Les adhérences en chirurgie gynécologique : un risque médicolégal
Isabelle Lucas-Baloup

Le lecteur assidu des décisions judiciaires en responsabilité médicale constate l’apparition de plus en plus fréquente de la mention que les adhérences post-opératoires constituent une cause de détérioration de la qualité de vie, une complication pour les ré-interventions chirurgicales, certaines pouvant être également à l’origine d’infertilité chez la femme.

Des moyens permettant aujourd’hui de limiter ce risque (films biorésorbables constituant une barrière entre les organes, liquides, gel) sont disponibles, sur lesquels le chirurgien doit incontestablement informer la patiente dans le cadre de l’article L. 1111-2 du code de la santé publique, qui prévoit une information sur « les risques fréquents ou graves normalement prévisibles ainsi que sur les autres solutions possibles ». Le risque d’adhérences postopératoires est fréquent et souvent grave.

Quelques exemples d’adhérences ayant constitué des complications citées dans des arrêts publiés ces dernières années :

- Arrêt du 19 janvier 2011, Cour d’Appel de Besançon, 1ère chambre :

« Souffrant de douleurs pelviennes, Mme B a consulté le Dr F, gynécologue, lequel a pratiqué une intervention chirurgicale ayant consisté, selon le compte-rendu opératoire, en une libération d’adhérences et une ligamento-plastie postérieure. […]
« Les deux experts désignés par la Cour ont considéré que les adhérences, causes de la position antéversée de l’utérus, avaient pu être aggravées par l’intervention pratiquée par le Dr F, comme elles peuvent l’être par tout geste chirurgical, qu’elles étaient aussi imputables aux deux césariennes subies par la patiente avant l’intervention du Dr F et au rôle prépondérant de la salpingite. […]
« Que selon les experts 63% des douleurs pelviennes demeurent d’origine indéterminée ; que beaucoup sont rebelles à tout traitement ; que le traitement chirurgical des adhérences n’aboutit à une guérison que dans 50% des cas ; que 38% des douleurs persistent après une hystérectomie. »

- Arrêt du 24 juin 2010, 6ème chambre, Cour Administrative d’Appel de Lyon :

« Il résulte de l’instruction que l’intervention pratiquée le 6.10.2000 a été entamée initialement par voie cœlioscopique avant d’être convertie en laparotomie compte tenu des adhérences importantes au niveau de la zone opératoire. »


- Arrêt du 18 décembre 2008, 3ème chambre, Cour Administrative d’Appel de Marseille :

« Il résulte de l’instruction […] que la cœlioscopie subie par Mme X en raison d’un kyste à l’ovaire G était justifiée et indispensable ; que les difficultés opératoires liées aux adhérences expliquent la perforation du sigmoïde de la patiente et que cette perforation méconnue de l’intestin constitue une des complications classiques de la cœliochirurgie qui survient lorsque les adhérences, comme au cas d’espèce, sont libérées. »

- Arrêt du 26 novembre 2009, 3ème chambre, Cour d’Appel de Versailles :

« Qu’en 2001, à l’occasion d’un épisode infectieux au niveau vaginal, il a été remarqué un petit col d’adénose et l’exposition au DES a été notée, puis des anomalies morphologiques de la trompe gauche ont été mises en évidence. Une intervention a libéré un certain nombre d’adhérences et permis de réaliser une salpingectomie gauche et d’assurer la libération d’une obturation tubaire droite. »


- Arrêt du 10 novembre 2009, 5ème chambre, Cour d’Appel de Bordeaux : 

« Postérieurement aux interventions de 1988, sont apparus de nombreuses adhérences dans la cavité abdominale et des kystes ovariens qui ont nécessité plusieurs opérations. »


- Arrêt du 1er février 2008, 1ère chambre, Cour d’Appel de Paris :

« Le chirurgien a pratiqué une nouvelle cœlioscopie pour vérifier l’état de l’appareil génital et procédé à la section d’une adhérence du méso-sigmoïde de la paroi abdominale antérieure ; que des douleurs thoraciques et de la fosse iliaque sont survenues à la suite de cette opération. »


- Arrêt du 18 décembre 2008, 2ème chambre, Cour Administrative d’Appel de Douai :

« Il résulte de l’instruction que Mme X, âgée de 23 ans à la date de la première opération, est atteinte de stérilité définitive ; que si l’endométriose dont elle était atteinte pouvait dans 20% des cas être à l’origine d’une stérilité, il résulte de l’instruction et notamment du rapport de l’expert que les interventions multiples rendent impossible y compris une procréation médicalement assistée compte tenu de l’importance des cicatrices et des adhérences. »


- Arrêt du 20 mars 2007, 1ère chambre, Cour d’Appel de Montpellier :

« [kyste de l’ovaire] L’expert ajoute dans son rapport que la perforation est due aux adhérences résultant d’une précédente opération subie par Mlle B qui ont empêché l’intestin grêle de s’effacer au passage du trocart. »


- Arrêt du 20 avril 2005, 1ère chambre, Cour d’appel de Besançon :

« La perforation de l’appareil digestif et les complications qu’elle a entraînées ont trouvé leur origine dans les adhérences existant entre l’appareil génital et l’appareil digestif. »

- Arrêt du 16 septembre 2003, 2ème chambre, Cour Administrative d’Appel de Douai :

« Une laparotomie effectuée en 1981 avait révélé l’existence de nombreuses adhérences pelvipéritonéales résultant de la pelvipéritonite antérieure ; au cours de l’intervention du 12 mars 1993, qui avait été retardée et n’a été proposée qu’en raison de la progression de la masse tumorale et de douleurs de moins en moins supportables, des adhérences très importantes des organes de la cavité péritonéale et pelvienne ont dû être disséquées et sont à l’origine de la péritonite stectorale postopératoire. »


Il est certain que les patientes, dont les avocats lisent la jurisprudence publiée, sont fondées, compte tenu de la loi du 4 mars 2002, à se plaindre et obtenir réparation (= indemnité) en raison de dommages « collatéraux », même d’origine chirurgicale non fautive, dont le risque d’occurrence ne leur aurait pas été spécialement signalé dans le cadre de l’information préopératoire.
Il est permis de se demander si, dans l’avenir, les adhérences relèveront de l’aléa thérapeutique ou de la faute professionnelle, dès lors que des techniques (dispositifs médicaux) disponibles permettent de les éviter dans certaines chirurgies, au moins de les réduire. La jurisprudence dans le passé a ainsi pris des positions favorables aux patients en matière de douleur, d’infection nosocomiale, d’affections iatrogènes, lorsqu’elles pouvaient être évitées, au moins partiellement, en cas de carence de l’opérateur.
Dès lors qu’il existe des « méthodes scientifiques adaptées » permettant de réduire un risque, le chirurgien est tenu d’informer le patient de leur existence (article L. 1111-2 du CSP) et de s’en servir (article R. 4127-32 même code) si elles constituent un avantage dans le cadre de l’évaluation bénéfice/risque. La patiente doit en effet « recevoir les soins les plus appropriés et bénéficier des techniques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées », impose le nouvel article L. 1110-5 du code de la santé publique.

Gynéco Online - Juin 2011
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