T2A : comment les établissements de santé doivent-ils se comporter face aux nouvelles procédures de contrôle ?

Près d’un an et demi après l’entrée en vigueur de la nouvelle tarification T2A, les établissements de santé font l’objet des premiers contrôles des CPAM et du service médical sur le codage des GHS.
Hormis la notification classique d’une demande de répétition d’indus que l’établissement peut contester devant la Commission de recours amiable, puis le tribunal des affaires de sécurité sociale, l’Assurance Maladie, mais également les agences régionales d’hospitalisation, disposent de trois nouveaux moyens d’action.
Le nouvel article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, issu d’une loi n° 2004-1370 du 20 décembre 2004, prévoit, qu’en cas d’inobservation des règles de facturation des frais d’hospitalisation des établissements de santé notamment, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu en procédant à une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, ses observations.
En cas de rejet total ou partiel des observations, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans un délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Elle comporte une majoration de 10 % du montant des sommes non réglées à la date de son envoi.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme délivre une contrainte qui peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.
Néanmoins, le dernier alinéa de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale prévoyant q’un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application de l’action en recouvrement, un doute subsiste quant à l’entrée en vigueur de ce dispositif en raison de l’absence de publication dudit décret.
En cas de mise en œuvre de cette procédure par une caisse d’assurance maladie, les établissements de santé auront donc tout intérêt à arguer de son inopposabilité, faute de publication des textes réglementaires requis.
Par ailleurs, l’article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, édicte que l’inobservation des règles du code de la sécurité sociale par les établissements de santé notamment, ayant abouti à une demande de remboursement ou à un remboursement indu, peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie après avis d’une commission composée et constituée au sein de cet organisme.
Cette commission apprécie la responsabilité de l’établissement de santé dans l’inobservation des règles et fixe le montant de la pénalité en fonction de la gravité des faits, dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale (montant doublé en cas de récidive).
L’organisme d’assurance maladie notifie le montant envisagé de la pénalité et les faits reprochés à l’établissement afin qu’il puisse présenter ses observations écrites ou orales dans un délai d’un mois.
A l’issue de ce délai, l’organisme d’assurance maladie prononce la pénalité et la notifie à l’établissement qui peut la contester devant le tribunal administratif.
En l’absence de paiement, le directeur de l’organisme d’assurance maladie envoie une mise en demeure de payer dans un délai de deux mois. Il délivre une contrainte à l’encontre de laquelle une opposition doit être formée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.
Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées sur la mise en demeure.
La procédure de sanctions a été détaillée dans un décret n° 2005-1016 du 23 août 2005.
Enfin, l’article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale prévoit que les établissements de santé à qui ont été reprochés des manquements aux règles de facturation, des erreurs de codage ou une absence de réalisation d’une prestation facturée, sont passibles d’une sanction financière infligée par l’agence régionale de l’hospitalisation après qu’ils aient été mis en demeure de présenter leurs observations.
Cette sanction est prononcée à la suite d’un contrôle réalisé sur pièces et sur place par les médecins inspecteurs de santé publique ou les praticiens conseils des organismes d’assurance maladie.
Son montant est fonction du pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues et calculé en fonction des recettes annuelles générales de l’établissement ou correspondant à l’activité particulière concernée par le contrôle.
La sanction ne peut excéder 5 % des recettes annuelles d’assurance maladie de l’établissement.
Cet article a fait l’objet d’un décret n° 2006-307 du 16 mars 2006 détaillant la procédure applicable, notamment les droits de l’établissement de santé contrôlé.
En pratique, certaines des procédures visées supra dont notamment celle de l’article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale, ont été mise en oeuvre concernant la facturation par des établissements de santé de GHS correspondant à la prise en charge d’un patient en zone de surveillance de très courte durée ou de GHS relatifs à des prises en charge hospitalières de moins d’une journée considérées comme des actes externes.
Quelles que soient les procédures mises en œuvre, les établissements doivent être attentifs aux modalités de contestation qui leurs sont offertes (saisine de la commission de recours amiable, observations dans un délai précis, opposition à contrainte, etc.).
Ils doivent, également, sur le fond, vérifier l’opposabilité des textes réglementaires aux codages contestés afin d’éviter notamment une application rétroactive de certains textes, comme par exemple l’arrêté ministériel du 31 mars 2006 fixant les nouveaux GHS et dont le contenu ne saurait être invoqué pour des contrôles relatifs à l’année 2005.
A l’évidence, la multiplication des procédures de contrôle et le caractère ambigu de certaines dispositions tarifaires, ne vont pas manquer de créer de nouveaux contentieux devant les juridictions civiles et administratives.