Urgences : risque de remboursement du forfait annuel d’urgences (FAU)
Julie Munier

Certains établissements s’interrogent sur les conséquences des contrôles de la tarification à l’activité (T2A) lorsque le nombre de prestations d’accueil et traitement des urgences (ATU) retenu par le service médical est inférieur à celui prévisionnel ou facturé pris en compte pour le calcul du forfait annuel pour l’activité de médecine d’urgence (FAU).
Quels sont alors les risques encourus par les établissements de voir une partie de leur FAU reprise ? Sur quels fondements les caisses pourraient-elles s’appuyer pour engager une telle action ?
L’article L. 162-22-8 du code de la sécurité sociale pose le principe que « certaines activités [...] qui, par leur nature, nécessitent la mobilisation de moyens importants, quel que soit le volume d’activité réalisé, peuvent bénéficier d’un financement conjoint sous la forme de tarifs de prestations d’hospitalisation et d’un forfait annuel [...] ».
Les montants de ces forfaits sont déterminés chaque année par l’Etat (L. 162-22-10) sur communication de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie d’états provisoires et définitifs du montant total de ses charges. Une fois le budget national établi, le montant des forfaits annuels de chaque établissement est fixé par le directeur de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation (cf. articles L. 162-22-12 et R. 162-21 et suivants du code de la sécurité sociale).
L’arrêté du 30 juin 2005 fixant pour l'année 2005 les ressources d'assurance maladie des établissements de santé exerçant une activité de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris pour l'application des I et IV de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale établissait que « le montant du forfait annuel "FAU" est fixé à 350 382 € par structure pour un nombre de passages inférieur ou égal à 12 500. Ce forfait est majoré de 91 404 € par tranche de 5 000 passages supplémentaires ». L’année suivante, l’arrêté du 5 mars 2006 fixant pour l’année 2006 les ressources d’assurance maladie [...] précisait, dans son article 1er 4° : « Le montant de ce forfait [FAU] est déterminé en fonction du nombre d’ATU facturés par l’établissement en 2005. Pour les établissements nouvellement autorisés à exercer l’activité d’accueil et de traitement des urgences, le montant de ce forfait est déterminé en fonction d’un nombre prévisionnel de passages donnant lieu à facturation d’un ATU », formule reprise à l’identique dans l’arrêté du 27 février 2007, concernant les ATU facturés en 2006 bien évidemment.
Lorsque, en cours d’année, l’assiette permettant de déterminer le montant de la dotation globale subit des modifications substantielles, il semblerait que les caisses puissent demander une révision du forfait annuel. Actuellement, aucune procédure spécifique n’est prévue afin de régulariser la situation exposée (modifications a posteriori). Néanmoins, les arrêtés de 2005, 2006 et 2007 établissent de manière claire que le montant du FAU dépend directement du nombre prévisionnel ou facturé de passages donnant lieu au versement d’un ATU, ce qui induit qu’une réduction de ce nombre suite au contrôle T2A risque de rétrograder l’établissement dans un seuil inférieur, diminuant son forfait annuel. Dans ce cas, rien n’interdit aux caisses de demander aux cliniques le remboursement des sommes leur ayant été versées au-delà de leur nécessité, par la mise en œuvre d’une procédure classique de répétition d’indu. L’article 1235 du code civil pose le principe général : « Tout paiement suppose une dette : ce qui a été payé sans être dû, est sujet à répétition ».
Il suffit aux caisses de démontrer que les conditions relatives à cette action sont remplies et d’agir dans un délai de trois ans, conformément à l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.

La Lettre du Cabinet - Janvier 2008


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