Base de données - Responsabilité

Comment évaluer le risque, et donc choisir le service d’obstétrique (ou la « maison de naissance » bientôt autorisée), si la parturiente n’a pas été soumise aux actes de dépistage (notamment clarté nucale et dosage des marqueurs sériques du 1er trimestre et autres consultations prénatales) dans les délais recommandés ? Qui est responsable ?

L’Assemblée Nationale vient d’ajouter, en séance du 2 novembre, dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, un article L. 6122-19 au code de la santé publique [cliquer ici pour accéder au texte], qui permettra, si le Sénat l’adopte à l’identique, à partir du 1er septembre 2011, « l’expérimentation de nouveaux modes de prise en charge de soins aux femmes enceintes et aux nouveau-nés au sein de maisons de naissance ». Des sages-femmes réaliseront ainsi l’accouchement des femmes enceintes, dans des structures qui ne seront pas elles-mêmes des établissements de santé, mais qui devront être « attenantes à une structure autorisée à l’activité de gynécologie-obstétrique avec laquelle elle doit obligatoirement passer une convention. »

Pour avoir vécu, dans ma vie d’avocat, plusieurs fermetures de maternités parce qu’elles ne disposaient pas d’un anesthésiste-réanimateur ou d’un pédiatre en permanence, ce qui les rendaient « dangereuses » d’après les ARH, l’opération surprend et l’exemple de ce qui se pratique dans certains pays amis ne saurait dissiper, en droit interne, le manque de cohérence entre les mesures ainsi décidées ! Toute parturiente ayant vécu une hémorragie de la délivrance est consciente du bénéfice d’être entourée de professionnels compétents, et l’ouverture des maisons de naissance « au nom de la liberté d’accoucher naturellement dans un cadre moins médicalisé parce que ce n’est pas une maladie », inquiète sérieusement pour les femmes non détectées « à risque » maternel et/ou fœtal, peut-être simplement parce que, dans leur démarche d’éviter la médicalisation de leur grossesse, elles auront consulté a minima un médecin généraliste ou une sage-femme, sans bénéficier d’un avis spécialisé après la 1ère consultation. Ces situations ne se rencontrent pas seulement dans les cas de dérives sectaires…

En droit, quelles sont les responsabilités encourues en cas de risque non diagnostiqué parce que la parturiente n’est pas venue aux consultations prénatales ?

On sait bien que si le défaut de diagnostic procède d’un manquement du médecin ayant suivi la grossesse, qui n’a pas prescrit les examens échographiques ou biologiques utiles, ou n’a pas analysé les résultats bien que les ayant reçus : les soins n’ont pas été attentifs, consciencieux et conformes aux données acquises de la science. Cette carence engage évidemment sa responsabilité, puisqu’il n’a pu informer du risque la parturiente, qui s’est trouvée dans l’impossibilité de recourir à une éventuelle interruption thérapeutique de grossesse (Cour de cassation, arrêt du 6 mai 2010). De même, s’il n’a pas prescrit d’examens complémentaires et s’est montré trop rassurant (Cour d’appel de Chambéry, 11 mars 2008 : alors que l’analyse du sang révélait un risque de spina-bifida, le médecin s’est contenté de dire à la patiente qu’il était possible qu’il y ait « un petit souci sans gravité à la colonne vertébrale de l’enfant », sans procéder à des examens complémentaires ; ou encore Cour d’appel de Rennes, arrêt du 3 novembre 2009 : responsabilité conjointe du gynécologue et du radiologue, qui n’ont pas, après diagnostic d’anencéphalie sur l’un des jumeaux, procédé à une 3ème échographie de contrôle sur le fœtus, réalisé une échographie morphologique et demandé en l’espèce un avis complémentaire pour l’interprétation de l’IRM). 

Mais si, en revanche, c’est la femme enceinte qui n’a pas donné suite aux prescriptions, qui n’a pas fait pratiquer les examens prévus, ou n’est pas revenue consulter le médecin ou la sage-femme, alors il ne doit pas être reproché au professionnel une insuffisance fautive dans la surveillance. Il n’est pas rare qu’une femme qui, ayant ou pas reçu/entendu/compris/retenu l’information sur le suivi général de sa grossesse qui a dû lui être communiquée dans les conditions recommandées par la Haute Autorité de Santé, n’est pas réapparue pour les consultations prénatales suivantes et arrive directement pour accoucher, six mois plus tard.

Toute action constitue un cas d’espèce et les juges examineront attentivement la situation pour voir si la femme a reçu une information suffisante l’alertant sur la nécessité d’être suivie pendant sa grossesse. Evidemment, le médecin, quelle que soit sa spécialité, n’aura pas le même comportement avec une patiente qui le consultait régulièrement avant d’être enceinte, et une patiente nouvelle, ou de passage, ou qui déclare avoir un autre médecin et n’avoir pas l’intention de revenir, etc. 

Le suivi de la grossesse constitue une démarche continue et évolutive, qui implique la participation effective de la parturiente. Pour que la responsabilité du médecin, ou de la sage-femme, soit engagée, une faute doit être établie. Sans faute : pas de responsabilité (article L. 1142-1.I. du CSP).

Le texte voté par l’Assemblée Nationale pour l’expérimentation des maisons de naissance précise que les sages-femmes y accouchent les femmes enceintes « dont elles ont assuré le suivi de grossesse ». L’article L. 4151-3 du code de la santé publique leur impose de faire appel à un médecin en cas de pathologie maternelle, fœtale ou néonatale pendant la grossesse. Mais si le risque n’est pas diagnostiqué, ou s’il l’est tardivement, la femme enceinte peut être classée en « suivi A » (?sans risque ou faible niveau de risque), alors que de meilleures investigations auraient conduit au moins à une demande d’avis d’un gynécologue-obstétricien et/ou d’un autre spécialiste (avis A1 ou A2), voire à un « suivi B » de la grossesse. Le lieu de naissance, hôpital public ou privé ou maison de naissance, et le plateau technique immédiatement disponible, dépendant notamment du classement du suivi de la grossesse, on imagine que les sages-femmes vont être très sérieusement exposées elles-mêmes à un risque professionnel majoré, comme le sera très certainement le montant de leurs primes d’assurance de responsabilité…

Dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, l’Assemblée Nationale a adopté, en première lecture, dans sa session du 2 novembre 2010, un nouvel article L. 6122-19 au code de la santé publique dans les termes ci-après :

« A partir du 1er septembre 2011 et pendant une période de deux ans, le Gouvernement est autorisé à engager l’expérimentation de nouveaux modes de prise en charge de soins aux femmes enceintes et aux nouveau-nés au sein de structures dénommées : « maisons de naissance », où des sages-femmes réalisent l’accouchement des femmes enceintes dont elles ont assuré le suivi de grossesse, dans les conditions prévues aux articles L. 4151-1 et L. 4151-3. Ces expérimentations ont une durée maximale de cinq ans.
« A cet effet, il est dérogé aux articles L. 1434-2, L. 1434-7 et L. 6122-1.
« Les maisons de naissance ne sont pas des établissements de santé au sens de l’article L. 6111-1 et ne sont pas soumises au chapitre II du titre II du livre III de la deuxième partie.
« Le décret en Conseil d’Etat visé au dernier alinéa du présent article précise notamment que la maison de naissance doit être attenante à une structure autorisée à l’activité de gynécologie-obstétrique avec laquelle elle doit obligatoirement passer une convention.
« L’activité de la maison de naissance est comptabilisée avec celle de la structure autorisée à l’activité de gynécologie-obstétrique autorisée attenante.
« Il peut être dérogé aux dispositions du code de la sécurité sociale relatives aux modalités d’application de la prise en charge de certains actes inscrits sur la liste prévue à l’article L. 162-1-7 de ce même code.
« Par dérogation à l’article L. 162-22-13 du même code, les dépenses nécessaires au fonctionnement des maisons de naissance peuvent être prises en charge en tout ou partie par la dotation annuelle prévue à l’article L. 162-22-14 du même code.
« Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la liste des maisons de naissance autorisées à fonctionner à titre expérimental en fonction notamment de l’intérêt et de la qualité du projet pour l’expérimentation et de son intégration dans l’offre de soins régionale en obstétrique. La suspension de fonctionnement d’une maison de naissance inscrite sur la liste peut être prononcée par le directeur général de l’agence régionale de santé pour les motifs et dans les conditions prévues par l’article L. 6122-13. Le retrait d’inscription à la liste est prononcé par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale en cas de manquement grave et immédiat à la sécurité ou lorsqu’il n’a pas été remédié aux manquements ayant motivé la suspension.
« Un premier bilan de l’expérimentation est établi au 31 décembre 2014 par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale en vue de la poursuite ou de l’abandon de l’expérimentation. Le Gouvernement adresse au Parlement un bilan définitif de l’expérimentation dans l’année qui suivra sa fin.
« Les conditions de l’expérimentation et notamment les conditions d’établissement de la liste susmentionnée, les conditions de prise en charge par l’assurance maladie de la rémunération des professionnels, les conditions spécifiques de fonctionnement des maisons de naissance ainsi que les modalités d’évaluation de l’expérimentation à son terme sont fixées par décret en Conseil d’Etat. »

Les complications d'un accouchement réalisé avant le 5 septembre 2001 ne sont pas soumises à la loi Kouchner. La parturiente qui a souffert d'une gangrène associée à une péritonite purulente doit donc démontrer une faute technique ou un manquement à l'obligation de moyens du chirurgien. A défaut, elle est déboutée de son action en dommages et intérêts.

Une complication malheureusement fréquente (« la terreur des obstétriciens » disent certains) : la dystocie des épaules, conséquence en l’espèce, d’après la cour d’appel, des manœuvres de traction effectuées par la sage-femme avant que n’arrive le gynécologue-obstétricien. Salariée, sa faute engage la responsabilité de la clinique, d’après la décision attaquée.
Pour la Cour de cassation, la démonstration n’est pas établie que les lésions sont imputables à faute à la sage-femme, l’arrêt de Fort-de-France condamnant la clinique est cassé et l’affaire renvoyée devant la cour de Basse-Terre.

Deux radiologues procédant aux échographies de dépistage prénatal mentionnent, dans leurs comptes rendus, le premier que « l’enfant avait deux mains », le second « qu’il avait des membres visibles avec leurs extrémités ». Le bébé présente à la naissance un handicap consistant en une agénésie.
Les parents reçoivent une indemnité de 15 000 € chacun en réparation du préjudice subi par la privation de « pouvoir se préparer psychologiquement en faisant appel au besoin à un psychologue ou à un psychothérapeute en évitant alors la situation de détresse et de souffrance qu’ils ont connue suite au choc de la révélation du handicap au moment de la naissance. »


Arrêt du 15 décembre 2011, Cour d’appel de Versailles :

« SUR CE,

Attendu que Monsieur Patrick L. et Madame Isabelle L. née D. ne critiquent pas les dispositions du jugement entrepris relatives au rejet de leurs demandes concernant le préjudice personnel de leur fille, Tiffany L. ;

Attendu que l'application des dispositions de la loi du 4 mars et de l'article L 114-1 du code de l'action sociale et des familles en la présente instance concernant des faits survenus courant 2004 et 2005 est désormais admise par l'ensemble des parties ;

- Sur les demandes des époux L.

Attendu qu'il résulte des comptes rendus des échographies versés aux débats :

- que le Docteur Jean-Michel C. a mentionné concernant celle du 16 novembre 2004 : 'Le cerveau est présent ainsi que les deux mains et les deux pieds',

- que le Docteur Daniel B. a indiqué concernant celle du 26 janvier 2005 : 'les membres sont visibles avec leurs extrémités' ;

Attendu que le compte-rendu de l'échographie pratiquée le 30 mars 2005 ne comporte aucun élément relatif aux mains voire aux membres ;

Attendu que l'expert judiciaire, le Professeur Yves V., relate dans son rapport :

- en page 2 que le Docteur Jean-Michel C. lui a déclaré : 'J'ai vu 2 segments ressemblant à des mains à 13 sa. Je me suis trompé' ;

Attendu que pour sa part, le Docteur Daniel B. a fait à l'expert une réponse pour le moins sibylline : 'j'ai réalisé un examen complet' ;

Attendu que l'expert judiciaire mentionne que :

- le Docteur Jean-Michel C. est médecin radiologue et que sa formation a débuté il y a 30 ans et qu'il est membre du réseau d'échographie obstétricale Echo-78 et de son programme de FMC,
- le Docteur Daniel B. est également médecin radiologue, avec une formation commencée il y a 30 ans et qu'il réalise environ 1 000 échographies obstétricales par an dont 800 examens morphologiques et lui a fourni des attestations de FMC en échographie prénatale ;

Attendu que le Docteur Daniel B. verse aux débats de nombreuses attestations de présence à des séminaires, journées de formation durant les années 200 à 2005 et des cours d'échographie en avril 1979 ;

Attendu que l'expert judiciaire dans son rapport estime que ces deux praticiens pouvaient être considérés eu égard à leur âge et leurs cursus comme fondés à réaliser des échographies de dépistage prénatal au moment des faits et que pour les mêmes raisons ils pouvaient attester d'une formation médicale continue et que les machines utilisées pouvaient être considérées comme adaptées ;

Attendu que les éléments du dossier et les déclarations recueillies par l'expert judiciaire et les constatations qu'il a pu faire, établissent que le Docteur Jean-Michel C., qui l'a reconnu, et le Docteur Daniel B. ont commis des erreurs, en mentionnant dans leur propre compte-rendu d'échographie que l'enfant que portait Madame Isabelle L. née D. :

- pour le Docteur Jean-Michel C. : avait deux mains,
- pour le Docteur Daniel B. : avait des membres visibles avec leurs extrémités alors qu'elle était atteinte d'une agénésie ;

Attendu qu'ainsi le défaut de diagnostic tant du Docteur Jean-Michel C. que du Docteur Daniel B. lors de leurs premières échographies apparaît caractérisé et constitue au sens des dispositions de l'article 1147 du code civil aux termes desquelles il se forme entre le médecin et son client un véritable contrat comportant pour le praticien notamment de lui donner des soins consciencieux et attentifs conformes aux données avérées de la science ;

Qu'il importe peu que les recommandations récentes mentionnées par l'expert judiciaire pour le dépistage prénatal concernant l'amputation d'au moins un segment de membre ne s'appliquaient pas à l'époque des faits, puisqu'en l'espèce le Docteur Jean-Michel C. et le Docteur Daniel B. avaient par écrit mentionné l'existence des deux mains et que la situation aurait été toute autre s'il n'avait porté aucune indication sur ces membres ;

Attendu que les observations de l'expert judiciaire sur les conséquences de ce qu'il qualifie 'de défaut de diagnostic' ne présentent désormais plus d'intérêt pour le handicap subi par l'enfant lui-même, les demandes présentées de ce chef n'étant pas maintenues par ses parents, eu égard aux dispositions de la loi du 4 mars 2002 ;

Que le Professeur Yves V. indique que les conséquences de cette absence de diagnostic ont été l'impossibilité pour le couple de réfléchir à la prise en charge post-natale de Tiffany et précise en outre qu'en ce qui concerne le choc de cette nouvelle à la naissance, il est impossible de dire si ce choc eut été moindre si l'annonce avait été faite avant la naissance ;

Qu'il fait valoir en ce qui concerne une éventuelle demande d'interruption de grossesse pour raison médicale, celle-ci aurait été vraisemblablement refusée par les Centres Pluridisciplinaires de Diagnostic Prénatal Français et que le recours à un Centre d'interruption étranger aurait été possible essentiellement pendant moins de 10 jours après la date de l'examen échographique, le terme limite étant de 26 semaines au Royaume Uni ; qu'il ajoute qu'il est peu vraisemblable qu'une décision de cette gravité eut pu être prise dans ce contexte et dans un laps de temps aussi court ;

Attendu que la décision du 6 février 2007 de l'Ordre des Médecins, conseil régional d'Ile de France, en rejetant la plainte déposée par les parents de Tiffany, précise qu'elle ne se prononce que sur des griefs de nature déontologique et non sur des griefs de nature technique dont l'appréciation ne peut être réalisée qu'au terme d'une expertise contradictoire et qu'il appartient aux juridictions de droit commun de diligenter, les critiques de Monsieur Patrick L. et de Madame Isabelle L. née D. apparaissant exclusivement de nature technique ;

Attendu que les études, produites aux débats, pour intéressantes qu'elles soient, ne présentent aucune valeur probante en la présente instance ;

Attendu qu'il convient d'examiner la demande dont est désormais saisie la Cour d'Appel de Versailles par Monsieur Patrick L. et Madame Isabelle L. née D. au regard des dispositions de l'article L 114-1 du code de l'action sociale et des familles ainsi libellé :

'Lorsque la responsabilité d'un professionnel ou d'un établissement de santé est engagée vis à vis des parents d'un enfant né avec un handicap non décelé pendant la grossesse à la suite d'une faute caractérisée, les parents peuvent demander une indemnité au titre de leur seul préjudice' ;

Attendu que tant le Docteur Jean-Michel C. que le Docteur Daniel B., professionnels particulièrement confirmés au vu des pièces produites et des indications fournies par l'expert judiciaire pour procéder à des échographies prénatales, se sont montrés négligents et trop hâtifs dans leurs examens et l'affirmation de ce que l'enfant avait bien ses membres supérieurs alors qu'il n'en était rien constitue une faute, caractérisée au regard de l'article L 114-1 du code de l'action sociale et des familles, qui engagent leur responsabilité ;

Attendu qu'il ne peut être préjugé de l'avis des médecins qui auraient eu à se prononcer sur une éventuelle interruption thérapeutique de grossesse au regard de l'agénésie affectant un avant-bras de l'enfant ni sur la décision des parents dans de brefs délais pour une IVG à l'étranger où elle demeurait encore envisageable ;

Mais attendu que si l'accouchement est pour une mère un événement heureux puisqu'il permet la venue au monde de son enfant, il est également un moment de fatigue physique et psychologique qui vient aggraver la révélation du handicap de l'enfant à ce moment-là ;

Attendu que si les parents avaient connu par les examens échographiques le handicap de leur enfant avant la naissance de celle-ci, ils auraient pu se préparer psychologiquement à la venue de cet enfant en faisant appel au besoin à un psychologue ou à un psychothérapeute et n'auraient pas vécu la situation de détresse et de souffrance qu'ils ont connue suite au choc de la révélation du handicap au moment de la naissance ;

Attendu que les fautes caractérisées commises par le Docteur Jean-Michel C. et le Docteur Daniel B. ont entraîné pour Monsieur Patrick L. et Madame Isabelle L. née D. un préjudice moral pour n'avoir pu se préparer au handicap de leur enfant, consistant en une agénésie, qu'il convient de réparer ;

Que le préjudice moral ainsi causé aux parents doit être indemnisé par l'allocation à chacun d'eux d'une somme de 15.000 euros, soit 30.000 euros au total, et ce, avec intérêts au taux légal à compter du présent arrêt ;

Attendu que la demande de préjudice matériel, consistant en une modification de leur condition de vie du fait du handicap de leur enfant, chiffré à la somme de 75.000 euros pour chacun des parents n'apparaît pas justifiée en l'espèce, aucune pièce n'étant versée aux débats pour des frais qui seraient ou resteraient à charge depuis la naissance alors que l'enfant est âgée désormais de 6 ans et demi et constitue en pratique une indemnisation du préjudice lié au handicap de l'enfant non indemnisable dans le cadre de la loi du 4 mars 2002 ;

- Sur l'article 700 du code de procédure civile

Attendu qu'au regard des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, il apparaît équitable :

- de confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a débouté le Docteur Jean-Michel C. de sa réclamation de ce chef en première instance,

- de condamner le Docteur Jean-Michel C. et le Docteur Daniel B. in solidum à verser à Madame Isabelle L. née D. et à Monsieur Patrick L. une somme de 3.000 euro pour les frais irrépétibles exposés tant en première instance qu'en appel,

- de débouter le Docteur Jean-Michel C. de sa réclamation de ce chef en cause d'appel ;

- Sur les dépens

Attendu que le Docteur Jean-Michel C. et le Docteur Daniel B. supporteront les entiers dépens de première instance, les frais d'expertise judiciaire et les dépens d'appel avec faculté de recouvrement direct au profit de la SCP Mélina P., avoués, conformément aux dispositions de l'article 699 du code de procédure civile ;
Attendu que l'arrêt doit être déclaré commun à la CPAM des Yvelines ;


PAR CES MOTIFS

Statuant publiquement et par arrêt réputé contradictoire,

Confirme le jugement du 20 mai 2010 rendu par le Tribunal de Grande Instance de Versailles en ses seules dispositions relatives au rejet des demandes d'indemnisation du préjudice de Tiffany L. et aux frais irrépétibles de première instance concernant le Docteur Jean-Michel C. et les époux L.,

Réformant le jugement entrepris pour le surplus et statuant à nouveau,
Dit et juge que le Docteur Jean-Michel C. et le Docteur Daniel B. ont, au regard des dispositions des articles 1147 du code civil et article L 114-1 du code de l'action sociale et des familles, commis des fautes caractérisées à l'égard de leur patiente, Madame Isabelle L. née D., lors des échographies qu'ils ont pratiquées et doivent en conséquence être tenus à en réparer les conséquences subies tant par cette dernière que par Monsieur Patrick L., père de l'enfant,

Condamne in solidum le Docteur Jean-Michel C. et le Docteur Daniel B. à payer à Monsieur Patrick L. et à Madame Isabelle L. née D., à chacun d'eux, une somme de 15.000 euro en réparation de leur préjudice moral soit pour les deux un total de 30.000 euro, la dite somme étant assortie des intérêts au taux légal à compter du présent arrêt,

Déboute Monsieur Patrick L. et Madame Isabelle L. née D. de leur demande de préjudice matériel,

Condamne in solidum le Docteur Jean-Michel C. et le Docteur Daniel B. à verser à Madame Isabelle L. née D. et à Monsieur Patrick L. une somme de 3.000 euros pour les frais irrépétibles exposés tant en première instance qu'en appel,

Déboute le Docteur Jean-Michel C. de sa réclamation au titre de l'article 700 du code de procédure civile en cause d'appel,

Déclare l'arrêt commun à la CPAM des Yvelines. »

L’article D. 185-1 du code de la sécurité sociale prévoit, en faveur des médecins exerçant en établissements de santé ayant une activité notamment d’obstétrique, de gynécologie-obstétrique, de gynécologie médicale, d’échographie obstétricale, de chirurgie infantile (cf. liste de l’article D. 4135-2, code de la santé publique), accrédités ou engagés dans une procédure de renouvellement de leur accréditation (art. L. 4135-1 du code de la santé publique), une aide à la souscription de leur assurance de responsabilité civile, dont le montant tient compte des caractéristiques d’exercice.
Cette aide annuelle est calculée à partir d’un seuil minimum d’appel de cotisation de 4 000 € dans la limite d’un seuil maximum fixé à 18 000 € pour la gynécologie –obstétrique et l’obstétrique, 15 000 € pour les autres spécialités.
Diverses conditions très précises sont décrites à l’article D. 185-1 qu’on ne peut reproduire ici (cf. www.legifrance.gouv.fr).
Déjà, les praticiens s’opposent aux caisses d’assurance maladie pour la définition des quotas d’actes qui gouvernent le montant de l’aide. Voici deux exemples récents de jurisprudence :

- Arrêt de la Cour d’appel de Paris Pôle 6, chambre 12 du 5 mai 2011 : (N° 09/03984)
Un gynécologue-obstétricien, exerçant dans un établissement de santé, a demandé, pour l'année 2006, le bénéfice du dispositif d'aide à la prise en charge de ses primes d'assurances responsabilité civile professionnelle prévu en invoquant l’activité portée sur son SNIR.
La CPAM de Bobigny lui a refusé cet avantage, au motif que les actes technique à risque ouvrant droit à cette aide représentaient moins de 50% de son activité en 2006. Saisine de la Commission de recours amiable, puis Tribunal des affaires de sécurité sociale, qui le déboutent respectivement. Appel. L’arrêt rendu le 5 mai 2011 statue ainsi :

«Si la lettre réseau du 20 août 2007 ajoute au critère d'activité prévu par le décret, en fonction du nombre d'actes réalisés, un critère calculé sur la base des honoraires perçus, une telle circulaire est dépourvue de valeur obligatoire et ne peut prévaloir sur la réglementation applicable. » 
--> Donc, les dispositions favorables invoquées par le médecin qu’il avait trouvées dans une lettre-réseau du 20 août 2007 sont écartées par la Cour.
La Cour poursuit, pour confirmer le jugement du TASS :
« Considérant que, selon le relevé de la CNAM, le nombre total des accouchements, échographies obstétricales et actes de chirurgie réalisés par le Docteur DG représente moins de la moitié de son activité en 2006 ; que c’est donc à juste titre que la CPAM lui a refusé l’avantage prévu par l’article D. 185-1 du code de la sécurité sociale. »


- Arrêt de la Cour d’appel de Paris Pôle 6, chambre 12 du 5 mai 2011 : (N° 09/03985)

Deuxième espèce, conditions identiques, rejet de la demande d’un autre gynécologue. 
--> Attention la situation évolue chaque année, et l’obtention de l’avantage pendant un exercice n’ouvre pas droit à reconduction automatique.

Chapitre extrait de l'ouvrage "Risques infectieux en réanimation : gestion et prévention" sous la direction du Docteur Jean Carlet.

Deux affaires récentes illustrent la distribution des responsabilités lorsque certaines patientes n’ont pas la chance d’un diagnostic et traitement rapide et efficace de leur cancer du sein.
Le premier arrêt (Cour d’appel de Montpellier) constitue une illustration d’un cumul de comportements jugés fautifs, avec distribution de la charge indemnitaire entre le radiologue, le chirurgien et le radiothérapeute.
L’arrêt suivant (Cour d’appel de Paris) retient l’entière responsabilité du radiologue.


Cour d’appel de Montpellier, 6 octobre 2010 (n° 09/00161)

Cet arrêt constitue un exemple d’analyse par les Juges, après expertise, des responsabilités respectivement encourues par :

- un radiologue, pour retard au diagnostic d’un cancer du sein, puis de sa récidive,
- un chirurgien, pour retard au traitement de la récidive cancéreuse,
- un radio-chimiothérapeute, pour avoir inversé les traitements de radiothérapie et de chimiothérapie,

faisant perdre à la patiente 50% de chances de survie.

Le radiologue : 70% de responsabilité
L’expert a relevé que le radiologue n’avait pas vu sur les mammographies les micro-calcifications situées à proximité du nodule, classées en ACR4, ce qui imposait un contrôle histologique qui n’a donc pas eu lieu. C’est à partir d’un compte rendu radiographique erroné que le chirurgien a décidé une chirurgie conservatrice plutôt qu’une mastectomie totale. Après l’intervention chirurgicale, le même radiologue n’a toujours pas diagnostiqué la récidive du cancer du sein bien que la patiente soit revenue le voir devant l’élargissement d’une plaque fibreuse près de la cicatrice.

Le chirurgien : 10%
Il a décidé de pratiquer une chirurgie conservatrice plutôt qu’une mastectomie compte tenu des résultats des examens radiographiques interprétés par le radiologue, ce qui ne lui est pas imputé à faute compte tenu du compte rendu reçu du radiologue.
Cependant, lorsqu’il constate la présence d’une zone nodulaire évoquant un noyau fibreux dans la périphérie du sein traité, avec modifications de la cicatrice, il aurait dû immédiatement prescrire des examens complémentaires tels que mammographie, biopsie, lesquels auraient permis de détecter une récidive du cancer, ce qu’il n’a pas fait.

Le radio-chimiothérapeute : 20%
Le chimiothérapeute a procédé d’abord à un traitement de radiothérapie puis à un traitement de chimiothérapie, alors que « la littérature médicale prescrit l’inverse» déclare l’expert. De même, après avoir constaté la présence d’un nodule au niveau de la cicatrice, il n’a pas prescrit de mesures urgentes avec des examens approfondis, ce qui a généré un retard de 9 mois dans le traitement de la récidive concernée par une équipe pluridisciplinaire oncologique alors que la patiente présentait un stade avancé compte tenu de la dissémination métastatique ganglionnaire.

La patiente est décédée des suites de sa maladie.


Cour d’appel de Paris, 12 novembre 2010 (n° 08/23503)

Cette décision condamne le radiologue au motif ci-après :

« Le cancer du sein a été diagnostiqué le 18 juin 2003. A cette date il s’agissait d’une lésion classée T2 (3 cm de diamètre) N1, avec un ganglion palpable et suspect. En février 2003, la lésion était beaucoup plus petite (T1<2cm) et l’adénopathie n’était pas perçue par la patiente. Elle semble néanmoins avoir été perçue par le gynécologue, qui l’a dessinée dans son dossier. Il semblerait qu’on soit passé d’un stade I (T1 N0) à un stade IIb (T2 N1). Il existe un retard de diagnostic de 4 mois, qui a entraîné une perte de chance. Pour une lésion classée T1, la survie à 10 ans après un traitement est de plus de 80%. Elle n’est plus que de 60% pour les tumeurs T2. Il y a donc une diminution des chances de survie que l’on peut quantifier à 20%. L’apparition de ganglions métastatiques préjore l’évolution de façon semblable. Par contre, le retard de diagnostic n’a pas eu de réelle incidence sur les traitements, seulement une aggravation du traumatisme psychologique. »

La Cour conclut : « Le radiologue a interprété de façon erronée la mammographie effectuée le 21 février 2003 et cette faute, à l’origine d’un retard de diagnostic de 4 mois, est en relation directe et certaine avec la perte de chance subie par la patiente. Sa responsabilité est engagée. »
La patiente est décédée de son cancer. La perte de chance de survie a été évaluée à 20% (15 000 euros de dommages-intérêts à sa fille).

Enfin une bonne nouvelle ! La première chambre civile de la Cour de cassation vient de rejeter un pourvoi contre un arrêt ayant débouté un patient qui n'avait pas démontré le caractère nosocomial de l'infection dont il était atteint. Les Hauts-magistrats adoptent la motivation des juges de Toulouse : " Quelques heures après la réalisation de l'arthroscopie, le patient, dont le genou avait été pansé à la Clinique, avait regagné son domicile, fait changé le pansement pas un autre médecin quelques jours après et avait pu se livrer à des activités contre-indiquées de nature à favoriser une contamination ; les juges du fond, qui ont encore précisé que les premiers signes de l'infection s'étaient manifestés six jours après l'intervention, la présence de staphylocoques dorés étant constatée sur un prélèvement, ont par une appréciation souveraine estimé qu'il n'était pas possible de déterminer ce qui était à l'origine de la présence de ce bacille, ce dont il résultait que le patient ne rapportait pas la preuve du caractère nosocomial de son infection. "
Une jurisprudence à invoquer aujourd'hui systématiquement...

Résumé :

Depuis que la Loi dite Kouchner a écarté le « paternalisme éclairé » du médecin, en vertu duquel il conseillait la parturiente avec autant sinon plus de conscience et de diligence que s’il s’agissait de sa propre fille, la patiente est souveraine pour prendre toutes décisions relatives à sa santé, après avoir été bien informée. C’est donc la « parturiente qui décide ». Pour autant, l’obstétricien n’est pas tenu de faire n’importe quoi. Après avoir évalué le bénéfice/risque, il peut parfaitement refuser de pratiquer une césarienne « de convenance », à condition d’en informer la femme en temps opportun pour lui permettre de mesurer les conséquences de son choix et, le cas échéant, de trouver un autre médecin avec lequel elle s’entendra sur la gestion de sa grossesse et de son accouchement…

Les textes légaux et réglementaires qui répondent à la question :

•Article L. 1111-4, CSP :
« Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé. […] »

« Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix. […] »

•Article L. 1111-2, CSP :
« Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. […] »

•Article L. 1110-1, CSP :
« Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l’urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d’investigation ou de soins ne doivent pas, en l’état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. […] »

•Article R. 4127-40, CSP :
« Le médecin doit s’interdire, dans les investigations et interventions qu’il pratique comme dans les thérapeutiques qu’il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié. »

•Article 16-3, code civil :
« Il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l'intérêt thérapeutique d'autrui. Le consentement de l'intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n'est pas à même de consentir. »

En l’état du droit français, depuis la loi du 4 mars 2002 qui a introduit au code de la santé publique les trois premiers articles ci-dessus, il est clair que la parturiente décide souverainement ce qui relève de son état de santé, après avoir été informée de l’évaluation du bénéfice/risque et des alternatives possibles.

L’obstétricien, quant à lui, après avoir satisfait à son obligation d’information telle qu’encadrée ci-dessus, en avoir soigneusement conservé la trace, éventuellement orienté la parturiente vers un confrère pour obtenir un second avis, peut refuser de pratiquer une césarienne qui exposerait la femme enceinte à un risque injustifié. Il est fondé alors à viser sa clause de conscience et refuser d’accoucher la parturiente, à condition de le décider en temps opportun pour permettre, s’il se dégage de sa mission, de transmettre le dossier au médecin désigné par la femme avec les informations utiles à la suite des soins (article R. 4127-47, CSP).

La jurisprudence :

La jurisprudence sanctionnant l’erreur d’indication, le refus fautif de prévoir une césarienne « dite de confort » dans la question qui m’est posée, est plus rare que celle relative aux fautes dans la réalisation de la césarienne, ou le retard à la décider ou la pratiquer en urgence, lorsque l’accouchement est commencé. Deux arrêts peuvent être cités :

•La cour d’appel de Paris a jugé, le 6 décembre 1995, que « la césarienne n’est jamais une opération de confort, puisqu’elle suppose une chirurgie à ventre ouvert, mais une complication pathologique de la grossesse » (cf. 7ème chambre, aff. n° 94/22016), dans un contentieux opposant la parturiente à sa compagnie d’assurance pour la prise en charge des frais supplémentaires induits par la césarienne.

•Pour la cour de Nîmes, le gynécologue-obstétricien engage sa responsabilité pénale dès lors qu’il a accepté de pratiquer un accouchement, intervenant normalement le 14 décembre, à une date qui avait la convenance des parents « pour favoriser la présence du père », le 2 décembre, alors qu’il ressort de l’expertise médicale que les conditions habituellement requises pour réaliser un accouchement de convenance n’étaient pas réunies en l’espèce. Condamnation du médecin à 4 mois de prison avec sursis, une amende de 1 000 €, 8 000 € à la mère et 6 000 € au père pour préjudice moral, l’enfant étant décédé le lendemain des suites d’une souffrance fœtale aiguë (cf. arrêt du 13 avril 2006, chambre des appels correctionnels, aff. n° 06/00394).
Je n’ai pas trouvé de décision judiciaire prononcée à la suite d’une action engagée par un enfant, après sa majorité, reprochant au praticien d’avoir accepté, pour sa naissance, à la demande d’un ou des deux parents, une césarienne de convenance, sans contre-indication d’un accouchement par voie basse, laquelle se serait néanmoins compliquée et aurait provoqué un préjudice corporel à l’enfant dont il demanderait - 18 ans plus tard - réparation. C’est néanmoins tout à fait possible et je ne puis que conseiller aux obstétriciens de conserver soigneusement les preuves de l’information qu’ils ont donnée aux parents à distance de l’accouchement, sur le bénéfice/risque en insistant sur les complications éventuelles.

C’est un beau sujet qui, dans une approche éthique mais aussi très pratique, implique une réflexion sur les motivations, parfois irrationnelles, de la mère, lorsqu’elle s’éloigne du conseil de son praticien et sur les concours utiles pour faire évoluer son opinion (consultation d’un psychiatre ou d’un psychologue, en raison d’une peur pathologique de l’accouchement, ou encore du médecin de famille, d’un autre spécialiste, etc.).

Après une dacryocystorhinostomie (DCR), technique au laser, pratiquée conjointement par deux chirurgiens, l’un ORL l’autre ophtalmologiste, une patiente, qui souffrait initialement de larmoiement, présente une cécité et un ptôsis. Avant l’intervention, un examen fibroscopique avait permis de vérifier l’absence d’anomalie des fosses nasales. Chacun des médecins a établi un compte-rendu opératoire mentionnant la présence de l’autre à son côté, l’ophtalmo ayant placé la sonde d’application du laser et l’ORL déclenché les tirs.
Les experts nommés ont conclu à une co-responsabilité des opérateurs, en retenant que la paroi lacrymo-nasale était suffisamment fine pour permettre la visualisation de l’impact laser et que les soins n’ont pas été conformes aux données acquises de la science médicale, « les impacts laser ayant été appliqués en un endroit où ils n’auraient pas dû l’être et la mauvaise application des impacts laser étant liée à la mauvaise orientation de la sonde d’application du laser sans qu’il leur soit possible de départager la responsabilité de chacun des deux praticiens tellement leurs déclarations étaient contradictoires » mentionne l’arrêt.
Ce qui intéressera l’ensemble des chirurgiens est l’affirmation par l’arrêt qu’en cas de pluridisciplinarité concomitante « chaque chirurgien est tenu d’une obligation générale de prudence et de diligence quant au domaine de compétence du praticien avec lequel il a concouru à l’intervention ; qu’en l’espèce, l’ORL devait vérifier que l’ophtalmologiste avait correctement posé la sonde d’application du laser avant de déclencher les tirs et l’ophtalmologiste devait s’assurer que l’ORL avait visionné la lumière du laser de visée ».
Chaque chirurgien supporte la moitié des conséquences dommageables de l’intervention qu’ils ont pratiquée à quatre mains.

Une jeune fille de 17 ans se présente aux urgences d’une clinique parisienne pour une inflammation de la grande lèvre droite (bartholinite). L’urgentiste l’oriente pour « abcès compliqué de la zone pelvienne » vers un praticien libéral spécialisé en «chirurgie générale » qui l’opère le jour même en procédant à l’ablation totale de la grande lèvre. Les suites sont marquées par des douleurs et une gêne à uriner, outre la nécessité d’une chirurgie réparatrice.

Action judiciaire de la patiente, qui obtient la condamnation du praticien en première instance, mais est déboutée de son action contre la clinique qu’elle poursuivait pour ne pas avoir contrôlé que le chirurgien opérateur était bien assuré au titre de sa responsabilité civile professionnelle dans sa spécialité.

Sur ce sujet, l’arrêt rappelle :

« Le contrat d’hospitalisation et de soins met à la charge de l’établissement de santé l’obligation de mettre à la disposition du patient un personnel qualifié, personnel paramédical et médecins, en nombre suffisant, pouvant intervenir dans les délais imposés par son état. Il s’agit d’une obligation de moyen et la responsabilité de la clinique ne peut être engagée qu’en cas de faute.

« Le jugement déféré, après avoir relevé que le Docteur B. exerçait à titre libéral au sein de la clinique et avait souscrit une assurance responsabilité civile professionnelle auprès de la Matmut, […], a retenu qu’il ne pouvait être reproché à la clinique de n’avoir pas vérifié que les conditions contractuelles permettaient au praticien de satisfaire à son obligation légale personnelle d’assurance.

« Il n’est cependant pas contesté que le docteur B. était au moment des faits assuré auprès de la Matmut pour la seule activité de médecin généraliste et aucunement pour les actes de chirurgie, alors que pèse sur l’établissement de soins tant une obligation de contrôler les qualifications professionnelles des médecins qui exercent à titre libéral en son sein que de s’assurer qu’ils sont bien couverts au titre de leur contrat d’assurance responsabilité civile pour tous les actes qu’ils sont amenés à y accomplir. »

mais déboute la patiente parce qu’elle n’a pas « démontré que cette abstention fautive de la clinique est à l’origine d’un dommage ».

Sur la qualité de l’intervention chirurgicale, l’arrêt se fonde sur le rapport d’expertise pour critiquer la défense du chirurgien :

« L’expert judiciaire, Mme S., indique que la patiente présentait tous les signes d’un abcès vulvaire vraisemblablement en rapport avec une bartholinite aigüe abcédée, surinfection de la glande de Bartholin par voie canalaire ascendante évoluant depuis cinq jours. Elle affirme que le traitement recommandé est l’incision permettant la mise à plat de l’abcès avec un prélèvement bactériologique et couverture antibiotique opératoire et qu’il n’est pas recommandé à la phase aigüe de pratiquer l’exérèse de la glande en raison des risques hémorragiques, infectieux et de séquelles douloureuses.

« A l’objection du docteur B., selon laquelle il pensait que, d’une part il s’agissait d’une forme grave compliquée avec gangrène et sphacèle, et que d’autre part une telle situation nécessitait une exérèse large pour éviter une récidive et un sepsis grave, l’expert a répondu que « Melle D. présentait un abcès avec les signes classiques, tuméfaction chaude-douloureuse-fluctuante (ici dure) ; ce diagnostic est confirmé par le compte rendu du centre de pathologie, à savoir une accumulation de polynucléaires, des tissus nécrotiques. Cet abcès sous toute vraisemblance présentait un début de fistulation spontanée à l’endroit le plus tendu. La taille de la tuméfaction et l’importance de la douleur ne permettent pas de poser le diagnostic de cellulite pelvipérinéale ou fasciite nécrosante ou gangrène, tous ces termes correspondant à une nécrose septique sans pus diffusant dans les tissus celluleux sous-cutanés et les loges pelvipérinéales. »

« L’expert relève que l’absence de mention dans le compte rendu opératoire de l’existence de tissus nécrotiques ou autres anomalies ainsi que l’observation post-opératoire du chirurgien : « opérée en urgence d’une bartholinite, exérèse complète en monobloc de la glande, peut sortir demain », ne font aucunement supposer qu’il s’agissait d’une forme gangreneuse, au demeurant tout à fait exceptionnelle et survenant sur des terrains particuliers, présentant ce caractère de gravité extrême nécessitant une surveillance rapprochée avec hospitalisation pour suivre l’évolution.

« L’expert précise que toutes les constances hémodynamiques retrouvées dans le dossier vont à l’encontre du diagnostic de forme gangreneuse.

« S’agissant du choix de l’incision pratiquée par le chirurgien emportant ainsi une grande partie de la lèvre droite, l’expert indique « Ce type d’incision n’est pas recommandé, d’une part, l’incision entre grande et petite lèvre peut être responsable de suintement en dehors du vestibule du vagin, gênant pour l’opérée. D’autre part, l’incision ne doit pas s’accompagner d’une exérèse cutanée. Ainsi cette large exérèse explique l’aspect modifié, inesthétique et douloureux de l’hémivulve droite retrouvée en post-opératoire. »

« L’expert précise que « la conduite chirurgicale devant un abcès constitué est l’incision drainage avec effondrement des logettes, prélèvement bactériologique et antibiothérapie per-opératoire. L’exérèse de la glande n’est pas recommandée pour un premier épisode de bartholinite. Toutefois, si l’exérèse glandulaire était réalisée, il n’était nullement justifié de pratiquer une exérèse cutanéo-graisseuse associée à l’exérèse glandulaire. »

« Il s’en déduit que le docteur B. a agi de façon non conforme aux données de la science à l’époque des faits, que son geste n’était pas justifié et son choix opératoire inapproprié.

« Le docteur B. produit vainement devant la cour deux articles en langue anglaise, non traduits, qui ne sont pas recevables devant les juridictions françaises.

« Le jugement déféré sera dans ces conditions confirmé en ce qu’il a retenu que le diagnostic d’abcès vulvaire en rapport avec une bartholinite aigüe abcédée diagnostic confirmé par l’examen anatomopathologique, était bien à l’origine du geste chirurgical du docteur B. et supposait un geste limité à une incision englobant au besoin l’orifice fistuleux, mais en aucun cas l’exérèse large pratiquée. Il sera également confirmé en ce qu’il a jugé que ce geste non indiqué, excessif car inadapté au cas clinique de la patiente, engage la responsabilité du docteur B., lequel doit indemniser celle-ci du préjudice en lien avec sa faute. »

La Cour condamne le chirurgien à indemniser la patiente ainsi qu’il suit :

- déficit fonctionnel temporaire : 2 357,50 €

- souffrances endurées : 10 000 €

- préjudice sexuel : 2 000 €

- préjudice scolaire : 1 000 €

- préjudice esthétique permanent : 1 000 €

- frais judiciaires : 4 000 € et dépens comprenant les honoraire d’expertise.

(cf. Cour d’appel de Paris, Pôle 2, chambre 2, 15 février 2018, n° 16/14215)

A l’occasion d’une chirurgie réfractive au laser destinée à corriger la myopie d’un patient, le chirurgien ophtalmologiste a interrompu son intervention arguant d’une défaillance de la lame de coupe. La preuve de ce dysfonctionnement du matériel n’est pas rapportée dès lors d’une part que le signalement de matériovigilance n’a pas été produit, d’autre part que le médecin n’a pas cru utile d’informer le fournisseur du matériel du dysfonctionnement de la lame de coupe compte tenu des risques encourus par les autres malades et qu’enfin la feuille d’intervention ne fait aucunement mention d’un incident dû à la lame.
Dans ces conditions, l’arrêt considère que la blessure à l’œil subie par la victime ne peut avoir pour origine qu’une erreur de manipulation ou un défaut de précision du geste médical. Le patient est déclaré bien fondé en sa demande en responsabilité pour faute du chirurgien.

La Cour de Rennes rappelle que le radiologue n’est tenu qu’à une obligation de moyens. Sa responsabilité n’est pas retenue dans l’hypothèse d’une chute d’une patiente de la table d’examen au moment où elle a été verticalisée en présence du manipulateur, dos contre la table et pieds sur le marchepieds dès lors qu’elle n’avait montré aucun signe de malaise après les injections de xylocaïne et de 10 ml d’Hexabrix. Il ne saurait être reproché, d’après la Cour de Rennes, au radiologue de n’avoir pas utilisé de sangles dont la table était dépourvue. De même, le manipulateur n’avait pas à rester au moment des clichés du fait de la dangerosité des rayons. La chute de la victime était imprévisible.
Attention néanmoins, d’autres jurisprudences sont moins favorables aux médecins en cas de chute pendant les examens…, comme le prouve le tableau en pages 4 et 5.

Annoncée depuis longtemps, la circulaire sur la désinfection des endoscopes souples non autoclavables vient d'être rendue publique. Sous la double signature de MM. William Dab (DGS) et Edouard Couty (DHOS), elle abroge celle du 2 avril 1996.
Elle ne concerne que les pratiques de désinfection manuelle, et renvoie aux décisions de l'AFSSAPS et aux recommandations du C.T.I.N. pour l'utilisation des laveurs-désinfecteurs d'endoscopes (cf. http://www.sante.gouv.fr).

Le traitement comporte sept étapes décrites par la circulaire :
- le pré-traitement,
- le premier nettoyage,
- le premier rinçage,
- le second nettoyage,
- le rinçage intermédiaire,
- la désinfection,
- le rinçage terminal.
Les caractéristiques du désinfectant sont les suivantes : " produit uniquement désinfectant et non détergent désinfectant. Le choix du produit désinfectant doit tenir compte du niveau de traitement requis (un tableau est annexé) : bactéricide, virucide, fongicide, tuberculocide ou mycobactéricide et sporicide si nécessaire. L'activité mycobactéricide est nécessaire à la désinfection des bronchofibroscopes. L'acheteur doit donc vérifier la conformité aux normes d'activité antimicrobienne souhaitées en fonction du niveau de désinfection requis. [...] Le choix d'un produit désinfectant appartenant au groupe II doit permettre de réaliser l'étape d'inactivation en même temps que l'étape de désinfection si ce produit présente l'activité requise pour les agents conventionnels. "
" Le personnel chargé de la désinfection des endoscopes ainsi que le personnel médical et non médical amené à désinfecter les endoscopes en garde doit recevoir une formation spécifique sur les procédés de nettoyage et désinfection du matériel ainsi qu'une information sur les risques liés à la manipulation des différents produits utilisés. "
La circulaire doit être diffusée aux présidents de CME et aux présidents de CLIN. Son contenu doit servir de base à la rédaction de protocoles.

En droit, cette circulaire ne présente manifestement pas un caractère réglementaire. Son inobservance ne peut conduire, en conséquence, à la condamnation pénale des personnes concernées, ainsi que cela a été jugé à plusieurs reprises tant par le Conseil d'Etat que par la Cour de cassation.
Cette précision ne constitue bien évidemment pas de ma part un encouragement à ne pas en respecter, autant que faire se peut, le contenu !

Intéressant arrêt en ce qu’il rappelle successivement quelques principes jurisprudentiels régulièrement mis en œuvre à l’hôpital public, à partir de la demande d’une patiente atteinte d’une hypertrophie mammaire bilatérale sur mastose fibro-kystique, qui, sur le conseil de son gynécologue et après consultation de plusieurs médecins, a décidé de recourir à une cure d’hypertrophie mammaire avec résection des zones de mastose, qui a notamment permis de vérifier l’absence de toute lésion suspecte de malignité ; l’intervention a été conduite dans les règles de l’art, mais les experts ont constaté une complication connue : hématome bilatéral prédominant du coté droit, qui a été correctement gérée de telle sorte que les mastodynies ont presque entièrement disparu. L’arrêt juge en conséquence qu’il n’existe aucune faute dans le suivi des soins et l’administration du service hospitalier et déboute la patiente en rappelant notamment :
- qu’il n’existe pas en cette matière d’obligation de résultat et que le CHU de Grenoble n’a pas engagé sa responsabilité du seul fait qu’une complication soit intervenue ;
- qu’un chirurgien n’est pas tenu de réaliser des clichés photographiques avant/après l’opération ;
- que, lorsque l’acte médical envisagé, même accompli conformément aux règles de l’art, comporte des risques connus de décès ou d’invalidité, le patient doit en être informé dans des conditions qui permettent de recueillir son consentement éclairé ; que toutefois la faute commise par les praticiens de l’hôpital en n’assurant pas une information complète du patient n’entraîne pour celui-ci que la perte d’une chance de se soustraire au risque qui s’est réalisé ; que la réparation du dommage en résultant doit être fixée à une fraction des différents chefs de préjudice subis, compte tenu du rapprochement entre, d’une part, les risques inhérents à l’intervention et, d’autre part, les risques en cas de renoncement à ce traitement ; que, si l’expert a relevé que la patiente avait consulté plusieurs médecins, et notamment discuté avec le praticien qui l’a opérée, le CHU de Grenoble n’établit pas pour autant qu’une information sur les risques de complication lui aurait alors été fournie ; que, toutefois, alors que, d’une part, l’opération se justifiait par l’état de la patiente et n’était pas, contrairement à ce qu’il est allégué, purement esthétique, et que, d’autre part, la complication qui est survenue n’était pas sérieuse et pouvait être prise en charge de telle sorte que son état soit amélioré et que les séquelles soient extrêmement limitées, la patiente ne peut être regardée comme ayant perdu une chance de se soustraire au risque qui s’est réalisé si elle avait reçu une information complète ;
La patiente doit donc être entièrement déboutée de ses demandes contre l’hôpital.

   Intervention sur C6-C7 par un neurochirurgien pour hernie discale, contusion médullaire, invalidité de 2^ème catégorie, traitements antidouleurs lourds, séances de neurostimulation et de rééducation. Expertise et contre-expertise aux conclusions différentes, la 1^ère écarte l’aléa thérapeutique en considérant que la contusion médullaire lors de l’ablation d’une hernie discale est évitable et qu’elle constitue un accident médical en rapport direct avec une maladresse opératoire. Le 2^ème rapport d’expertise manifeste un désaccord avec le premier et vise une ischémie médullaire pouvant être le fait d’une contusion médullaire liée à un traumatisme durant l’extraction de la hernie, d’un accident de décompression médullaire, ou bien encore une origine artérielle tel qu’un spasme d’une artère à destinée médullaire, cette lésion s’étant produite au cours de l’opération sans qu’elle relève d’une faute du praticien, complication rare redoutée des neurochirurgiens, l’état de fragilité de la moelle jouant peut-être un rôle selon la durée et l’intensité de la compression.

   La Cour retient que si les experts adoptent des conclusions diamétralement contraires « force est d’observer que la lecture de leurs écrits respectifs ne révèle en rien la présence chez le patient d’une particularité anatomique autre que la hernie à opérer, aucune anomalie rendant l’atteinte inévitable ne pouvant être retenue », si bien que l’arrêt conclut que le neurochirurgien intervenu « ne démontre pas l’une des occurrences qui lui permettraient de renverser la présomption de faute et de voir qualifier les suites de l’opération chirurgicale de son patient d’aléa thérapeutique si bien que sa responsabilité est à cette occasion dûment engagée comme l’ont à juste titre retenu les premiers juges du TGI de Dunkerque dont la décision sera sur ce point confirmée ». Sont ordonnés des dommages et intérêts tenant compte du déficit fonctionnel provisoire et permanent, du besoin d’assistance d’une tierce personne, du remplacement du véhicule automobile, de la gêne éprouvée au cours de la maladie traumatique à l’occasion de l’accomplissement des gestes courants de la vie quotidienne, du préjudice sexuel, des souffrances endurées, du préjudice esthétique, du préjudice d’agrément, du préjudice d’affection des proches, outre évidemment la créance de l’organisme social, de la perte de gains professionnels et des frais judiciaires et d’expertise exposés pour faire valoir ses droits.

Jusqu’à présent, la Cour de cassation mesurait si l’information imparfaite ou inexistante avait fait perdre au patient, dont le consentement à l’acte avait été altéré, une chance d’éviter le dommage. En d’autres termes, si le patient, mieux informé, aurait néanmoins accepté l’acte, le vice du consentement n’emportait pas condamnation, dans le cadre d’une responsabilité civile contractuelle (articles 1147 et 1315, code civil). Dans le cas contraire, il recevait une indemnisation partielle de son préjudice, à hauteur de l’évaluation de la perte de chance, puisque ce n’était pas le manque d’information lui-même qui avait provoqué le dommage, cette circonstance avait seulement fait perdre au patient une chance de l’éviter.

Par cet arrêt du 3 juin 2010, la Cour de cassation adopte une position tout à fait différente : elle rappelle que toute personne a le droit d’être informée préalablement aux investigations, traitements ou actions de prévention proposés, sur les risques inhérents à ceux-ci, que son contentement doit être recueilli par le praticien et juge que le non-respect du devoir d’information qui en découle cause à celui auquel l’information était légalement due un préjudice qu’en vertu de l’article 1382 du code civil le juge ne peut laisser sans réparation. Cet article est celui qui fonde les actions délictuelles en matière civile : « Tout fait quelconque de l’homme qui cause à autrui un dommage oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer. »

Sur ce fondement, les Hauts magistrats condamnent le médecin à réparer le préjudice moral subi par le patient mal informé.

En l’espèce, un urologue avait pratiqué, le 20 avril 2001, une adénomectomie prostatique sans informer le patient sur le danger d’infection que faisait courir la sonde vésicale et donc sur les risques de troubles érectiles.

Une patiente est opérée deux fois, par deux chirurgiens différents, dans deux établissements de santé distincts, la Clinique Saint-Michel et la Clinique du Coudon. Chaque praticien utilise des compresses. Deux ans plus tard, on en retrouve une dans son abdomen. Elle assigne les deux chirurgiens mais est déboutée, faute de prouver qui est le responsable de l’oubli. En application de l’article L. 1142-1, I, alinéa 1^er, la preuve d’une faute incombe au demandeur et implique que soit identifié le professionnel de santé ou l’établissement de santé auquel elle est imputable ou qui répond de ses conséquences. Le rapport d’expertise ne permettait pas de rattacher la présence de la compresse à une des interventions plutôt qu’à l’autre.

Faut-il décider de pratiquer un accouchement par césarienne en cas de simple suspicion de macrosomie sous peine d’être condamné à réparer les conséquences d’une atteinte sévère du plexus brachial ? Allant à l’encontre du rapport d’expertise, cet arrêt répond par l’affirmative. La parturiente, 27 ans, avait déjà donné naissance à un premier enfant de 4,3 kg par les voies naturelles et était suivie régulièrement avant l’accouchement du second, le 16 juin 1996. L’expert avait retenu que, pendant la surveillance de la grossesse, plusieurs examens cliniques consciencieux permettaient de suspecter une macrosomie fœtale, notamment une hauteur utérine plus importante que la moyenne (40 cm au lieu de 33 cm en moyenne), surcharge pondérale de la mère, échographie permettant de penser que le poids de l’enfant serait voisin de 4 kg « sans être proche de 5 kg », et enfin diagnostic tardif, quelques jours avant l’accouchement, d’un diabète gestationnel. La Cour de cassation confirme l’arrêt de la Cour de Marseille qui a condamné le gynécologue-obstétricien pour faute ayant entraîné pour la mère une perte de chance de bénéficier d’une césarienne prophylactique et chiffré cette perte de chance à 50% du préjudice ordonnant le paiement d’une provision de 25 000 € à valoir sur l’indemnisation du préjudice corporel de l’enfant et de 5 000 € en réparation du préjudice moral personnel de la mère.

On se souvient des jurisprudences Quarez et Perruche, puis de la décision du 11 juin 2010 du Conseil Constitutionnel sur la conformité à la Constitution de l’article L. 114-5 du code de l’action sociale et des familles, commentée sur ce site (cf. Rubrique juridique, septembre 2010, « Affaire Perruche, suite… et fin ? ») :

L’article L. 114-5 du code de l’action sociale et des familles :

« Nul ne peut se prévaloir d’un préjudice du seul fait de sa naissance.

« La personne née avec un handicap dû à une faute médicale peut obtenir la réparation de son préjudice lorsque l’acte fautif a provoqué directement le handicap ou l’a aggravé, ou n’a pas permis de prendre les mesures susceptibles de l’atténuer.

« Lorsque la responsabilité d’un professionnel ou d’un établissement de santé est engagée vis-à-vis des parents d’un enfant né avec un handicap non décelé pendant la grossesse à la suite d’une faute caractérisée, les parents peuvent demander une indemnité au titre de leur seul préjudice. Ce préjudice ne saurait inclure les charges particulières découlant, tout au long de la vie de l’enfant, de ce handicap. La compensation de ce dernier relève de la solidarité nationale. »

fait déjà l’objet d’applications jurisprudentielles et la Cour de cassation vient de se prononcer en rejetant le pourvoi engagé à l’encontre d’un arrêt de la Cour d’appel de Versailles du 15 décembre 2011, également commenté sur ce site il y a un an (« Agénésie non diagnostiquée : indemnité aux parents », janvier 2012).

Il est intéressant de connaître la motivation retenue par la 1ère chambre civile de la Cour de cassation, dans son arrêt du 16 janvier 2013, pour rejeter le pourvoi engagé par les médecins condamnés :

« Attendu, selon l’arrêt attaqué (Versailles, du 15 décembre 2011), que, le 13 mai 2005, Mme X… a accouché d’une fille prénommée Tifanny présentant une agénésie de l’avant-bras droit, qu’au cours de sa grossesse, elle avait fait l’objet de trois échographies, la première pratiquée le 16 novembre 2004 par M. Y…, les deux autres les 26 janvier et 30 mars 2005, par M. Z…, tous deux médecins échographistes ; que M. et Mme X… ont recherché la responsabilité des deux praticiens ;

« Sur le moyen unique du pourvoi principal :

« Attendu que M. Z… fait grief à l’arrêt de le condamner in solidum avec M. Y…, à réparer le préjudice moral subi par M. et Mme X…, alors, selon le moyen, que la responsabilité d’un professionnel de santé envers les parents d’un enfant né avec un handicap non décelé pendant la grossesse suppose la commission d’une faute caractérisée ; que, s’agissant d’une échographie, la faute caractérisée est celle qui, par son intensité et son évidence, dépasse la marge d’erreur habituelle d’appréciation, compte tenu des difficultés inhérentes au diagnostic anténatal ; qu’en l’espèce, en affirmant que M. Z… avait commis une faute caractérisée sans préciser en quoi la mention dans le compte-rendu de l’échographie de l’existence de membres supérieurs du fœtus dépassait la marge d’erreur habituelle d’appréciation pour un examen qui comporte une irréductible part d’aléa, la Cour d’appel a privé sa décision de base légale au regard de l’article L. 114-5 du code de l’action sociale et des familles ;

« Mais attendu que la Cour d’appel a relevé que M. Z… avait indiqué, dans son compte-rendu écrit du 26 janvier 2005, que les membres étaient « visibles avec leurs extrémités » ; qu’elle a pu en déduire que cette affirmation constituait une faute qui, par son intensité et son évidence, était caractérisée au sens de l’article précité ; que le moyen n’est pas fondé ;

« Sur le moyen unique du pourvoi incident, pris en ses deux branches :

« Attendu que M. Y… reproche également à l’arrêt de le condamner à l’égard de M. et Mme X…, alors, selon le moyen :

« 1°/ que la responsabilité d’un professionnel de santé ne peut être engagée à l’égard des parents d’un enfant né avec un handicap qu’en cas de faute caractérisée ; qu’en se bornant à énoncer que M. Y…, qui avait affirmé de façon erronée que l’enfant avait ses deux mains, avait commis une faute caractérisée, sans indiquer en quoi, compte tenu de l’état de développement du fœtus, peu avancé lors de la première échographie, cette erreur constituait une faute caractérisée, compte tenu des difficultés et de la marge d’erreur inhérentes à ce type d’examen, la Cour d’appel a privé sa décision de base légale au regard de l’article L. 114-5 du code de l’action sociale et des familles ;

« 2°/ que la responsabilité d’un professionnel de santé ne peut être engagée à l’égard des parents d’un enfant né avec un handicap qu’en cas de faute caractérisée ; qu’en se bornant à énoncer que M. Y…, qui avait affirmé de façon erronée que l’enfant avait ses deux mains, avait commis une faute caractérisée, motif pris qu’il s’était montré négligent et trop hâtif dans son examen, sans relever aucun élément permettant d’établir que M. Y… n’aurait pas consacré à l’examen médical tout le temps et l’attention que celui-ci requérait, la Cour d’appel a privé sa décision de base légale au regard de l’article L. 114-5 du code de l’action sociale et des familles ;

« Mais attendu que la Cour d’appel, qui a déduit l’existence d’une faute caractérisée au sens de l’article précité, de la constatation que M. Y… avait affirmé, dans le compte-rendu écrit de l’examen, la présence de deux mains, a, par ce seul motif, légalement justifié sa décision ;

« Par ces motifs :

« Rejette le pourvoi ;

« Condamne MM. Z… et Y… aux dépens ; »

Femme 58 ans. Souffrance maculaire œil G en raison de la présence d’une membrane épimaculaire avec œdème associé, vitrectomie doublée d’une injection de Kenacort®. Douleurs 36 H plus tard. Endophtalmie. Perte de la vision de l’œil G.
La Clinique n’ayant pas apporté la preuve d’une cause étrangère est jugée responsable de l’infection nosocomiale (art. L.1142-1 alinéa 2 du code de la santé publique).
Incapacité permanente partielle imputable à l’endophtalmie de 22% (36000 €). Souffrances évaluées à 2,5/7 (6000 €). Préjudice esthétique : début d’extropie (5500 €). Préjudice d’agrément (privation des sports de montagne et de la bicyclette, 5500 €).

Pendant la consultation pré-anesthésique, à distance d’une gastroscopie sous anesthésie générale, la patiente informe le médecin de son allergie à l’amoxicilline et à la gentalline. La patiente apprenant par l’infirmière qui lui pose la perfusion que le produit est de la gentalline, exige le débranchement et refuse l’examen programmé, elle quitte la Clinique et l’assigne, avec l’anesthésiste.
La Clinique est mise hors de cause, l’anesthésiste-réanimateur intervenant à titre libéral.
L’anesthésiste expose que sa responsabilité ne peut être engagée car il a prescrit, conformément aux recommandations de la société française d’anesthésie-réanimation (SFAR) de la vancomycine et de la gentalline « produit qui n’est pas de la même famille d’antibiotiques que la pénicilline à laquelle la patiente était effectivement allergique », outre le fait que la gentalline n’exposant pas à un risque de mort, et la perfusion ayant été arrêtée avant toute inoculation du produit, le lien de causalité entre les deux n’était pas rapporté par la plaignante.
La Cour retient que l’anesthésiste a commis une faute indiscutable mais que l’absence de démonstration d’un préjudice et d’un lien certain entre le préjudice et la faute commise par l’anesthésiste doit conduire à débouter la patiente de toutes ses demandes.

    Par un arrêt du 1^er juin 2016, la Chambre sociale de la Cour de cassation a consacré pour l’employeur dont l’un des salariés est victime de harcèlement moral la possibilité de ne pas voir sa responsabilité engagée.

   Rappelons que l’article L. 1152-1 du code du travail dispose qu’« aucun salarié ne doit subir les agissements répétés de harcèlement moral qui ont pour objet ou pour effet une dégradation de ses conditions de travail susceptible de porter atteinte à ses droits et à sa dignité, d'altérer sa santé physique ou mentale ou de compromettre son avenir professionnel », et que les articles L. 4121-1 et L. 4121-2 du même code prévoient les obligations de l’employeur en matière préventive.

   Au visa de ces articles, la Cour de cassation a énoncé que « ne méconnaît pas l'obligation légale lui imposant de prendre les mesures nécessaires pour assurer la sécurité et protéger la santé physique et mentale des travailleurs, notamment en matière de harcèlement moral, l'employeur qui justifie avoir pris toutes les mesures de prévention prévues par les articles L. 4121-1 et L. 4121-2 du code du travail et qui, informé de l'existence de faits susceptibles de constituer un harcèlement moral, a pris les mesures immédiates propres à le faire cesser ».

   Ce faisant, elle a étendu aux situations de harcèlement moral le principe qu’elle avait déjà posé, par un arrêt du 25 novembre 2015, en matière de sécurité physique et mentale des travailleurs (Cour de cassation, ch. sociale, 25 novembre 2015, n° 14-24444).

   L’employeur peut ainsi s’exonérer de sa responsabilité, mais à quelles conditions ?

   La Cour de cassation reste très exigeante. Il faut tout d’abord, en amont, qu’il ait pris toutes les mesures de prévention visées aux articles L. 4121-1 et L. 4121-2 du code du travail et, notamment, mis en œuvre des actions d’information et de formation propres à prévenir la survenance de faits de harcèlement moral. Il faut, ensuite, dès qu’il en a eu connaissance, qu’il ait pris toutes les mesures immédiates aux fins de faire cesser le harcèlement moral, et qu’il l’ait fait cesser effectivement.

   En l’espèce, la cour d’appel avait débouté un salarié victime de harcèlement moral qui cherchait à engager la responsabilité de son employeur, aux motifs que ce dernier avait modifié son règlement intérieur pour y insérer une procédure d’alerte en matière de harcèlement moral, qu’il avait mis en œuvre dès qu’il avait eu connaissance du conflit entre le salarié et son supérieur hiérarchique une enquête interne et une réunion de médiation avec le médecin du travail, le directeur des ressources humaines et trois membres du CHSCT, et qu’il avait confié au directeur des ressources humaines une mission de médiation de trois mois.

   Ces mesures ne sont cependant pas suffisantes, selon la Cour de cassation, qui censure l’arrêt de la cour d’appel en considérant que l’employeur n’avait pas pris toutes les mesures de prévention visées aux articles L. 4121-1 et L. 4121-2 du code du travail et, notamment, mis en œuvre des actions d’information et de formation. 

Arrêt intéressant en ce qu’il statue sur l’obligation d’information critiquée par une patiente traitée pour une tumeur du col utérin (radio, chimiothérapie puis curiethérapie) puis hystérectomie totale. Apparition d’un abcès du Douglas avec désunion partielle du moignon vaginal rendant nécessaire un premier drainage, persistance de l’abcès pelvien, mis à plat sous coelioscopie, traitement médicamenteux, nouvelle hospitalisation pour un second drainage. Puis découverte d’une fistule antéro-vaginale et réalisation d’une laparotomie médiane, épiploplastie et iléostomie.

L’arrêt statue d’abord sur la faute médicale et écarte la responsabilité de l’hôpital public. En ce qui concerne la critique du périmètre de l’information reçue par la patiente, on peut extraire ce qui suit :

           « En ce qui concerne l’obligation d’information :

4. Aux termes de l’article L. 1111-2 du code de la santé publique : « Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. » Il résulte de ces dispositions que doivent être portés à la connaissance du patient, préalablement au recueil de son consentement à l’accomplissement d’un acte médical, les risques connus de cet acte qui, soit présentent une fréquence statistique significative, quelle que soit leur gravité, soit revêtent le caractère de risques graves, quelle que soit leur fréquence.

« 5. En cas de manquement à cette obligation d’information, si l’acte de diagnostic ou de soin entraîne pour le patient, y compris s’il a été réalisé conformément aux règles de l’art, un dommage en lien avec la réalisation du risque qui n’a pas été porté à sa connaissance, la faute commise en ne procédant pas à cette information engage la responsabilité de l’établissement de santé à son égard, pour sa perte de chance de se soustraire à ce risque en renonçant à l’opération. Il n’en va autrement que s’il résulte de l’instruction, compte tenu de ce qu’était l’état de santé du patient et son évolution prévisible en l’absence de réalisation de l’acte, des alternatives thérapeutiques qui pouvaient lui être proposées ainsi que de tous autres éléments de nature à révéler le choix qu’il aurait fait, qu’informé de la nature et de l’importance de ce risque, il aurait consenti à l’acte en question.

« 6. Il ressort de l’instruction, et notamment du rapport de l’expert désigné par la CCI d’Ile-de-France, ainsi qu’il a été dit, que M^me B… souffrait d’un cancer de l’utérus de stade 2B dont le traitement, d’une part, par radio et chimiothérapie et, d’autre part, par curiethérapie avait échoué. S’il résulte de l’instruction que le risque de survenue d’une fistule à l’occasion de l’intervention d’hystérectomie pratiquée le 5 octobre 2012, dont la prévalence est comprise entre 3 et 16 % selon l’expert, n’a pas été porté à la connaissance de la requérante, il n’en reste pas moins, qu’aucune pièce du dossier n’établit que, compte-tenu de son état de santé de l’évolution prévisible de la pathologie et en l’absence d’alternative thérapeutique à l’intervention chirurgicale proposée, M^me B… aurait pu ne pas consentir à l’ intervention. Dès lors, le manquement de l’hôpital à son devoir d’information n’a privé la patiente d’aucune chance de se soustraire au risque qui s’est réalisé en renonçant à l’opération.

« 7. Il résulte de ce qui précède que c’est à bon droit que les premiers juges ont rejeté les conclusions indemnitaires de M^me B… ».

Un gynécologue-obstétricien réalise, le 7 mai 2004, une hystérectomie totale avec ovariectomie bilatérale par voie haute sous AG pour utérus fibromateux. La patiente souffre postérieurement d’une incontinence importante et des examens complémentaires mettent en évidence une fistule vésico-vaginale. Fermeture de la fistule le 25 mai suivant, mais persistance de troubles mictionnels après mise en place d’une bandelette sous urétrale par voie trans-obturatrice.

Un rapport d’expertise établit que « les soins prodigués ont été conformes aux données de la science […], la survenue de la fistule vésico-vaginale relève de l’aléa thérapeutique», aucune faute ne peut être reprochée au gynécologue-obstétricien.

En revanche, il n’a pas été délivré d’information, conforme à l’article L. 1111-2 du CSP, sur les risques urinaires. « L’absence d’évocation de la possibilité de la survenue d’une fistule vésico-vaginale était parfaitement licite car il s’agit d’un accident exceptionnel. Il aurait été souhaitable de prévenir la patiente d’une possibilité de séquelles urinaires, notamment de l’apparition d’une incontinence à l’effort. » écrit l’expert. La Cour condamne à 3 000 € de dommages-intérêts le chirurgien, sur le fondement de l’article 1382 du code civil, c’est-à-dire sur le fondement de la mise en œuvre de la responsabilité délictuelle (par opposition à la responsabilité contractuelle fondée sur l’article 1147 du code civil).

Un arrêt conforme à la jurisprudence nouvelle de la Cour de cassation du 3 juin 2010.

    Le 6 janvier 2016, la Cour de cassation a saisi le Conseil Constitutionnel d’une QPC (question prioritaire de constitutionnalité) relative à l’article L. 1142-1 alinéa 2 du code de la santé publique qui prévoit que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins est responsable des dommages résultant d’infections nosocomiales, même sans faute, sauf s’il rapporte la preuve d’une cause étrangère. Alors, qu’à l’inverse, le professionnel de santé libéral verra sa responsabilité engagée en matière d’infection nosocomiale en cas de faute de sa part.

   La question était donc de savoir si l’article 6 de la Déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen de 1789 « La loi […] doit être la même pour tous, soit qu’elle protège, soit qu’elle punisse » n’était pas violé.

   Le 1^er avril 2016, le Conseil Constitutionnel, après avoir rappelé que le principe d’égalité ne s’oppose ni à ce que le législateur règle de façon différente les situations différentes ni à ce qu’il déroge à l’égalité pour des raisons d’intérêt général pourvu que, dans l’un et/ou l’autre cas, la différence de traitement qui en résulte soit en rapport avec l’objet de la loi qui l’établit, considère qu’il existe « au sein d’un établissement, service ou organisme de santé une prévalence des infections nosocomiales supérieure à celle constatée chez les professionnels de santé exerçant en ville, tant en raison des caractéristiques des patients accueillis et de la durée de leurs séjours qu’en raison de la nature des actes pratiqués et de la spécialité des agents pathogènes de ces infections ». Le Conseil Constitutionnel retient que le législateur a entendu prendre en compte les spécificités des risques en milieu hospitalier et que, dès lors, la différence de traitement qui découle des conditions d’engagement de la responsabilité pour les dommages résultant d’infections nosocomiales repose sur une différence de situation et qu’il n’y a pas de méconnaissance de l’article 6 de la Déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen.

   Le Conseil Constitutionnel juge donc conforme à la Constitution le deuxième alinéa de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique.

   Cet avis du Conseil constitutionnel ne modifie pas la définition de la cause exonératoire entendue strictement par la Cour de cassation comme le confirme l’arrêt du 14 avril 2016 qui considère que, même si l’infection avait pu être provoquée par la pathologie de la patiente, cette infection demeurait consécutive aux soins dispensés au sein de la Clinique et ne procédait pas d’une circonstance extérieure à l’activité de cet établissement. Celui-ci devait donc répondre des conséquences de l’infection nosocomiale contractée par la patiente, conséquences dommageables qui en l’espèce étaient partagées pour moitié entre l’établissement de santé privé et le médecin dans la mesure où ce dernier avait commis une faute, dans les faits de l’arrêt une négligence coupable à l’égard du malade, qui avait été à l’origine d’un retard préjudiciable dans le traitement de l’infection aggravant les séquelles de la patiente mais non à l’origine exclusive de l’infection nosocomiale.

L’état de l’art, en pratique quoditienne
L’état de l’art sur un sujet scientifique ou médical se compose d’une masse d’informations existant à une époque donnée. Chaque professionnel reçoit, de ses professeurs, de ses maîtres, une première approche théorique, pendant ses études, qu’il complètera par les connaissances acquises pendant les stages réalisés en milieu hospitalier notamment. Le professionnel développera sans arrêt ses compétences en lisant les revues spécialisées, françaises et internationales, en participant aux congrès professionnels de la discipline concernée, aux colloques y afférents, aux séminaires de formation professionnelle continue, aux enseignements post-universitaires, prendra connaissance et expérimentera les recommandations émanant des sociétés savantes, des organismes parapublics, des agences et, en exerçant régulièrement lui-même, opérera des options de protocole, des choix de gestes relevant de sa spécialité, ce qui lui permettra, individuellement, d’en évaluer l’opportunité et l’efficacité à court, moyen et long terme.
L’état de l’art est apprécié et mis en œuvre subjectivement par le praticien médical ou paramédical, par l’ingénieur biomédical, par les cadres des établissements de santé quelle que soit leur spécialité, en fonction de leur propre connaissance de la question concernée.
Si le professionnel a été performant dans sa démarche de recherche des données relatives au sujet, sa connaissance acquise est très proche de l’état de l’art objectif sur la question concernée, qui inclut une somme exhaustive d’informations, ou très proche de l’exhaustivité.


L’état de l’art, en droit
En droit, l’état de l’art est essentiellement observé à l’occasion des procès en responsabilité civile, administrative et pénale, impliquant des établissements de santé ou des professionnels intervenus.
Pour la Cour de cassation, depuis le célèbre arrêt Mercier (Cassation 20 mai 1936), l’état de l’art opposable est constitué des « données acquises de la science », notion reprise par les codes de déontologie médicale respectivement en 1955, en 1979 puis en 1995.
Par un arrêt du 6 juin 2000, les Hauts magistrats ont rejeté un moyen de pourvoi se référant à la « notion erronée de données actuelles de la science » pour réaffirmer que l’obligation qui pèse sur le médecin consiste à donner à son patient des soins conformes aux données acquises de la science. Ce débat qui a néanmoins duré plus de soixante ans sur le choix entre « données acquises » et « données actuelles » de la science traduit combien il est délicat de définir les limites de l’état de l’art opposable.
La loi Kouchner, le 4 mars 2002, a introduit la notion nouvelle de « connais-sances médicales avérées ». Ainsi, aujourd’hui, en application de l’article L. 1110-5 du code de la santé publique, « toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l’urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées. » En hygiène tout particulièrement le professionnel est débiteur de cette obligation d’assurer aux patients la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées.

La garantie de la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées
Nulle part, en droit français, la méthodologie permettant de définir les connaissances médicales avérées n’est décrite. La pratique du contentieux de la responsabilité médicale révèle que la conscience professionnelle de l’expert, sa formation, sa culture, son expérience personnelle et le soin qu’il apporte à la recherche documentaire, à la revue de littérature scientifique permettant la rédaction d’un rapport pertinent, ne suffisent pas à obtenir la certitude que le malade, l’établissement public ou privé de soins critiqué et le juge seront parfaitement informés sur l’état des connaissances médicales avérées. Comment dès lors se prémunir contre l’évaluation subjective, incomplète, maladroite, manquant de nuance ou de fondement scientifique, d’un sujet que l’expert est susceptible de mal maîtriser malgré l’obligation générale de compétence, de conscience, d’objectivité et d’impartialité à laquelle il est tenu.
Si la plupart des experts procède à des analyses et conclusions irréprochables, certains rapports révèlent néanmoins de vraies imperfections que les seules poursuites disciplinaires et sanctions qu’ils encourent ne permettent pas systématiquement d’éviter. La liste des experts ayant écrit des conclusions contestables, voire de véritables bêtises, est plus longue que celle des experts sanctionnés... Peu importe que, statistiquement, les affirmations contestables soient moins nombreuses que les conclusions dûment fondées sur l’état de l’art : pour le patient en demande, ou l’hygiéniste en défense, un défaut dans l’évaluation expertale d’un comportement médical ou paramédical constitue un manquement inacceptable et difficile à faire écarter par les juges scientifiquement incompétents dans la discipline technique, scientifique, médicale, pour laquelle ils ont justement ordonné une expertise.

L’état de l’art, en jurisprudence
Lorsque l’expert fournit une opinion, elle ne lie pas le juge, titulaire d’un pouvoir souverain d’appréciation des faits. Le jugement doit faire la part des choses, entre le fait et le droit. Aussi, le juge saisi devrait-il s’impliquer plus souvent dans le contrôle des sources d’informations dont l’expert a tenu compte pour rédiger les conclusions de son rapport. Il n’est pas sans intérêt d’observer certaines motivations de la jurisprudence pour retenir ou écarter des éléments contribuant à la définition de l’état de l’art opposable :
La Cour de Bordeaux a ainsi jugé (par arrêt du 18 février 2003) : « Des études postérieures aux faits, émanant exclusivement de services très spécialisés de centres hospitaliers, dont la diffusion et la connaissance par les praticiens devraient être relativement confidentielles, effectuées à partir d’observations limitées à quelques cas, ne sauraient constituer des règles de l’art consacrées par la pratique. [...] Ces données acquises ne recouvrent que des règles de l’art consacrées par la pratique. »
La Cour de Versailles sanctionne régulièrement le praticien dont le comportement viole des « recommandations » de sociétés savantes (cf. notamment arrêt du 27 juin 1996). Mais « l’absence de consensus franc de la communauté médicale » ne peut conduire à la condamnation d’un médecin, dès lors que sa décision « correspond aux pratiques médicales actuelles », juge la Cour de Rennes (le 8 octobre 2003).
La référence aux données de la littérature médicale est fréquemment retenue comme critère permettant d’inclure ou d’exclure un acte de l’état de l’art. Par exemple, la Cour de Besançon a écarté (par décision du 8 juin 2005) la responsabilité d’un praticien à l’occasion d’un accident « rarissime puisque l’expert n’a trouvé aucune publication identique dans la littérature. » En revanche, la Cour administrative d’appel de Paris retenait (le 12 juin 1995) la responsabilité de l’AP-HP, en raison du fait que le risque de prescription de produits sanguins concentrés non chauffés en juin 1983 constituait un risque de transmission du VIH par voie de transfusion sanguine chez les personnes atteintes d’hémophilie, dès lors qu’il ressortait du dossier « qu’à partir du mois de janvier 1983 et de façon de plus en plus précise au fil du temps, des revues médicales spécialisées françaises et étrangères, notamment le New England Journal of Medecine, The Lancet, la Lettre de la Prévention, la Revue française de transfusion et d’immuno-hématologie, en ont informé les milieux médicaux ».
La Cour administrative d’appel de Lyon a rejeté sur le même fondement (par arrêt du 16 décembre 2003) une action à l’encontre des Hospices Civils de Lyon lancée par une patiente qui ne produisait, à l’appui de ses affirmations critiques « aucune étude permettant de conclure que l’association de X + Y améliorait le pronostic de survie du patient » en cas de cancer du poumon.
Enfin, la Cour de cassation, dans son célèbre arrêt du 6 juin 2000 susvisé, écartant les données actuelles de la science pour retenir les données acquises, a ouvert la voie vers la prise en considération obligatoire des publications scientifiques, dans un arrêt dans lequel elle affirme clairement : « Il est raisonnable de ne fonder une condamnation que sur l’absence de prise en compte de connaissances médicales datant de plusieurs années, ayant fait l’objet de publications dans différents pays, étant utilisées dans de nombreux centres publics ou privés, étant prises en charge par les organismes de sécurité sociale et, si possible, ayant été validées par des conférences de consensus ». Ce faisant, elle écartait des travaux récents de spécialistes américains invoqués contre un médecin qui n’en avait pas tenu compte.
Le Conseil d’Etat en revanche a annulé en 2001 une décision du Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) ayant sanctionné un confrère « en se fondant uniquement sur l’absence d’expérimentation en France, sans rechercher quelle était l’opinion de la communauté scientifique internationale ». Il était reproché au CNOM de n’avoir pas examiné l’ensemble des données scientifiques propres à établir sa conviction (Conseil d’Etat, 19 octobre 2001).
Devant les tribunaux, chaque partie fait valoir le résultat de sa propre recherche documentaire en ne sélectionnant que ce qui est favorable à son argumentation en demande ou en défense. Le problème est que les magistrats ne sont pas formés pour évaluer la pertinence des différents articles invoqués par les antagonistes, qui auront chacun interrogé leurs banques de données préférées (Medline, Healthstar, Embase, Pascal, Cochrane Database, etc.), outre celles spécifiques à la discipline concernée.
Les magistrats peuvent être aussi sensibles à une position émise dans un résumé de congrès, un document gouvernemental, une étude non publiée mais émanant de l’équipe connue d’un CHU, un rapport ou tout autre document non conventionnel : c’est ce qu’on appelle la « littérature grise », dont la prévalence jurisprudentielle constitue un danger en l’absence d’évaluation préalable par le juge de la pertinence des sources ainsi retenues.

De la littérature grise au rapport d’expertise,
en passant par l’évidence scientifique
En oncologie, les SOR, élaborés depuis 1993 par la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer, sont définis par leur degré de fiabilité : Standard, Option ou Recommandation. La FNCLCC souligne que les SOR sont un guide et non un mécanisme d’évaluation. Ils peuvent être qualifiés d’usages reconnus ou encore de bonnes pratiques en cancérologie. Décrivant les conduites les plus communément admises, ils n’ont pas de valeur absolue et ne sont pas exclusifs d’autres usages. Il s’agit d’une aide à la décision pour le praticien qui s’y réfère. Ils sont d’un usage facultatif, ne présentant aucun caractère obligatoire et ne sont assortis d’aucune sanction. Les SOR doivent présenter six qualités essentielles qui conditionnent leur pertinence : les informations y figurant doivent être sérieuses, exactes, fiables, complètes, actuelles et sécurisées, déclare la FNCLCC.
L’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES), avant la Haute Autorité de Santé (HAS), a publié un Guide d’analyse de la littérature et gradation des recommandations, en janvier 2000, que l’on trouve sur le site de cette dernière. Des grilles de lecture y sont proposées ainsi qu’une méthodologie pour l’analyse de la documentation obtenue et l’élaboration des recomman-dations.
Le niveau de preuve d’une étude (fort niveau de preuve, niveau intermédiaire ou faible niveau de preuve) en permet la classification. L’évidence scientifique est appréciée lors de la synthèse des résultats de l’ensemble des études sélectionnées s’appuyant sur :
- l’existence de données de la littérature pour répondre aux questions posées,
- le niveau de preuve des études disponibles,
- la cohérence de leurs résultats.
Si les résultats sont tous cohérents entre eux, des conclusions peuvent facilement être formulées. En cas de divergence des résultats, il appartient aux experts de pondérer les études en fonction de leur niveau de preuve, de leur nombre et, pour des études de même niveau de preuve, en fonction de leur puissance. La HAS, comme avant elle plusieurs auteurs que la place manque ici pour citer, propose ainsi d’apprécier la force des recommandations en fonction :
- du niveau d’évidence scientifique,
- de l’interprétation des experts.
L’évaluation des recommandations avant leur publication met ainsi en œuvre des instruments de « gradation » de leur pertinence, mais les publications imposent d’opérer des nuances que la jurisprudence ne prend pas systématiquement en considération.
Dans le cadre de la pratique de l’expertise judiciaire, la détermination de l’état de l’art, fondée sur une analyse des « connaissances médicales avérées », devrait donc respecter, dans la sélection des résultats de la recherche documentaire effectuée, une méthodologie rigoureuse qui pourrait s’inspirer de celle de l’analyse de la littérature en vue de la définition de recommandations objets d’une évaluation, d’une gradation et d’une mise à jour périodique.
Pourtant, il ne serait pas raisonnable de requérir d’un expert judiciaire, nommé pour donner un avis technique, scientifique, sur un comportement argué de faute à l’occasion d’un acte de diagnostic, de soin ou de traitement, d’emprunter les voies conseillées par la Haute Autorité de Santé pour la rédaction des recommandations de bonne pratique, ou alors il faudrait arrêter de sous-payer leurs travaux afin de leur donner les moyens d’y consacrer le temps opportun.

La 1ère chambre civile de la Cour de cassation, par un arrêt rendu le 30 octobre 2008, confirme sa précédente jurisprudence en matière de charge de la preuve qui incombe au patient demandeur à une réparation du préjudice subi en raison d’une infection nosocomiale :
« Vu les articles 1147 et 1315 du code civil ; Attendu qu’il incombe au patient ou à ses ayants droit de démontrer le caractère nosocomial de l’infection, fût-ce par présomptions graves, précises et concordantes. »
Les hauts magistrats cassent et
annulent un arrêt de la Cour d’appel d’Aix-en-Provence qui avait affirmé, au contraire, qu’en matière d’infection nosocomiale la charge de la preuve n’incomberait pas au patient...
La loi Kouchner n’ayant créé, sur ce point, aucune exception aux grands principes de droit commun selon lesquels la charge de la preuve incombe au demandeur et que celui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver, cet arrêt pourra être invoqué dans la plupart des contentieux relatifs aux infections liées aux soins.

La Cour d’appel de Montpellier (chambre 1, n° 09/02100) a débouté, par un arrêt du 17 mars 2010, une gynécologue-obstétricienne dont la Clinique ND de l’E. avait résilié le contrat verbal d’exercice libéral sans préavis et qui demandait des dommages-intérêts pour rupture abusive. L’arrêt expose : « Il résulte des nombreuses attestations versées au dossier, émanant de sages femmes, d’infirmières et de médecins ayant travaillé avec la requérante que cette dernière de manière habituelle manquait totalement d’hygiène et ne respectait pas les principes de base en matière d’asepsie tant en salle d’accouchement qu’au bloc opératoire. Toutes les attestations font état de fortes odeurs corporelles, d’urine et d’excréments de chats […] La Clinique produit deux articles de presse faisant état de la découverte dans un immeuble appartenant à la requérante de 45 chiens, 15 chats et 35 cadavres d’animaux. […] La situation est allée en se dégradant pour atteindre son paroxysme en 2005 à tel point que les sages femmes et un médecin anesthésiste ont manifesté leur refus de travailler avec le Dr P. Eu égard à l’ensemble de ces éléments, la rupture sans préavis des relations contractuelles n’est pas fautive, la Clinique ne pouvant courir le risque de voir sa responsabilité engagée par les conséquences de tels manquements. »
La Clinique ND de l’E. ce n’est pas la SPA !...

Tempête dans une copropriété : les patients du médecin du rez-de-chaussée causent des troubles, empêchent la jouissance paisible de l’immeuble bourgeois, affectent l’hygiène des parties communes, jettent leurs seringues, urinent et défèquent, il eût fallu Georges Brassens pour rédiger l’arrêt, qui en termes adaptés vole néanmoins au secours du praticien poursuivi par l’Académie des inscriptions et belles lettres, propriétaire des murs du cabinet litigieux : « Attendu que le fait que l’Académie reprochait au docteur T. d’exercer son activité auprès d’une clientèle « qu’il ne devrait pas recevoir dans un immeuble bourgeois » ne s’appuyait sur aucun comportement fautif du preneur au titre de l’accueil des patients fréquentant le cabinet ; Que l’autorisation donnée par le bail à ce praticien d’exercer sa profession de médecin dans les lieux loués impliquait le droit pour l’intéressé d’accueillir tous patients, lesquels ne constituent pas des personnes de la maison au sens de l’article 1735 du code civil ; Que la cour d’appel, qui n’était pas tenue de suivre les parties dans le détail de leur argumentation ni de procéder à une recherche que ses constatations rendaient inopérante, en a exactement déduit que le médecin ne pouvait être personnellement tenu pour responsable du comportement de certains des patients dans les parties communes de l’immeuble. »
Il n’y a donc pas lieu à résiliation du bail, d’autant que le praticien fit poser un interphone pour filtrer les entrées dans l’immeuble.

Tempête dans une copropriété : les patients du médecin du rez-de-chaussée causent des troubles, empêchent la jouissance paisible de l’immeuble bourgeois, affectent l’hygiène des parties communes, jettent leurs seringues, urinent et défèquent, il eût fallu Georges Brassens pour rédiger l’arrêt, qui en termes adaptés vole néanmoins au secours du praticien poursuivi par l’Académie des inscriptions et belles lettres, propriétaire des murs du cabinet litigieux : « Attendu que le fait que l’Académie reprochait au docteur T. d’exercer son activité auprès d’une clientèle « qu’il ne devrait pas recevoir dans un immeuble bourgeois » ne s’appuyait sur aucun comportement fautif du preneur au titre de l’accueil des patients fréquentant le cabinet ; Que l’autorisation donnée par le bail à ce praticien d’exercer sa profession de médecin dans les lieux loués impliquait le droit pour l’intéressé d’accueillir tous patients, lesquels ne constituent pas des personnes de la maison au sens de l’article 1735 du code civil ; Que la cour d’appel, qui n’était pas tenue de suivre les parties dans le détail de leur argumentation ni de procéder à une recherche que ses constatations rendaient inopérante, en a exactement déduit que le médecin ne pouvait être personnellement tenu pour responsable du comportement de certains des patients dans les parties communes de l’immeuble. »
Il n’y a donc pas lieu à résiliation du bail, d’autant que le praticien fit poser un interphone pour filtrer les entrées dans l’immeuble.

Un médecin généraliste, après avoir examiné un nourrisson de six semaines, lui prescrit de la Catalgine à 0,10 g. Lorsque les parents de l’enfant se font délivrer les médicaments sur présentation de l’ordonnance, le pharmacien leur remet de la Catalgine à 0,50 g au lieu de 0,10 g. Cette erreur de dosage provoque une intoxication salicylée chez le jeune patient.

Les juges de première instance condamnent bien normalement le pharmacien à raison de 90 % du préjudice de l’enfant mais retiennent également la responsabilité des parents à hauteur de 10 %, ces derniers n’ayant pas vérifié que le médicament était conforme à l’ordonnance du généraliste.

Il a été interjeté appel de cette décision. La Cour infirme le jugement dans toutes ses modalités et ne retient aucune responsabilité des parents mais conclut à celle du pharmacien pour 60 % et celle du médecin pour 40 %.

Cette décision est confirmée par la Cour de cassation qui énonce que le produit administré ne constituait plus depuis plusieurs années, au moment des faits, le médicament de référence et de première intention chez un nourrisson, tandis que d’autres principes actifs, tel le Paracétamol, offraient la même efficacité et présentaient moins d’inconvénients.

Elle en déduit que « le principe de liberté de prescription ne trouvant application que dans le respect du droit de toute personne à recevoir les soins appropriés à son âge et à son état, conformes aux données acquises de la science et ne lui faisant pas courir de risque disproportionné par rapport au bénéfice escompté, le médecin généraliste avait manqué à son obligation contractuelle de moyens ».

Une fois de plus, la Haute Juridiction vient encore de juger le préjudice :
« Dans le cas où la faute commise lors de la prise en charge ou le traitement d’un patient dans un établissement public hospitalier a compromis ses chances d’obtenir une amélioration de son état de santé ou d’échapper à son aggravation, le préjudice résultant directement de la faute commise par l’établissement et qui doit être intégralement réparé n’est pas le dommage corporel constaté, mais la perte de chance d’éviter que ce dommage soit advenu ; la réparation qui incombe à l’hôpital doit alors être évaluée à une fraction du dommage corporel déterminée en fonction de l’ampleur de la chance perdue ».

En l’espèce, il résultait des pièces du dossier et notamment des rapports d’expertise que le traite-ment inadapté de l’infection pulmonaire dont était atteint le patient n’a entraîné pour l’intéressé qu’une perte de chance d’échapper à l’aggravation fatale de son état.

Les jurisprudences tant administra-tive que civile sont constantes et identiques sur cette question, ainsi que l’illustre l’arrêt récent d’une Cour d’appel en ces termes : « Le Tribunal a donc décidé à bon escient que si la cause du préjudice subi par Monsieur B. était l’accident cardiaque lui-même, la rapidité insuffisante des soins consécutifs au défaut de surveillance avait occasionné une perte de chance d’éviter le préjudice. Cette perte de chance dont les implications sur l’état de santé de Monsieur B. ne peuvent être déterminées avec précision a été justement évaluée à la moitié du préjudice résultant de la complication post-opératoire survenue ».

La Cour a confirmé la responsabilité in solidum du médecin anesthésiste et de la Clinique de la perte de chance subie par le patient (Cour d’appel de Toulouse 1ère chambre section 1, arrêt du 19 novembre 2007, n° 06/05345, notamment).

Depuis la loi Kouchner : pas de responsabilité du médecin sans faute. La Cour de cassation applique très justement le principe en écartant la responsabilité du gastro-entérologue et en confirmant un arrêt de la Cour d’appel de Versailles qui « se fondant sur les conclusions de l’expert, a retenu que la survenance de la perforation intestinale à la suite de l’endoscopie pratiquée sur un intestin particulièrement fragilisé et en l’absence de toute maladresse démontrée du médecin, ne pouvait être imputée à la faute de celui-ci et engager sa responsabilité ».

A la suite d’une erreur commise sur la nature du tissu reséqué lors de l’hystéroscopie, la prise en charge de la patiente a causé une perforation utérine ayant nécessité la mise en place d’une colostomie de décharge pratiquée sous anesthésie générale. Le Tribunal administratif de Versailles retient, dans cette décision très récente, la responsabilité du Centre hospitalier et fixe les dommages-intérêts :

Texte du jugement :

« Par une requête enregistrée le 17 décembre 2020, M^me B C demande au tribunal :

1°) de condamner le centre hospitalier d’A. à lui payer la somme de 63 867,12 euros en réparation des préjudices qu’elle estime avoir subis du fait des fautes commises par cet établissement, assortie des intérêts au taux légal ;

2°) de mettre à la charge de cet établissement la somme de 1 500 euros au titre des frais exposés et non compris dans les dépens en application des dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle soutient que :

— sa prise en charge par le centre hospitalier d’A. a été fautive comme cela ressort du rapport d’expertise, en raison d’une maladresse technique et d’un défaut de prise en charge de la complication initiale ;

— elle a subi des préjudices qui se décomposent comme suit : 3 090 euros au titre du déficit fonctionnel temporaire, 2 691 euros au titre de l’assistance par tierce personne, 10 000 euros au titre des souffrances endurées, 2 500 euros au titre du préjudice esthétique temporaire, 12 000 euros au titre du déficit fonctionnel permanent, 3 500 euros au titre du préjudice esthétique permanent, 27 797,12 euros au titre de l’assistance par tierce personne après consolidation, 840 euros au titre des dépenses de santé future.

Par un mémoire en défense enregistré le 13 décembre 2021, le centre hospitalier d’A., représenté par M^e C., conclut à ce que les sommes allouées à M^me C soient ramenées à de plus justes proportions.

Il fait valoir que :

— les montants alloués au titre des préjudices subis doivent être limités à 2 069,60 euros au titre du déficit fonctionnel temporaire, 624 euros au titre de l’assistance par tierce personne temporaire, 7 200 euros au titre des souffrances endurées, 1 500 euros au titre du préjudice esthétique temporaire, 10 500 euros au titre du déficit fonctionnel permanent et 2 300 euros au titre du préjudice esthétique permanent ;

— rejeter les demandes présentées au titre des dépenses de santé futures et de l’assistance par tierce personne future ou, à titre subsidiaire, limiter l’indemnisation de ce poste de préjudice à 8 239,77 euros.

Par un mémoire enregistré le 28 septembre 2022, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de l’Essonne, représentée par son directeur général, conclut :

1°) à la condamnation du centre hospitalier d’A. à lui payer la somme de 44 302,97 euros au titre de ses débours, assortie des intérêts au taux légal à compter de sa première demande en justice ;

2°) à la condamnation du centre hospitalier d’A. à lui payer l’indemnité forfaitaire de gestion de 1 114 euros prévue par l’article L. 376-1 du code de la sécurité sociale ;

3°) à ce que soit mise à la charge de l’établissement le versement de la somme de 800 euros au titre de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle fait valoir que :

— la responsabilité de l’établissement hospitalier est engagée en raison des fautes commises dans la prise en charge de M^me C ;

— sa créance est constituée des frais hospitaliers, médicaux, pharmaceutiques, d’appareillage et de transport.

Par une ordonnance du 28 septembre 2022, la clôture de l’instruction, initialement fixée au 28 septembre 2022 a été reportée au 14 octobre 2022.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

— le code de la santé publique ;

— le code de la sécurité sociale ;

— l’arrêté du 15 décembre 2022 relatif à l’indemnité forfaitaire de gestion ;

— le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus, au cours de l’audience publique :

— le rapport de M. Gibelin, rapporteur,

— les conclusions de M^me Ghiandoni, rapporteure publique,

— et les observations de M^e L, représentant le centre hospitalier d’A..

Considérant ce qui suit :

1. M^me C a été prise en charge par le centre hospitalier d’A. pour une hystéroscopie, réalisée le 24 mai 2018. Le lendemain, elle a été opérée par laparotomie dans le même établissement à la suite de douleurs et de fièvres, un scanner montrant un important pneumopéritoine diffus et un épanchement péritonéal liquidien, puis transférée en réanimation au centre hospitalier Sud Essonne en post opératoire pour choc septique sur péritonite par perforation, insuffisance rénale aiguë, pneumopathie d’inhalation, troubles hydro-électrolytiques, hypothyroïdie et syndrome de réponse inflammatoire systémique sans défaillance d’organe. Elle a été transférée au centre hospitalier d’A. le 4 juin 2018, où elle a été hospitalisée d’abord en service gynécologie puis en service de gériatrie jusqu’au 16 juillet 2018, puis est retournée à son domicile avec des soins de stomie par infirmier à domicile. Le 23 juillet suivant, elle a à nouveau été hospitalisée, à la clinique A-L. Un rétablissement de continuité a été effectué le 26 juillet, avec constatation d’une importante éventration péristomiale. Elle a été transférée en maison de convalescence le 1er août, mais a de nouveau été hospitalisée du 10 au 20 août à la clinique A.L. pour un abcès pariétal, avant d’être transférée en centre de convalescence et regagner son domicile le 10 septembre 2018. Elle a saisi la commission de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux d’une demande indemnitaire dirigée contre les centres hospitaliers d’A. et S.E. Les experts désignés ont conclu à l’existence d’une prise en charge et d’un suivi fautif de la part du centre hospitalier d’A.. La commission s’est cependant déclarée incompétente pour se prononcer sur la demande d’indemnisation. Par un courrier du 13 octobre 2020, M^me C a présenté une demande indemnitaire préalable auprès du centre hospitalier d’A., implicitement rejetée. Par la présente requête, M^me C demande au tribunal de condamner le centre hospitalier d’A. à réparer les préjudices qu’elle estime avoir subis.

Sur la responsabilité de l’établissement :

2. Aux termes de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique : «  I.- Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute. () ».

3. Il résulte de l’instruction, notamment du rapport d’expertise des docteurs Hubinois et Milliez, que lors de la prise en charge de M^me C par l’équipe du service de gynécologie du centre hospitalier d’A., une erreur a été commise sur la nature du tissu reséqué lors de l’hystéroscopie réalisée le 24 mai 2018. Cet acte, qui a mal été réalisé, a causé une perforation utérine ayant nécessité la mise en place d’une colostomie de décharge pratiquée sous anesthésie générale. Ces manquements sont constitutifs d’une faute de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier d’A., non contestée par l’établissement.

4. Par suite, M^me C est fondée à solliciter du centre hospitalier d’A. la réparation intégrale des préjudices subis en lien direct avec ces manquements.

Sur les préjudices :

5. Contrairement à ce que fait valoir la requérante, il résulte du rapport d’expertise que la date de la consolidation doit être fixée au 31 décembre 2018.

S’agissant du déficit fonctionnel temporaire :

6. Les experts ont retenu un déficit fonctionnel temporaire total subi par M^me C au cours des périodes allant du 25 mai au 16 juillet 2018 et du 23 juillet au 10 septembre 2018, correspondant aux hospitalisations et convalescences de l’intéressée, telles qu’elles résultent notamment du décompte produit par la CPAM, directement imputables aux manquements du centre hospitalier d’A.. M^me C a également subi un déficit fonctionnel à hauteur de 50% sur la période du 17 au 22 juillet 2018, puis un déficit fonctionnel à hauteur de 25% pour la période du 11 septembre au 30 novembre 2018 et, enfin, un déficit fonctionnel de 10% du 1er au 31 décembre 2018, date de la consolidation de son état de santé. Il sera fait une juste appréciation de ce poste de préjudice en allouant à l’intéressée une somme globale de 2 070 euros.

S’agissant des souffrances endurées :

7. Il résulte de l’instruction que M^me C a eu d’importantes douleurs abdominales et des fièvres qui ont persisté, l’expert ayant évalué ce préjudice à 4 sur une échelle de 1 à 7. Par suite, compte tenu des circonstances de l’espèce, il sera fait une juste appréciation de ce chef de préjudice en allouant à l’intéressée la somme de 7 200 euros.

S’agissant du préjudice esthétique temporaire :

8. Le préjudice esthétique temporaire subi par la victime à raison des conséquences visibles liées à la colostomie a été évalué par l’expert judiciaire à 3/7, pour la période du 25 mai au 24 juillet 2018. Ce préjudice pourra être réparé par le versement de la somme de 3 000 euros.

S’agissant du déficit fonctionnel permanent :

9. Il résulte de l’instruction qu’à la date de consolidation du dommage, l’intéressée a toujours des douleurs au niveau des éventrations, le déficit fonctionnel permanent ayant été fixé à 10% par l’expert. Il y a lieu d’allouer à ce titre à M^me C la somme de 12 000 euros.

S’agissant du préjudice esthétique permanent :

10. L’expert a évalué ce chef de préjudice, résultant des cicatrices d’éventrations de 10 à 20 centimètres avec collets admettant deux travers de doigt, à 2,5 sur une échelle de 1 à 7. Il en sera fait une juste appréciation en l’évaluant à la somme de 2 500 euros.

S’agissant des dépenses de santé futures :

11. Les experts, qui ont indiqué que M^me C a eu une consultation psychiatrique le 27 juin 2018 relevant un « état anxieux majeur sous anti-dépresseurs et anxiolitiques » et que M^me A, psychologue, certifiait le 18 octobre 2019 qu’une psychothérapie s’avérait nécessaire pour surmonter les traumatismes, ont estimé que M^me C devait consulter un psychologue une fois par mois pendant un an à compter de la date de la consolidation. M^me C produit des factures permettant d’établir que chaque séance coûte 50 euros. Par suite, il y a lieu d’allouer à la requérante la somme de 600 euros à ce titre.

S’agissant de l’assistance par tierce personne :

12. Lorsque le juge administratif indemnise la nécessité de recourir à l’aide d’une tierce personne, il détermine le montant de l’indemnité réparant ce préjudice en fonction des besoins de la victime et des dépenses nécessaires pour y pourvoir. Afin de tenir compte des congés payés et des jours fériés prévus par l’article L. 3133-1 du code du travail, il y a lieu de calculer l’indemnisation de ces besoins sur la base d’une année de 412 jours.

13. Il résulte de l’instruction, en particulier de l’expertise des docteurs Hubinois et Milliez, que l’état de M^me C nécessitait l’assistance d’une tierce personne non qualifiée trois heures par semaine jusqu’à la date de consolidation, et nécessite une telle assistance deux heures par semaine depuis sa consolidation le 31 décembre 2018. Il sera fait une juste appréciation des besoins en assistance d’une tierce personne à domicile en les évaluant, compte tenu du salaire minimum interprofessionnel de croissance (SMIC) horaire brut augmenté des charges sociales, sur la base d’un taux horaire moyen de 15 euros, et après déduction des périodes d’hospitalisation et de placement en maison de convalescence. Ce préjudice peut ainsi être évalué à 856 euros pour la période du 25 mai au 31 décembre 2018, à 7 068 euros pour la période écoulée du 1er janvier 2019 à la date de la présente décision, et à 22 856 euros pour les besoins viagers en aide humaine en tenant compte d’un prix de l’euro de rente viagère de 12,913 euros fixé par le barème de capitalisation publié à la Gazette du Palais en 2022 pour une femme de soixante-dix-sept ans à la date du présent jugement. Il y a lieu de condamner le centre hospitalier d’A. à payer la somme de 30 780 euros au titre de ce poste de préjudice.

14. Il résulte de tout ce qui précède qu’il y a lieu de condamner le centre hospitalier d’A. à payer à M^me C la somme de 58 150 euros.

Sur les débours de la caisse primaire d’assurance maladie :

15. Il résulte de l’instruction que la caisse primaire d’assurance maladie de l’Essonne a versé au bénéfice de M^me C, son assurée, la somme de de 44 302,97 euros au titre des frais hospitaliers, médicaux, pharmaceutiques, d’appareillage et de transport.

16. Elle produit une attestation d’imputabilité qui établissent la réalité de ces dépenses et leur imputabilité à la faute médicale en cause.

17. Par suite, la caisse primaire d’assurance maladie de l’Essonne est fondée à obtenir du centre hospitalier d’A. le remboursement de la somme totale de 44 302,97 euros en application des dispositions de l’article L. 376-1 du code de la sécurité sociale.

Sur les intérêts :

18. M^me C a droit aux intérêts au taux légal sur la somme mentionnée au point 13 à compter de la date de réception de sa demande préalable indemnitaire.

19. La caisse primaire d’assurance maladie de l’Essonne a droit aux intérêts au taux légal sur la somme mentionnée au point 16 à compter du 28 septembre 2020, date d’enregistrement de son mémoire.

Sur l’indemnité forfaitaire de gestion :

20. En application de l’article L. 376-1 du code de la sécurité sociale et de l’article 1er de l’arrêté du 15 décembre 2022 susvisé et eu égard à la somme dont elle obtient le remboursement dans le présent jugement, la caisse primaire d’assurance maladie de l’Essonne est en droit d’obtenir le versement d’une indemnité forfaitaire de gestion d’un montant de 1 162 euros. Il y a lieu de mettre le versement de cette indemnité à la charge du centre hospitalier d’A..

Sur les frais exposés et non compris dans les dépens :

21. Il y a lieu, dans les circonstances de l’espèce, de mettre à la charge du centre hospitalier d’A. la somme de 1 500 euros à verser à M^me C en application des dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.

22. La CPAM de l’Essonne, qui s’est défendue sans l’intermédiaire d’un avocat, ne justifie d’aucun frais exposé et non compris dans les dépens. Les conclusions qu’elle présente sur le fondement des dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative ne peuvent ainsi qu’être rejetées.

DECIDE :

Article 1er : Le centre hospitalier d’A. est condamné à payer à M^me C la somme de 58 150 euros en réparation de ses préjudices, assortie des intérêts au taux légal à compter de la date de réception de sa demande préalable indemnitaire.

Article 2 : Le centre hospitalier d’A. est condamné à verser à la CPAM de l’Essonne la somme de 44 302,97 euros en remboursement de ses frais et débours, assortie des intérêts au taux légal à compter du 28 septembre 2020.

Article 3 : Le centre hospitalier d’A. versera à la CPAM de l’Essonne la somme de 1 162 euros au titre de l’indemnité forfaitaire de gestion.

Article 4 : Le centre hospitalier d’A. versera à M^me C la somme de 1 500 euros au titre de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Article 5 : Les conclusions présentées par la CPAM de l’Essonne en application de l’article L. 761-1 du code de justice administrative sont rejetées.

Article 6 : Le présent jugement sera notifié à M^me B C, au centre hospitalier d’A. et à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Essonne. »                                                                                    

Arrêt très intéressant de la Cour d’appel d’Aix en Provence rendu le 7 septembre 2011 : la clinique dans laquelle a eu lieu un accouchement, qui confie ses archives à une société extérieure, n’est pas en mesure de le produire à l’occasion d’un procès engagé par les parents de l’enfant qui a subi des lésions destructrices du cerveau acquises en période per et post-natale.
Qui est responsable ? la clinique, l’obstétricien, la société d’archivage qui a détruit le container dans lequel était le dossier médical ? 

Une parturiente est hospitalisée un 13 novembre dans une clinique de Marseille et le gynécologue-obstétricien lui prescrit, pour le déclenchement de l’accouchement le terme étant dépassé, une prostaglandine intra-vaginale et le lendemain matin une perfusion de Syntocinon. L’enfant naît à 10h50 avec un score d’Apgar bas, après aide à l’expulsion par spatules et épisiotomie. Il présente des convulsions dans l’après-midi, est transféré à l’Hôpital de la Timone en réanimation néonatale puis dans le service de neurologie.

L’expert nommé conclura que l’enfant a présenté des lésions destructrices acquises et non constitutionnelles du cerveau survenues et développées en période per et post-natale, l’élément déclenchant qui explique les crises initiales étant une hémorragie sous-durale, compliquée d’un état de mal épileptique prolongé à l’origine de lésions destructrices secondaires du cerveau, l’hémorragie pouvant s’expliquer par les contraintes exercées sur la boîte crânienne dans le pelvis, sa rotation, son expulsion et possiblement à l’extraction instrumentale. Les examens d’imagerie réalisés ultérieurement confirment la nature séquellaire destructrice post-natale des lésions cérébrales.

L’expert précise qu’après déclenchement de l’accouchement par perfusion de Syntocinon, rupture artificielle des membranes et analgésie péridurale, il ne peut déterminer du fait de l’absence des feuillets d’ERCF du travail, si une souffrance fœtale est apparue en cours de dilatation, qui aurait alors justifié une césarienne. La conduite de déclenchement de l’accouchement par maturation du col par mise en place de prostaglandine le 13 novembre semble avoir été réalisée selon les bonnes pratiques, mais l’expert ne peut déterminer si pendant les premières heures de la pose du gel de prostaglandine la surveillance clinique et l’ERCF par la sage-femme a été faite selon les bonnes pratiques en salle de travail et si le fœtus supportait bien les contractions, indiquant par ailleurs que les prostaglandines ne sont pas sans danger d’hypertonie utérine, cause de souffrance fœtale aiguë.

Le gynécologue-obstétricien a indiqué avoir pratiqué une aide à l’expulsion par spatules sous épisiotomie, tandis que la sage-femme l’aidait par une expression utérine, devant l’apparition sur une tête engagée de ralentissements qu’il qualifie de « ralentissements d’engagement ».

L’expert indique par ailleurs que la réalisation du forceps n’est pas critiquable, l’aide à l’expulsion n’ayant donné lieu à aucun traumatisme cutané ou osseux et que la prise en charge pédiatrique semble avoir été réalisée selon les bonnes pratiques.

L’arrêt du 7 septembre 2011 expose que la clinique n’a pas pu produire, pendant l’expertise, le dossier médical de la parturiente et de son fils en raison, soutenait la clinique, d’un « événement revêtant pour elle les caractères de la force majeure », dans la mesure où il était légitime pour elle de confier la gestion de ses dossiers à une société d’archivage, laquelle n’a pas été en mesure de restituer le dossier au moment où la clinique l’a demandé. Une enquête réalisée par la société d’archivage a conduit au constat que le container dans lequel le dossier médical était conservé a été détruit. Néanmoins, la clinique et la société d’archivage n’ont pas produit le contrat signé entre les deux sociétés de telle sorte que la Cour n’a pas pu analyser les obligations de la société d’archivage concernant la durée de conservation et les modalités de destruction des dossiers dont elle avait la charge.

La clinique soutenait néanmoins que les destructions étaient conditionnées par un ordre préalable de sa part, la société d’archivage produisait un courrier listant des containers à détruire mais n’a pas justifié de l’ordre de destruction qu’elle soutenait avoir reçu de la clinique pour le container contenant le dossier litigieux.

La Cour d’Aix-en-Provence a donc jugé qu’en procédant à cette destruction de sa propre initiative, la société d’archivage a commis une faute à l’égard de son cocontractant, la clinique. Cette faute ne peut toutefois revêtir les caractères de la force majeure pour la clinique, la conservation du dossier médical étant une obligation incombant à l’établissement et les conséquences de son non-respect devant être supportées par celui-ci vis-à-vis du patient, la destruction du dossier par la société d’archivage à laquelle elle avait choisi de confier l’exécution de sa propre obligation ne présentant pas les caractères d’irrésistibilité et d’extériorité de la force majeure.

L’arrêt du 7 septembre juge néanmoins que la perte du dossier par la clinique n’a pas pour effet d’inverser la charge de la preuve ni de dispenser les parents de démontrer que les éléments contenus dans ce dossier étaient susceptibles de leur permettre d’établir les fautes commises par l’obstétricien, qui n’était pas le préposé de la clinique exerçant à titre libéral, aucun défaut de prise en charge par le personnel médical de la clinique n’étant par ailleurs démontré par les demandeurs aux dommages et intérêts.

La Cour d’Aix juge en conséquence :

« Il résulte de ces éléments que l’absence du dossier médical de la parturiente, établi à partir du 13 novembre, a supprimé pour l’expert toute source de renseignements médicaux directs pour l’accouchement et les premiers soins à l’enfant dans le service de maternité, et ne lui a pas permis d’exclure totalement la possibilité d’une souffrance fœtale s’étant produite suite au déclenchement de l’accouchement et pas seulement en fin de travail, le résumé d’observations effectué par l’Hôpital de la Timone où l’enfant a été hospitalisé le 18 novembre (mentionnant en particulier ?pas de SFA retrouvées sur le monitoring en dehors de quelques DIP 1?) étant insuffisant pour déterminer avec précision la date d’apparition de la souffrance fœtale, le résumé d’accouchement établi par le gynécologue-obstétricien ne pouvant être pris en compte puisque émanant de la partie dont la responsabilité est susceptible d’être mise en cause, […].

« L’existence d’une souffrance fœtale effective apparue avant la phase d’expulsion aurait dû conduire le gynécologue-obstétricien à pratiquer une césarienne, ce qui aurait évité les difficultés de l’expulsion et la formation d’un hématome sous-dural.

« L’absence des éléments du dossier d’accouchement prive par conséquent les parents d’une chance de pouvoir démontrer la faute de l’obstétricien, perte de chance que le Tribunal a exactement fixée à 50 %.

« La responsabilité de la clinique est en conséquence engagée à l’égard des parents dans cette proportion, sans que la société d’archivage puisse utilement soutenir que l’obstétricien aurait dû lui-même conserver un double des enregistrements litigieux, l’obligation des médecins d’établir une fiche d’observation pour chacun de ses patients n’impliquant pour eux celle de solliciter des établissements de soins dans lesquels ils exercent à titre libéral un duplicata des enregistrements qui y ont été réalisés pour les joindre à leur dossier. »

En conclusion : les obstétriciens doivent être vigilants à la bonne conservation des dossiers médicaux qu’ils confient aux cliniques, particulièrement lorsque celles-ci les archivent en les confiant à des sociétés extérieures, avec lesquelles les relations contractuelles ne sont pas toujours parfaitement maîtrisées. C’est à l’occasion de procédures de cette nature qu’on le constate, et le regrette, dans l’intérêt de toutes les parties en cause : l’obstétricien, la clinique, la société d’archivage mais également et surtout les parents et l’enfant !

   Agée de 34 ans, après un bilan d’infertilité, la plaignante s’oriente vers un protocole de PMA après une quinzaine d’années d’endométriose sévère et persistante, malgré les traitements médicaux et chirurgicaux mis en œuvre. Une ponction ovocytaire sous anesthésie générale est réalisée, après laquelle elle présente une pelvi-péritonite infectieuse, nécessitant une cure chirurgicale et une hospitalisation avec arrêt de travail.

   Il est constaté un hémato-salpinx et une majoration des lésions d’endométriose, réalisation d’une ablation des trompes.

   L’expertise conclut que le diagnostic établi et les soins pratiqués ont été consciencieux, attentifs et conformes aux données acquises de la science, que les différentes interventions pratiquées étaient nécessaires compte tenu des importantes lésions endométriosiques et du désir de grossesse de la patiente, que le choix thérapeutique était conforme aux recommandations. Pas de faute de négligence, d’inattention, d’imprudence, ou de manquement aux règles de l’art imputable au médecin. En revanche, il est constaté une insuffisance d’information, reconnue par le gynécologue, sur tous les risques inhérents à la ponction ovocytaire et l’arrêt du 26 janvier 2022 retient ce qui suit :

« Après avoir précisément exposé que la réalisation d’une ponction ovocytaire sur une patiente atteinte d’endométriose présente un risque d’abcès ovarien et/ou de péritonite dix fois supérieur à la norme, l’expert a néanmoins relevé que les diagnostics établis et les soins pratiqués ont été consciencieux, attentifs et conformes aux données acquises de la science […].

Il incombe au médecin d’apprécier le risque au regard du bénéfice tiré de l’intervention, lequel était clairement établi pour Mme Y eu égard à sa volonté de débuter une grossesse et à sa parfaite conscience que le seul moyen d’y parvenir était de recourir à une fécondation in vitro, supposant une ponction d’ovocytes.

« L’expert a conclu que compte tenu de la détermination de Mme Y à mener à terme un projet de grossesse, elle ne pouvait se soustraire à une ponction d’ovocytes malgré les risques. […]

« Le jugement sera confirmé en ce qu’il a débouté Mme Y de sa demande tendant à voir engager la responsabilité du médecin sur le fondement de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique [responsabilité pour faute].

« Sur le défaut d’information : En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l’établissement de santé d’apporter la preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé dans les conditions prévues par l’article L. 1111-2 du code de la santé publique. Cette preuve peut être apportée par tout moyen.

[…]

« En l’espèce, l’expert a retenu qu’il y avait eu une insuffisance d’information donnée à Mme Y sur tous les risques inhérents à la ponction ovocytaire et relate que le praticien a admis, au cours de la réunion contradictoire, ne pas avoir donné une information spécifique en rapport avec le geste qu’il devait effectuer lors de sa ponction et de ses éventuelles complications.

[…]

« Faute d’avoir été correctement informée sur les risques notamment infectieux inhérents à la ponction ovocytaire qui a été directement responsable de la péritonite que la patiente a présentée dans les suites, et sur la majoration de ces risques liée à ses antécédents, Mme Y a été privée d’une chance de refuser l’intervention et donc de voir le risque se réaliser.

« L’indemnité due à la victime d’un accident médical qui a perdu une chance, du fait d’un défaut d’information sur les risques, d’éviter le dommage en refusant définitivement ou temporairement l’intervention projetée correspond à une fraction des préjudices corporels découlant de la réalisation du risque. Cette fraction est déterminée en fonction de la probabilité qu’une parfaite information aurait conduit la patiente à refuser l’intervention. Lors de son entretien avec Mme Y, l’expert a noté que cette dernière avait rempli un dossier de PMA compte tenu de son désir de grossesse depuis 2010 et rencontré le médecin car elle désirait ardemment débuter une grossesse. Depuis, elle avait changé de conjoint et a mis à jour sa demande de FIV.

« L’expert note encore que devant le fort désir de grossesse de Mme Y la seule solution était de recourir à une fécondation in vitro.

« Compte tenu de la détermination exprimée par Mme Y dans son projet de grossesse, la probabilité qu’elle renonce à ce projet si elle avait été parfaitement informée sur les risques de la ponction ovocytaire peut être évaluée à 20 %. […] Il résulte du rapport d’expertise que les complications post-opératoires survenues à la suite de la ponction ovocytaire ont été à l’origine d’un sepsis pelvien avec collections multiples et syndrome subocclusif ayant nécessité une hospitalisation du 13 au 20 novembre et un arrêt de travail jusqu’au 1^e février, date de consolidation retenue par l’expert. »

La Cour confirme le jugement qui a débouté Mme Y de sa demande tendant à voir engager la responsabilité pour faute du médecin.

En revanche, l’arrêt retient que le défaut d’information a occasionné une perte de chance de 20 % d’éviter les complications post-opératoires survenues à la suite de la ponction ovocytaire pratiquée et condamne le médecin et son assureur à payer notamment :

•     1 200 € au titre des souffrances endurées,
•     3 225 € au titre du déficit fonctionnel permanent,
•        200 € au titre du préjudice esthétique,
• et 3 000 € au titre du préjudice moral.

Intervention, en 2006, en service de chirurgie ambulatoire, sous anesthésie locorégionale par voie sous-claviculaire, d’une épicondylite du coude résistant au traitement médical. Pneumothorax jugé en première instance comme ne résultant ni d’une mauvaise indication thérapeutique ni d’une faute dans l’accomplissement des gestes médicaux, mais de la réalisation du risque inhérent à la technique anesthésique mise en œuvre (aléa thérapeutique). La patiente n’en avait pas été informée et s’en plaignait, mais a déclaré, pendant l’expertise, que si elle avait été informée de ce risque, elle aurait néanmoins opté pour une anes-thésie locorégionale par préférence à une AG. Donc pas de condamnation à ce titre par la Cour de Nancy (ce qui pourrait changer avec la jurisprudence nouvelle de la Cour de cassation du 3 juin 2010).

La Cour en revanche retient la responsabilité de l’anesthésiste qui a donné l’autorisation écrite de sortie « alors que la patiente, après avoir quitté la salle de surveillance post-interventionnelle à 10h50, n’a été revue que par le chirurgien avant sa sortie à 13h. Or, devant l’expert, elle a bien précisé qu’avant sa sortie, elle éprouvait des souffrances non seulement dans la zone opérée, mais aussi au point de ponction anesthésique, ce que confirme son époux dans une attestation (…). Le fait pour l’ARE de ne pas avoir cherché à connaître l’origine des douleurs thoraciques dont se plaignait sa patiente caractérise la faute commise par lui dans le suivi postopératoire, dès lors qu’exis-taient des signes d’une complication possible, et qu’il a été précisé par l’expert que le pneumothorax est le principal risque de la technique d’anesthésie loco-régionale mise en œuvre. »

Un chirurgien ORL était poursuivi par une patiente, atteinte d'une mastopathie récidivante, sur laquelle il avait tenté de réaliser une reconstruction des seins autour d'implants gonflables dans le prolongement de la mastectomie sous-cutanée bilatérale réalisée par un confrère gynécologue. Il avait procédé tardivement, malgré l'échec de la cicatrisation puis l'objectivation d'un abcès sous-cutané et d'une nécrose des tissus des mamelons à l'occasion de 2 autres interventions chirurgicales inefficaces, à l'ablation des prothèses infectées en les remplaçant par des prothèses d'expansion cutanée. Les juges ont retenu qu'en omettant de faire procéder aux examens bactériologiques que justifiaient les signes d'infection apparus, en laissant en place trop longtemps les prothèses rejetées puis en les remplaçant par de nouvelles prothèses dans les loges rétropectorales largement ouvertes sur une zone infectée, le prévenu, a commis de graves fautes de négligence et d'imprudence ayant un lien de causalité certain avec le dommage subi par la victime dont l'incapacité totale de travail a été fixée à six mois. La Cour d'Aix-en-Provence avait condamné le chirurgien, pour blessures involontaires, à un an de prison avec sursis, et 7 500 € d'amende, outre une interdiction définitive d'exercice professionnel. La chambre criminelle de la Cour de cassation rejette, le 19 octobre 2004, le pourvoi du chirurgien en retenant que " en l'état des énonciations, procédant de son appréciation souveraine des éléments de preuves soumis au débat contradictoire, il résulte que le prévenu est l'auteur direct des dommages subis par la victime, que rien ne permet d' attribuer à une infection nosocomiale. " Ainsi, la qualification d'infection nosocomiale est clairement refusée par la Cour de cassation à une infection postopératoire apparaissant immédiatement après la pose des implants.
Discréditer une décision juridictionnelle par un écrit de nature à porter atteinte à l'autorité de la Justice constitue un délit puni de 6 mois de prison, que je ne commettrai pas dans HMH. Je m'abstiens, en conséquence, de reproduire ici le commentaire au vitriol que j'avais préparé.
Bonne année ! Je vous souhaite 2005 raisons de ne pas désespérer...

La liberté de prescription de l’ophtalmologiste constitue un principe essentiel garanti par le code de la santé publique et le code de la sécurité sociale. Plutôt que rédiger des commentaires, permettez-moi de rappeler les textes en vigueur qui établissent d’une manière on ne peut plus claire cette liberté encadrée mais sans cesse réaffirmée :


1. La liberté de prescription de l’ophtalmologiste :

- Article R. 4127-8, code de la santé publique (CSP) :

« Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance.
« Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins.
« Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles. »

- Article L. 5123-7, CSP :

« Afin d’éviter le gaspillage des médicaments et sans porter atteinte à la liberté des prescriptions médicales, des modalités particulières peuvent être fixées par décret pour la délivrance des médicaments aux bénéficiaires d’un régime d’assurance maladie et aux bénéficiaires de l’aide sociale. »

- Article D. 5232-5, CSP :

« Le prestataire de services et le distributeur de matériels prennent en charge la personne malade ou présentant une incapacité ou un handicap avec la même conscience sans discrimination et sans chercher à exploiter sa confiance en vue d’un avantage personnel ou financier.

« Il leur est interdit toute pratique qui risquerait de compromettre l’indépendance de l’équipe médicale en charge de la personne malade ou handicapée vis-à-vis de sa liberté de prescription. »


- Article L. 162-2, code de la sécurité sociale :

« Dans l’intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d’exercice et de l’indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la liberté d’installation du médecin, sauf dispositions contraires en vigueur. » 

-->  La liberté de prescription constitue un principe fondamental.


2. L’intérêt du patient et de la santé publique :

La liberté de prescription s’exerce en tenant compte notamment de l’efficacité du produit, de la sécurité sanitaire au regard de l’état de l’art et du coût du produit à qualité équivalente.

Deux dispositions du code de la santé publique l’organisent, le code de la sécurité sociale l’encadre :

- Article L. 1110-5, CSP, alinéa 1er :

« Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l’urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir les soins les plus appropriés, de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d’investigation ou de soins ne doivent pas, en l’état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. »

- Article R. 4127-32, CSP :

« Le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science. » 

--> L’intérêt supérieur du patient gouverne la prescription, dont la qualité est appréciée par rapport à l’état de l’art (les « connaissances médicales avérées » de la Loi Kouchner ou les « données acquises de la science » du code de déontologie).


- Article L. 162-2-1, CSS :

« Les médecins sont tenus, dans tous les actes et prescriptions, d’observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins. »

Si l’UNCAM a été habilitée par le législateur à établir et proposer un contrat type comportant des engagements individualisés sur l’activité des médecins conventionnés, notamment en matière de prescriptions médicamenteuses, contenant des objectifs quantifiés en matière de prescriptions moins onéreuses à l’efficacité comparable, sous réserve qu’elles soient conformes aux données actuelles de la science, l’adhésion au contrat est laissée à la libre décision du praticien (article L. 162-12-21, CSS et article 2 décision du 9 mars 2009 de l’UNCAM), ainsi que vient de le juger le Conseil d’Etat dans un arrêt n° 329069 du 7 avril 2011.

Il a été également déjà jugé que si les partenaires conventionnels peuvent instituer des obligations individuelles ou collectives portant sur l’activité des médecins conventionnés en matière de prescriptions médicamenteuses, ces obligations ne sauraient avoir pour effet de retirer aux médecins ayant adhéré à la convention leur liberté de prescription. Pas plus les avenants à la convention ne sauraient avoir légalement pour effet d’étendre la portée du droit reconnu aux pharmaciens par l’article L. 5125-23 du CSP de substituer à une spécialité prescrite (médicament ou autre produit) une spécialité du même groupe générique (arrêt Conseil d’Etat, n° 261746, 1er octobre 2004). 

--> Ainsi, les dispositions tarifaires ne peuvent pas non plus avoir pour effet de constituer des atteintes à la liberté de prescription du médecin.


3. Responsabilités encourues :

Lorsqu’il a évalué le bénéfice/risque du traitement qu’il propose, dans le cadre de sa liberté de prescription, dans l’intérêt supérieur du patient, après s’être assuré du consentement de ce dernier (dans les conditions prévues à l’article L. 1111-2 du CSP), le chirurgien engage sa responsabilité, comme tout professionnel, mais uniquement s’il a commis une faute (de diagnostic, de traitement, une maladresse, une négligence, etc.) :

- Article L. 1142-1, CSP, alinéa 1er :

« I. Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute. »


--> La jurisprudence définit la faute de l’ophtalmologiste, en appréciant son comportement le plus souvent après expertise. Le chirurgien doit donc prévoir d’apporter la preuve de la qualité de son geste, de son choix, de sa prescription dans l’intérêt du patient.

Certains établissements tentent néanmoins de considérer que constituerait une faute la prescription d’un produit de santé non spécifiquement prévu en interne, le plus souvent la Commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles (Comedims) prévue aux articles L. 5126-5 et R. 5126-48 du CSP, chargée d’établir la liste des « médicaments et dispositifs médicaux stériles dont l’utilisation est préconisée dans l’établissement » et des « recommandations en matière de prescription et de bon usage des médicaments et des dispositifs médicaux stériles ».

Mais, on le vérifie à la seule lecture des dispositions légales et réglementaires l’instituant, la Comedims n’a pas pour mission d’imposer : elle « préconise », elle « recommande », on est loin d’un pouvoir d’ordonner ou de décréter ce qui serait ou non autorisé dans l’établissement de santé, public ou privé.

--> Ainsi, le médecin a les moyens légaux et réglementaires de faire respecter par ses différents partenaires et interlocuteurs sa liberté de prescription. Cela crée, évidemment, à sa charge, une obligation de leur expliquer la qualité et la pertinence de ses choix de prescription.

En janvier 2002, le Dr G. pratique des examens de fonds d’œil qui ne révèlent pas de pathologie particulière, et notamment aucun signe de rétinopathie diabétique ou hypertensive, l’acuité visuelle étant par ailleurs normale de loin. Le patient affirme avoir subi des troubles visuels en mai 2002, qui auraient cessé pour se manifester à nouveau en novembre 2002 mais que, ne pouvant obtenir un rendez-vous du Dr G. avant mai 2003, il s’était adressé à son médecin traitant, lequel l’avait dirigé vers un autre ophtalmologiste qui diagnostiquait, en février 2003, une rétinopathie diabétique œdémateuse proliférante bilatérale, compliquée d’une hémorragie du vitré à G.
Le patient saisit la commission régionale d’indemnisation des victimes (CRCI), qui désigna un expert, lequel retient que « le diabète mal équilibré, sa durée et les problèmes tensionnels devaient faire craindre un développement de la maladie et inciter à une surveillance accrue » et conclut à une perte de chance dont le Dr G. est à l’origine de 50% d’éviter le dommage. L’assureur de l’ophtalmologiste refuse de payer, l’affaire arrive devant le tribunal de grande instance de Nanterre qui juge, le 5 septembre 2008, que le « Dr G. n’a pas exercé une surveillance adaptée à l’état de son patient et que ce défaut de surveillance est à l’origine pour le patient d’une perte de chance à hauteur de 50% d’éviter les complications qu’il a présentées à la suite du développement d’une rétinopathie diabétique », et ordonne des dommages-intérêts.
Appel du médecin et de son assureur, qui conduit à l’arrêt rapporté qui retient, en mai 2010 :
« Considérant que le Docteur E. expert a conclu comme suit :
« - l’hypertension artérielle et le diabète mal équilibré constituaient des facteurs favorisant l’apparition de la rétinopathie, cause majeure de cécité,
« - la rétinopathie est une complication quasi constante du diabète au bout d’un certain temps, qui est de 10 ans à 67%,
« - en l’espèce, toutes les conditions étaient réunies, déséquilibre glycémique et tensionnel, durée du diabète, pour développer cette rétinopathie, et il est probable qu’elle était présente à l’état minime en janvier 2002,
« -lorsqu’une le diagnostic d’un diabète est posé, un bilan ophtalmologique est recommandé, qui comprend, outre l’acuité visuelle et l’examen du fond de l’œil, la mesure de la pression et l’examen du cristallin, une fois par an, et une fois par semestre ou trimestre en cas de rétinopathie modérée ou sévère,
« - ces deux derniers examens (pression et cristallin) n’ont pas été pratiqués par le Dr G. en janvier 2002, mais cela est sans incidence sur la rétinopathie, car l’acuité était bonne et aucun traitement n’étant indiqué, hors une surveillance du fond de l’œil tous les 12 ou 6 mois,
« - cependant le nombre trop faible de médecins de cette spécialité ne permet pas de proposer un tel suivi aux patients,
« - la baisse de l’hémoglobine glyquée au mois de mai 2002, reflet des sauts glycémiques, a aggravé de façon importante la rétinopathie, situation qui nécessitait une surveillance accrue du fond de l’œil, surveillance qui n’a pas eu lieu malgré les signes oculaires présentés aux mois de mai, puis octobre/novembre 2002, qui signalaient une hémorragie du vitré secondaire, (…)
« - c’est dans l’intervalle de 11 mois, d’avril 2002 à avril 2003, où M. N. n’a pas pu obtenir de rendez-vous de son ophtalmologue habituel, que se sont amplifiées les lésions constatées au mois de février 2003, le dommage est directement lié à un défaut de prévention et de surveillance de l’équilibre glycémique, par absence de rendez-vous, dans la mesure où cette surveillance aurait permis la prévention par traitement au laser,
« - le retard au diagnostic est à l’origine d’une perte de chance d’éviter les séquelles qu’il présente, une bonne surveillance lui donnant 75% de chances de les éviter. »
Au vu de ce rapport, la Cour de Versailles confirme le jugement de Nanterre en soulignant : « Que la surcharge des cabinets ne constitue pas une excuse, ainsi que l’oppose à bon droit l’ONIAM, le médecin devant réserver les cas d’urgence ». 

-->  Il est toujours très difficile pour un médecin d’apporter la preuve qu’il a recommandé un suivi et une surveillance régulière. On sait qu’un ophtalmologiste, même si son cahier de rendez-vous est encombré à plusieurs mois, réserve des créneaux libres pour les urgences, encore faut-il qu’il puisse en justifier pendant le procès ! Tracer la demande de rendez-vous non satisfaite implique une organisation performante du secrétariat téléphonique, qui n’existe pas dans tous les cabinets. Des actions correctives peuvent améliorer ce suivi et permettre la preuve de l’absence de demande ou de l’absence de l’indication de l’urgence par le patient, lorsqu’un rendez-vous n’a pas été accordé immédiatement par la secrétaire du cabinet.

De nombreuses actions en répétition d’indus engagées par les CPAM aboutissent en raison de lacunes des dossiers médicaux et de la difficulté qui en résulte de prouver la réalité de l’intervention ou ses caractéristiques. S’il est évident pour tous qu’il peut être reproché au praticien directement concerné de n’avoir pas porté au dossier médical de son patient l’intégralité des informations devant s’y trouver, ce qui sera inévitablement soulevé à son encontre lors d’un contentieux puisqu’il sera défaillant dans la charge de cette preuve, le médecin libéral n’est pourtant pas le seul responsable concernant les dossiers médicaux de ses patients. En effet, compte tenu de l’obligation des établissements de santé de recueillir et de traiter les données d’activité médicale, les cliniques doivent établir des RUM conformes au contenu du dossier du malade.
Se forme alors une chaîne de responsabilités. Conformément au guide méthodologique de production des résumés de séjours du PMSI en médecine, chirurgie et obstétrique et aux articles R. 6113-1 et R. 6113-4 du code de la santé publique :
- « Les données sont recueillies, pour chaque malade, par le praticien responsable de la structure médicale ou médico-technique ou par le praticien ayant dispensé des soins aux malades et elles sont transmises au médecin responsable de l’information médicale pour l’établissement ;
- Le praticien responsable d’une structure médicale ou médico-technique ou le praticien ayant dispensé des soins est garant, pour ce qui le concerne, de l’exhaustivité et de la qualité des informations qu’il transmet pour traitement au médecin responsable de l’information médicale pour l’établissement.
Le médecin responsable de l’information médicale conseille les praticiens pour la production des informations. Il veille à la qualité des données qu’il confronte, en tant que de besoin, avec les dossiers médicaux et les fichiers administratifs. Dans la perspective des contrôles externes de qualité de l’information produite, il doit en outre être en mesure d’assurer, lors de ceux-ci, le rapprochement entre dossier médical du malade et numéro de RSS correspondant.
S’agissant de la responsabilité des acteurs hospitaliers en cas de défaut de qualité de l’information, il convient de rappeler :
- que le directeur de l’établissement est responsable des informations transmises réglementairement à l’extérieur de l’établissement ;
- que le règlement intérieur du département ou du service de l’information médicale, approuvé par la commission médicale d’établissement et par le conseil d’administration, est de nature à fixer les responsabilités de chacun des acteurs (médecin chargé de l’information médicale, médecin responsable des soins...). »
Cette chaine de responsabilités a pour conséquence le refus de prise en charge des dossiers litigieux pour la clinique. En effet, c’est elle qui est responsable de l’information communiquée aux tiers, et donc à l’assurance maladie, devant ainsi vérifier, par l’intermédiaire du médecin DIM, que les dossiers médicaux sont complets, c’est-à-dire comprenant toutes les informations énumérées à l’article R. 1112-2 du code de la santé publique.
Certains établissements introduisent en conséquence dans leurs contrats d’exercice des dispositions leur permettant d’exercer un recours à l’encontre des praticiens en cas de procédure de répétition d’indus.
Il ne s’agit pas d’interférer dans la pratique médicale des libéraux, mais de les obliger à remplir leurs obligations concernant l’information et la traçabilité, dont les établissements sont également responsables.
L’objet des contrôles étant de vérifier « l’exécution des obligations législatives, réglementaires ou contractuelles qui s’imposent aux établissements », des manquements relatifs à l’information constituent des anomalies pouvant faire l’objet d’une sanction de l’ARH.

   En cas de faute professionnelle commise par un associé de SCP ou de SEL, l’action en responsabilité peut être lancée par le patient tout aussi bien contre la société d’exercice qu’à l’encontre du praticien personnellement.

   Dans cette affaire, le masseur-kinésithérapeute était associé d’une SCP. Il décède pendant la procédure. Ses héritiers vendent ses parts de SCP croyant se débarrasser du procès : pas du tout ! Le patient assigne en même temps la SCP, son assureur et les héritiers.

   La Cour de cassation fait application des dispositions de la loi sur les sociétés civiles professionnelles (article 16 loi n° 66-879 du 29 novembre 1966) qui (dans des termes identiques à celle sur les sociétés d’exercice libéral, SEL, SELARL, SELAS etc.) prévoit que la responsabilité de chaque associé à l’égard de la personne qui se confie à lui demeure personnelle et entière (voir aussi article R. 4381-25 du CSP) et que la cession par un associé de ses parts sociales est dépourvue d’effet sur sa responsabilité qui demeure, comme celle de la société, engagée au titre des conséquences dommageables des soins qu’il a prodigués dans le cadre de son exercice au sein de la société.

   Les héritiers doivent donc faire face au paiement des
conséquences dommageables et donc, préalablement à l’acceptation de la succession, vérifier sérieusement les responsabilités encourues par leur auteur et la qualité des contrats d’assurance qu’il avait souscrits.

Les responsabilités éventuellement encourues par les médecins et soignants impliqués dans le diagnostic, le traitement et le suivi d’un patient frappé par la maladie d’Alzheimer et/ou les pathologies « apparentées » (cf. Recomman-dations HAS et Plan Alzheimer 2008-2012) évoluent au fur et à mesure que l’état du patient a été diagnostiqué, que des prescriptions sont déjà intervenues, mais pas toujours exécutées, que l’entourage a été prévenu, qu’il est plus ou moins présent et capable de constituer une aide efficace permettant ou non le maintien à domicile.

Le diagnostic initial par le médecin traitant

La consultation, souvent pour une autre cause, d’un patient habituel du médecin traitant, ne conduit pas nécessairement ce dernier à diagnostiquer la pathologie dont il souffre. Ses parents ou amis, constatant des manques intermittents de lucidité, lui conseillent « de voir un spécialiste » ; la personne finit par consulter son généraliste mais ne lui expose pas toujours la réalité de son état. Dès lors, le médecin n’est pas enclin spontanément, face à un patient habituel qui ne présente aucun symptôme apparent au moment de la consultation, aucun signe visible de changement de comportement, à orienter l’entretien vers l’évaluation cognitive globale.

Si aucune manifestation de troubles de la mémoire, ou de l’orientation temporo-spatiale, du langage du patient ou autres signes ne permet au médecin traitant de diagnostiquer son état, sa responsabilité ne saurait être engagée, civilement, administrativement ou pénalement, même si le patient provoque ou subit un accident peu de temps après cette consultation qui aura porté sur autre chose. Il faut évidemment que le médecin généraliste enregistre par écrit, dans le dossier habituel de chacun de ses patients, l’objet de chacune des consultations. Je plaide encore souvent pour des médecins qui, défaillants dans la charge de cette preuve, soutiennent que leur rythme de travail et la salle d’attente saturée ne leur laissent pas le temps suffisant pour les précautions écrites. Une telle carence peut conduire à un engagement de la responsabilité si la famille soutient que le patient qui a subi un accident à proximité immédiate de la consultation médicale était venu pour que des dispositions soient prises pour le protéger, pour déclencher un traitement contre cette maladie que les proches ont diagnostiquée, contrairement au médecin consulté (pour autre chose). 

La responsabilité pour un retard de diagnostic est susceptible d’être engagée lorsque le patient ne vient pas consulter son médecin seul, mais accompagné d’un proche. Le risque est plus grand pour le praticien si l’accompagnant, pour diverses raisons, ne participe pas à l’entretien en toute transparence mais, craignant une recommandation (qu’il croit une « décision ») à court ou moyen terme d’hospitalisation ou d’orientation vers une institution, va collaborer avec la personne malade pour atténuer la présentation des symptômes, provoquer en conséquence une information a minima du médecin, afin de retarder le diagnostic, gagner du temps avant la prescription à intervenir d’une batterie d’examens et la crainte de « perdre la main » sur les décisions médicales que le couple redoute : hospitalisation, séparation, et souvent problèmes économiques considérés à ce moment-là comme insurmontables entraînés par une telle situation…

La responsabilité du médecin ne peut être engagée qu’en raison d’une faute dans les actes « de prévention, de diagnostic ou de soins » qu’il diligente, en application de l’article L. 1142-1-I. du code de la santé publique.

Encore une fois, les inscriptions dans le dossier du patient, pendant la consultation, sont des éléments majeurs pour la défense ultérieure d’un médecin traitant poursuivi pour retard au diagnostic de la maladie d’Alzheimer. Il est donc indispensable que le praticien consacre à cet enregistrement, manuel ou informatique, le soin indispensable pendant chaque consultation quelle qu’en soit la cause étrangère à la pathologie objet de la consultation le jour J qui, à J+30, après un accident, sera requalifiée par la famille devenue hostile à celui qu’elle accusera d’avoir manqué à ses devoirs professionnels un mois plus tôt.
Si la loi dite Kouchner, du 4 mars 2002, a affirmé avec force le principe fondamental que « Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé » (article L. 1111-2, CSP), il convient que les familles sachent que, pour permettre aux médecins et soignants en général de respecter ce droit, sa mise en œuvre impose l’obligation réciproque d’informer loyalement et complètement le médecin sur les signes relevant de la santé physique et mentale du patient, qui permettront à l’homme de l’art de ne pas retarder un diagnostic pertinent.

Au moment du diagnostic : les obligations du médecin en faveur du patient atteint par la maladie d’Alzheimer

Une fois le diagnostic réalisé, la relation du patient avec son médecin est encadrée par une multitude de textes légaux, réglementaires et déontologiques qui assurent des droits et créent des obligations dans les termes ci-après : 

Obligation d’informer le patient, y compris sur les risques en cas de refus du traitement ou de l’hospitalisation :

- article L. 1111-2 du code de la santé publique (CSP) :
« Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. [...]
« Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser. « Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel. [...]
« Des recommandations de bonnes pratiques sur la délivrance de l'information sont établies par la Haute Autorité de santé et homologuées par arrêté du ministre chargé de la santé.
« En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen. » 

- article R. 4127-35 du CSP :
« Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. [...] »

Dans ses Recommandations de mars 2008, la Haute Autorité de Santé insiste sur l’intérêt d’annoncer le diagnostic précoce qui permet la mise en place immédiate de thérapeutiques, d’initiatives médico-sociales et d’un accompagnement à un stade paucisymptomatique où le malade communique encore avec ses proches, ce qui favorise aussi de prévenir l’épuisement familial par la mise en place progressive des aides et soutiens nécessaires.
L’annonce du diagnostic, dans ses modalités, est laissée à la diligence du médecin et les Recommandations de la HAS constituent un instrument d’aide, mais le praticien demeure seul apte à déterminer la meilleure façon de communiquer cette information, compte tenu des capacités cognitives de la personne, de son histoire de vie, de sa représentation de la maladie et de ses craintes. L’annonce peut se faire en coordination avec un ou plusieurs spécialistes intervenant aux mêmes fins.
En tout état de cause, le médecin doit établir la preuve, dont il sera débiteur en cas de procès, qu’il a donné cette information, en une ou plusieurs fois, seul ou accompagné d’autres soignants, à la personne, elle-même seule ou accompagnée.

Obligation de donner des soins qui « garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées » : 

- article L. 1110-5 du CSP :
« Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l’urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d’investigation ou de soins ne doivent pas, en l’état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. »


- article L. 1110-1 du CSP :
« Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne. Les professionnels, les établissements et réseaux de santé, les organismes d’assurance maladie ou tous autres organismes participant à la prévention et aux soins, et les autorités sanitaires contribuent, avec les usagers, à développer la prévention, garantir l’égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé et assurer la continuité des soins et la meilleure sécurité sanitaire possible. » 

- article R. 4127-8 du CSP :
« Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. […] Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles. » 

- article R. 4127-32 du CSP :
« […], le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétent. »

- article R. 4127-33 du CSP :
« Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s’aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s’il y a lieu, de concours appropriés. »

Là encore, la trace de l’information sur les prescriptions et les mesures d’accompagnement à envisager doit demeurer au dossier médical. Le problème récurent est constitué, pour le praticien libéral particulièrement puisqu’il n’est en contact avec le patient que lorsque celui-ci revient en consultation, de vérifier que ses prescriptions, notamment d’examens et investigations, puis de traitements médicamenteux ou non, sont exécutées.
Selon qu’il s’agit d’un médecin de famille, ou non, il lui sera plus ou moins facile d’intervenir directement auprès de la personne, ou de ses proches, avec – juridiquement – le risque de violer le secret professionnel en alertant un tiers sur l’inquiétude médicale justifiée par une absence de retour du patient dans les délais convenus avec le médecin traitant.
Le risque médico-légal est ici très difficile à apprécier : à quel moment commence la violation du secret médical, à quel moment le praticien peut-il se voir confronté à une procédure ultérieure de manquement à l’obligation de porter secours ? Les soignants ne doivent pas oublier que les juges qui auront à statuer sur les griefs éventuellement argués à leur encontre seront sensibles à la manière dont le médecin traitant aura mesuré le bénéfice/risque de son action, ou de son omission d’intervention, gouvernée en permanence par « l’intérêt supérieur du patient ». Demander des nouvelles de la mère à sa fille qui vient pour une autre cause en consultation conduit rarement un médecin de famille devant les juges !

Maintien à domicile ou pas :
c’est le patient lucide qui décide 

- article L. 1111-4 du CSP :
« Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé.
« Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre tout traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables. Il peut faire appel à un autre membre du corps médical. Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. Celle-ci est inscrite dans son dossier médical. […]
« Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.
« Lorsqu’une personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l’article L. 1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté.
« Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, la limitation ou l’arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et sans que la personne de confiance prévue à l’article L. 1111-6 ou la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d’arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical. »

Ces dispositions légales président à toute décision à envisager sur les traitements mais, puisqu’il s’agit du sujet principal de cette note juridique, aussi sur l’opportunité du maintien à domicile ou de l’admission en institution. 

Le recours à une hospitalisation, complète ou ambulatoire, le transfert vers une institution ou la décision de maintien à domicile avec un environnement adapté et organisé, relèvent, au même titre que la décision sur les traitements, de la volonté du patient, conscient de sa qualité de vie envisageable, compte tenu de son état apprécié par le médecin traitant.
La décision est souvent difficile à provoquer, comme l’adhésion de la personne et de sa famille. Le suivi, piloté par le médecin traitant, sera le plus souvent pluridisciplinaire, en collaboration avec un neurologue, un gériatre ou un psychiatre, en fonction du contexte et des ressources disponibles. La HAS dans ses Recommandations propose divers instruments et protocoles de suivi, avec des fréquences pour la réévaluation médicale du patient, de l’aidant et de ses proches, mais aussi sociale et juridique. En effet, quand les qualités de discernement ne sont plus assurées, il faut recourir au droit pour protéger et soigner.

Instruments juridiques pour la protection et la contrainte

Si le patient est isolé, s’il refuse d’entrer en institution, si le médecin traitant observe l’altération, même épisodique, de ses facultés intellectuelles, l’empêchant de respecter les traitements et/ou les règles de vie acceptés pendant un moment de lucidité, il convient d’avoir recours aux instruments juridiques permettant la protection et autorisant la contrainte, dans l’intérêt supérieur de la personne malade.
Préventivement, la personne disposant encore de ses capacités intellectuelles a pu recourir au mandat de protection future, sorte de « testament de vie », issu de la loi du 5 mars 2007 entrée en vigueur le 1er janvier 2009, permettant de désigner à l’avance un tiers de confiance, qui aura pour mission de la représenter en cas d’altérations futures. Ce mandat prendra effet au jour où l’incapacité est médicalement constatée (article 477 du code civil).
Le patient atteint par la maladie d’Alzheimer, dans l’impossibilité de pourvoir seul à ses intérêts en raison d’une altération médicalement constatée de ses facultés mentales empêchant l’expression de sa volonté, peut bénéficier de plusieurs mesures de protection juridique (article 425 du code civil) et être ainsi placé, par le juge :
- sous sauvegarde de justice (article 433 du code civil),
- sous curatelle s’il est établi que la sauvegarde de justice ne peut lui assurer une protection suffisante (article 440, alinéas 1 et 2, du code civil),
- sous tutelle, pour être représenté de manière continue dans les actes de la vie civile, si aucune des deux autres mesures ne peuvent lui assurer la protection nécessaire à son état (article 440, alinéas 3 et 4, du code civil).
Ce n’est pas l’objet de cette note de décrire ces différents régimes.

A condition qu’elles aient été établies moins de trois ans avant l’état d’inconscience de la personne, le médecin doit tenir compte des directives anticipées prévues aux articles L. 1111-11 et R. 1111-17 et -18 du code de la santé publique, indiquant les souhaits de la personne relatifs à sa fin de vie et concernant les conditions de la limitation ou l’arrêt de traitement. Elles doivent être rédigées par un écrit daté et signé, sont renouvelables tous les trois ans et révocables à tout moment.

En savoir plus :

- Plan Alzheimer 2008-2012 ;
- Circulaire n°2009-195 du 6 juillet 2009 relative à la mise en œuvre du volet médico-social du plan Alzheimer et maladies apparentées 2008-2012 ;
- Recommandations professionnelles de la Haute Autorité de Santé « Diagnostic et prise en charge de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées », mars 2008 ;
- Recommandations du Ministère de la santé et des solidarités et du Ministère délégué à la Sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille « Alzheimer l’étique en questions », janvier 2007.

Un anesthésiste pratique un bloc péridural, qu'il va renouveler, sur une patiente atteinte de lombosciatalgies. S'ensuivent des séquelles neurologiques (paraplégie) que les experts considèrent directement imputables à l'hématome péridural provoqué par le cathéter, la patiente étant sous anticoagulants.
La Cour d'appel de Paris avait retenu (arrêt du 19 juin 2003) l'entière responsabilité du médecin auquel il est fait grief tout particulièrement de ne pas s'être informé de manière complète et approfondie sur les traitements suivis par la patiente, ayant présenté auparavant des phlébites à répétition et toujours sous traitement anticoagulant. L'anesthésiste s'était contenté de lui demander : "d'arrêter tous ses traitements cinq jours avant l'hospitalisation sans en préciser la nature", mentionne la Cour.
C'est vainement que le praticien a soutenu, en première instance, en appel, puis devant la Cour de cassation que la clinique était fautive, son personnel infirmier n'ayant pas assuré la surveillance de la patiente ni recherché si elle ne disposait pas de médicaments à son insu ni suspecté qu'elle prenait un traitement non prescrit au sein de la clinique.
La Cour de cassation retient que les infirmiers sont tenus "de vérifier la prise des médicaments prescrits lors du séjour dans l'établissement de santé et la surveillance de leurs effets". La solution aurait sans doute été différente si l'anesthésiste avait spécialement informé les infirmières d'un risque.
En conclusion, le médecin doit poser explicitement la question de la prise d'anticoagulants avant de pratiquer un bloc péridural et, s'il a manqué à cette obligation, ne peut, comme il était soutenu dans cette affaire, déplacer la responsabilité vers la patiente non informée suffisamment par le médecin la prenant en charge, pas plus que vers la clinique au titre de la surveillance par le personnel infirmier qui n'a pas été alerté sur le risque.