Base de données - Légionelle

En 2000, environ 20 % des cas de légionellose ayant fait l'objet d'une déclaration présentaient une origine nosocomiale certaine ou probable, et 40 % des victimes en sont décédées.
Partant de ce constat, la circulaire qui complète et remplace celle du 31 décembre 1998, comporte neuf fiches présentant des outils techniques et organisationnels de la gestion des risques liés aux légionelles dans les établissements de santé.
Au titre de la conduite à tenir devant un cas de légionellose nosocomiale, la circulaire, qui rappelle que la recherche systématique de légionella lors de la survenue d'une pneumopathie chez un patient hospitalisé est indispensable, recommande, pour mettre en évidence l'infection, la détection d'antigènes solubles dans les urines, méthode la plus rapide et la plus simple, examen qui a été inscrit à la nomenclature des actes de biologie médicale par arrêté du 25 janvier 2000.
La recherche de la souche par les techniques microbiologiques est nécessaire pour comparer la souche du cas à des souches environnementales et à celles d'autres patients afin de rechercher une exposition commune. Les souches isolées doivent être envoyées systématiquement au Centre national de référence des légionelles.
La circulaire prévoit, lors de la survenue d'un cas de légionellose d'origine nosocomiale probable, la mise en place d'une surveillance clinique de tous les patients hospitalisés susceptibles d'avoir été exposés, afin de mettre en œuvre très rapidement le traitement approprié s'il s'avère nécessaire.
Dès lors que des cas groupés de légionellose nosocomiale sont constatés, il est donc nécessaire d'analyser, en liaison avec le CLIN, les caractéristiques des patients exposés et d'évaluer au cas par cas la nécessité d'une antibioprophylaxie (cf. avis du 16 mars 1999 de la section des maladies transmissibles du CSHPF sur la place de l'antibioprophylaxie dans la prévention des légionelloses nosocomiales).
Tout cas de légionellose suspecté d'avoir été contractée dans l'établissement doit donner lieu à une enquête approfondie pour identifier la source de contamination et doit être signalé, sans délai, au médecin inspecteur de santé publique de la DDASS par le médecin qui constate le cas possible ou confirmé, par le responsable du laboratoire d'analyses de biologie médicale ou du service de biologie (article R. 11-3 du CSP). Le médecin ou le responsable doit ensuite le notifier à l'aide d'une fiche de signalement à la DDASS (article 11-2 du CSP modifié par le décret du 16 mai 2001).
Indépendamment de cette déclaration obligatoire de la légionellose, sa déclaration comme infection nosocomiale doit être régularisée auprès de l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière dans les termes de la circulaire du 30 juillet 2001.

La loi n° 85-1468 du 31 décembre 1985 relative à la sectorisation psychiatrique et l'arrêté du 14 mars 1986 relatif aux équipements et services de lutte contre les maladies mentales, comportant ou non des possibilités d'hébergement, a décrit notamment la possibilité d'unités de soins pour malades externes en hôpitaux de jour et en appartements thérapeutiques, " unités de soins à visée de réinsertion sociale, mis à disposition de quelques patients pour des durées limitées et nécessitant une présence importante, sinon continue, de personnels soignants ".

Quid d'une contamination, au sein de ces structures, par Legionella ?

Aux termes de l'article L. 3221-4 du code de la santé publique " Chaque établissement assurant le service public hospitalier et participant à la lutte contre les maladies mentales est responsable de celle-ci dans les secteurs psychiatriques qui lui sont rattachés. Il met à la disposition de la population, dans ces secteurs, des services et des équipements de prévention, de diagnostic, de soins, de réadaptation et de réinsertion sociale. Ces services exercent leurs activités non seulement à l'intérieur de l'établissement mais aussi en dehors de celui-ci. " Ces activités sont considérées comme étant l'activité du service public hospitalier. Pour autant, la contamination relève-t-elle des " infections nosocomiales " ? J'ai dénoncé, à plusieurs reprises, l'absence de définition juridique opposable de la " nosocomialité ". Les biens immeubles affectés aux services publics de lutte contre les maladies mentales et nécessaires à l'exercice de leurs activités sont mis à la disposition des établissements assurant le service public hospitalier et désignés par le directeur de l'Agence régionale de l'hospitalisation, aux termes de l'article L. 3221-5 du CSP. La circulaire du 22 avril 2002 relative " à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé " prévoit qu'un programme d'action devait être défini avant le 31 décembre 2002 " à mettre en œuvre dans chaque établissement, avec des échéanciers d'application, tenant compte des spécificités propres à chaque établissement (taille de l'établissement, type d'organisation, recrutement des patients, etc.). " Cette circulaire, dont on peut, par ailleurs, discuter le caractère réglementaire, n'apporte pas d'éléments de réponse à la question posée, pour les services " extérieurs ".

Il apparaît donc indispensable qu'une réflexion ait lieu à ce sujet et des dispositions prises, soit pour intégrer la prévention et les modalités de surveillance à mettre en œuvre en interne, soit pour informer les interlocuteurs utiles (propriétaire de l'immeuble, gestionnaire, locataire, etc.) des dispositions à prendre. L'application des lois du 4 mars et du 30 décembre 2002 (nouvel article L. 1442-1-1, CSP) risque, en effet, de ne pas être aisée juridiquement au regard de la distribution des responsabilités, compte tenu de la carence générale des textes sur ce sujet passionnant !