Base de données - CPAM

 Plusieurs contentieux ont lieu actuellement en raison de ce que des CPAM soutiennent que les transferts d’embryons, effectués dans le cadre de l’assistance médicale à la procréation, pourraient être effectués en cabinet libéral de gynécologue sans nécessité d’une « hospitalisation de jour » au sens de la nouvelle tarification à l’activité (T2A). Le TASS de Rouen vient de se prononcer (jugement du 25 janvier 2011) en déboutant les caisses d’assurance maladie.

Victoire pour les cliniques dans lesquelles on transfère des embryons, dans les conditions prévues aux articles L.2141-1, L.2142-1 et suiv. et R. 2142-1 du code de la santé publique, et qui, de ce chef, facturent bien normalement – pensait-on -, un GHS 8285 « affection de la CMD 13 [appareil génital féminin – groupes médicaux et chirurgicaux] : séjours de moins de deux jours, sans acte opératoire de la CMD 13 ».
Les trois conditions cumulatives bien connues des médecins DIM fixées à l’arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification des actes et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation étaient remplies et le TASS de Rouen, dans son jugement du 25 janvier 2011 (n° 20900806) déboute la caisse de son affirmation que le transfert d’embryons serait envisageable dans un cabinet médical « implanté dans un établissement » plutôt que dans le service de chirurgie ambulatoire de l’établissement de santé, dans les termes ci-après :

« S’agissant de la nécessité de recourir à une hospitalisation de jour, le tribunal relève que l’activité de transfert d’embryons ne peut être pratiquée qu’en établissement de santé (art. L. 2142-1 du CSP), lequel doit être autorisé à exercer ses activités sous réserve de remplir les conditions déterminées par la loi. Ainsi, parmi les conditions de fonctionnement de ces établissements autorisés à exercer des activités cliniques d’assistance médicale à la procréation, figure l’obligation pour l’établissement de disposer d’un médecin expérimenté en échographie, d’un anesthésiste-réanimateur (art. R.2142-22 du CSP) mais également l’obligation que ces activités soient réalisées dans un lieu comprenant : une pièce pour les entretiens des couples avec l’équipe médicale, une pièce destinée au transfert d’embryons, une salle de ponction équipée et située à proximité ou dans un bloc opératoire, des locaux destinés au secrétariat et à l’archivage des dossiers, l’accès à des lits d’hospitalisation (art. R.2142-23, CSP). Ainsi, la réalisation d’activités cliniques d’assistance médicale à la procréation en établissement de santé n’est pas un choix du praticien, mais une obligation légale de santé publique.
Il y a ainsi obligatoirement nécessité de recourir à la structure qui répond à ces conditions de fonctionnement. La Clinique Saint-Antoine est autorisée à pratiquer cette activité de transfert d’embryons en son sein. Le tribunal ne saurait retenir comme le soutient la Caisse que le transfert d’embryons serait envisageable dans un cabinet médical implanté dans un établissement autorisé lequel ne serait alors pas remboursé de l’environnement pourtant imposé par les textes pour l’exercice de cette activité. Il y a lieu par conséquent de faire droit à la demande de la Clinique Saint-Antoine et d’annuler l’indu relatif à l’activité du transfert des embryons. »

La Cour de cassation annule un jugement du TASS de Cahors, qui avait ordonné la prise en charge, par la CPAM locale, d’une intervention chirurgicale de la cataracte réalisée par un chirurgien ophtalmologiste en son cabinet libéral en ville, en retenant :
« que le conseil régional de l’ordre des médecins du Limousin avait, après une visite du cabinet médical du Dr Y., vérifié que les moyens en matériel et en personnel de la structure correspondaient aux besoins des interventions chirurgicales qui y étaient réalisées, que les obligations de prudence et de comportement étaient respectées par le praticien, que la caisse n’établissait pas que les conditions avaient changé et que tous les patients dépendant du cabinet avaient été remboursés jusqu’à l’automne 2006 et depuis juin 2008, de telles incohérences administratives ne pouvant être opposées aux assurés qui doivent bénéficier sur l’ensemble du territoire d’une égalité de traitement ».
La Cour de cassation ne partage pas cette opinion et, très classiquement !, rappelle que la prise en charge est prévue et organisée par les articles L. 162-21 alinéa 1er du code de la sécurité sociale, et les articles L. 6111-1 et -2 et L. 6122-1 du code de la santé publique et « qu’en vertu du premier de ces textes, l’assuré ne peut être couvert de ses frais de traitement dans les établissements de santé de toute nature que si ces établissements sont autorisés à dispenser des soins aux assurés sociaux ; qu’il résulte de la combinaison de trois derniers que constituent des établissements de santé soumis à autorisation de l’agence régionale d’hospitalisation [aujourd’hui de santé] les structures alternatives à l’hospitalisation qui ont pour objet de dispenser avec ou sans hébergement des soins de courte durée en chirurgie ou des soins de chirurgie ambulatoire. » L’arrêt conclut qu’en se déterminant comme il l’a fait le jugement, sans rechercher si le cabinet d’ophtalmologie du Dr Y., dans lequel il pratiquait des opérations de la cataracte sous anesthésie locale par instillation de collyre, constituait un établissement de santé soumis à autorisation, n’a pas donné de base légale à sa décision. L’affaire est envoyée au TASS d’Agen.

--> Les ophtalmologistes doivent être prudents dans la position qu’ils adoptent au regard de leur exercice de la chirurgie (mais où commence et où s’arrête la définition de l’acte chirurgical, c’est tout le problème non parfaitement réglé à ce jour, en droit). Il convient de se souvenir à ce titre de la condamnation, par la chambre criminelle de la Cour de cassation, d’un ophtalmologiste qui exploitait un « centre d’ophtalmologie autonome » jugé coupable du délit prévu et réprimé à l’article L. 6125-1 du code de la santé publique visant le fait d’ouvrir ou de gérer, sans l’autorisation prévue à l’article L. 6122-1 du même code, un établissement de santé défini par les articles L. 6111-1 et L. 6111-2.
(cf. site web lucas-baloup.com, La Lettre du Cabinet de septembre 2007, archives, « ophtalmologie », arrêt du 9 mai 2007).
Madame Bachelot, ancien ministre de la Santé, a annoncé pendant au moins deux ans, la promulgation d’une réforme du droit des autorisations, avec la possibilité d’autorisations adaptées aux centres autonomes (qui existent aussi dans d’autres spécialités que l’ophtalmologie, telles que les centres d’explorations en gastro-entérologie, les centres de médecine esthétique, etc.), mais il semble que le lobbying des établissements de santé autorisés par les ARS ait été efficace pour s’opposer à la publication de ce texte.

Les caisses d’assurance maladie contrôlent la facturation des actes réalisés par les médecins, toutes spécialités confondues selon deux types de procédures régies par des règles distinctes :

• les contrôles administratifs, confiés à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale (cf. articles L. 243-7 et suivants et R. 243-59 et suivants du CSS) ;

• les contrôles médicaux, diligentés par les services médicaux des CPAM, composés de médecins contrôleurs, soumis au secret médical et seuls compétents pour porter des appréciations d’ordre médical (cf. articles L. 315-1 et suivants, R. 315-1 et suivants et D. 315-1 et suivants du CSS).

Le médecin contrôlé doit être averti du contrôle, informé de son droit à être assisté d’un conseil et invité à présenter ses observations :

• pour les contrôles administratifs :

• le I de l’article R. 243-59 du CSS prévoit que, sauf en matière de travail dissimulé, « tout contrôle effectué en application de l'article L. 243-7 est précédé, au moins quinze jours avant la date de la première visite de l'agent chargé du contrôle, de l'envoi par l'organisme effectuant le contrôle des cotisations et contributions de sécurité sociale d'un avis de contrôle » ;

• le II de l’article R. 243-59 ajoute que « la personne contrôlée a le droit pendant le contrôle de se faire assister du conseil de son choix », sachant qu’il doit en être « fait mention » sur l’avis de contrôle ;

• l’article L. 243-7-1 A dispose que « à l'issue d'un contrôle effectué en application de l'article L. 243-7, l'agent chargé du contrôle adresse à la personne contrôlée une lettre mentionnant, s'il y a lieu, les observations constatées au cours du contrôle et engageant la période contradictoire », sachant que, durant celle-ci, le médecin contrôlé peut présenter ses observations (cf. notamment au 6^ème alinéa du III de l’article R. 243-59 du CSS) ; 

• pour les contrôles médicaux :

• l’article R. 315-1-1 du CSS impose au « service du contrôle médical [qui] procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé » de l’informer « au préalable » (sauf pour trois exceptions évoquées ci-après au § 6.c) ;

• les articles R. 315-2 et D. 315-1 autorisent également le praticien mis en cause à se faire assister par le conseil de son choix ;

• l’article R. 315-1-2 indique :

« A l'issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, l'intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical. »

Un principe gouverne le tout : les agents administratifs ne sont pas compétents pour porter des appréciations d’ordre médical ; ils ne peuvent pas avoir accès aux dossiers médicaux, par nature couverts par le secret médical, tel que cela est précisément rappelé au IV de l’article R. 114-18 du CSS :

« IV.- Les agents chargés du contrôle peuvent, dans le cadre des investigations […], réclamer à la personne […] contrôlée la communication de tout document, ou copie de document, nécessaire à l'exercice du contrôle dès lors qu'il n'est pas porté atteinte au respect du secret médical. Dans ce dernier cas, les documents sont adressés ou remis au praticien-conseil. »

Enfin, en vertu de l’article L. 243-13, le contrôle administratif ne peut, en principe, « s’étendre sur une période supérieure à trois mois, compris entre le début effectif du contrôle et la lettre d’observations », sachant que « cette période peut être prorogée une fois » seulement.

Eu égard aux enjeux de ces contrôles, la méconnaissance des règles procédurales définies par le code de la sécurité sociale est sévèrement sanctionnée par la Cour de cassation. Aux termes d’un arrêt du 19 septembre 2019 (Cass. 2^ème Civ., 19.09.2019, n° 18-16.331), la Cour de cassation a posé le principe selon lequel :

« La caisse, liée par les constatations faites par le service du contrôle médical à l’occasion de l’analyse de l’activité du professionnel de santé, doit, quelle que soit la nature de la procédure qu’elle met en œuvre à l’issue de ce contrôle, avoir préalablement notifié au professionnel concerné, dans les formes et délais impartis, les griefs retenus à son encontre par lettre recommandée avec demande d’avis de réception et l’avoir informé des suites qu’elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés ; »

et juge que la violation de ces règles procédurales entache de nullité le contrôle mis en œuvre :

« Il résulte de la combinaison de ces textes que la caisse, liée par les constatations faites par le service du contrôle médical à l'occasion de l'analyse de l'activité du professionnel de santé, doit, quelle que soit la nature de la procédure qu'elle met en œuvre à l'issue de ce contrôle, avoir préalablement notifié au professionnel concerné, dans les formes et délais impartis, les griefs retenus à son encontre par lettre recommandée avec demande d'avis de réception et l'avoir informé des suites qu'elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés.[…] alors qu'il ressortait de ses constatations qu'après la notification des griefs, la caisse avait directement engagé la procédure de recouvrement de l'indu sans avoir informé au préalable le praticien des suites qu'elle envisageait de mettre en œuvre, la cour d'appel a violé les textes susvisés.

« Portée et conséquence de la cassation : Après avis donné aux parties, conformément à l'article 1015 du code de procédure civile, il est fait application des articles L. 411-3, alinéa 2, du code de l'organisation judiciaire et 627 du code de procédure civile. L'intérêt d'une bonne administration de la justice justifie, en effet, que la Cour de cassation statue au fond. La procédure suivie par la caisse étant entachée de nullité, il y a lieu d'annuler l'indu litigieux. »

(Cass. 2^ème civ., 28.01.2021, n° 20-10.438)

Après avoir fait respecter ses droits à une procédure contradictoire, le médecin doit être en mesure de justifier les actes réalisés. C’est alors une question de preuve. Pour illustration cet arrêt récemment publié, rendu le 1^er juin 2022 par la Cour d’appel de Rouen (n° 19/01840) qui met en évidence les effets de malheureuses carences de preuve des affirmations du gynécologue contrôlé :

« Le service du contrôle médical de la caisse primaire d’assurance maladie de […] (la caisse) a procédé à l’analyse de l’activité du docteur A, chirurgien gynécologue-obstétricien, pour la période du 1^er janvier au 31 décembre 2013.

Par courrier du 24 septembre 2015, elle l’a informé d’irrégularités de facturation constatées puis, le 16 décembre 2015, lui a notifié un indu de … euros en raison du non-respect de dispositions législatives et réglementaires.

Par jugement du 12 mars 2019, le tribunal de xx, saisi d’un recours par M. [A], a :

• validé partiellement l’indu susvisé,
• annulé partiellement celui-ci ²s’agissant des neuf actes prétendument facturés mais non réalisés pour lesquels la caisse ne versait aucun élément²,
• condamné M. A aux entiers dépens,
• rejeté les autres demandes.

M. [A] a relevé appel de ce jugement le 30 avril 2019 et, par conclusions remises le 4 janvier 2022, reprises oralement à l’audience, demande à la cour de le réformer, d’annuler la décision de notification d’indu prise à son encontre le 16 décembre 2015 et confirmée par la commission de recours amiable du 29 septembre 2016 et de condamner la caisse à lui verser la somme de 5 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Par conclusions remises le 8 octobre 2021 et soutenues oralement lors de l’audience, la caisse demande à la cour de confirmer le jugement et de condamner le docteur [A] à s’acquitter de la somme de xx euros en répétition d’indu.

Il est renvoyé aux écritures des parties pour le détail de leur argumentation.

MOTIFS DE LA DÉCISION

L’article L 162-2-1 du code de la sécurité sociale dispose que les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d’observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins.

Les anomalies relevées par la caisse et fondant l’indu allégué, contestées par M. [A], sont :

• des actes facturés non médicalement justifiés,
• des actes facturés non réalisés,
• le non respect de la Classification commune des actes médicaux (CCAM) et de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).

I. Les actes facturés non médicalement justifiés

La caisse, pour considérer comme injustifiés certains actes, se réfère à un certain nombre de publications scientifiques qu’elle énumère, dont certaines émanant de la Haute Autorité de Santé, relatives aux circonstances et conditions dans lesquelles doivent être pratiqués divers actes relevant de la spécialité de M. [A], et étaye également sa position par la comparaison de la pratique de ce dernier avec les moyennes locales et/ou nationales.

Sur les échographies non justifiées de suivi de grossesse (164 cas) :

La caisse rappelle, sans être contredite :

• que les recommandations du Comité National Technique d’Échographie de Dépistage Prénatal de la HAS, reconnues et validées par toute la profession, préconisent, pour un suivi de grossesse à bas risque, 7 à 8 consultations associées à 3 échographies de dépistage auxquelles peuvent s’ajouter une échographie de diagnostic ou une échographie focalisée en cas de suspicion de pathologie ou de risque particulier identifié,
• que ledit comité, l’Académie de médecine et l’AFSSAPS recommandent de ne faire d’échographie que pour des raisons médicales en limitant la fréquence et la durée des examens à ce qui est nécessaire au diagnostic et à la surveillance, en considérant que, si les examens échographiques pratiqués à titre médical au cours de la grossesse n’ont entraîné à ce jour aucune complication décelable, il persiste néanmoins un risque potentiel lié aux effets thermiques et mécaniques des ondes acoustiques ultrasonores.

Elle expose, en ce qui concerne M. [P], que pour un échantillon de 32 patientes dont le dossier a été contrôlé en établissement, 406 échographies ont été facturées, soit une moyenne de plus de 12 échographies par patiente ; que sur ces 406 échographies, l’analyse à la fois des comptes rendus échographiques et des dossiers de suivi des patientes concernées a montré que 164 n’étaient justifiées ni par un terrain à risque, ni par un risque particulier identifié, ni par une suspicion de pathologie materno-fœtale.

L’appelant fait valoir que les références citées par la caisse ne font état d’aucune interdiction concernant la réalisation d’échographies complémentaires, que de telles échographies ont vocation à être utilisées quand la patiente présente un terrain à risque, que la surveillance de la grossesse par un contrôle échographique permet de contrôler la croissance de l’enfant, le bien-être fœtal et la position du placenta chez les patientes obèses, qu’il préfère en outre l’utilisation de l’échographie à d’autres démarches plus intrusives et présentant davantage de risques telles que le toucher vaginal, que la caisse s’en tient à une analyse purement mathématique et comptable des dossiers sans justifier des analyses des dossiers dont elle se prévaut et sans prise en compte des spécificités thérapeutiques de chaque patiente comme des explications qu’il a fournies.

Toutefois, M. [A] ne peut sérieusement contester la réalité d’une analyse des dossiers opérée par la caisse alors qu’elle a retenu 164 échographies non justifiées sur 406 pratiquées. Si les textes invoqués par la caisse ne font pas état d’interdictions des échographies complémentaires, l’absence d’interdiction de pratiquer certains actes ne vaut pas autorisation de les multiplier, au mépris de l’obligation faite aux praticiens et rappelée supra de limiter actes et prescriptions au strict nécessaire. L’appelant admet que « de telles échographies ont vocation à être utilisées quand la patiente présente un terrain à risque » sans justifier pour autant, ne serait-ce que par la production ²anonymisée² de documents qu’il aurait communiqués à la caisse pour contester sa position, de ce que certaines des échographies litigieuses étaient en réalité justifiées par des risques particuliers. De surcroît, un nombre moyen de 12,68 échographies par grossesse, soit quatre fois supérieur au maximum recommandé par diverses autorités en la matière, dont la Haute Autorité de Santé, et fondé sur ce qui est habituellement nécessaire, et, selon la caisse non contredite, six fois plus élevé que la moyenne, ne peut s’expliquer que par un recours abusif à cette technique. La position de la caisse, au demeurant, n’apparaît pas excessivement sévère puisque, si l’on exclut les 164 échographies jugées injustifiées, ce sont encore 242 échographies que la caisse ne discute pas, soit une moyenne de 7,56 par grossesse, largement supérieure au référentiel précité.

L’intimé ne combat donc pas utilement les conclusions de la caisse et ce chef d’indu a été admis à juste titre par le tribunal.

Sur les échographies non justifiées encadrant la pose d’un stérilet :

La caisse expose que l’analyse de 45 séquences de soins comportant la pose d’un stérilet, pour lesquelles le service médical a eu à sa disposition l’ensemble des comptes rendus d’examen, a permis de vérifier que sur 130 échographies facturées (soit 2,88 échographies en moyenne par pose de stérilet), 75 n’étaient pas médicalement justifiées, pratique occasionnant un surcoût pour l’Assurance Maladie de 90 euros par séquence de soins ; que la lecture de ces 75 comptes rendus n’a permis de retrouver aucun signe fonctionnel ni clinique, aucune difficulté technique qui aurait pu justifier la réalisation d’une échographie de contrôle le jour de la pose du DIU (dispositif intra-utérin) ou lors de son contrôle à 2 mois ; que les recommandations de bonne pratique en matière de pose et de suivi d’un stérilet vont toutes dans le même sens, c’est-à-dire qu’en pratique courante, l’échographie pelvienne n’est indiquée ni avant, ni pendant, ni après la pose d’un DIU ; que si l’encadrement de la ose d’un stérilet par des échographies était la norme, aucun médecin généraliste, médecin de PMI ou gynécologue médical ne continuerait à pratiquer cet acte quotidien au risque de mettre la patiente en danger.

M. [A], qui fait valoir que le référentiel de la caisse ne prévoit aucune interdiction de la réalisation d’examens échographiques dans le cadre de la pose d’un stérilet et soutient qu’une échographie est nécessaire avant la pose pour évaluer la forme, la taille et l’absence d’infection de l’utérus, puis après la pose et lors de la visite de contrôle pour s’assurer de la bonne position de l’objet, admet donc la pratique systématique de ces trois examens. Or, indépendamment de ce que l’absence d’interdiction de pratiquer certains actes ne vaut pas autorisation de les multiplier, ainsi que cela a été rappelé ci-dessus, les pièces qu’il vise à ce titre dans ses conclusions (n° 18, 19 et 20) n’ont rien à voir avec le sujet, sa pièce n° 21, qui est un texte visiblement copié sur internet, fait état de la seule pratique de son auteur, non identifié, laquelle ne mentionne au demeurant qu’une échographie endovaginale avant la pose pour vérifier l’état de la cavité utérine, et aucune autre pièce ne vient confirmer le caractère habituel et légitime de sa pratique ni combattre les affirmations précitées de la caisse.

Ce chef d’indu n’est donc pas davantage utilement contesté.

Les échographies pelviennes associées à une consultation ou à un frottis :

La caisse expose :

• qu’en matière de consultation de gynécologie, on peut distinguer 2 grands types de recours aux soins : soit il s’agit d’un suivi ²de routine², soit il s’agit d’une consultation motivée par l’apparition d’un symptôme (douleur, méno ou métrorragies, leucorrhée,…),
• que si le motif de la consultation est un suivi « de routine » et que la patiente ne présente pas d’antécédent particulier, il n’y a alors pas d’indication à la réalisation d’une échographie (doppler) pelvienne et que la consultation se résume à un interrogatoire, un examen clinique et éventuellement un frottis cervico-vaginal,
• que si le motif de la consultation est lié à l’apparition d’un signe fonctionnel ou un autre signe d’appel (résultats biologiques anormaux,…), l’échographie (doppler) pelvienne peut se justifier,
• que l’analyse de 158 séquences de soins facturées à l’Assurance Maladie, associée à la lecture des comptes rendus d’examen, a permis de constater que le docteur [A], dans le cadre de consultations de gynécologie ²de routine² réalisait et facturait des échographies, voire des échographies (doppler) du pelvis, dépourvues d’indication médicale,
• que le tarif d’une consultation est de 26 euros alors que celui d’une échographie pelvienne par voie vaginale est de 55 euros et celui d’une échographie doppler, 73 euros,
• que pour 91 des 158 séquences de soins étudiées, les échographies (doppler) facturées n’étaient pas toutes justifiées : que sur 122 échographies facturées, 75 n’étaient pas médicalement justifiées, soit 61,5 %.

Ici encore, M. [A] se prévaut de l’absence d’une quelconque interdiction de la pratique contestée, argument dont il a été dit qu’il était dépourvu de pertinence. S’il expose que l’échographie pelvienne permet une étude plus complète de différents organes que l’examen clinique, qu’elle est de surcroît plus adaptée que celui-ci dans une relation entre un gynécologue homme et certaines patientes, notamment des jeunes femmes, et qu’elle permet de diagnostiquer plus sûrement des pathologies telles que l’endométriose qui fait l’objet actuellement d’une campagne de sensibilisation, il n’apporte pas au débat d’éléments, issus notamment de la littérature médicale, confirmant que cet examen serait désormais répandu voire préconisé dans les conditions et avec la fréquence de sa pratique et l’affirmation du caractère précurseur de celle-ci ne saurait, dans ces conditions, suffire à la faire admettre.

Enfin, s’il ajoute que l’absence de mention, dans ses comptes rendus échographiques, de la justification du recours à l’examen en question n’implique pas l’inexistence de cette justification, il lui appartient, toujours au regard de l’article L 162-2-1 du code de la sécurité sociale précité, de démontrer la nécessité d’une pratique coûteuse qui s’avère singulière par rapport à ce que la caisse constate dans son ressort et même au niveau national, constat qu’il ne réfute pas, alors qu’on ne voit pas pourquoi sa patientèle comprendrait davantage que celle de ses confrères de personnes pour lesquelles le double examen litigieux serait indiqué. La preuve du mal fondé du grief formulé par la caisse n’est donc pas établie.

II. […]

III. Le non respect de la CCAM et de la NGAP

L’appelant, en réponse aux différentes anomalies relevées par la caisse à ce titre, notamment la facturation non autorisée d’une consultation et d’un acte déterminé ou de deux actes déterminés, des cotations erronées et des surfacturations, excipe essentiellement du caractère rural de sa patientèle et de ²l’intérêt supérieur² de ses patientes qui l’a amené à réaliser plusieurs actes le même jour pour limiter les déplacements de celles-ci, de son ²profil particulier², d’interprétations incertaines et de sa méconnaissance de certaines cotations compte tenu de la complexité de la nomenclature et de l’extrême variété de ses activités, et en toute hypothèse de sa bonne foi, sans démontrer une quelconque erreur d’appréciation de la caisse.

Or, la notion de bonne foi est étrangère au principe de la récupération de ce qui a été indûment versé posé par le code civil et la bonne foi alléguée par M. [A] ne saurait conduire à l’annulation de l’indu.

Il y a donc lieu de confirmer le jugement et d’y ajouter la condamnation du docteur [A] à régler à la caisse intimée la somme de xx euros avec intérêts au taux légal à compter du 16 décembre 2015, date de la notification de l’indu valant mise en demeure de le régler.

PAR CES MOTIFS

LA COUR

confirme le jugement entrepris,

y ajoutant, condamne M. [A] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de xx la somme de xx euros avec intérêts au taux légal à compter du 16 décembre 2015,

déboute M. [A] de sa demande fondée sur l’article 700 du code de procédure civile,

le condamne aux dépens. »

Comme souvent rappelé dans cette rubrique, il ne suffit pas d’être aujourd’hui un « bon médecin », il convient d’en apporter la preuve, par des inscriptions pertinentes dans les dossiers, notamment relatives à la justification des actes réalisés et facturés.

Le droit européen et français permet à une femme de bénéficier d’une fécondation in vitro avec don d’ovocytes dans un autre Etat membre de l’Union Européenne dans les mêmes conditions de prise en charge économique que si les soins avaient été reçus en France. Un arrêt du 4 octobre 2011 refuse la prise en charge, faute par la bénéficiaire d’avoir formalisé sa demande d’entente préalable avant le début du traitement.
Des situations que la mise en œuvre de la directive n° 2011/24/UE du Parlement Européen et du Conseil du 9 mars 2011 relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers devrait éviter dans l’avenir, puisque « l’Europe pour les patients » progresse… au moins juridiquement.


Arrêt du 4 octobre 2011, Cour d’appel d’Agen :

Une femme de plus de quarante ans se voit recommander par son gynécologue spécialiste en PMA une intervention à Barcelone, à la Clinique Eugin.

Néanmoins, la CPAM dont relève la patiente, en Lot-et-Garonne, refuse la prise en charge des soins au motif que :

« Selon l’article R. 332-3 du code de la sécurité sociale, les caisses d’assurance maladie procèdent au remboursement des frais des soins dispensés aux assurés sociaux dans un Etat membre de l’Union Européenne dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France ; que la procréation médicalement assistée, selon la classification française, doit comporter une demande d’entente préalable globale et doit être déposée avant le début du traitement avec mention de la technique utilisée.

« Que cependant la femme concernée s’est rendue dans un établissement hors de France sans avoir préalablement adressé une demande d’accord préalable au Service Médical et ne peut donc obtenir le remboursement des frais médicaux par elle engagés. »

Le TASS d’Agen avait accordé la prise en charge, l’assurée ayant écrit à la CPAM qui n’avait pas répondu pendant les deux semaines suivantes.

L’assurée ayant écrit à la Caisse : « Pouvez-vous nous informer du taux et du montant du remboursement qui nous sera remboursé ? », sans avoir utilisé une demande expresse d’entente préalable dans les formes particulières prévues à l’article R. 332-4 du CSS, la Cour d’Agen a requalifié en simple lettre de demande d’information.

Lorsque les couples s’y prennent mieux, la prise en charge ne peut être refusée par les CPAM : voir par exemple arrêt Cour d’appel de Rennes, 3 mars 2010, ayant condamné la CPAM du Morbihan à rembourser 5 359 € à une patiente ayant subi dans la même clinique barcelonaise une FIV avec don d’ovocytes.

Directive n° 2011/24/UE du 9 mars 2011 :

Les patients, mais souvent également leurs médecins, ne connaissent pas bien le travail considérable réalisé par les instances communautaires, dans un sens constamment favorable à la libre circulation des patients et des produits médicaux et à la libre prestation de service de santé. Depuis la célèbre affaire Smits & Peerbooms (CJCE, 12 juillet 2001), les conditions d’obtention d’une autorisation préalable pour se faire hospitaliser dans un Etat membre ne doivent pas déboucher sur un refus arbitraire. La Cour a jugé qu’un système d’autorisation préalable constitue un obstacle à la libre prestation des services médicaux hospitaliers et encadre les critères présidant à l’autorisation d’hospitalisation dans un autre Etat membre.

Le même jour, grâce à l’arrêt Vanbraekel, la CJCE complète sa jurisprudence en précisant qu’un assuré social auquel a été à tort refusé une autorisation de se faire hospitaliser dans un autre Etat membre que son Etat d’affiliation a cependant droit au remboursement des frais engagés si l’autorisation est accordée postérieurement à cette hospitalisation. Le remboursement doit être au moins identique à celui qui aurait été accordé si l’assuré avait été hospitalisé dans son Etat membre d’affiliation.

De nombreuses décisions de la CJCE que je ne puis citer dans le présent article confortent les droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers jusqu’à une décision remarquée du 5 octobre 2010 dans une affaire ayant opposé la Commission des Communautés Européennes à la France (CJUE, affaire C-512/08) dans laquelle la Cour de Luxembourg, en son alinéa 32 de l’arrêt, juge que l’exigence de l’autorisation préalable « est de nature à décourager, voire à empêcher, les assurés sociaux du système français de s’adresser à des prestataires de services médicaux établis dans un autre Etat membre aux fins d’obtenir les soins en cause. Elle constitue dès lors, tant pour ces assurés que pour ces prestations, une restriction à la libre prestation de service », mais la Cour estime que cette restriction est justifiée par l’effort de planification des autorités nationales ainsi que l’équilibre financier de l’offre de soins.

Depuis plusieurs années, la Commission Européenne avait adopté une proposition de Directive qui a été soumise en première lecture au Parlement Européen, a été adoptée formellement par le Conseil le 13 septembre 2010 puis par le Parlement Européen le 9 mars 2011, intitulée « Directive relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers ». L’article 8 de la Directive décrit les soins de santé susceptibles d’être soumis à autorisation préalable et les cas de refus, l’obligation pour l’Etat membre de rendre publique la liste des soins soumis à autorisation préalable ainsi que toute information pertinente relative au système d’autorisation préalable, les procédures administratives concernant les soins de santé transfrontaliers doivent reposer sur des critères objectifs et non discriminatoires, nécessaires et proportionnés à l’objectif à atteindre.

La Directive doit être transposée en droit national au plus tard le 25 octobre 2013.

Pour en savoir plus : http://ec.europa.eu.

Pour « se déconventionner », un médecin conventionné adresse une lettre RAR à la Caisse primaire d’assurance maladie dans le ressort de laquelle il exerce. Ce déconventionnement prend effet un mois après la date de réception de son courrier par la CPAM.

(cf. article R. 162-54-9 du code de la sécurité sociale et article 69 de la Convention médicale du 26 juillet 2011 dans sa version consolidée au 1er juin 2012 et actuellement en vigueur)

Une fois déconventionné, le médecin perd tous droits attachés aux secteurs conventionnels (à honoraires opposables, honoraires différents ou droit à dépassement permanent) et, par défaut, ses honoraires, rémunérations et frais accessoires donneront lieu à remboursement par les organismes d'assurance maladie sur la base du « tarif d'autorité » fixé par l'arrêté interministériel du 9 mars 1966, modifié le 1er décembre 2006. 

(cf. art. L. 162-5-10 du CSS et arrêt du Conseil d’Etat du 29 octobre 2007, n° 301362, sur la légalité de ce dernier arrêté)

Le praticien détermine alors librement ses honoraires (sauf en cas de mission de service public de permanence des soins),

(cf. art. L. 162-5-14 du CSS)

sous réserve de respecter son obligation déontologique, opposable à tous les praticiens qu’ils soient conventionnés ou pas, de les fixer avec tact et mesure.

(cf. art. R. 4127-53 du CSP)

Les médecins non conventionnés doivent en informer leurs patients et afficher dans leurs locaux :

« Votre médecin n’est pas conventionné ; il détermine librement le montant de ses honoraires. Le remboursement de l’assurance maladie se fait sur la base des ”tarifs d’autorité”, dont le montant est très inférieur aux tarifs de remboursement pour les médecins conventionnés.

« Si votre médecin vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l’assurance maladie, il doit vous en informer.

« Dans tous les cas, il doit fixer ses honoraires avec tact et mesure. »

(cf. art. R. 1111-22 du CSP)

Le patient hospitalisé dans une clinique privée continuera à être pris en charge par l’assurance maladie comme il est prévu par le droit commun dont il relève, même si le médecin intervenu n’est pas conventionné, en application des règles relatives à la tarification à l’activité des établissements de santé (T2A), puisque sont exclus des forfaits GHS, GHT, ATU, PO, FFM, SE et autres, afférents aux différentes catégories de prestations donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale, l'ensemble des honoraires des praticiens, y compris ceux afférents aux examens de laboratoire, et, le cas échéant, des rémunérations des personnels qu'ils prennent en charge directement.

(cf. art. L. 162-22-6, d), R. 162-31-1 a) et R. 162-32-1 2° du CSS)

En conséquence, le patient sera pris en charge pour les frais d’hospitalisation et de séjour au sein de la clinique, les honoraires facturés par les médecins conventionnés qui concourent à son traitement lui seront remboursés selon le secteur conventionnel, seuls les honoraires du médecin non conventionné demeureront à sa charge ou plus exactement remboursés à hauteur du « tarif d’autorité » susvisé, extrêmement réduit (16 % sur les actes techniques, pratiquement rien sur les consultations).

L’attention du médecin qui envisage de se déconventionner doit porter notamment sur deux éléments majeurs :

- le déconventionnement rend impossible, par la suite, d'opter à nouveau pour le secteur à honoraires différents, ouvert, en l’état des textes en vigueur, aux médecins qui s’installent pour la première fois en exercice libéral ;

(cf. art. 35.1. al. 2 Convention du 26 juillet 2011)

- son contrat d’exercice avec une clinique privée peut contenir une obligation de demeurer conventionné. Il est alors recommandé de convenir avec la clinique d’un avenant avant d’écrire à la CPAM pour être déconventionné.

Une sage-femme peut prescrire un arrêt de travail à une femme enceinte mais seulement en cas de grossesse non pathologique (arrêt du 3 mai 2012).


Les textes réglementaires opposables :

article D. 331-1 du code de la sécurité sociale :
« Les sages-femmes peuvent prescrire des arrêts de travail, conformément au 4° de l’article L. 321-1, à une femme enceinte en cas de grossesse non pathologique. »

article D. 331-2, même code :
«La durée de l’arrêt de travail prescrit en application de l’article D. 331-1 ne saurait excéder 15 jours calendaires. La prescription d’un arrêt de travail par une sage-femme n’est pas susceptible de renouvellement ou de prolongation au-delà de ce délai. »


Arrêt du 3 mai 2012, 5ème chambre de la Cour d’appel de Versailles :
(n° 11/00867)

La CPAM des Yvelines a refusé à une femme enceinte le bénéfice du paiement des indemnités journalières dues pendant un repos prescrit par une sage-femme, au motif qu’il était en rapport avec un état pathologique résultant de la grossesse.

L’arrêt énonce que « l’incapacité physique ne peut être constatée par la sage-femme que dans la limite de sa compétence professionnelle qui n’excède pas le domaine des grossesses non pathologiques, ce qui exclut les prescriptions en rapport avec des états pathologiques résultant de la grossesse, lesquelles sont réservées aux seuls médecins. Dès lors, l’arrêt de travail délivré par une sage-femme, en rapport avec un état pathologique résultant de la grossesse, […], ne répond pas aux exigences prévues par les dispositions susvisées. […] L’arrêt de travail établi par la sage-femme avait été immédiatement précédé et suivi de repos prescrits par des médecins, pour un état pathologique en rapport avec la grossesse. Il n’appartient ni aux services administratifs de la Caisse, ni à la juridiction du contentieux de la sécurité sociale d’émettre un avis d’ordre médical et en conséquence de décider que l’arrêt de travail litigieux délivré par la sage-femme était médicalement justifié. »

La Cour renvoie la femme enceinte à s’adresser au Médiateur de la République dans le cadre d’une éventuelle « intervention en équité »…

Le Dr G. ophtalmologiste, adhérant de plein droit aux prescriptions initiales du règlement conventionnel minimal (qui remplace la convention des spécialistes), faute d’avoir notifié un avis contraire à la CPAM de la Charente, dans le délai d’un mois après sa réception de l’arrêté du 13 novembre 1998 portant règlement conventionnel minimal, c’est à bon droit que la Cour d’appel de Bordeaux a pu considérer que l’arrêté du 12 août 1999, modifiant le règlement conventionnel minimal, publié le 14 août suivant, lui était applicable même sans réception individuelle de la copie du nouvel arrêté.
Dans sa rédaction issue de cette modification, le règlement conventionnel minimal prévoit que « le médecin s’engage à offrir le service de la télétransmission des feuilles de soins aux assurés sociaux » ; en ne le faisant pas, l’ophtalmologiste a violé le règlement.
Dès lors la sanction de suspension, pendant 6 mois, de participation par les caisses d’assurance maladie au financement de ses cotisations sociales était justifiée, juge le Conseil d’Etat.

Il avait été annoncé, dans cette rubrique (mars 2011) que le Tribunal des affaires de sécurité sociales de Rouen (TASS) avait débouté plusieurs caisses d’assurance maladie de leurs actions en répétition d’indus portant sur la tarification de l’activité de transfert d’embryons.

Les CPAM ont interjeté appel et c’est avec plaisir que nous pouvons aujourd’hui publier les arrêts prononcés par la Chambre de l’urgence et de la sécurité sociale de la Cour d’appel de Rouen, le 31 janvier 2012, ayant à nouveau statué sur la facturation des transferts d’embryons en établissements de santé privés.

Mieux qu’un commentaire, voici un extrait d’un des arrêts concernés (six au total) :

« Sur la facturation des transferts d’embryons :

« Aux termes de l’arrêté du 5 mars 2006, la catégorie de prestations visée au 1° de l’article R. 162-32 du code de la sécurité sociale, donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale est notamment couverte par des forfaits de séjour et de soin dénommés « groupes homogènes de séjours » (GHS) établis selon la classification des groupes homogènes de malades (GHM) fixée par l’arrêté du 31 décembre 2003.

« Lorsque le patient est pris en charge moins d’une journée, à l’exception des cas où il est pris en charge dans un service d’urgence, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent :

- une admission dans une structure d’hospitalisation individualisée mentionnée à l’article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ;

- un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l’anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ;

- l’utilisation d’un lit ou d’une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l’acte ou justifiée par l’état de santé du patient.

« C’est par des motifs pertinents qui doivent être approuvés que les premiers juges ont relevé que l’activité de transfert d’embryons exige de recourir à une hospitalisation de jour en établissement de santé autorisé à exercer des activités cliniques et assistances médicales à la procréation disposant d’un médecin expérimenté en échographie, d’un anesthésiste-réanimateur et disposant d’une infrastructure autorisant l’entretien des couples avec l’équipe médicale, une pièce destinée au transfert d’embryons, une salle de ponction équipée est située à proximité ou dans un bloc opératoire, des locaux destinés au secrétariat et à l’archivage des dossiers, l’accès individu hospitalisation. Dès lors les conditions nécessaires à la facturation d’un GHS sont remplies pour l’activité de transfert d’embryons.

« Sur la suffisance de ces trois conditions pour facturer un GHS, l’arrêté susvisé précise, d’une part, que des suppléments journaliers peuvent être facturés en sus de ces forfaits et, d’autre part, que lorsque l’une de ces trois conditions dérogatoires n’est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l’article L. 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville.

« Il en résulte donc nécessairement qu’un GHS peut être facturé, dans tous les cas de prise en charge de moins d’une journée nécessitant les conditions ci-dessus spécifiées, lesquelles nécessitent une logistique lourde et particulièrement coûteuse pour la sécurité des patients, ce qui explique précisément les conditions dérogatoires posées par l’arrêté du 5 mars 2006 susvisé.

« Par ces motifs, la Cour […]

« Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu le 25 janvier 2011 par le TASS de la Seine Maritime.

« Condamne la CPAM aux dépens ainsi qu’à payer 800 € à la Clinique […] en application de l’article 700 du code de procédure civile. »