt de la Cour de cassation du 5 novembre 1996, RDSS 1997, 338) et nombreux arrêts visant l’article L. 4113-5 du code de la santé publique. L’indépendance professionnelle du médecin pas plus que la qualité des soins qu’il prodigue ne sont par principe compromises parce qu’il règle périodiquement à la Clinique où il exerce une facture pour son occupation des locaux et du personnel mis à sa disposition, comme des consommables qu’il utilise.

 

   La Cour de cassation a même validé le paiement d’une indemnité, un droit d’apport ou droit d’entrée, en contrepartie de la signature d’un contrat conférant l’exclusivité de sa discipline au médecin spécialiste concerné.

 

   Les mêmes opérations sont considérées, si le spécialiste exerce la biologie médicale, au contraire comme des contraintes financières ou commerciales prohibées par l’article R. 4235-18 du CSP s’il est pharmacien, parce que « portant atteinte à son indépendance »…

 

   Ainsi, ce qui est obligatoire pour un médecin spécialiste non biologiste exerçant dans un établissement de santé privé, serait interdit en droit de la biologie ? Cela est contestable, puisque la facturation des actes de biologie au tarif de la nomenclature par le LBM n’empêche pas ce dernier qui respecte l’article L. 6211-21 en ne concédant aucune « ristourne » ou « remise » sur le tarif de la nomenclature, à payer à l’établissement la contrepartie des moyens qu’il met à sa disposition pour exercer son art libéral, comme le font les autres médecins en toute légalité, contrôlée via des expertises judiciaires lorsque le montant de la redevance apparaît s’éloigner du coût réel des prestations dont ils bénéficient. La remise, ou la ristourne, constituent des actes aujourd’hui prohibés, mais la prise en charge par un LBM du coût des prestations que lui sert l’hôpital privé ne constitue pas par principe une remise ni une ristourne sur le tarif de la nomenclature, il convient de distinguer avec discernement les définitions respectives et de requalifier parfois des opérations légalement mises en œuvre mais mal dénommées.

   D’une manière générale, la « ristourne » est une diminution du prix convenu, que le droit du commerce connait bien (cf. circulaire du 16 mai 2003 relative à la négociation commerciale entre fournisseurs et distributeurs), c’est aussi une restitution partielle du prix payé, souvent qualifiée en droit de affaires de « marge arrière ». Le droit de la concurrence analyse en permanence les différentes techniques de promotion qui ont pour objectif d’accroître le chiffre d’affaires d’une entreprise et la réglementation est sous-tendue par deux principes essentiels : la liberté des prix et la loyauté de la concurrence (cf. JurisClasseur Concurrence, fasc. 905 : Promotion des ventes par les prix), alors que les « rabais ou remises » désignent généralement les diminutions de prix consenties en faveur des consommateurs. Singulièrement, ristournes, rabais et remises sont employés dans le débat concernant les relations entre biologistes et établissements de santé avec une confusion qui ignore la réalité de la « cause » au sens juridique du terme de la convention passée, alors que les innombrables débats judiciaires sur la « redevance » ou la « participation aux frais » supportée par les autres spécialistes (= non biologistes) au sein des mêmes établissements de santé privés, n’ont pas été pollués par cette confusion…  

 

    Quid du coût de la gestion des bordereaux de facturation S 3404 par les établissements de santé privés, du suivi du paiement, des éventuelles relances des caisses tiers payants et de la distribution des honoraires via le compte mandataire de la Clinique si elle en est chargée ? La redevance est souvent justifiée, à la hauteur de son coût réel, même s’il est pour des raisons pratiques forfaitisé, avec l’aval de la Cour de cassation.

 

   Toute relation économique entre un laboratoire de biologie médicale et un établissement de santé ne relève pas de la concurrence déloyale ni de l’atteinte à l’indépendance professionnelle des pharmaciens et médecins qui consentent à facturer et/ou à payer le juste prix des prestations réalisées ou de celles obtenues de la Clinique, en toute transparence économique.

 

   Un autre sujet de discussion est relatif aux actes non facturés au tarif plein de la nomenclature parce que non réalisés par le personnel du LBM, par exemple la prise en charge partielle de la phase pré-analytique si l’établissement de santé privé pratique lui-même les actes de prélèvements sanguins par son propre personnel ? Il serait singulier d’affirmer que la réduction alors consentie par le LBM à hauteur de cette partie de la phase pré-analytique de l’acte qu’il n’a pas réalisée constituerait une « ristourne prohibée » alors qu’il ne s’agit que de l’absence de facturation d’un acte qui n’a pas été effectué par le personnel du laboratoire. Le LBM ne serait-il pas plus condamnable s’il facturait 100% du tarif de la nomenclature pour un acte partiellement non réalisé, c’est-à-dire ce que les sections d’assurances sociales de l’Ordre des médecins qualifient et sanctionnent « acte fictif néanmoins facturé » et dont les tribunaux des affaires de sécurité sociales ordonnent « la répétition d’indus » ?

 

   Comme souvent, les principes sont agités et le droit positif tend à s’imposer sans discernement rigoureux ; les volte-face successives du Parlement exposent à des sanctions inadaptées tant les biologistes que les établissements qui, sur le terrain, ne sont pas systématiquement animés de mauvais sentiments corporatistes mais essaient de mettre en œuvre un équilibre économique au sein de leurs relations contractuelles qu’il devient difficile de définir tant le corpus légal et réglementaire est protéiforme.

 

   Demain, c’est-à-dire à compter du 1er octobre 2016, le code civil réformé par l’ordonnance n° 216-131 du 10 février 2016 portant réforme du droit des contrats offrira de nouvelles opportunités d’intervention du juge pour réparer le préjudice en cas d’abus dans la fixation du prix (article 1165 nouveau) et le droit commun des contrats viendra à son tour influencer le droit spécial des conventions entre les biologistes et les établissements de santé.

   Les acteurs de ce marché doivent donc réfléchir à l’opportunité soit de signer des contrats avant le 1er octobre, qui perdureront en étant soumis au droit actuel, soit de différer leur adoption en tenant compte de l’ensemble des éléments opposables après cette date. Le choix n’est pas facile. On vit une époque formidable !

La Lettre du Cabinet - Août 2016
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Résiliation brutale => dommages-intérêts payés par le médecin à la clinique
(Cour de cassation, 1ère ch. civ., arrêt du 12 juillet 2007)
Isabelle Lucas-Baloup

La gravité du comportement d’une partie à un contrat permet à l’autre d’y mettre fin de façon unilatérale, mais à ses risques et périls. Le juge saisi ultérieurement décide souverainement si les manquements invoqués étaient (in)suffisamment graves pour justifier l’initiative litigieuse.
En l’espèce, un chirurgien quitte brutalement une clinique, sans respecter le préavis d’un an applicable et laisse sans suite la lettre recommandée de celle-ci lui enjoignant de reprendre ses activités. Il est condamné en appel à indemniser la clinique à hauteur de 200 000 € et se pourvoit devant la Cour de cassation, qui confirme au visa ci-après : « La cour, après avoir relevé que M. Y, qui avait suspendu ses interventions en raison d’un risque d’infection nosocomiale soulevé par lui et apparu inexistant au terme des analyses aussitôt diligentées, avait néanmoins persisté un temps dans son refus de reprendre son service et qu’il ne pouvait par ailleurs reprocher à sa clinique d’avoir imposé directement au personnel du bloc opératoire diverses mesures d’hygiène, a souverainement estimé que rien ne justifiait la rupture à laquelle il avait procédé au mépris du préavis contractuel d’un an auquel il était soumis ». La condamnation du chirurgien est donc confirmée par le rejet de son pourvoi.
Il est indispensable de s’assurer de la preuve de la gravité du motif provoquant le départ sans respect total du préavis, que l’on soit médecin ou établissement de santé. Les condamnations de praticiens ne sont plus rares et les ruptures sur un coup de tête coûtent cher à ceux qui ne sont pas capables, pendant le procès, d’établir la réalité des griefs qu’ils invoquent, de leur gravité et qu’ils en avaient vainement saisi la clinique qui n’y a pas remédié. Les attestations sont difficiles à obtenir quand on a quitté l’établissement, les confrères et le personnel, même s’ils étaient à l’époque témoins directs des manquements, rechignant à nuire à l’établissement dans lequel ils exercent encore, contrairement au demandeur. La rupture brutale doit donc être précédée de la constitution d’un solide dossier composé par exemples de mises en demeure, de constats d’huissier, d’une délibération sur le sujet de la conférence médicale, ou s’il s’agit d’un risque infectieux comme dans cette affaire, d’une saisine officielle du CLIN ; le médecin s’assurera d’obtenir les témoignages dont il aura besoin, avant d’envoyer sa lettre de résiliation. A défaut, il est conseillé de saisir à jour fixe (jugé dans les 3-4 mois suivants) le tribunal de grande instance aux fins d’obtenir une autorisation de résilier sans préavis, sur le fondement de l’article 1184 du code civil. Le risque est de ne pas obtenir un jugement favorable, ce qui ne coûte que les frais du procès et pas la réparation du préjudice (ici 200 000 €) causé à la clinique lorsqu’elle saisit elle-même ce tribunal qui estime insuffisante la gravité des manquements ! ILB

La Lettre du Cabinet - Septembre 2007
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Retrait d’autorisation d’une clinique pour mauvaise tenue des dossiers médicaux des patients par le personnel paramédical
(arrêt du 26 juillet 2006, 2è et 7è sous-sections du Conseil d’Etat)
Isabelle Lucas-Baloup

« Considérant qu’aux termes de l’article R. 710-2-1 du CSP alors applicable : «Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les documents suivants : I- Les documents établis au moment de l’admission et durant le séjour, à savoir : (...) II- Les documents établis à la fin de chaque séjour hospitalier, à savoir : (...) a) Le compte rendu d’hospitalisation, avec notamment le diagnostic de sortie ; b) Les prescriptions établies à la sortie du patient » ; qu’il ressort des pièces du dossier que la Clinique St-B. n’apporte aucun élément précis de nature à établir que les dossiers médicaux de ses patients étaient conformes à ces dispositions ni qu’elle avait remédié aux autres dysfonctionnements relevés, notamment aux pratiques médicales incompatibles avec la sécurité des malades qui ont motivé l’arrêté (...) décidant la fermeture de l’établissement ; (...) »
Le Conseil d’Etat rejette en conséquence le recours par elle exercé contre l’arrêt de la cour administrative d’appel de Marseille l’ayant débouté de sa demande d’annulation de la décision ministérielle attaquée après recours hiérarchique.
A utiliser comme argument dans les établissements où certains personnels médicaux ou para-médicaux manquent de rigueur dans la tenue des dossiers médicaux.

La Lettre du Cabinet - Décembre 2006
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Rupture contractuelle entre une clinique et un médecin : le préavis de l’article L. 442-6, I, 5° du code de commerce est inapplicable
(arrêt Cass. com. 23 octobre 2007, LexisNexis)
Isabelle Lucas-Baloup

Deux chirurgiens (orthopédiste et digestif) signent avec une clinique en 2000, après y avoir exercé depuis une vingtaine d’années, un nouveau contrat d’exercice libéral à durée indéterminée prévoyant en cas de rupture un préavis de six mois, pouvant être écourté moyennant paiement d’une indemnité.
En septembre 2003, la clinique, qui cesse son activité en décembre suivant, notifie aux chirurgiens la résiliation, puis règle l’indemnité prévue au contrat puisque les six mois de préavis n’étaient pas complètement respectés.
Les médecins demandent aux juges d’appliquer un préavis de deux ans « tenant compte de la durée contractuelle et de la durée minimale de préavis déterminée en référence aux usages professionnels », en se prévalant des dispositions du code de commerce dont l’article L. 442-6, I, 5° prévoit : « Engage la responsabilité de son auteur et l’oblige à réparer le préjudice causé le fait, pour tout producteur, commerçant, industriel ou personne immatriculée au répertoire des métiers [...] 5°) De rompre brutalement, même partiellement, une relation commerciale établie, sans préavis écrit tenant compte de la durée de la relation commerciale et respectant la durée minimale de préavis déterminée, en référence aux usages du commerce, par des accords interprofessionnels. Lorsque la relation commerciale porte sur la fourniture de produits sous marque de distributeur, la durée minimale de préavis est double de celle qui serait applicable si le produit n’était pas fourni sous marque de distributeur. [...]. »
La cour d’appel de Rennes, puis la chambre commerciale de la Cour de cassation, déboutent les chirurgiens en jugeant qu’en application de l’article 19 du code de déontologie médicale (devenu l’article R. 4127-19 du code de la santé publique), la médecine ne se pratique pas comme un commerce et que dès lors les conditions d’application de l’article L. 442-6, I, 5° du code de commerce ne sont pas réunies.
En résumé, le préavis de rupture du contrat médecin/clinique se présente comme il est exposé dans le tableau page 3 sous réserve bien évidemment de circonstances particulières impliquant d’autres solutions.

La Lettre du Cabinet - Janvier 2008
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Surveillance des médicaments pris par les patients mais non prescrits au sein de la clinique
(Arrêt du 15 novembre 2005, Cour de Cassation, 1ère chambre civile)
Isabelle Lucas-Baloup

Un anesthésiste pratique un bloc péridural, qu'il va renouveler, sur une patiente atteinte de lombosciatalgies. S'ensuivent des séquelles neurologiques (paraplégie) que les experts considèrent directement imputables à l'hématome péridural provoqué par le cathéter, la patiente étant sous anticoagulants.
La Cour d'appel de Paris avait retenu (arrêt du 19 juin 2003) l'entière responsabilité du médecin auquel il est fait grief tout particulièrement de ne pas s'être informé de manière complète et approfondie sur les traitements suivis par la patiente, ayant présenté auparavant des phlébites à répétition et toujours sous traitement anticoagulant. L'anesthésiste s'était contenté de lui demander : "d'arrêter tous ses traitements cinq jours avant l'hospitalisation sans en préciser la nature", mentionne la Cour.
C'est vainement que le praticien a soutenu, en première instance, en appel, puis devant la Cour de cassation que la clinique était fautive, son personnel infirmier n'ayant pas assuré la surveillance de la patiente ni recherché si elle ne disposait pas de médicaments à son insu ni suspecté qu'elle prenait un traitement non prescrit au sein de la clinique.
La Cour de cassation retient que les infirmiers sont tenus "de vérifier la prise des médicaments prescrits lors du séjour dans l'établissement de santé et la surveillance de leurs effets". La solution aurait sans doute été différente si l'anesthésiste avait spécialement informé les infirmières d'un risque.
En conclusion, le médecin doit poser explicitement la question de la prise d'anticoagulants avant de pratiquer un bloc péridural et, s'il a manqué à cette obligation, ne peut, comme il était soutenu dans cette affaire, déplacer la responsabilité vers la patiente non informée suffisamment par le médecin la prenant en charge, pas plus que vers la clinique au titre de la surveillance par le personnel infirmier qui n'a pas été alerté sur le risque.

La Lettre du Cabinet - Décembre 2005


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Clinique Médicaments Obligation de surveillance

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Suspension en référé d’une autorisation délivrée à un établissement de santé par l’ARH
(arrêt Conseil d’État, 9 juillet 2007, n° 297001)
Benoît Marcheteau

Depuis 2000, le juge administratif est, à l’instar de son homologue de l’ordre judiciaire, doté d’importants pouvoirs en référé. Parmi ceux-ci, le référé-suspension a connu un franc succès auprès des justiciables dans la mesure où il permet, dans des délais très courts, de paralyser les effets d’une décision administrative par ailleurs contestée au fond. L’article L. 521-1 du code de justice administrative exige cependant que le requérant démontre qu’il existe une forte probabilité que l’acte de l’administration est entaché d’illégalité, et surtout que l’urgence justifie la suspension de celui-ci. Difficile à démontrer, cette dernière condition est remplie lorsqu’il est fait état d’une atteinte grave et immédiate à un intérêt public, à la situation du requérant ou aux intérêts qu’il entend défendre (CE, Section, 19 janvier 2001, Conféd. nat. des radios libres). En revanche, le juge administratif évite en pratique de remettre en cause en référé les décisions des autorités sanitaires.
Il est donc intéressant de signaler un arrêt du 9 juillet 2007 aux termes duquel le Conseil d’Etat, à la demande d’une clinique, a prononcé la suspension de l’exécution d’une décision de l’ARH ayant autorisé une clinique concurrente à exercer l’activité de soins et de réadaptation fonctionnelle polyvalente.
Dans cette affaire, l’autorisation obtenue en 2006 par la clinique E. avait été contestée par l’établissement concurrent F., qui, après avoir lui-même déposé une demande en ce sens en 2005, puis en 2006, s’était vu opposer un refus par l’autorité administrative.
La Haute Assemblée fit droit par cet arrêt à la requête en référé-suspension en jugeant notamment que la condition d’urgence était bien remplie, eu égard au faisceau de circonstances suivantes : l’autorisation accordée à E. pour une durée de 5 ans, empêchait D. d’en obtenir une pendant le même laps de temps, selon la procédure normale, aucune des conditions pour pouvoir présenter une demande dérogatoire ne pouvaient en l’espèce être alléguée, la clinique requérante s’était conformée aux plages de demandes d’autorisation et n’avait fait preuve d’aucune négligence, la suspension de l’autorisation n’était pas de nature à porter atteinte aux intérêts de la santé publique. Tout est cependant question d’espèce, l’urgence étant appréciée au vu des circonstances précises des dossiers soumis au juge.
Qu’elle effraie ou qu’elle rassure, cette décision du Conseil d’Etat démontre que le référé-suspension est une arme redoutable eu égard aux effets concrets (« paralysie » d’un acte administratif) qui s’y attachent.
Les établissements de santé ne sont donc pas dépourvus de moyens juridiques face aux autorités sanitaires, comme le rappelle ici avec force le juge administratif.

La Lettre du Cabinet - Janvier 2008
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Traitement de la douleur : Clinique condamnée(Cour d'appel de Versailles, 3ème ch., arrêt du 4 février 2016, n° 14/05847)
Isabelle Lucas-Baloup

    Une clinique du Val d’Oise, dotée d’un service d’accueil des urgences, d’un service de garde et d’autorisations de traitement du cancer, est poursuivie par la veuve d’un patient, qui y était suivi depuis 4 ans pour un cancer du côlon, et qui se présente, la veille du week-end du 1er novembre, pour des douleurs abdominales violentes. Après une radiographie de l’abdomen et une prescription de Forlax®, il est renvoyé à son domicile. Il revient le lendemain et est hospitalisé dans d’effroyables souffrances et décède peu de temps après.

   L’expert nommé « conclut de manière catégorique au bien-fondé des griefs de la veuve, soulignant qu’il n’y a eu aucune prise en charge de la phase terminale dans laquelle était entré M. N. et surtout des douleurs dramatiques qu’il subissait et qu’en outre l’information due au malade et à sa famille n’a pas été apportée. […] Il considère que le décès ne pouvait être évité mais que la manière dont ce décès a eu lieu est contraire à ce que chacun est en droit d’attendre à la fin de sa vie, dans une clinique qui pratique la cancérologie et qui dispose d’un service d’urgence et d’un service de garde. Il ajoute enfin qu’il existe un réel défaut d’organisation des soins en urgence et de prise en charge de la douleur et des phases terminales à la Clinique. Il évalue à 7/7 les souffrances endurées par Michel N et celles de son épouse, traumatisée par la souffrance de ce dernier et le fait de n’avoir pas été informée de l’imminence du décès, à 4/7. » En appel, l’argumentation développée par la Clinique se limite à la répétition de celle présentée au tribunal, principalement que « les manquements reprochés sont imputables aux seuls médecins qui y exercent à titre libéral et qu’aucun grief n’a jamais été formulé en ce qui concerne la qualité des soins infirmiers », mais la Clinique a reconnu le manque de communication entre les soignants et la coordination des équipes, essentielle en matière de soins palliatifs, précise l’arrêt, qui confirme la responsabilité de la Clinique et la condamne à payer 40 000 € au titre des souffrances endurées par le malade décédé et 20 000 € pour celles subies par la veuve.

La Lettre du Cabinet - Août 2016


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Clinique Condamnation Douleur Traitement

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Travaux, clinique et architecte : être précis pour éviter les contentieux
(Cour de cassation, 3ème ch. civ., 24 mars 2009, n° 08-12.259)
Isabelle Lucas-Baloup

Les contrats doivent mentionner s’ils sont conclus pour une mission complète de maîtrise d’œuvre pour la réalisation d’un immeuble à usage de clinique médico-chirurgicale, ou pour certaines étapes seulement du projet. En l’espèce, l’architecte n’ayant pas donné entière satisfaction à la Clinique pendant la première phase de ses interventions, le maître de l’ouvrage a lancé un concours restreint et écarté le premier architecte, en lui réglant environ 200 000 € pour ses prestations.
Bilan : trois degrés de juridiction et huit ans de procédure pour éviter d’indemniser plus l’architecte en raison de son éviction.

La Lettre du Cabinet - Juin 2009


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Architectes Clinique Maîtrise d'oeuvre

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Un radiologue peut-il indemniser un angiologue qui se retire ?
(Cour de cassation, 1ère ch. civ., arrêt du 30 septembre 2010, à la Clinique du Nohain)
Isabelle Lucas-Baloup

Les radiologues de la Clinique du Nohain s’étaient engagés envers un médecin généraliste compétent en angiologie à lui verser, lors de sa cessation d’activité, une indemnité correspondant au droit de présentation de sa clientèle d’explorations vasculaires. Certains radiologues, le moment venu, ont refusé de payer, en demandant la nullité de la clause conclue entre des praticiens de spécialités différentes. La Cour de cassation les déboute en jugeant, sur le fondement de l’article 3 du règlement de qualification approuvé par arrêté du 4/9/1970, que peut être considéré comme médecin compétent qualifié tout docteur en médecine qui possède, dans une des disciplines énumérées dans cet article, un certificat d’études spéciales lorsqu’un enseignement a été institué ou à défaut qui possède des compétences particulières. L’arrêt confirme la position de la Cour d’appel qui a retenu que l’angiologie est une « compétence qui peut être exercée exclusivement ou simultanément avec une autre compétence ou avec la médecine générale, que les radiologues pouvaient acquérir cette compétence, soit au titre d’un certificat, soit par la prise en considération de connaissances particulières et que, dans le cas où ils se seraient abstenus d’acquérir la compétence exigée pour reprendre la clientèle de l’angéiologue, il leur aurait appartenu d’engager un médecin ayant la compétence d’angiologue ou de proposer à un angiologue de reprendre le cabinet de ce dernier seul ou en association avec eux. Dès lors l’exécution de l’engagement litigieux n’étant pas impossible, les radiologues ne pouvaient se prévaloir d’aucune erreur sur sa cause. »


Un résultat à transposer dans d’autres circonstances avec d’autres compétences…

La Lettre du Cabinet - Décembre 2010
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Une clinique qui se regroupe avec une autre doit respecter les contrats d’exercice ou indemniser
(Cour de cassation, 1ère civ., 19 novembre 2009, n° 08-17.202)
Anne-Sophie Grobost

Un laboratoire de biologie médicale, titulaire d’une convention d’exclusivité pour 40 ans au sein d’une clinique, s’est vu refuser la poursuite des relations contractuelles suite à un regroupement de l’établissement avec un autre.
La Cour de cassation confirme un arrêt de la Cour de Rouen qui avait condamné la Clinique, n’ayant pas respecté les termes du contrat d’exclusivité, à réparer le préjudice en résultant pour le laboratoire évincé. Le contrat d’exercice prévoyait l’obligation pour la Clinique de garantir au laboratoire l’exclusivité d’installation et d’exercice « y compris dans de futurs locaux ».
Les tentatives des biologistes pour faire valoir leurs droits s’étant heurtées à l’attitude de la Clinique qui n’a cessé d’en nier l’existence tout en mandatant un tiers pour rechercher un autre laboratoire, la Cour en a justement déduit qu’elle ne pouvait prétendre avoir cherché à négocier avec les biologistes.

La Lettre du Cabinet - Décembre 2009
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Une IDE arrête son travail : clinique jugée responsable
(Cour d’appel de Paris, arrêt du 1er juillet 2010, CMC de Vinci)
Isabelle Lucas-Baloup

Une infirmière diplômée d’Etat est nommée responsable du service d’endoscopie digestive. Estimant néanmoins ne pas disposer des moyens nécessaires au bon fonctionnement de son service, les personnels mis à sa disposition étant insuffisamment qualifiés et motivés, elle notifie à la Clinique la cessation de son contrat imputable à faute à l’employeur. Le conseil de prud’hommes, puis la Cour, considèrent, compte tenu de la qualité professionnelle de l’IDE et des nombreuses attestations qu’elle avait réunies, que la prise d’acte de la rupture devait avoir les effets d’un licenciement sans cause réelle et sérieuse, avec paiement par le CMC, des indemnités de licenciement, compensatrice de préavis, congés payés, outre des heures supplémentaires réalisées.

La Lettre du Cabinet - Décembre 2010


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Clinique Endoscopie IDE Infirmier(ère) Prud'hommes

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