Dégressivité tarifaire ou comment brider des activités de soins !
Jonathan Quadéri
Fin 2013, la loi n° 2013-1203 de financement de la sécurité sociale pour 2014, du 23 décembre 2013, a créé, dans le code de la sécurité sociale (CSS), un nouvel article L. 162-22-9-2, autorisant l'Etat à fixer des seuils (exprimés en taux d'évolution ou en volume d'activité) pour tout ou partie des prestations d'hospitalisation prises en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale et financées selon les mécanismes de la tarification à l’activité (T2A). L’objectif clairement annoncé par ce texte vise à minorer le tarif de certaines desdites prestations, autrement dit la rémunération perçue par les établissements de santé en contrepartie des soins prodigués, « pour la part d'activité réalisée au-delà de ce seuil », d’où l’expression de « dégressivité tarifaire », ciblée ou globale.
Un an plus tard, le décret n° 2014-1701, du 30 décembre 2014, entré en vigueur le 1er janvier 2015, insère quatre articles dans le CSS, numérotés R. 162-42-1-4 à -8, et détermine les modalités d’application de ce dispositif, qui peuvent être schématiquement présentées comme suit :
Chaque année (N), fin février, début mars (et le 4 mars pour 2015 – cf. texte n° 30, p. 4625, JORF n° 0059 du 11 mars 2015), les ministres de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la valeur des seuils précités (5 à 53 % pour 2015), celle des minorations tarifaires, « expri-mée par des coefficients appliqués aux tarifs nationaux » (20 % pour 2015), ainsi que le champ des prestations d'hospitalisation concernées en médecine, chirurgie, etc. (25 racines de GHM pour 2015).
Pour mémoire, ces éléments peuvent varier d’une région à l’autre (par prise en compte « des variations géographiques des taux de recours aux soins constatés sur certaines activités » - il n’en est rien pour 2015) et la détermination des deux types de valeur susvisés (seuils et minorations tarifaires) est fonction, d’une part, de « l'état de l'évolution des activités concernées » en N-1 et N-2 et, d’autre part, des prévisions d'évolution y afférentes pour l'année N.
En N+1 (au-delà du 15 mai mais sans autre précision de temps à l’article R. 162-42-1-8 du CSS), le Directeur général de l'Agence Régionale de Santé (ARS) « fixe le montant des sommes à récupérer auprès de chaque établissement au titre de l'année [N] » et lui communique, puis…
...M+1, c’est le délai maximum (1 mois) imparti pour que l’établissement présente ses observations.
Mais M+1 constitue également (à défaut d’observations) l’échéance au terme de laquelle le Directeur général de l’ARS peut fixer « le montant définitif des sommes à récupérer », cette fois par arrêté « motivé ».
M+3 correspond (à compter de la réception dudit arrêté) à la date limite de règlement de la somme en cause, à s’acquitter auprès de la caisse pivot d’Assurance maladie (en l’absence d’exécution, celle-ci est en droit de la recouvrer par « retenue sur les prestations à venir »).
Dans ces conditions, M+3 représente aussi l’expiration du délai de contestation gracieuse et/ou contentieuse.
Il conviendra donc d’être très vigilant et diligent dans le cadre de cette procédure qui peut être particulièrement brève.
Le décret n° 2014-1701 explique ou prévoit, entre autres, comment est mesurée l’activité produite par chaque établissement (en nombre de forfaits ou en montants financiers) et au vu de quelles bases de données (PMSI ou SNIREP), qu’il sera tenu compte de situations spécifiques (regroupement d’activités sur un même site, nouvelle autorisation de soins obtenue, jusqu’en N-2, dans le champ des prestations soumises à dégressivité tarifaire, baisse d'activité en N-1 dans le cas d'un seuil fixé en taux d'évolution, etc.), que le montant maximum des sommes à récupérer est fixé à 1 % des recettes assurance maladie afférentes à l'activité litigieuse pour l'année N ou, encore, qu’il en existera un minimum, en deçà duquel il n’y aura pas de récupération.
Enfin, il résulte de ses dispositions transitoires que les premiers arrêtés de récupération n’interviendront qu’en 2016 et que « l’activité des établissements de santé au titre d’années antérieures est prise en compte ».
En conclusion, et sans entrer dans le détail de la méthode de calcul mentionnée à l’article R. 162-42-1-6 du CSS (digne de figurer dans le code général des impôts), on s’interroge légitimement sur l’intérêt et l’opportunité d’impacter aujourd’hui de plus fort les ressources des établissements, en s’en prenant cette fois directement au volume d’activité qu’ils réalisent (traditionnellement gage de qualité des soins), à plus forte raison quand chacun sait qu’elles ne cessent de diminuer tous les ans (baisse régulière des tarifs de prestations, reprises d’indus non justifiées, sanctions financières démesurées, introduction d’un coefficient prudentiel, etc.).
Le problème est qu’à ce rythme le plus beau système de santé du monde risque sérieusement de péricliter.
N’est-il vraiment pas possible de mettre en place des règles simples et pérennes (quitte à réformer le système de la T2A, montrant de très nombreuses limites), plutôt que de réclamer toujours plus d’explications aux professionnels de santé et provoquer les contentieux ?La Lettre du Cabinet - Septembre 2015


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