Annulation de la condition suspensive d’une autorisation sanitaire (TA Rouen, 19 novembre 2013, jugements nos 1102717, 1103716)
Jonathan Quaderi
Le jugement rendu le 19 novembre 2013 par le Tribunal administratif de Rouen porte sur un aspect du contentieux des autorisations sanitaires assez rare pour être évoqué.

 

En l’espèce, un Groupement d’Intérêt Economique (GIE), constitué il y a plus de vingt ans entre un acteur de santé public, une société d’exercice et plusieurs praticiens libéraux en vue d’exploiter ensemble divers équipements matériels lourds (EML) d’imagerie médicale, avait sollicité, auprès de son autorité de tutelle (ARS), l’autorisation de remplacer lesdits EML, outre de les transférer sur un nouveau site, construit à cette fin.

 

S’il a été fait droit à ces demandes, ce n’était que sous réserve que, dans un délai de six mois, le GIE mue en Groupement de Coopération Sanitaire (GCS).

 

Une telle condition suspensive n’est aujourd’hui pas rare et l’injonction faite en ce sens par l’Administration trouve son fondement légal dans l’article L. 6122-7 du code de la santé publique, qui prévoit notamment qu’une « auto-risation [sanitaire] peut être […] subordonnée […] à l'engagement de mettre en œuvre des mesures de coopération favorisant l'utilisation commune de moyens et la permanence des soins. ».

 

Ceci étant, ce GIE répondait déjà pleinement à ce principe et/ou esprit de coopération et les conséquences financières et humaines susceptibles d’être engendrées par la transformation juridique imposée apparaissaient disproportionnées au regard de l’objet poursuivi.

 

Le Ministre de la Santé, saisi d’un recours hiérarchique contre la partie préjudiciable de cette décision d’autorisation, a expressément maintenu la position adoptée précédemment.

 

C’est alors auprès du juge administratif que le GIE s’est tourné et a obtenu satisfaction, le Tribunal ayant considéré, entre autres, que l’ARS et le Ministre n’avaient pas correctement apprécié la situation qui leur était soumise et ne justifiaient pas que l’injonction litigieuse était « plus propice à la coopération et à l’exécution des missions de service public », pas plus qu’à « la mise en place [d’une] coopération permettant, par un accès équitable [aux] équipements [en cause], d’assurer la réponse aux besoins et à la permanence des soins, dans l’intérêt de la santé publique […] ».

 

Dans cette affaire, il n’a donc pas été question d’un simple vice de forme ou de procédure, mais bien d’une erreur commise au fond par les autorités administratives, lesquelles ont en outre été condamnées aux frais de justice.
La Lettre du Cabinet - Janvier 2014


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Autorisations sanitaires : nouvelles censures des erreurs de l’Administration
Jonathan Quadéri

Dans une précédente Lettre du Cabinet (décembre 2011), nous vous avions informés que, par jugements du 20 septembre 2011, le Tribunal administratif de Montreuil avait (pour la première fois en France sur ce fondement) annulé quatre délibérations de juillet 2009 de la Commission exécutive de l’ARH d’Ile-de-France, rendues en matière d’activité de soins de traitement du cancer, par lesquelles il avait été, d’une part, écarté les demandes d’autorisation de trois cliniques et, d’autre part, fait droit à celle présentée par l’hôpital concurrent.

D’un point de vue d’ensemble, il en résultait que, lorsque le nombre d’interventions effectuées par les praticiens d’un établissement se situe, en moyenne et sur trois ans, au-dessus du seuil réglementaire fixé par l’arrêté du 29 mars 2007, l’autorité de tutelle est tenue, de ce chef, de délivrer le droit d’exercer cette discipline. A l’inverse, et dans le cadre des premières fenêtres de dépôt ouvertes après la publication des nouveaux volets « Traitement du cancer » des SROS 3, la circonstance que le seuil dont s’agit n’était pas atteint ne dispensait pas l’Agence d’étudier le dossier d’un promoteur, aux fins, le cas échéant, de lui accorder une autorisation dérogatoire.

Aujourd’hui, l’une des trois cliniques précitées a obtenu, de l’ARS et sur injonction du juge, l’autorisation convoitée et l’hôpital a depuis quelque mois cessé toute prise en charge carcinologique gynécologique. En revanche, il a été sursis à statuer sur le sort de l’activité des deux autres structures privées, car, en fin d’année 2011, le Ministre de la Santé a cru bon devoir frapper d’appel les jugements qui les avaient concernées.

La réponse de la Cour administrative d’appel de Versailles n’a pas tardé (arrêts nos 11VE03753 et 11VE03754 du 31 mai 2012) et, au terme de seulement six mois d’instruction, le Ministre a vu ses recours rejetés et l’Etat condamné à 2 000 € dans chaque instance, au titre des frais de justice.

Les premiers juges avaient donc bien, d’emblée et contrairement à l’Administration, correctement appliqué la règle de droit et il est désormais clair que, ne disposant d’aucune autorisation de soins de traitement du cancer par chirurgie avant la publication du volet du SROS 3 y afférent, « la clinique devait voir sa demande examinée dans le cadre du régime dérogatoire prévu au deuxième alinéa de l’article R. 6123-89 du code de la santé publique ».

La solution retenue dans ces arrêts a très vite trouvé écho puisque, à la lecture d’un nouveau jugement favorable obtenu par notre Cabinet, du Tribunal administratif de Cergy-Pontoise, du 12 juin 2012 (n° 1105109), les magistrats s’en sont assurément inspirés pour faire droit à la requête de la société intéressée par l’annulation d’un arrêté d’autorisation édicté en matière de radiothérapie externe au profit d’un établissement public de santé. En effet, il a été jugé que, « dès lors [qu’une] autorisation [lui avait été] accordée […] dans le cadre du dispositif transitoire prévu à l’article 3 du décret du 21 mars 2007, [la seconde] autorisation accordée par le Directeur général de [l’ARS] ne pouvait être légalement regardée comme une « première autorisation » permettant un examen dans le cadre dérogatoire prévu au deuxième alinéa de l’article R. 6123-89 précité ». Le seuil d’activité réglementaire « n’étant pas atteint par le Centre Hospitalier […], ni pour chacune des années 2008 […], 2009 […] et 2010, ni en moyenne sur ces trois années, […] le Directeur général de l’Agence […] était tenu de rejeter [sa] demande ». En opérant la distinction « moyenne d’activité/année d’activité », la juridiction cergyssoise a tenu compte de la jurisprudence précédemment dégagée par la Cour administrative d’appel de Lyon, dans ses arrêts du 22 mars 2012 (nos 11LY00664 et 11LY00687).

Certains errements ou difficultés de compréhension relatifs au droit des autorisations sanitaires soumises à une condition de seuil apparaissent ainsi en voie d’être évités ou levées à l’échelle du territoire. Pour autant, le contentieux existant en la matière n’est pas prêt de se tarir, au vu des mesures contenues dans le volet hospitalier des SROS-PRS déjà parus.

La lettre du Cabinet - Septembre 2012


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Autorisation sanitaire

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CADA et autorisations sanitaires (Avis nos 20124958, 20133493 et 20133773 des 10 janvier, 24 octobre et 7 novembre 2013)
Jonathan Quaderi

Dans une précédente édition de La Lettre du Cabinet (juin 2009), il avait été rappelé la possibilité, pour tout intéressé, d’obtenir de son autorité de tutelle sanitaire copie d’un certain nombre de documents concernant d’autres acteurs de santé et, en cas d’opposition, de saisir pour ce faire la Commission d’Accès aux Documents Administratifs (CADA) sur le fondement de l’article 2 de la loi du 17 juillet 1978 modifiée.

Dans le passé, la CADA a déjà considéré comme documents administratifs communicables les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (avis n° 20083020 du 25 septembre 2008) ou, encore, ceux de retour à l’équilibre signés (à l’époque) avec les agences régionales de l’hospitalisation (avis n° 20090822 du 16 avril 2009), « bien que l’activité [des] établissements [concernés] s’inscrive dans un contexte de plus en plus concurrentiel ».

 

Il aurait été surprenant, nonobstant la substitution des ARS aux ARH, que la même Commission refuse l’accès aux dossiers de demande d’autorisation, d’évaluation et de renouvellement ou, encore, de transfert géographique d’activités de soins ou d’équipements matériels lourds, et ce, tant en ce qui concerne des structures publiques que privées.

 

Gain de cause a été obtenu, après rejet exprès d’une ARS, par trois avis favorables nos 20124958, 20133493 et 20133773, des 10 janvier, 24 octobre et 7 novembre 2013, aux termes desquels, sous réserve d’occulter, entre autres, certaines « informations figurant dans la partie relative aux personnels et concernant le planning des [praticiens] […], [leurs] diplômes [et le] tableau de service et de gardes/astreintes médicales du mois précédent le dépôt du dossier […] », la CADA a estimé que les documents sollicités, « dans la mesure où ils sont détenus par l’ARS dans le cadre de ses missions de service public, constituent […] des documents administratifs au sens de la loi du 17 juillet 1978 [et] sont communicables à toute personne qui en fait la demande ».

 

Il en va de même de la lettre de convocation des membres de la Commission Spécialisée de l’Offre de Soins (CSOS) des ARS, des feuilles de présence, de l’ordre du jour et des procès-verbaux des séances durant lesquelles la CSOS émet un avis sur ces dossiers d’autorisation, outre des fiches d’aide à la décision établies par le personnel desdites agences, exceptions faites de quelques mentions relatives aux établissements de santé privés.

 

L’intérêt d’entreprendre une telle démarche est de pouvoir constater, par exemple, qu’un promoteur concurrent, ensemble son autorité de tutelle, n’ont pas respecté diverses dispositions législatives ou réglementaires du code de la santé publique, puis, grâce à la production en Justice des éléments recueillis, obtenir l’annulation de l’autorisation sanitaire litigieuse.
La Lettre du Cabinet - Janvier 2014


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Autorisation sanitaire CADA

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Droit souple et recommandations de bonnes pratiques Conseil d’Etat, Etude annuelle 2013 : Le droit souple)
Jonathan Quaderi

Le 2 octobre 2013, le Conseil d’Etat a mis en ligne le dossier de presse relatif à son Etude annuelle 2013, consacrée au « Droit souple », notamment composé de « 7 fiches thématiques sur l’utilisation du droit souple dans 7 domaines significatifs », parmi lesquels figurent « Les recommandations de bonnes pratiques médicales » (RBP).

On peut y lire que ces recommandations sont apparues en France dans les années 1990 et quela Haute Autorité de Santé (HAS) est le principal organisme public chargé de leur élaboration, mais que d’autres acteurs de santé, comme l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et les sociétés savantes y contribuent par leurs publications.

 

Le Conseil d’Etat souligne, par exemple, que l’utilisation du droit souple sous la forme de RBP médicales permet d’accompagner le médecin dans son obligation de se fonder sur « les données acquises de la science », tout en respectant sa liberté d’exercice, alors que ce dernier doit pouvoir « s’écarter d’une recommandation lorsqu’il considère que la situation particulière du malade le justifie ».

 

La Haute Juridiction administrative, rappelant que, en dépit de leur caractère non contraignant pour les médecins, les RBP de la HAS peuvent être contestées devant lui depuis son arrêt n° 334396 du 27 avril 2011, conclut que, dans le domaine médical, « le recours au droit souple apparaît dès lors plus approprié que le droit dur ».

 

Pour mémoire, le Conseil d’Etat reconnaît désormais une norme de droit souple dans tous instruments répondant à trois conditions cumulatives : avoir pour objet de modifier ou d’orienter les comportements de leurs destinataires en suscitant, dans la mesure du possible, leur adhésion, ne pas créer par eux-mêmes de droits ou d’obligations pour leurs destinataires, présenter, par leur contenu et leur mode d’élaboration, un degré de formalisation et de structuration qui les apparente aux règles de droit.

 

D’un point de vue d’ensemble, le Conseil d’État recommande de doter les pouvoirs publics d’une doctrine de recours et d’emploi du droit souple pour contribuer à la politique de simplification des normes et à la qualité de la réglementation.
La Lettre du Cabinet - Janvier 2014


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Réflexions sur les sanctions financières T2A : impartialité de l’Administration ?
Jonathan Quaderi

Le fondement légal des sanctions financières pour manquement aux règles de la tarification à l’activité (T2A) a été créé il y a plus de dix ans (cf. loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2004, du 18 décembre 2003 et article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale) et, à l’instar de ses décrets d’application (cf. 16 mars 2006, 20 août 2009, 31 mars 2010 et 29 septembre 2011), le texte qui en est le support a déjà été réformé à quatre reprises (la dernière issue de la LFSS pour 2011, du 20 décembre 2010).

       D’emblée, lesrègles de la T2A ont été difficiles d’interprétation, et donc de mise en œuvre, et se sont de surcroît complexifiées ces dernières années (cf. multiplication des « Groupes Homogènes de Séjours » et, exponentielle, des « Groupes Homogènes de Malades », modifications des conditions de facturation et d’attribution de forfaits et suppléments de rémunération, création de sous-ensembles, de listes d’exclusions, introduction de nouvelles prestations d’hospitalisation, de « racines », de notions de « sévérité », de « diagnostic relié », etc.), rendant les conclusions de la ou des « personnes chargées du contrôle » ou de son « organisation » davantage tatillonnes, d’autant plus susceptibles d’être entachées d’erreurs de ces chefs et les possibilités de s’en défendre sérieusement réduites, le premier obstacle à surmonter étant d’expliquer simplement à autrui (en dernier lieu, le juge) l’articulation et l’application de cesdites règles.

 

Encore récemment, s’est ajoutée à cette difficulté la reconnaissance, par le Conseil d’Etat, du caractère conforme au droit en vigueur de la « technique de l’échantillonnage » et « le fait de fixer une des limites au montant maximal de la pénalité financière en se référant notamment au taux d'anomalies constatées sur un échantillon » (CE, 19 juin 2013, n° 357885 ; voir également sur ce point, CAA Lyon, 18 avril 2013, n° 12LY01873).

 

Bien sûr, certaines critiques et doléances des professionnels et acteurs de santé, portant sur la survenue et le montant de ces mesures pécuniaires, ont été plus ou moins entendues.

 

De même, il existe aujourd’hui une véritable tendance des juridictions administratives à bien vouloir censurer ces pénalités, a minima (par « économie de moyens »), pour vices de forme (cf. insuffisance de motivation, voire défaut de signature du rapport de contrôle sur site : CAA Douai, 30 août 2013, n° 12DA01616 ; CAA Bordeaux, 15 janvier 2013, n° 11BX01836 ; TA Grenoble, 28 juin 2013, n° 1000704 ; TA Bordeaux, 16 avril 2013, n° 1002057 ; TA Limoges, 11 avril 2013, n° 1101052 ; TA Nancy, 26 mars 2013, n° 1101100 ; TA Nantes, 6 février 2013, n° 107086).

 

Cependant, quand on sait, d’une part, que les opérations de vérification qui ont lieu au sein des établissements de santé sont réalisées quasi exclusivement « parles praticiens-conseils des organismes d'assurance maladie» locaux, que la sanction financière en résultant est recouvrée par la « caisse primaire d'assurance maladie dans la circonscription de laquelle est implanté l'établissement » et que cette dernière, ensemble celles dont les séjours de patients ont été retenus en « anomalie » par ces mêmes contrôleurs, réclament en sus le reversement des indus T2A y afférents, que, d’autre part, outre le concours desdits « praticiens-conseils» locaux et l’intérêt financier manifeste que les organismes auxquels ils appartiennent trouvent à voir la facturation d’un séjour hospitalier retoquée, participent également à cette procédure, tant en phase d’engagement, que de répression, les représentants « des organismes d'assurance maladie» (toujours locaux), parfois les contrôleurs (« praticiens conseils »), eux-mêmes membres des instances créées à cet effet dans les agences régionales de santé (cf. Unité de coordination régionale et Commission de contrôle), elles aussi composées de ces mêmes personnes et organismes, n’est-il pas légitime de s’interroger sur la question du respect de l’impartialité, objective, puis subjective, devant nécessairement présider à l’édiction des sanctions T2A ?

 

En effet, dans ce contexte juridico-local, les droits des établissements de santé contrôlés sont-ils véritablement de nature à leur garantir la préservation du principe général du droit d’impartialité, applicable à tous organes de l’administration, à plus forte raison lorsqu’ils agissent en matière disciplinaire (cf. CE, 27 octobre 1999, n° 196251 ; 18 décembre 2013, n° 352843) ?

 

On peut en douter.

 

Pour mémoire et singulièrement, ce n’est qu’en fin d’année 2011 que les services du Ministère de la Santé ont rappelé, au sujet de la Commission de contrôle prévue à l’article L. 162-22-18 du CSS, qu’afin de garantir le principe d’impartialité « il est impératif que les représentants de l’ARS et des organismes et service médical d’Assurance maladie appelés à y siégerne soient pas l’une des personnes membres de l’UCR ou ayant réalisé le contrôle sur lequel la commission est saisie » (cf. circulaire n° 2011-395 du 20 octobre 2011).

 

Pourtant, en dépit de cette précision tardive (et qui aurait dû être observée depuis longtemps, même sans texte, tellement elle est empreinte de bon sens), on constate encore que de nombreuses opérations de vérification sur site demeurent réalisées, quasi exclusivement, par des praticiens-conseils de la caisse primaire dans le ressort de laquelle est implanté l'établissement concerné, que les instances compétentes des ARS les comptent parmi leurs membres ou, encore, que si tel n’est plus le cas, ils sont en tout état de cause placés sous l’autorité des représentants desdits organismes désignés auprès des ARS.

 

Aujourd’hui, certaines juridictions semblent enfin sensibles aux arguments juridiques dénonçant ces situations et, à titre d’illustration, a été jugé illégal le fait, pour un Directeur général d’ARS, d’être à la fois Président d’une Commission de contrôle (organe consultatif desdites agences) et signataire de la décision de sanction subséquemment prononcée (cf. TA Grenoble, 22 novembre 2013, n° 1100969) ou, encore, pour un Responsable d’une Unité de coordination régionale (sous-instance des commissions de contrôle), d’être, dans les mêmes conditions, membre de ladite Commission et signataire du rapport transmis à cette dernière par son unité aux fins de sanction (cf. TA Marseille, 24 septembre 2013, n° 1006138).

 

Néanmoins, d’autres ont conclu récemment que la circonstance qu’un contrôleur de l’Assurance maladie soit par ailleurs membre d’une UCR, ayant pourtant vocation à se prononcer sur la position desdits contrôleurs, à la confirmer et, en tant que de besoin, à l’amender, ne serait pas, par elle-même, « de nature à démontrer le non-respect du principe d’impartialité » (cf. TA Melun, 27 décembre 2013, n° 1106167).

 

C’est pour l’ensemble de ces motifs que le Cabinet soutient que, en l’état, le principe général d’impartialité n’est pas correctement garanti aux établissements de santé, objets de contrôle T2A, et qu’il s’associera à toutes actions tendant à réformer cette procédure de sanction, menées en particulier en ce sens.
La Lettre du Cabinet - Janvier 2014


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