AMP : 59 ans pour les hommes
Isabelle Lucas-Baloup

Dans deux arrêts rendus le 5 mars 2018, la Cour administrative d’appel de Versailles approuve l’Agence de la biomédecine et fixe à 59 ans la limite d’âge pour les hommes.

 

La Cour administrative d’appel de Versailles, siégeant en formation plénière, a, le 5 mars 2018, confirmé deux décisions de l’Agence de la Biomédecine rejetant les demandes, formées par deux couples ne pouvant donner naturellement naissance à un enfant, tendant à ce que soit autorisée l’exportation à l’étranger de gamètes et de tissus germinaux aux fins d’assistance médicale à la procréation (AMP).

Ce faisant, elle a fait droit aux requêtes d’appel formées par l’Agence de la Biomédecine contre deux jugements du Tribunal administratif de Montreuil du 14 février 2017. Par ces jugements, le Tribunal administratif avait annulé les décisions de l’Agence de la Biomédecine refusant à deux couples l’autorisation d’exportation de gamètes et tissus germinaux. Les décisions litigieuses de l’Agence de la Biomédecine, fondées sur l’article L. 2141-2 du code de la santé publique, avaient été opposées au motif qu’au sein de chacun des couples en cause les deux hommes, âgés respectivement de 68 et 69 ans, ne pouvaient plus être regardés comme étant encore « en âge de procréer » au sens de cette disposition législative.

L’article L. 2141-2 du code de la santé publique fait figurer, au nombre des conditions requises pour pouvoir bénéficier d’une technique d’assistance médicale à la procréation (AMP) celle tenant à ce que l’homme et la femme formant le couple soient, l’un comme l’autre, encore en « âge de procréer ». La Cour, se référant à l’intention du législateur de préserver notamment l’intérêt de l’enfant à naître, afin qu’il ne soit pas exposé à certains risques inhérents au recours à une assistance médicale à la procréation, et celui de la femme du fait du caractère éprouvant et non exempt de risques des techniques de stimulations ovariennes, retient que l’« âge de procréer » doit être entendu comme étant celui au cours duquel les capacités procréatives de l’homme et de la femme ne sont pas encore altérées par le vieillissement. Se fondant sur des travaux scientifiques disponibles en cette matière, relevant qu’au-delà de 59 ans les capacités procréatives de l’homme sont généralement altérées compte tenu du risque statistiquement accru de malformations et autres complications médicales, la Cour juge que l’âge au-delà duquel les capacités procréatives de l’homme sont susceptibles d’être altérées par le vieillissement est d’environ 59 ans. A ce titre l’arrêt mentionne :

« Considérant qu’il ressort des pièces du dossier, notamment de différentes études médicales menées par des chercheurs de l’Inserm en 2011 et le Collège national des gynécologues et obstétriciens de France en 2010 que, si un homme peut parfois être père à un âge très avancé, une telle paternité accroit le risque de mutations génétiques à l’origine de troubles mentaux pour l’enfant, tels que la schizophrénie ou l’autisme ; que la Commission nationale de médecine et biologie de la reproduction a préconisé en juillet 2004, pour des raisons associant l’efficacité des techniques d’assistance médicale à la procréation et l’intérêt de l’enfant, de ne pas accéder à une telle demande lorsque l’âge de l’homme est supérieur à 59 ans révolus ; que la Fédération française des centres d’étude et de conservation des œufs et du sperme humains (CECOS) examine régulièrement, depuis 1973 et à la lumière des données les plus récentes issues des travaux scientifiques disponibles, la question de l’âge des donneurs de spermatozoïdes, actuellement fixé à 45 ans au maximum, afin de tenir compte des chances de succès d’une AMP, des risques de fausses couches spontanées, du risque malformatif et de la survenue de mutations génétiques liées à un âge avancé de l’homme ; qu’en fonction des connaissances scientifiques disponibles, un homme peut être regardé comme étant « en âge de procréer », au sens de l’article L. 2141-2 du code de la santé publique, jusqu’à un âge d’environ 59 ans, au-delà duquel les capacités procréatives de l’homme sont généralement altérées ; »

 

Il est utile de rappeler que l’article L. 2141-11-1 du code de la santé publique confère à l’Agence de biomédecine un pouvoir majeur d’appréciation dans les termes suivants :

« L’importation et l’exportation de gamètes ou de tissus germinaux issus du corps humain sont soumises à une autorisation délivrée par l’Agence de la biomédecine. Seul un établissement, un organisme ou un laboratoire titulaire de l’autorisation prévue à l’article L. 2142-1 pour exercer une activité biologique d’assistance médicale à la procréation peut obtenir l’autorisation prévue au présent article. Seuls les gamètes et les tissus germinaux recueillis et destinés à être utilisés conformément aux normes de qualité et de sécurité en vigueur, ainsi qu’aux principes mentionnés aux articles L. 1244-3, L. 1244-4, L. 2141-2, L. 2141-3, L. 2141-7 et L. 2141-11 du présent code et aux articles 16 à 16-8 du code civil, peuvent faire l’objet d’une autorisation d’importation ou d’exportation. Toute violation des prescriptions fixées par l’autorisation d’importation ou d’exportation de gamètes ou de tissus germinaux entraîne la suspension ou le retrait de cette autorisation par l’Agence de la biomédecine. »

La Cour de Versailles considère que ces dispositions interdisent que les gamètes déposés en France puissent faire l’objet d’une exportation, s’ils sont destinés à être utilisés, à l’étranger, à des fins qui sont prohibées sur le territoire national.

L’arrêt poursuit :

« Considérant qu’ainsi qu’il a été dit ci-dessus, l’article L. 2141-2 du code de la santé publique fait figurer au nombre des conditions requises pour pouvoir bénéficier d’une technique d’AMP, la condition tenant à ce que l’homme et la femme formant le couple soient l’un comme l’autre encore en « âge de procréer » ; qu’en édictant cette disposition, éclairée notamment par les travaux préparatoires de la loi n° 94-654 du 19 juillet 1994 dont elle est issue, le législateur a entendu préserver à la fois l’intérêt de l’enfant à naître, afin que celui-ci ne soit pas exposé à certains risques inhérents au recours à une assistance médicale à la procréation, celui de la femme, les techniques de stimulations ovariennes étant éprouvantes et non sans risque pour sa santé et enfin celui de la société, eu égard au coût élevé mis à la charge des caisses de sécurité sociale lorsqu’il est fait usage de cette technique ; qu’au sens de l’article L. 2141-2 du CSP, l’ « âge de procréer » doit être entendu comme étant celui au cours duquel les capacités procréatives de l’homme et de la femme ne sont pas altérées par le vieillissement ; qu’il incombe en pareil cas à l’Agence de la biomédecine, devant veiller au respect des intérêts mentionnés ci-dessus, d’apprécier sous le contrôle du juge si la demande dont elle est saisie remplit, parmi les conditions légalement exigibles, celle selon laquelle l’homme et la femme ayant formé la demande n’ont pas atteint un âge au-delà duquel le vieillissement est susceptible d’altérer leurs capacités reproductives respectives ; qu’il revient à l’Agence de la biomédecine de vérifier le respect de cette condition, en fonction des connaissance scientifiques disponibles. »

 

Ainsi l’Agence de la biomédecine a pu à bon droit regarder chacun des hommes en cause, âgés respectivement de 68 et 69 ans, comme n’étant plus en âge de procréer au sens de l’article L. 2141-2. Dès lors que les dispositions du code de la santé publique interdisent que les gamètes déposés en France puissent faire l’objet d’une exportation, s’ils sont destinés à être utilisés à l’étranger à des fins non autorisées par la législation française, la Cour en a déduit que l’Agence de la biomédecine a pu légalement refuser les autorisations d’exportation à l’étranger qui étaient demandées, aux seules fins d’y pratiquer une AMP non autorisée en France.

La Cour administrative de Versailles a donc annulé les jugements du tribunal administratif de Montreuil qui avaient annulé les décisions de la directrice générale de l’Agence de la biomédecine refusant d’autoriser l’exportation de gamètes et de tissus germinaux aux fins d’AMP et rejeté les demandes d’annulation des décisions de l’Agence de la Biomédecine.

 

En 2006, le Conseil d’orientation de l’Agence de la biomédecine, chargé d’approuver le guide de bonnes pratiques cliniques et biologiques en assistance médicale à la procréation, s’est interrogé sur la question de l’âge comme en témoigne sa délibération : « Le Conseil a opté clairement pour ne pas retenir de limite normative d’âge. D’une part, il est apparu aux membres du Conseil qu’une limite normative ne ferait pas suffisamment droit aux différences clinico- biologiques pouvant exister entre les personnes. D’autre part et plus encore, le Conseil estime, quel que soit le for intérieur de chacun de ses membres quant à une sagesse de vie, qu’il s’arrogerait un regard exorbitant en érigeant une norme d’âge pour être parent ou une norme quant à la différence d’âge maximale entre les membres d’un couple. De même les membres du Conseil ont estimé difficile d’édicter des règles a priori permettant aux équipes pluridisciplinaires de différer les limites de l’AMP, soulignant pour certains d’entre eux les risques d’une intrusion excessive dans les choix de couple. Le Conseil estime qu’une réflexion approfondie devrait être engagée et un débat public organisé sur cette question de possibles limites à l’AMP compte tenu de certaines indications ».

Plus récemment, en 2012, un avis du CO sur l’autoconservation de gamètes préconisait de rester dans le cadre de ce qui est l’usage en AMP : 42 ans pour la femme et 59 ans pour l’homme. La loi de bioéthique de 2011 a repris les notions d’âge de procréer et d’intérêt de l’enfant. Dans le guide des bonnes pratiques (arrêté du 3 août 2010 modifiant l’arrêté du 11 avril 2008 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation), la question de l’âge est mentionnée. S’il n’y a pas de limite précisée en AMP, le texte évoque le fait que la possibilité de réaliser l’AMP est discutée en fonction de l’âge de la femme et de l’homme.

 

Le rapport du Conseil d’orientation de l’Agence de la biomédecine adopté le 8 juin 2017 conclut :

« Peut-on mettre une limite apparaissant raisonnable tant en ce qui concerne l’efficacité des méthodes, la minimisation des risques obstétricaux et des risques pour l’enfant, la question de l’éducation et l’accompagnement de l’enfant par ses parents ? Le conseil d’orientation souligne la nécessité de rappeler que la situation la moins à risque est la procréation à un âge jeune. En 2009, le conseil d’orientation avait déjà émis un avis sur la nécessité d’informer sur la baisse de la fertilité avec l’âge. En termes de santé publique, cette notion est très importante, la procréation à un âge avancé demandant une médicalisation quelque peu artificielle de la procréation. Les pouvoirs publics devraient organiser des campagnes d’information sur cette thématique montrant également les limites des techniques d’AMP permettant ainsi de relativiser l’attrait magique que les techniques d’AMP suscitent dans le public mais également chez certains médecins. Les pouvoirs publics pourraient également mettre en place les conditions pour que les couples jeunes puissent procréer tout en poursuivant leur projet de vie. Il s’agit d’un vrai choix de société. Il semble nécessaire de mettre en place des actions pédagogiques auprès des jeunes, hommes et femmes, et des campagnes d’informations sur la notion de la réalité de l’horloge biologique et sur le fait que devenir parents devrait se faire à un âge jeune. L’information devrait éclairer également sur la difficulté de la procréation à un âge plus tardif et sur le fait que les techniques d’AMP, aussi performantes qu’elles soient, ne peuvent tout résoudre et notamment faire remonter le temps biologique. La période de la vie au cours de laquelle un couple est dit en âge de procréer est naturellement rapportée à des données physiologiques. Les extrêmes ont été bien observés, et ce terme d’extrême se conjugue aux surrisques encourus tant par la mère, que par l’enfant à naître. Alors que l’AMP, encadrée par la loi relative à la bioéthique, a pour but de remédier à l’infertilité dont le caractère pathologique a été médicalement diagnostiqué ou d’éviter la transmission à l’enfant ou à un membre du couple d’une maladie d’une particulière gravité, l’irruption de ces techniques bouleverse-t-elle la sagesse des couples et celle des équipes médicales ? Les praticiens du domaine sont particulièrement vigilants face à ces situations qui surviennent, il est vrai rarement, dans un contexte de procréation naturelle.

« Dans ce contexte, le conseil d’orientation a été saisi pour préciser la notion d’âge pour procréer. Préciser cette notion, c’est probablement mettre une limite à l’âge de procréer. Plus généralement, l’absence de limite ne renvoie-t-elle pas à une société où l’individu dans sa toute-puissance utiliserait les dernières technologies ? N’est-ce pas sur des limites que la société peut se construire ? Dans un souci, de bienfaisance (ne pas entraîner de risques pour les différents acteurs impliqués ou à venir), d’équilibre mesuré entre l’autonomie de l’individu, l’intérêt de l’enfant à venir et la responsabilité de l’équipe médicale, d’équité (même accès aux soins pour tous), il a paru pertinent au conseil d’orientation de préciser la notion d’âge pour procréer avec l’aide de l’assistance médicale à la procréation. Il ne s’agit pas de mettre une norme abstraite supplémentaire mais bien de faciliter pour les équipes médicales la prise en charge des couples inféconds en clinique quotidienne et d’apporter des informations aux décideurs et politiques chargés de la santé publique. Dans ce contexte, le débat au sein du conseil d’orientation fut riche et mit en évidence des différences d’appréciations sur le caractère strict ou relatif de la limite.

« En conclusion, le Conseil d’Orientation est favorable à une limite de « l’âge pour procréer » dans les différentes situations d’AMP :

- Age de la femme : 43 ans avec, dans le cas de l’utilisation d’ovocytes préalablement conservés ou de donneuse, une discussion au cas par cas entre 43 et 45 ans

- Age de l’homme : procréation intraconjugale ou avec don de spermatozoïdes : 60 ans.

« Le Conseil d’Orientation insiste sur la nécessité que ces limites soient explicitées, en amont, au couple dès le début de son parcours en AMP et qu’un accompagnement bienveillant soit mis en place pour tous les couples souhaitant une prise en charge en AMP. »

Le moins qu’on puisse dire est que la consultation sur le sujet, dans les cadre des Etats généraux de la Bioéthique n’a pas beaucoup intéressé le public : seulement 27 votes répertoriés au chapitre :

« Limite d'âge pour l'accès à la PMA », sur le site :  

https://etatsgenerauxdelabioethique.fr/projects/procreation/consultation/consultation-6/opinions/constats-et-enjeux-quelle-est-la-situation-actuelle/limite-d-age-pour-l-acces-a-la-pma

Wait and see…

Gynéco-Online - juin 2018


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AMP Assistance médicale à la procréation (AMP)

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AMP et répétitions d'indus par les CPAM
Isabelle Lucas-Baloup

 Plusieurs contentieux ont lieu actuellement en raison de ce que des CPAM soutiennent que les transferts d’embryons, effectués dans le cadre de l’assistance médicale à la procréation, pourraient être effectués en cabinet libéral de gynécologue sans nécessité d’une « hospitalisation de jour » au sens de la nouvelle tarification à l’activité (T2A). Le TASS de Rouen vient de se prononcer (jugement du 25 janvier 2011) en déboutant les caisses d’assurance maladie.

Victoire pour les cliniques dans lesquelles on transfère des embryons, dans les conditions prévues aux articles L.2141-1, L.2142-1 et suiv. et R. 2142-1 du code de la santé publique, et qui, de ce chef, facturent bien normalement – pensait-on -, un GHS 8285 « affection de la CMD 13 [appareil génital féminin – groupes médicaux et chirurgicaux] : séjours de moins de deux jours, sans acte opératoire de la CMD 13 ».
Les trois conditions cumulatives bien connues des médecins DIM fixées à l’arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification des actes et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation étaient remplies et le TASS de Rouen, dans son jugement du 25 janvier 2011 (n° 20900806) déboute la caisse de son affirmation que le transfert d’embryons serait envisageable dans un cabinet médical « implanté dans un établissement » plutôt que dans le service de chirurgie ambulatoire de l’établissement de santé, dans les termes ci-après :


« S’agissant de la nécessité de recourir à une hospitalisation de jour, le tribunal relève que l’activité de transfert d’embryons ne peut être pratiquée qu’en établissement de santé (art. L. 2142-1 du CSP), lequel doit être autorisé à exercer ses activités sous réserve de remplir les conditions déterminées par la loi. Ainsi, parmi les conditions de fonctionnement de ces établissements autorisés à exercer des activités cliniques d’assistance médicale à la procréation, figure l’obligation pour l’établissement de disposer d’un médecin expérimenté en échographie, d’un anesthésiste-réanimateur (art. R.2142-22 du CSP) mais également l’obligation que ces activités soient réalisées dans un lieu comprenant : une pièce pour les entretiens des couples avec l’équipe médicale, une pièce destinée au transfert d’embryons, une salle de ponction équipée et située à proximité ou dans un bloc opératoire, des locaux destinés au secrétariat et à l’archivage des dossiers, l’accès à des lits d’hospitalisation (art. R.2142-23, CSP). Ainsi, la réalisation d’activités cliniques d’assistance médicale à la procréation en établissement de santé n’est pas un choix du praticien, mais une obligation légale de santé publique.
Il y a ainsi obligatoirement nécessité de recourir à la structure qui répond à ces conditions de fonctionnement. La Clinique Saint-Antoine est autorisée à pratiquer cette activité de transfert d’embryons en son sein. Le tribunal ne saurait retenir comme le soutient la Caisse que le transfert d’embryons serait envisageable dans un cabinet médical implanté dans un établissement autorisé lequel ne serait alors pas remboursé de l’environnement pourtant imposé par les textes pour l’exercice de cette activité. Il y a lieu par conséquent de faire droit à la demande de la Clinique Saint-Antoine et d’annuler l’indu relatif à l’activité du transfert des embryons. »

Gynéco Online
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ARS, autorisations d'activités de soins, EML et AMP
Jonathan Quadéri

En application de l’ordonnance n° 2018 du 3 janvier 2018 relative à la simplification et à la modernisation des régimes d’autorisations des activités de soins et d’équipements matériels lourds :

  • les rapports de certification de l’HAS devront être joints aux dossiers "promoteur",
  • la visite de conformité ne sera plus systématique, le DG de l’ARS décidera si elle a lieu ou pas,
  • les autorisations d’activités de soins, d’EML et d’AMP seront délivrées, sauf exceptions, pour 7 ans.

Ces mesures entreront en vigueur après décret au plus tard le 1er janvier 2019 (AMP au plus tard le 1er mai 2018).

La Lettre du Cabinet - Janvier 2018
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