Base de données - Praticien hospitalier

L’état financier moribond de certains établissements publics de santé est une réalité.

En pareil cas, la réglementation permet à leur directeur de prendre diverses mesures de retour à l’équilibre, au nombre desquelles figure notamment la suppression pure et simple de postes de médecins, pharmaciens, infirmiers(ières) et d’agents administratifs.

Pour mémoire, l'effectif du personnel de chaque hôpital, qu’il s’agisse d’emplois permanents ou temporaires, doit apparaître, par grade, qualification ou statut, en annexe de leur budget, dans un document dénommé “tableau prévisionnel des effectifs rémunérés” (cf. art. R. 6145-20 du code de la santé publique - CSP), communicable à toute personne qui en fait la demande (cf., par analogie, CADA, 2 février 2006, n° 20060660, et TA Rennes, 10 mars 2017, n° 1402167).

Plusieurs articles du CSP traitent de cette situation, peu connue ou maîtrisée, à la procédure encore plus complexe que celle des recrutements des praticiens hospitaliers (PH), aux aspects déjà nébuleux.

A l’égard d’une partie d’entre ces derniers, l’article R. 6152-274 du CSP prévoit « En cas de suppression de son poste, le praticien à temps partiel […] peut, selon son choix, soit être nommé sur un autre emploi, soit être placé en recherche d'affectation ou en disponibilité pour convenances personnelles, soit être licencié avec indemnité dans les conditions fixées à l'article R. 6152-273. » (choix parfois non satisfaisant et susceptible d’être davantage radical que dans l’hypothèse d’une transformation d’emploi à temps plein en temps partiel).

Une telle protection n’est cependant pas offerte à l’identique aux PH à temps plein.

A ceci s’ajoute le fait que, sans évoquer leur pouvoir de contrôle, y compris les directeurs généraux d’agences régionales de santé (ARS) ont voix en la matière, l’article L. 6131-5 dans le code précité explique quant à lui qu’ils peuvent, seuls, « demander à un établissement concerné par une opération de restructuration la suppression d'emplois » et, faute d’obtenir satisfaction, saisir directement le directeur général du Centre national de gestion pour « le placement en position de recherche d'affectation des praticiens hospitaliers titulaires concernés par la restructuration ».

Bien qu’il s’agisse d’un contentieux relativement rare, le Juge administratif valide fréquemment ces suppressions de postes, retenant généralement à cet effet les motifs économiques avancés par l’établissement de santé et/ou le sacro-saint “intérêt du service” qui a présidé à l’édiction de ses décisions, lequel prime sur celui de ses agents (cf., par exemple, CAA Nancy, 15 novembre 2007, n° 06NC01491).

Si, dans ce contexte, il s’avère parfois difficile de lutter, le jeu en vaut parfois la chandelle, en particulier lorsqu’un texte fait assurément obstacle, en droit, à la réduction d’effectif frappant directement le PH, comme l’illustre l’affaire récemment tranchée par le Tribunal administratif de Poitiers.

En l’espèce, un PH temps plein, pharmacien gérant de la pharmacie à usage intérieur d’un Centre hospitalier depuis 25 ans, s’est vu affecté, courant 2012, sur un poste de “praticien hygiéniste”, tout juste créé à cette époque, mais dont la suppression a été décidée seulement 18 mois plus tard, en septembre 2013.

Cette suppression a été réitérée chaque année, dans le budget de l’établissement avalisé par le Directeur général de l’ARS.

Son exécution était cependant conditionnée à un accord du Centre national de gestion qui n’a pas été donné la première fois.

Dans ces conditions, en décembre 2015, ce même praticien s’est de nouveau vu notifier une seconde mesure de suppression de son poste.

Comme la précédente, celle-ci était fondée sur des “raisons financières” (le coût dudit poste était évalué à plus de 140 000 € par an quand le Centre hospitalier présentait un déficit de 850 000 €), l’hôpital arguant entre autres que l’infirmière hygiéniste avait la capacité d’assurer seule l’ensemble de la fonction hygiène de l’établissement.

Toutefois, par un jugement devenu définitif, nos 1400294 et 1600335, du 20 septembre 2017, la juridiction administrative de Poitiers a considéré à juste titre que, ce faisant, le Directeur de l’hôpital a commis une erreur de droit, « la cellule d’hygiène hospitalière du centre hospitalier […] ne compte que deux postes, l’un de pharmacien et l’autre d’infirmier », « la suppression du seul poste de praticien hospitalier en son sein a donc pour effet de priver l’équipe opérationnelle d’hygiène de cet établissement de tout personnel médical ou pharmaceutique », tandis que l’article R. 6111-7 du CSP impose que « l’équipe opérationnelle d’hygiène doit se composer non seulement de personnel infirmier mais également de personnel soit médical soit pharmaceutique ».

On imagine aisément que, à quelques années de la retraite, la perte de son emploi par un PH peut avoir des répercussions importantes, tant d’un point de vue financier que psychologique.

Ce procès, engagé début 2014, a été long. Pour autant, 3 ans plus tard, la fin de carrière de cet agent semble lui être assurée et le Cabinet, qui l’a assisté depuis la survenue de ce litige, s’en réjouit.

    Régulièrement interrogé sur la réglementation applicable aux praticiens hospitaliers (PH) en arrêt maladie et, tout particulièrement, sur l’interprétation (ou l’articulation) à donner aux dispositions des articles R. 6152-36 à -44 du code de la santé publique (CSP), voici, d’une manière générale (chaque affaire ayant ses particularités) et sans pouvoir être exhaustif, quelques règles ou principes qui leur sont rappelés par le Cabinet en la matière :

-  Qu’est-ce que le « comité médical » ?

Instance départementale, non permanente, placée auprès de chaque préfet, rendant un avis « sur l'aptitude physique et mentale » d’un PH, ainsi que « sur toute question d'ordre médical », pour l'application des dispositions de son statut.

-  Qui peut le saisir ?

Le directeur de l'établissement, après avis du président de la CME, ou le directeur général de l’ARS, voire celui du CNG.

-  Comment est-il composé ?

3 membres du personnel enseignant et hospitalier désignés, pour chaque dossier, par arrêté du préfet sur proposition du directeur général l’ARS.

-  La procédure est-elle contradictoire ?

Oui, le PH est entendu, peut être assisté par un ou plusieurs médecins de son choix, qui ont accès au dossier constitué par le comité.

-  Quand est-il saisi ?

A différentes occasions mais toujours (d’après les textes, moins en pratique) pour reconnaitre le caractère grave et acquis d’une pathologie ouvrant droit à un congé de longue durée ou à l'issue de certaines périodes de congés réglementées (à 6 mois, 1 an, 3 ans maximum), en vue de leur prolongation ou de la réintégration du PH, de sa reprise de fonctions dans le cadre d’un mi-temps pour raison thérapeutique, voire, encore, de sa mise en disponibilité d'office pour raison médicale.

-  Durant ce type de congés, le PH conserve-t-il sa rémunération ?

Oui, mais seulement ses émoluments à hauteur de leur totalité pendant une période (de 3 mois à 5 ans maximum), puis de la moitié ensuite (de 9 mois à 2 ans maximum), jusqu’à épuisement des droits à congés.

-  Les droits à congés, d’une durée respective maximum d’1, 3 et 5 ans, des articles R. 6152-37, R. 6152-38 et R. 6152-39 et R. 6152-41 du CSP, sont-ils automatiquement reconstitués en cas de rechute ?

Non, un PH ne peut bénéficier d'un autre congé de longue maladie s'il n'a pas auparavant repris l'exercice de ses fonctions pendant 1 an, tandis qu’aucun droit à reconstitution n’est prévu pour les congés de maladie ordinaire, de longue durée et de maladie imputable au service ou d'accident survenu dans l'exercice ou à l'occasion des fonctions, chaque période prise au titre de ces derniers congés, même non successives, pouvant être retenue pour apprécier la durée totale du congé (cf. CE, 8 juillet 1996, n° 139974).

-  La limite d’1 an de service à mi-temps pour raison thérapeutique de l’article R. 6152-43 du CSP est-elle reconstituée en cas de rechute ?

Non, elle vaut par affection ayant ouvert droit à un congé de longue maladie ou de longue durée, par accident de service ou par maladie contractée dans l'exercice des fonctions (sauf, par exemple, s’il y a préalablement eu consolidation des premiers troubles et que la rechute est regardée comme un nouvel accident de service, cf. CE, 1er décembre 2010, n° 332757).

-  Qu’en est-il en cas d’épuisement de ces droits et d’impossibilité de reprendre les fonctions ?

Décision de placement du PH en disponibilité d’office pour raison de santé prononcée par le CNG.

-  Durant cette période de mise en disponibilité d’office, un PH peut-t-il bénéficier de l’allocation d'aide au retour à l'emploi (ARE) ?

Théoriquement oui, s’agissant d’une situation constitutive d’une perte involontaire d’emploi, la difficulté résidant toutefois dans la réunion de certaines des autres conditions d’attribution de l’ARE, requises par la réglementation en vigueur (cf. circulaire n° NOR/BCRF1033362C du 21 février 2011).

Pour mémoire, les 12 et 23 mai 2011, ont été respectivement publiés deux textes mis à la signature du ministre chargé de la Santé, l’un sous forme d’une note d’information relative à la situation des professionnels placés en disponibilité d’office à l’issue d’une période de recherche d’affectation, traitant de l’indemnisation de la perte involontaire d’emploi, l’autre, constituant un arrêté modifiant celui du 17 octobre 2001, relatif à l’activité exercée par un praticien hospitalier dans plusieurs établissements. Il ressort, notamment, de la lecture de ces mesures que, d’une part, l’indemnisation due au titre de la perte d’emploi involontaire visée à l’article L. 5424-1 du code du travail doit être supportée par l’établissement, « dernier employeur », et non par le CNG, bien que l’intéressé soit placé directement sous l’autorité de l’instance de gestion. D’autre part, le toilettage de l’arrêté de 2001 intègre les mesures qui résultent de la loi HPST, en modifiant, par exemple, l’article 8 préexistant, dont le quatrième alinéa est rédigé dorénavant ainsi qu’il suit : « Lorsque les établissements parties à la convention [établie en vue de répartir l’activité d’un praticien entre deux ou plusieurs établissements] fusionnent ou constituent un groupement de coopération sanitaire érigé en établissement public de santé, le praticien qui partageait son activité entre des sites géographiques distincts et percevait [l’indemnité (et non « l’activité »)] susmentionnée en conserve le bénéfice pendant une période de douze mois à compter de la date de création du nouvel établissement. »
En ce qui concerne la carrière des praticiens hospitaliers, plus particulièrement lorsque ceux-ci entendent démissionner de leurs fonctions pour exercer en secteur privé, leur attention doit être attirée sur la mise en œuvre effective, depuis la fin de l’année dernière, du principe de non concurrence introduit à l’article L. 6152-5-1 du code de la santé publique par la loi du 21 juillet 2009. En effet, si ce texte ne trouve toujours pas, à ce jour, de décret d’application, il n’en demeure pas moins que la commission de déontologie, créée par l’article 87 de la loi n° 93-122 du 29 janvier 1993, relative à la prévention de la corruption et à la transparence de la vie économique et des procédures publiques, a, à plusieurs reprises, été saisie « pour rendre un avis sur la compatibilité avec les fonctions précédentes de l’agent, de toute activité lucrative, salariée ou non, dans un organisme ou une entreprise privée ou dans une entreprise publique exerçant son activité conformément aux règles de droit privé dans un secteur concurrentiel ou d’une activité libérale que souhaite exercer l’agent pendant un délai de trois ans suivant la cessation de ses fonctions ». A ce titre, c’est donc uniquement en vertu du dernier alinéa de l’article R. 6152-97, modifié par le décret statutaire du 29 septembre 2010, que « sont applicables [aux] praticiens démissionnaires [prévoyant] d’exercer une activité salariée ou à titre libéral les dispositions de l’article 87 [visées ci-dessus] ». Manifestement, ladite commission considère incompatible de ce chef la volonté d’un praticien hospitalier de s’installer, pour y exercer une activité identique, dans une clinique située à seulement quelques kilomètres de l’hôpital de départ.
Enfin, chacun sait désormais que le directeur général du Centre National de Gestion est compétent pour suspendre, à titre conservatoire et dans l’intérêt du service, un praticien hospitalier, prérogative que lui confère notamment l’article R. 6152-77 du code de la santé publique. Une telle décision fait nécessairement grief et peut, en conséquence, être soumise à la censure du juge administratif, y compris par voie de référé, aux fins qu’il en suspende, en urgence, l’exécution. Cependant, l’opportunité d’entreprendre cette dernière démarche doit être appréciée rigoureusement car les chances d’obtenir satisfaction sont très souvent réduites.
C’est ce qu’a pu constater Monsieur A. à la lumière de l’arrêt n° 346338 rendu à son encontre par le Conseil d’Etat, le 11 juillet 2011, rédigé en ces termes : « en jugeant que Monsieur A. justifiait de l’existence d’une situation d’urgence, tenant d’une part à la perte de ses rémunérations accessoires et des revenus tirés de sa clientèle privée et d’autre part à l’atteinte portée à sa réputation et au maintien de ses qualifications, alors que la mesure de suspension n’avait pas privé l’intéressé de son traitement principal de praticien hospitalier à plein temps et que l’administration avait fait valoir que l’intérêt public justifiait que ce praticien soit, pour la sécurité des patients et le bon fonctionnement du service, momentanément éloigné de celui-ci, le juge des référés a entaché sa décision de dénaturation et d’erreur de droit ».
La suspension du praticien a donc été maintenue.

En raison, notamment, de trois arrêts rendus par le Conseil d’Etat en matière de protection fonctionnelle, afférents au personnel médical et non médical exerçant dans les établissements publics de santé, il apparaît nécessaire de rappeler brièvement les principes qui s’en sont dégagés.
S’agissant des praticiens hospitaliers, dans une première affaire jugée par un arrêt n° 319062 du 14 janvier 2011, dans le cadre de laquelle Madame A., titulaire du certificat d’études spécialisées d’anatomie et de cytologie pathologique humaine et lauréate du concours de praticien hospitalier, contestait la décision du directeur général d’un CHU lui refusant la protection juridique prévue par les dispositions de l’article 11 de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires, dite loi Le Pors, la Haute juridiction administrative a expressément jugé que, dans la mesure où en l’absence de renvoi visant les praticiens hospitaliers mentionnés à l’article L. 6152-1 du code de la santé publique à la disposition dont s’agit, celle-ci ne leur est pas applicable. Par suite, « le Tribunal administratif n’a pas commis d’erreur de droit en jugeant que Madame A. ne pouvait se prévaloir des dispositions de l’article 11 de la loi du 13 juillet 1983 [et], après avoir relevé par une argumentation souveraine non arguée de dénaturation que les agissements du Professeur C. que dénonce la requérante constituaient des mesures prises par ce dernier dans l’exercice de son pouvoir hiérarchique, […] [ni] inexactement qualifié ces faits en en déduisant qu’à supposer qu’en vertu d’un principe général du droit, tout agent public victime de menaces, violences, voies de fait, injures, diffamations ou outrages doive être protégé par son employeur, ces actes ne constituaient pas de telles atteintes et n’a pas commis d’erreur de droit en rejetant les conclusions de Madame A. tendant à l’annulation des décisions lui refusant cette protection ».
S’agissant du personnel hospitalier, autre que ceux mentionnés supra, susceptible de pouvoir bénéficier de la protection fonctionnelle prévue à l’article 11 de la loi de 1983, le Conseil d’Etat a, sur ce point, précisé, les 8 juin et 26 juillet derniers, aux termes d’arrêts n° 312700 et 336114, que la protection fonctionnelle « s’applique à tous les agents publics, quel que soit le mode d’accès à leurs fonctions […], [et doit être accordée] lorsqu’un agent public est mis en cause par un tiers à raison de ses fonctions ». Le juge poursuit en rappelant que, du chef de ce principe général du droit, « il incombe à la collectivité publique dont […] dépend [l’intéressé] de le couvrir des condamnations civiles prononcées contre lui, dans une mesure où une faute personnelle détachable du service ne lui est pas imputable, de lui accorder sa protection dans le cas où il fait l’objet de poursuites pénales, sauf s’il a commis une faute personnelle, et, à moins qu’un motif d’intérêt général ne s’y oppose, de le protéger contre les menaces, violences, voies de fait, injures, diffamations ou outrages dont il est l’objet. » Dans la seconde décision, la Haute juridiction a illustré, au regard des pièces qui lui étaient soumises, l’exception, en considérant que « Madame A. entretenait des relations extrêmement difficiles avec les agents et les médecins du centre hospitalier […], que l’existence d’un climat gravement et durablement conflictuel au sein du service, qui résultait au moins pour partie du comportement de l’intéressée, que la poursuite de l’action en diffamation engagée par celle-ci ne pouvait qu’aggraver, et qui était susceptible d’avoir une incidence sur la qualité des soins assurés dans l’établissement, constituait un motif d’intérêt général sur lequel le directeur du centre hospitalier a pu légalement se fonder pour refuser que l’établissement prenne en charge les frais de procédure et d’avocat supportés par Madame A. dans l’action en diffamation ».
Aucune règle n’étant figée, directeurs d’établissement et agents sont, dans ces conditions, invités à apprécier de manière éclairée les situations auxquelles ils sont confrontés.

   « Comment qualifier au cours de la guerre entre Israël et Gaza la mort par bombardement classique de 22 membres d’une même famille ? S’agit-il d’un crime de guerre, d’un crime contre l’humanité, d’un génocide ? » Telle est la question posée en 2012 à des étudiants en médecine de l’université Paris-Diderot par leur professeur, par ailleurs praticien hospitalier. Un tollé d’une telle ampleur s’ensuit que ce dernier fait l’objet non seulement d’une enquête administrative des instances académiques mais également, sur plainte du conseil départemental de la ville de Paris de l’Ordre des médecins, de poursuites disciplinaires devant la chambre disciplinaire de première instance d’Île-de-France de l’Ordre des médecins.

   Le conseil départemental soulève deux griefs qui tiennent d’une part à la formulation du sujet d’examen et, d’autre part, aux propos tenus par le PUPH dans une tribune diffusée sur internet en 2014.

   Il est sanctionné d’un blâme en première instance et perd en appel, au motif que, bien que le premier grief soit reconnu infondé, ce n’est pas le cas du second tenant au libellé du sujet d’examen lequel suffit à justifier la sanction prononcée.

   Mais le Conseil d’Etat censure ce raisonnement : les faits reprochés à un praticien hospitalier professeur des universités, lorsqu’ils se rapportent aux activités exercées en cette dernière qualité et qu’ils sont indétachables des activités universitaires, ne peuvent être valablement poursuivis devant les instances disciplinaires ordinales.

   Il ne s’agit pas nécessairement d’une solution intuitive car les instances disciplinaires répriment habituellement tout « acte de nature à déconsidérer la profession » au sens de l’article R. 4127-31 du code de la santé publique ; pourtant, le Conseil d’Etat considère en l’espèce que le grief soulevé par le conseil départemental est irrecevable.

   La solution est néanmoins nécessaire. Ce moyen ne peut être examiné puisqu’il a trait à « la connotation politique du libellé d’un sujet d’examen » : le Conseil d’Etat, au visa de la Constitution et de l’article L. 952-2 du code de l’éducation, préserve l’indépendance des professeurs d’université qui a valeur de principe fondamental reconnu par les lois de la République (Conseil constitutionnel, 20 janvier 1984, n° 83-165 DC) en sauvegardant le périmètre d’intervention de l’instance spéciale de l’article L. 952-22 du code de l’éducation.

   La liberté d’expression d’un professeur d’université ne peut donc être indirectement bridée par les juridictions de son ordre professionnel : praticien hospitalier ou non, ce qui se passe à l’Université reste à l’Université.

   Prudence toutefois, car les juridictions disciplinaires conservent une compétence de principe pour l’ensemble des faits commis par les praticiens professeurs, tant qu’ils sont détachables des fonctions universitaires et de nature à déconsidérer la profession.   

Un médecin associé ne peut exercer qu’au sein d’une seule société d’exercice libéral et ne peut cumuler cette forme de pratique avec l’exercice à titre individuel ou au sein d’une société civile professionnelle, excepté dans le cas où l’exercice de sa profession est lié à des techniques médicales nécessitant un regroupement ou un travail en équipe ou à l’acquisition d’équipements ou de matériels soumis à l’autorisation en vertu de l’article L. 6122-1 ou qui justifient des utilisations multiples, prévoit en substance l’article R. 4113-3 du code de la santé publique, posant ainsi le principe du non-cumul de l’exercice au sein d’une SEL avec un exercice à titre individuel. Jusque là tout va bien, rien de nouveau.
Mais, le Conseil d’Etat vient de juger qu’il convient de comprendre par « exercice individuel » au sens de l’article R. 4113-3 « non pas exclusivement l’exercice libéral mais également l’exercice salarié d’un médecin dans un établissement de santé ».
Dans l’espèce concernée, un chirurgien spécialiste en urologie, qui exerçait dans un CHU en qualité de praticien hospitalier, chef de service d’urologie et de néphrologie, avait décidé de constituer une société d’exercice libéral à responsabilité limitée (SELARL) pour pratiquer en secteur privé dans l’hôpital, conformément au contrat d’activité libérale qu’il avait conclu avec le CHU. Il constitue sa société et en demande l’inscription au tableau de l’ordre départemental qui, comme l’ordre national, la lui refuse, au motif qu’il n’a pas démontré que l’intéressé entende mettre en œuvre des techniques médicales nécessitant un regroupement ou un travail en équipe ou procéder à l’acquisition d’équipements et de matériels soumis à autorisation, alors même qu’il dispose du concours des personnels et de l’usage des équipements de l’hôpital dans lequel il exerce ; que ce faisant il ne peut cumuler l’exercice au sein d’une société d’exercice libéral avec son exercice à titre individuel, juge le Conseil d’Etat.
En revanche, si les conditions de regroupement, travail en équipe, ou matériels soumis à autorisation, sont établies, le cumul est possible dans les deux sens : SEL + exercice individuel, ou exercice individuel + SEL, contrairement à la position adoptée jusqu’à présent par l’Ordre des médecins, vient de juger le Conseil d’Etat dans un deuxième arrêt (n° 291887) du 3 septembre 2007.
Compte tenu de cette dernière jurisprudence, de nombreuses situations, qui étaient jusqu’à présent bloquées par l’Ordre des médecins, vont pouvoir évoluer notamment au profit de radiologues exerçant sur plusieurs sites.