Base de données - GHS

Plusieurs établissements nous ont interrogés sur les modalités de contestation de leur taux de remboursement fixé par le Directeur de l’Agence Régionale d’Hospitalisation (ARH) pour l’année 2008, au titre du Contrat de Bon Usage des Médicaments et des produits et prestations (CBUM).
Dans la mesure où la passation d’un tel contrat s’analyse en une véritable obligation (la part de prise en charge étant minorée de 30 % pour les établissements n’y souscrivant pas) et les structures de santé notamment privées n’ayant pas toujours les moyens de respecter intégralement toutes les obligations fixées dans ce nouvel outil de gestion des dépenses de santé, certains établissements sont exposés à une diminution de leurs remboursements de médicaments et de dispositifs médicaux.
Une vigilance s’impose quant à l’appréciation du Directeur de l’ARH sur la réalisation des objectifs inscrits au CBUM qui détermine le taux de remboursement pour l’année à venir, particulièrement si vos observations envoyées à ladite autorité, conformément à l’article D. 162-13 du code de la sécurité sociale, ne sont suivies d’aucune réponse. N’hésitez pas à faire valoir un défaut de motivation, un vice de procédure (envoi de la notification après le 1er décembre), ainsi que des erreurs de droit et de fait commises sur l’évaluation de vos pratiques dans le rapport étape transmis (prise en compte d’indicateurs contestables, oubli d’indicateurs contractualisés, erreur d’appréciation sur les indicateurs eux-mêmes…), soit directement dans une demande gracieuse, soit au contentieux. Ces sanctions financières prononcées par le DARH, comme toutes sanctions administratives, peuvent être contestées devant le juge administratif.

Près d’un an et demi après l’entrée en vigueur de la nouvelle tarification T2A, les établissements de santé font l’objet des premiers contrôles des CPAM et du service médical sur le codage des GHS.
Hormis la notification classique d’une demande de répétition d’indus que l’établissement peut contester devant la Commission de recours amiable, puis le tribunal des affaires de sécurité sociale, l’Assurance Maladie, mais également les agences régionales d’hospitalisation, disposent de trois nouveaux moyens d’action.
Le nouvel article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, issu d’une loi n° 2004-1370 du 20 décembre 2004, prévoit, qu’en cas d’inobservation des règles de facturation des frais d’hospitalisation des établissements de santé notamment, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu en procédant à une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, ses observations.
En cas de rejet total ou partiel des observations, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans un délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Elle comporte une majoration de 10 % du montant des sommes non réglées à la date de son envoi.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme délivre une contrainte qui peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.
Néanmoins, le dernier alinéa de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale prévoyant q’un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application de l’action en recouvrement, un doute subsiste quant à l’entrée en vigueur de ce dispositif en raison de l’absence de publication dudit décret.
En cas de mise en œuvre de cette procédure par une caisse d’assurance maladie, les établissements de santé auront donc tout intérêt à arguer de son inopposabilité, faute de publication des textes réglementaires requis.
Par ailleurs, l’article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, édicte que l’inobservation des règles du code de la sécurité sociale par les établissements de santé notamment, ayant abouti à une demande de remboursement ou à un remboursement indu, peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie après avis d’une commission composée et constituée au sein de cet organisme.
Cette commission apprécie la responsabilité de l’établissement de santé dans l’inobservation des règles et fixe le montant de la pénalité en fonction de la gravité des faits, dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale (montant doublé en cas de récidive).
L’organisme d’assurance maladie notifie le montant envisagé de la pénalité et les faits reprochés à l’établissement afin qu’il puisse présenter ses observations écrites ou orales dans un délai d’un mois.
A l’issue de ce délai, l’organisme d’assurance maladie prononce la pénalité et la notifie à l’établissement qui peut la contester devant le tribunal administratif.
En l’absence de paiement, le directeur de l’organisme d’assurance maladie envoie une mise en demeure de payer dans un délai de deux mois. Il délivre une contrainte à l’encontre de laquelle une opposition doit être formée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.
Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées sur la mise en demeure.
La procédure de sanctions a été détaillée dans un décret n° 2005-1016 du 23 août 2005.
Enfin, l’article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale prévoit que les établissements de santé à qui ont été reprochés des manquements aux règles de facturation, des erreurs de codage ou une absence de réalisation d’une prestation facturée, sont passibles d’une sanction financière infligée par l’agence régionale de l’hospitalisation après qu’ils aient été mis en demeure de présenter leurs observations.
Cette sanction est prononcée à la suite d’un contrôle réalisé sur pièces et sur place par les médecins inspecteurs de santé publique ou les praticiens conseils des organismes d’assurance maladie.
Son montant est fonction du pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues et calculé en fonction des recettes annuelles générales de l’établissement ou correspondant à l’activité particulière concernée par le contrôle.
La sanction ne peut excéder 5 % des recettes annuelles d’assurance maladie de l’établissement.
Cet article a fait l’objet d’un décret n° 2006-307 du 16 mars 2006 détaillant la procédure applicable, notamment les droits de l’établissement de santé contrôlé.
En pratique, certaines des procédures visées supra dont notamment celle de l’article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale, ont été mise en oeuvre concernant la facturation par des établissements de santé de GHS correspondant à la prise en charge d’un patient en zone de surveillance de très courte durée ou de GHS relatifs à des prises en charge hospitalières de moins d’une journée considérées comme des actes externes.
Quelles que soient les procédures mises en œuvre, les établissements doivent être attentifs aux modalités de contestation qui leurs sont offertes (saisine de la commission de recours amiable, observations dans un délai précis, opposition à contrainte, etc.).
Ils doivent, également, sur le fond, vérifier l’opposabilité des textes réglementaires aux codages contestés afin d’éviter notamment une application rétroactive de certains textes, comme par exemple l’arrêté ministériel du 31 mars 2006 fixant les nouveaux GHS et dont le contenu ne saurait être invoqué pour des contrôles relatifs à l’année 2005.
A l’évidence, la multiplication des procédures de contrôle et le caractère ambigu de certaines dispositions tarifaires, ne vont pas manquer de créer de nouveaux contentieux devant les juridictions civiles et administratives.

Un ophtalmologiste exploitait un cabinet relevant d’une SARL dont il était le dirigeant effectif et l’arrêt précise que des brochures publicitaires présentaient les méthodes du Centre en matière de traitement chirurgical de la myopie, de l’hypermétropie, de l’astigmatisme et de la presbytie par utilisation d’un Lasik, et sur le traitement chirurgical de la cataracte ; l’objet statutaire de la société était la gestion d’une unité de diagnostic et de traitement ouverte aux médecins ophtalmologistes et d’autres spécialités ; par ailleurs « l’équipement, notamment celui du bloc opératoire, était conséquent ». La décision de la Cour d’appel attaquée par l’ophtalmologiste devant la Cour de cassation mentionnait « il résulte de ces constatations que, par la nature et la technique des actes pratiqués, par le niveau de ses équipements et installations et par le volume de son activité, le Centre constitue un établissement de santé privé, soumis à ce titre à l’autorisation du ministère chargé de la santé ou de l’agence régionale de l’hospitalisation ».
L’ophtalmologiste a été déclaré coupable du délit prévu et réprimé à l’article L. 6125-1 du code de la santé publique visant le fait d’ouvrir ou de gérer, sans l’autorisation prévue à l’article L. 6122-1 du même code, un établissement de santé défini par les articles L. 6111-1 et L. 6111-2.
La chambre criminelle de la Cour de cassation le déboute de son pourvoi à titre principal, en retenant qu’un tel établissement constitue une structure de soins alternative à l’hospitalisation permettant l’exercice de la chirurgie ambulatoire soumis, lors de sa création, à l’autorisation de l’ARH, dès lors qu’il a pour objet de dispenser, sans hébergement, des soins de courte durée en chirurgie, ce qui caractérise l’élément matériel de l’infraction poursuivie.
Ce délit est sanctionné par une peine de 150 000 € d’amende qui peut être assortie, en cas de récidive, de la confiscation des équipements installés sans autorisation. En l’espèce, le chirurgien a été condamné à une peine plus dissuasive que punitive de 80 000 € d’amende dont 60 000 € avec sursis.
Cette décision ne sera pas la dernière, les textes réglementaires n’étant pas assez précis sur la frontière entre cabinet médical bien équipé et établissement de santé constitué, si on suit cette jurisprudence, par un matériel permettant de diligenter des explorations, interventions et traitements, que les autorités sanitaires ont toléré pendant longtemps sans diligenter de poursuites à l’encontre de leurs fondateurs et exploitants. Le médecin revendiquait par ailleurs le droit à l’erreur, qui lui est clairement refusé.
En l’espèce, c’est une caisse primaire d’assurance maladie qui avait lancé la procédure. Ces mêmes caisses soutiennent aujourd’hui, dans le cadre de contrôles d’établissements de santé dûment autorisés par les ARH relatifs à la mise en œuvre de la nouvelle tarification (T2A), que certains actes, pourtant interventionnels, ne doivent pas être réalisés « en secteur ambulatoire autorisé » et donc pas pris en charge, mais en cabinet de ville... et lancent des procédures de récupération d’indus à l’encontre des établissements de santé dans lesquels ils sont pratiqués pour des raisons de sécurité dans l’intérêt des patients. Ainsi le GHS 8003 a été refusé, par la même CPAM, pour certains actes de chirurgie ophtalmologique, notamment les exérèses de lésions des sourcils et/ou paupières et résections bilatérales cutanées, musculaires et/ou graisseuses des paupières supérieures, actes cotés BAFA005, BAFA006, BAFA008 et BAFA013, au motif qu’ils relèvent des « actes externes » hors chirurgie ambulatoire.
D’autres arrêts ont déjà requalifié en établissements de santé soumis à autorisation de l’ARH un cabinet autonome de gastroentérologie dans lequel étaient diligentées des endoscopies digestives, ou une « maison de naissance ».