Décret relatif au contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations (n° 2005-1023 du 24 août 2005)

Aux termes de l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale, les médicaments ainsi que les produits et prestations pris en charge par l'assurance maladie en sus des prestations d'hospitalisation (principalement GHS) font l'objet d'un remboursement intégral si l'établissement a adhéré à un contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations établi par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation dans des conditions définies par décret.
Le contenu de ce contrat vient d'être fixé par un décret n° 2005-1023 du 24 août 2005 qui instaure un système qui, comme de nombreux instruments précédemment mis en place par le législateur ou le pouvoir réglementaire en matière de santé, participe tout autant de l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins que de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé.
En effet, ce décret prévoit que, pour bénéficier d'un remboursement à 100 % des médicaments et dispositifs médicaux, l'établissement doit satisfaire au respect d'obligations concernant principalement l'amélioration et la sécurisation du circuit du médicament et des produits et prestations ainsi que le développement des pratiques pluridisciplinaires
ou en réseau et le respect de référentiels.
Néanmoins la tâche ne sera pas aisée pour les établissements de santé en raison, non seulement, du nombre et de la nature particulièrement contraignante des obligations qui s'imposent à eux, mais surtout, des sanctions extrêmement sévères encourues en termes de diminution du taux de remboursement des médicaments et dispositifs médicaux.
Il est à noter que ces règles s'imposent non pas seulement pour les médicaments et dispositifs médicaux remboursés en sus des prestations d'hospitalisation mais pour l'ensemble du circuit du médicament et des produits et prestations de l'établissement.
Ce dernier doit notamment réaliser un état des lieux de sa situation au regard des référentiels et recommandations en vigueur en termes d'amélioration et de sécurisation du circuit du médicament et des produits et prestations, souscrire à des engagements prenant la forme d'un programme pluriannuel dont le respect sera vérifié par l'examen d'un rapport d'étape annuel transmis à l'agence régionale de l'hospitalisation avant le 15 octobre ainsi que d'un rapport final.
Ces rapports donnent lieu à des contrôles sur pièces et sur place, afin de vérifier le respect d'objectifs quantitatifs et qualitatifs appréciés selon des indicateurs de suivi à déterminer par l'établissement qui doit, aux termes du décret, se doter d'un dispositif de suivi et d'audit interne lui permettant de s'assurer de l'application des engagements souscrits.
En cas de non-respect par les établissements de santé des engagements contractés au titre d'un exercice, l'agence régionale de l'hospitalisation dispose de la possibilité de fixer le taux de remboursement entre 70 et 100 %, l'établissement pouvant présenter ses observations dans les dix jours suivant la communication à ce dernier du taux de remboursement que se propose d'appliquer l'agence.
Même si le décret est muet sur ce point, la décision du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation relative à une réduction du taux de remboursement pourra être contestée devant le tribunal administratif territorialement compétent.
On observe enfin l'instauration d'une procédure particulièrement sévère qui prévoit que, dans l'hypothèse d'une demande de répétition d'indus adressée à un établissement de santé en cas de facturation d'une spécialité pharmaceutique non conforme aux limitations du champ de la prise en charge ou d'un dispositif médical ne respectant pas les conditions de remboursement fixées par les listes prévues aux articles L. 165-1 et L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale, l'agence régionale de l'hospitalisation est avertie de l'incident. Si plus de trois signalements ont été enregistrés pour un établissement au cours d'un exercice, le taux de remboursement de la part prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie pour le ou les produits concernés est alors fixé pour l'année suivante à un taux inférieur à 95 %.
Compte tenu du nombre exorbitant de demandes de répétition d'indus notifiées chaque année par les caisses primaires d'assurance maladie aux établissements de santé privés, il faut s'attendre à une diminution générale du taux de remboursement des médicaments et dispositifs médicaux.
A cet égard, le décret ne précisant pas si les incidents concernent un produit ou une catégorie de produits, le seuil de trois signalements sera assurément très vite atteint si les agences régionales d'hospitalisation estiment que la demande de répétition d'indus peut ne porter que sur un médicament ou un dispositif médical.
En conclusion, peu d'établissements de santé privés notamment ayant les moyens économiques de respecter à la lettre les obligations leur incombant aux termes d'un contrat qu'ils auront l'obligation de signer sous peine d'une diminution de 30 % du taux de remboursement des dispositifs médicaux et médicaments, il convient de s'attendre à une diminution généralisée desdits remboursements.
Le contrat de bon usage du médicament et des produits et prestations apparaît donc bel et bien comme un nouvel instrument de maîtrise des dépenses de santé.