Base de données - Contentieux des autorisations

En application de l’article L. 6122-3 du CSP issu de l’ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003, article 8.III : « L’autorisation ne peut être accordée qu’à : (…) 3° une personne morale dont l’objet porte, notamment, sur l’exploitation d’un établissement de santé, d’une activité de soins ou d’un équipement matériel lourd mentionnés à l’article L. 6122-1 ou la pratique des activités propres aux laboratoires [...] ».
Cette disposition vise, par définition, une entité juridique née de la volonté d’une seule ou de plusieurs personnes de constituer un groupement qui possède des attributs de la personnalité juridique distincts de ceux qui la composent. Mais, pour les acquérir, un certain nombre de formalités doit être accompli par ces dernières à son profit.
En l’espèce, lorsque le pétitionnaire à une autorisation se présente comme étant une société, celui-ci ne pourra être considéré comme telle par l’Administration que dans le respect des conditions inscrites à l’article 1842 du code civil : « Les sociétés autres que celles en participation jouissent de la personnalité morale à compter de leur immatriculation ». Il s’agit là d’une formalité légale substantielle ; avoir signé les statuts ne suffit pas.
A défaut de justifier de cette formalité au jour où la commission exécutive d’une agence régionale d’hospitalisation statue sur une demande d’autorisation prévue à l’article L. 6122-1 du CSP, celle-ci est irrecevable et doit être rejetée.
Le juge administratif, appelé à contrôler ces décisions, se réfère aussi à l’enregistrement ou non des statuts auprès des services fiscaux (préalable obligatoire au dépôt de la demande d’enregistrement au RCS réalisé dans le mois qui suit leur signature et qui, en application de l’article 1328 du code civil, leur donne date certaine et les rend opposables aux tiers) pour apprécier l’existence et la nature juridiques du pétitionnaire.
Par cet arrêt du 13 octobre 2008, la 4ème sous-section du Conseil d’Etat a annulé l’autorisation délivrée à une société « en cours de constitution » dès lors que celle-ci n’avait pas justifié que les statuts avaient été signés et enregistrés auprès des services fiscaux à la date à laquelle une commission avait statué sur la demande d’autorisation.

Le contentieux portant sur les autorisations et/ou refus de sites d’exercice distincts de la résidence professionnelle habituelle des médecins augmente.
Un orthopédiste de Béziers avait demandé l’autorisation d’exercer deux demi-journées par semaine, en alternance avec un confrère, sur un site distinct de sa résidence professionnelle, situé à Agde, commune sur laquelle un seul orthopédiste était installé précise l’arrêt, et dans laquelle la densité de médecins exerçant cette spécialité était sensiblement inférieure à celle constatée au niveau national. Enfin, une partie de la clientèle à mobilité réduite était obligée de se rendre à Béziers, à 25 kilomètres.
Le Conseil d’Etat en déduit, contrairement au Conseil national de l’Ordre des médecins qui est déclaré avoir fait une inexacte application du droit, que, dans ces conditions, eu égard aux caractéristiques de la discipline en cause, l’offre de soins dans ce domaine doit être regardée, au sens des dispositions de l’article R. 4127-85 du code de la santé publique, comme présentant une insuffisance au regard des besoins de la population et de la nécessité de la permanence des soins.
L’Ordre doit payer 3000 euros à l’orthopédiste de Béziers qui peut donc s’installer à Agde comme il le souhaitait.

Une clinique a dû attendre 10 ans devant la juridiction administrative (divers degrés de juridiction) pour voir triompher sa contestation de réduction de son nombre de lits en obstétrique par l’ARH de la région PACA.
Le Conseil d’Etat juge que cette durée est excessive, la requérante n’ayant eu aucun comportement dilatoire et répare son dommage « dont il sera fait une juste appréciation en lui allouant une indemnité de 7 000 euros » !... Tout pour ça...
No comment.

« Considérant qu’aux termes de l’article R. 710-2-1 du CSP alors applicable : «Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les documents suivants : I- Les documents établis au moment de l’admission et durant le séjour, à savoir : (...) II- Les documents établis à la fin de chaque séjour hospitalier, à savoir : (...) a) Le compte rendu d’hospitalisation, avec notamment le diagnostic de sortie ; b) Les prescriptions établies à la sortie du patient » ; qu’il ressort des pièces du dossier que la Clinique St-B. n’apporte aucun élément précis de nature à établir que les dossiers médicaux de ses patients étaient conformes à ces dispositions ni qu’elle avait remédié aux autres dysfonctionnements relevés, notamment aux pratiques médicales incompatibles avec la sécurité des malades qui ont motivé l’arrêté (...) décidant la fermeture de l’établissement ; (...) »
Le Conseil d’Etat rejette en conséquence le recours par elle exercé contre l’arrêt de la cour administrative d’appel de Marseille l’ayant débouté de sa demande d’annulation de la décision ministérielle attaquée après recours hiérarchique.
A utiliser comme argument dans les établissements où certains personnels médicaux ou para-médicaux manquent de rigueur dans la tenue des dossiers médicaux.

Le décret en Conseil d’Etat du 17 mai 2005 a réformé l’article R. 4127-85 du code de la santé publique (ancien article 85 du code de déontologie médicale), en supprimant la notion de « cabinets » et par voie de conséquence la distinction classique entre cabinet « principal », cabinet « secondaire » et "prolongement technique d’activité".
Cepandant, la possibilité offerte au médecin d’exercer sur plusieurs sites professionnels demeure très encadrée.

Ancien texte : art. 85, code déontologie médicale
(décret n° 95-1000 du 6-9-1995)
« Un médecin ne doit avoir, en principe, qu’un seul cabinet.
Il y a cabinet secondaire lorsqu’un médecin reçoit en consultation de façon régulière ou habituelle des patients dans un lieu différent du cabinet principal ; la création ou le maintien d’un cabinet secondaire, sous quelque forme que ce soit, n’est possible qu’avec l’autorisation du conseil départemental de l’ordre intéressé.
Cette autorisation doit être accordée si l’éloignement d’un médecin de même discipline est préjudiciable aux malades et sous réserve que la réponse aux urgences, la qualité et la continuité des soins soient assurées.
L’autorisation est donnée à titre personnel et n’est pas cessible.
Elle est limitée à trois années et ne peut être renouvelée qu’après une nouvelle demande soumise à l’appréciation du conseil départemental.
L’autorisation est révocable à tout moment et doit être retirée lorsque l’installation d’un médecin de même discipline est de nature à satisfaire les besoins des malades.
En aucun cas, un médecin ne peut avoir plus d’un cabinet secondaire.
Les dispositions du présent article ne font pas obstacle à l’application, par les sociétés civiles professionnelles de médecins et leurs membres, de l’article 50 du décret n° 77-636 du 14 juin 1977 et par les sociétés d’exercice libéral, de l’article 14 du décret n° 94-680 du 3 août 1994.
Les interventions ou investigations pratiquées pour des raisons de sécurité dans un environnement médical adapté ou nécessitant l’utilisation d’un équipement matériel lourd soumis à autorisation ne constituent pas une activité en cabinet secondaire. »

Nouveau texte : article R. 4127-85, code de la santé publique
(décret n° 2005-481 du 17-5-2005)
« Le lieux habituel d’exercice d’un médecin est celui de la résidence professionnelle au titre de laquelle il est inscrit sur le tableau du conseil départemental, conformément à l’article L. 4112-1 du code de la santé publique.
Dans l’intérêt de la population, un médecin peut exercer son activité professionnelle sur un ou plusieurs sites distincts de sa résidence professionnelle habituelle :
- lorsqu’il existe dans le secteur géographique considéré une carence ou une insuffisance de l’offre de soins préjudiciable aux besoins des patients ou à la permanence des soins ;
- ou lorsque les investigations et les soins qu’il entreprend nécessitent un environnement adapté, l’utilisation d’équipements particuliers, la mise en œuvre de techniques spécifiques ou la coordination de différents intervenants.
Le médecin doit prendre toutes dispositions et en justifier pour que soient assurées sur tous ces sites d’exercice la réponse aux urgences, la qualité, la sécurité et la continuité des soins.
La demande d’ouverture d’un lieu d’exercice distinct est adressée au conseil départemental dans le ressort duquel se situe l’activité envisagée. Elle doit être accompagnée de toutes informations utiles sur les conditions d’exercice. Si celles-ci sont insuffisantes, le conseil départemental doit demander des précisions complémentaires.
Le conseil départemental au tableau duquel le médecin est inscrit est informé de la demande lorsque celle-ci concerne un site situé dans un autre département.
Le silence gardé par le conseil départemental sollicité vaut autorisation implicite à l’expiration d’un délai de trois mois à compter de la date de réception de la demande ou de la réponse au supplément d’information demandé.
L’autorisation est personnelle et incessible. Il peut y être mis fin si les conditions fixées aux alinéas précédents ne sont plus réunies.
Les recours contentieux contre les décisions de refus, de retrait ou d’abrogation d’autorisation ainsi que ceux dirigés contre les décisions explicites ou implicites d’autorisation ne sont recevables qu’à la condition d’avoir été précédés d’un recours administratif devant le Conseil national de l’ordre. »

Pluralité de sites autorisée :
Le principe « un cabinet principal/un cabinet secondaire éventuellement, et pas plus », a vécu, comme la notion rencontrée en pratique de « prolongement technique d’activité », qui ne constituait pas un cabinet secondaire si le médecin s’abstenait d’y consulter. On distingue aujourd’hui la « résidence professionnelle habituelle au titre de laquelle le médecin est inscrit à un tableau d’un ordre départemental » et les « sites distincts », qui sont soumis eux-mêmes à autorisation ordinale préalable.
Le critère déterminant est celui de l’inscription au tableau, et non l’importance respective en temps que le médecin consacre à chacun des sites où il consulte ou opère.
L’article R. 5127-85 ne limite ni le nombre de sites, ni le périmètre géographique des sites sur lequel le médecin exerce (contrairement aux dispositions applicables aux SEL, art. R. 4113-23 du CSP).

Conditions de fond pour obtenir l’autorisation ordinale :
La première condition, commune à toutes les situations, est la conformité du projet à « l’intérêt de la population ». Voici une notion dont la définition s’avère protéiforme, certainement parce que le texte a été initialement prévu pour augmenter la démographe dans des zones géographiquement sinistrées en matière de généralistes. En ce qui concerne les spécialistes, l’intérêt du patient est différent et le but ne devrait pas seulement consister à lui éviter de parcourir une distance, dont la mesure varie selon qu’on se trouve en montagne ou dans les arrondissements d’une grande agglomération.
Si le critère de « l’intérêt du patient » demeure prédominant, la qualité du praticien dans une « hyper spécialité » devrait permettre une installation, même si des plaques dans la spécialité sont déjà vissées alentour. La démarche est plus compliquée alors pour l’ordre départemental, qui devra apprécier, en toute objectivité, la demande d’autorisation de site distinct en ne s’arrêtant pas à l’examen du tableau, mais en s’interrogeant sur la prestation effectivement procurée par le spécialiste en place et celle offerte par le requérant, qui devra savoir convaincre… Formellement, on n’est pas alors en présence d’une « carence » de l’offre de soins, il existe à proximité un spécialiste, mais il est permis de revendiquer que l’intérêt des patients serait qu’un confrère de la même discipline s’installe car il offrirait à ces derniers une compétence différente. D’ailleurs, l’intérêt des patients n’est-il pas de pouvoir choisir et ne pourrait-on dès lors soutenir qu’un monopole local leur est systématiquement préjudiciable ? Cette deuxième condition de l’existence d’une carence ou d’une insuffisance de l’offre de soins préjudiciable aux besoins des patients ou à la permanence des soins dans le secteur géographique implique évidemment de définir ce dernier. Le texte en vigueur n’impose aucune contrainte formelle de s’en tenir à une division administrative quelconque, que ce soit celles mises en œuvre dans les SROS, par les agences régionales de l’hospitalisation (les bassins de population, les territoires de santé), ou par le découpage électoral (cantons et autres circonscriptions). L’ordre départemental n’est pas non plus tenu de limiter la zone qu’il observe à celle de sa compétence territoriale. A l’époque des patients européens « transfrontaliers », on doit c’est un minimum apprécier l’intérêt d’un malade, en cette matière, en allant regarder jusque et y compris de l’autre côté de la frontière départementale si elle s’avère à proximité. On trouve ainsi des praticiens consultant en cabinet de ville dans un département et opérant en exercice libéral dans deux établissements privés respectivement dans le même département et dans un département voisin, sans que la sécurité ou la continuité des soins en soit altérée. Pourquoi les empêcher alors de consulter dans le deuxième département ou plus généralement sur le deuxième site ? Le texte nouveau devrait permettre d’en finir avec les restrictions qui ne trouvent pas leur justification dans la stricte application des textes mais plus souvent dans l’Histoire locale des installations et des bassins de recrutement…
Le troisième élément permettant l’exercice en site distinct concerne les investigations et les soins nécessitant un environnement adapté, l’utilisation d’équipements particuliers, la mise en œuvre de techniques spécifiques ou la coordination de différents intervenants. On imagine facilement l’exercice en établissement de santé privé (bloc opératoire, service d’hospitalisation, plateau d’imagerie scanner, IRM, etc.), mais le texte n’impose pas de s’arrêter aux établissements autorisés par l’ARH. Ainsi tel cabinet d’ophtalmologie ou de gastro-entérologie équipé en matériels permettant des investigations doit être pris en considération même sans être soumis à autorisation de la tutelle sanitaire.
L’article R. 4127-85 impose enfin au médecin de justifier qu’il est apte à assurer « la réponse aux urgences, la qualité, la sécurité et la continuité des soins ». C’est bien normal mais il convient de ne pas être plus exigeant, pour les autorisations de site distinct, que les autorités ordinales ne le sont pour la résidence professionnelle au titre de laquelle le praticien est inscrit au tableau ! On observe curieusement que certains dossiers sont rejetés en raison d’un examen particulièrement intransigeant de ce chef. L’accueil « immédiat » et « de toutes les urgences » n’a jamais été imposé par les textes et le site distinct ne relève pas sui generis de l’UPATOU, malgré ce à quoi aboutissent certaines affirmations contraires.

Procédure pour obtenir l’autorisation ordinale :
Avant le commencement de l’activité sur un autre site, le médecin saisit (la lettre recommandée est le moyen le plus simple) l’ordre départemental compétent pour le site où la nouvelle activité est envisagée. La plupart des ordres diffusent des formulaires, qui impliquent sur certains points, des réponses « très adaptées » aux textes en vigueur et à la jurisprudence. Le requérant joint à sa demande « toutes informations utiles sur les conditions d’exercice », auxquelles le conseil départemental pourra faire ajouter des précisions complémentaires. La décision doit être prise dans les trois mois à compter de la date de réception de la demande ou de la réponse au supplément d’information si le dossier était incomplet. Le silence gardé par le conseil départemental sollicité vaut autorisation implicite. Tout recours contre une décision implicite ou explicite d’autorisation, de refus, de retrait ou d’abrogation d’autorisation, doit être porté devant le Conseil national de l’Ordre, dans le délai de deux mois.
Il est recommandé de consulter un avocat non pas tardivement au moment du recours, mais dès la constitution initiale du dossier, tant il est difficile de revenir ensuite sur une présentation des éléments de fait et de droit contraire aux intérêts du requérant.

Sites multiples et sociétés d’exercice :
Pour l’Ordre national des médecins, si la demande de site distinct est obtenue par une SCP, tous les médecins de la SCP sont autorisés à exercer sur le site (article R. 4113-74). En revanche, les SEL ne sont pas concernées par l’article R. 4127-85, mais seulement par l’article R. 4113-23 du CSP qui lui permet d’exercer « dans cinq lieux au maximum lorsque, d’une part elle utilise des équipements implantés en des lieux différents ou met en œuvre des techniques spécifiques et que, d’autre part, l’intérêt des malades le justifie. Ces lieux d’exercice doivent être situés dans une zone géographique constituée de trois départements limitrophes entre eux, soit exclusivement dans la région Ile-de-France. »

Depuis 2000, le juge administratif est, à l’instar de son homologue de l’ordre judiciaire, doté d’importants pouvoirs en référé. Parmi ceux-ci, le référé-suspension a connu un franc succès auprès des justiciables dans la mesure où il permet, dans des délais très courts, de paralyser les effets d’une décision administrative par ailleurs contestée au fond. L’article L. 521-1 du code de justice administrative exige cependant que le requérant démontre qu’il existe une forte probabilité que l’acte de l’administration est entaché d’illégalité, et surtout que l’urgence justifie la suspension de celui-ci. Difficile à démontrer, cette dernière condition est remplie lorsqu’il est fait état d’une atteinte grave et immédiate à un intérêt public, à la situation du requérant ou aux intérêts qu’il entend défendre (CE, Section, 19 janvier 2001, Conféd. nat. des radios libres). En revanche, le juge administratif évite en pratique de remettre en cause en référé les décisions des autorités sanitaires.
Il est donc intéressant de signaler un arrêt du 9 juillet 2007 aux termes duquel le Conseil d’Etat, à la demande d’une clinique, a prononcé la suspension de l’exécution d’une décision de l’ARH ayant autorisé une clinique concurrente à exercer l’activité de soins et de réadaptation fonctionnelle polyvalente.
Dans cette affaire, l’autorisation obtenue en 2006 par la clinique E. avait été contestée par l’établissement concurrent F., qui, après avoir lui-même déposé une demande en ce sens en 2005, puis en 2006, s’était vu opposer un refus par l’autorité administrative.
La Haute Assemblée fit droit par cet arrêt à la requête en référé-suspension en jugeant notamment que la condition d’urgence était bien remplie, eu égard au faisceau de circonstances suivantes : l’autorisation accordée à E. pour une durée de 5 ans, empêchait D. d’en obtenir une pendant le même laps de temps, selon la procédure normale, aucune des conditions pour pouvoir présenter une demande dérogatoire ne pouvaient en l’espèce être alléguée, la clinique requérante s’était conformée aux plages de demandes d’autorisation et n’avait fait preuve d’aucune négligence, la suspension de l’autorisation n’était pas de nature à porter atteinte aux intérêts de la santé publique. Tout est cependant question d’espèce, l’urgence étant appréciée au vu des circonstances précises des dossiers soumis au juge.
Qu’elle effraie ou qu’elle rassure, cette décision du Conseil d’Etat démontre que le référé-suspension est une arme redoutable eu égard aux effets concrets (« paralysie » d’un acte administratif) qui s’y attachent.
Les établissements de santé ne sont donc pas dépourvus de moyens juridiques face aux autorités sanitaires, comme le rappelle ici avec force le juge administratif.