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Placée dans l’unité de surveillance continue d’une Clinique, une patiente opérée d’un cancer du sein décède pendant la nuit.

La Clinique et le praticien à l’origine de l’intervention sont assignés par les ayants droit de la victime qui invoquent devant les juges du fond un défaut de soins appropriés dans les heures qui précèdent le décès.

La Cour d’appel retient qu’aucun manquement du personnel aux règles de bonnes pratiques n’est établi en se fondant uniquement sur le compte rendu de l’infirmière et sur le rapport d’expertise relevant l’impossibilité de répondre à certaines questions de sa mission, en l'absence de transmission d'informations médicales durant la période précédant le décès mais concluant à l’absence de manquement du personnel sur la base de ce même compte rendu infirmier.

La Cour suprême casse la décision en retenant : « Qu’en statuant ainsi, alors qu’en l’absence de communication d’informations médicales relatives à la prise en charge du patient dans la nuit du 30 novembre au 1^er décembre 2009, il incombait à la Clinique d’apporter la preuve que les soins avaient été appropriés à son état de santé, la Cour d’appel a violé les textes susvisés ».

Cette décision semble parfaitement compréhensible au regard de la situation d’espèce : en principe la Clinique ne répond que des soins courants, c’est-à-dire des soins que les auxiliaires médicaux peuvent pratiquer sans le contrôle d’un médecin.

La responsabilité de la Clinique relève alors de la responsabilité contractuelle du fait d’autrui. La charge de la preuve de la ou des fautes commises incombe dans ce cas à la victime, mais l’établissement doit être en mesure de produire toutes les informations relatives à la prise en charge du patient pendant son hospitalisation. A défaut, c’est à lui de prouver que les soins délivrés étaient appropriés à l’état de santé du malade.

Une patiente est opérée deux fois, par deux chirurgiens différents, dans deux établissements de santé distincts, la Clinique Saint-Michel et la Clinique du Coudon. Chaque praticien utilise des compresses. Deux ans plus tard, on en retrouve une dans son abdomen. Elle assigne les deux chirurgiens mais est déboutée, faute de prouver qui est le responsable de l’oubli. En application de l’article L. 1142-1, I, alinéa 1^er, la preuve d’une faute incombe au demandeur et implique que soit identifié le professionnel de santé ou l’établissement de santé auquel elle est imputable ou qui répond de ses conséquences. Le rapport d’expertise ne permettait pas de rattacher la présence de la compresse à une des interventions plutôt qu’à l’autre.

Capio, RGDS, Vivalto, plus les groupes de cliniques du secteur privé fusionnent et se restructurent, plus il s’avère compliqué de négocier un contrat d’exercice libéral avec un établissement de santé, lorsqu’on est médecin candidat à l’intégrer. Nombre de chirurgiens, anesthésistes, radiologues, biologistes et autres spécialistes ont d’ailleurs fait l’amère expérience que l’expression « négocier un contrat » a disparu du vocabulaire des directeurs de certains établissements de santé privés, qui ne disposent parfois d’aucun pouvoir pour modifier « le contrat-type » soigneusement mis au point par les juristes de la holding du groupe, à grands coups de copier-coller du code de la santé, avec interdiction de modifier un article, une ligne, un mot, sans en rapporter « au siège », qui seul est susceptible d’amender le sacro-saint « modèle » national, qui souvent compile un maximum d’obligations légales, réglementaires et conventionnelles opposables aux praticiens, en y ajoutant les leçons tirées des mauvaises expériences passées, c’est-à-dire des bonnes jurisprudences obtenues par des médecins ayant fait condamner leurs partenaires contractuels à les indemniser pour abus de droit ou autres écarts dommageables aux professionnels libéraux. Selon l’intérêt que chacun met à finaliser rapidement la convention, les versions successives en mode « suivi des modifications » partent souvent de loin pour retourner au point de départ, version 1, après 6 ou 9 mois de tergiversations plus ou moins pertinentes. Quelles que soient ses qualités professionnelles, le Docteur Dupont qui rentre au Centre Hospitalier Privé de la rue des Anémones, ce n’est pas Neymar signant au PSG.

Nonobstant les recommandations contraires de l’Ordre des médecins, c’est parfois plus d’un an après s’être installé, abreuvé de promesses orales d’évolution du projet initial qui ne résistent pas au départ imprévu du directeur rencontré à l’époque des premiers échanges, que le médecin juridiquement épuisé et relancé par la commission des contrats de son ordre départemental, finit par signer sans relire un texte inadapté à sa spécialité, truffé de dispositions que son seing rend opposables alors que son esprit ne les découvrira qu’à l’occasion d’un contentieux ultérieur.

Pour résilier le même contrat c’est fréquemment plus rapide, et le nième directeur du même établissement n’hésitera pas à avouer en catimini que la décision est prise « en haut », qu’il n’y est pour rien, etc.

La Cour d’appel de Paris a ainsi rappelé, par un arrêt du 6 mai 2016, à un gynécologue-obstétricien dont le contrat d’exercice libéral a été rompu sans motivation annoncée dans la lettre de résiliation, qu’il était vain d’attaquer la société Générale de Santé, dont la clinique était une des filiales, même si le nom du groupe figurait sur le papier à entête. L’arrêt précise, conformément à la jurisprudence habituelle : « Considérant que le Docteur L. soutient que la société Générale de Santé, société mère de la société Hôpital Privé de Marne-la-Vallée, a rompu de manière abusive un contrat d’exercice professionnel libéral qui le liait à cette dernière ; […] Considérant qu’une société mère ne peut être tenue des fautes éventuelles de sa filiale que dans le cas d’une confusion de patrimoine ou d’une immixtion dans la gestion, créant une situation apparente et trompeuse envers les tiers emportant absence totale d’autonomie de ladite filiale ; Considérant qu’il résulte des pièces produites et notamment des extraits Kbis que la société Hôpital Privé de Marne-la-Vallée et la société Générale de Santé sont des personnes morales distinctes ; qu’elles ont des sièges sociaux distincts à des adresses distinctes ; qu’elles disposent chacune d’un dirigeant autonome et d’organes de gestion spécifiques notamment au regard des commissaires aux comptes ; […] Que même s’il y a eu une stratégie insufflée par la société Générale de Santé, les éventuelles consignes, au demeurant non prouvées, n’ont pas privé la société Hôpital Privé de Marne-la-Vallée de son autonomie de décision dans la résiliation du contrat […] », et le médecin est débouté de son action contre la société mère (comme d’ailleurs contre la filiale, le contrat ne prévoyant pas de motivation obligatoire de la rupture, mais seulement le respect d’un délai de préavis qui avait été observé en l’espèce).

La Cour vise l’article 1134 du code civil, dans sa rédaction applicable au conflit : « Les convention légalement formées tiennent lieu de loi à ceux qui les ont faites. », devenu depuis le 1^er octobre 2016 l’article 1103 : « Les contrats légalement formés tiennent lieu de loi à ceux qui les ont faits. ». Un nouvel article 1104 ajoute : « Les contrats doivent être négociés, formés et exécutés de bonne foi. Cette disposition est d’ordre public. ». Bonne foi contractuelle, ordre public… tout se plaide !

Est paru au Journal Officiel du 14 septembre 2007 le décret n° 2007-1344 du 12 septembre 2007 pris pour l’application de l’article 7 de la loi n° 2004-811 du 13 août 2004 relative à la modernisation de la sécurité civile. Ce texte insère au chapitre 1er du livre I du code de la santé publique (sur les missions des établissements de santé), dans une section IV intitulée « Sécurité des établissements de santé en cas de défaillance du réseau d’énergie », un nouvel article R. 6111-22 qui impose l’installation de dispositifs de secours autonomes.
Jusqu’à présent, en matière de continuité de l’alimentation électrique, seules des recommandations, notamment par voie de circulaires, prévoyaient au titre de la permanence des soins, de telles dispositions (cf. circulaire DHOS/E4/2006/393 du 8 septembre 2006). L’article R. 6111-22 du code de la santé publique oblige désormais les établissements de santé à prendre les dispositions nécessaires à la sécurité des patients en cas de défaillance du réseau électrique, les intéressés devant s’y soumettre dans le délai de cinq ans (article 3 dudit décret) : « I. - Les établissements de santé autres que ceux mentionnés au II pratiquant à titre permanent un hébergement collectif sont tenus de garantir la sécurité de leurs conditions d’exploitation.
Ils doivent être en mesure d'assurer la continuité de la prise en charge requise par la nature de pathologies ou les besoins des personnes accueillies en répondant à l’une des deux obligations suivantes : 1° S’assurer de la disponibilité de moyens d'alimentation autonomes en énergie pour les installations utilisées afin de garantir la sécurité des personnes hébergées pendant quarante-huit heures au moins ; 2° Prévoir les mesures permettant d'assurer, par eux-mêmes, la sécurité des personnes hébergées en cas de défaillance du réseau d'énergie ; ces mesures doivent être prévues par le chef d'établissement.
II. - Les établissements de santé assurant une activité de soins de courte durée en médecine, chirurgie ou gynécologie-obstétrique doivent satisfaire aux deux obligations prévues au 1º du I ci-dessus.
III. - Le représentant légal de l'établissement annexe au registre de sécurité de l'établissement un document décrivant les mesures prévues en cas de défaillance des réseaux d'énergie ».
Le décret d’application étant muet sur les installations concernées par ces dispositions, le représentant légal ou le chef de l’établissement devra être particulièrement vigilant en la matière, au risque de voir sa responsabilité engagée. Dans une logique de rationalisation des frais des partenariats permettant de partager les coûts et de cofinancer les équipements de groupes électrogènes sont appelés à se développer.

Un établissement de santé privé décide d’externaliser son service de restauration au profit d’une société prestataire de services en 2000. A cette occasion, le contrat de travail d’une salariée, cadre intendante depuis 1998, est transféré. A cette première entreprise succède, en 2005, une seconde, qui refuse de reprendre la salariée. Cette dernière saisit le conseil de prud’hommes d’une demande tendant au prononcé de la résiliation judiciaire de son contrat avec dommages et intérêts et obtient gain de cause.
Le nouveau titulaire du marché se pourvoit en cassation et soutient que les dispositions de l’ancien article L. 122-12 alinéa 2 du code du travail, devenu L. 1224-1, ne sont applicables, en cas de perte d’un marché au profit d’un concurrent, que si cette perte s’accompagne du transfert, au nouveau titulaire, d’une entité économique autonome, ce qui n’est pas le cas lorsque les moyens d’exploitation appartiennent au donneur d’ordre. En l’espèce, il soutenait que, depuis la reprise du marché de la Polyclinique, il avait utilisé les locaux de cuisine de cet établissement, ainsi que l’eau, l’électricité et le matériel mis à sa disposition par la polyclinique de sorte qu’il n’y avait pas eu transfert de ces moyens d’exploitation du précédent titulaire du marché à son profit. Il affirmait, en outre, que certains des éléments d’exploitation indispensables à la constitution de l’entité économique étaient apportés par le prestataire de services initial et qu’aucun de ces moyens n’était cédé à son profit. La Cour de cassation rejette cet argument en soulignant, en premier lieu, que « le transfert des moyens d’exploitation nécessaires à la poursuite de l’activité de l’entité peut être indirect », ce qui était le cas puisqu’ils étaient fournis par la clinique. Elle approuve, en second lieu, les juges de la cour d’appel qui avaient constaté « que le service de restauration de l’établissement constitué en son sein est une entité économique autonome et que les moyens en locaux et en matériels nécessaires au fonctionnement de ce service avaient été mis à la disposition des prestataires successifs », pour en déduire « le transfert d’une entité économique autonome, peu important que d’autres matériels ou produits aient été apportés par le dernier exploitant ».
Ce qui sous-tend cette décision est la protection, d’ordre public, du salarié dont les contrats sont automatiquement transmis du fait du changement du prestataire.

Depuis 2000, le juge administratif est, à l’instar de son homologue de l’ordre judiciaire, doté d’importants pouvoirs en référé. Parmi ceux-ci, le référé-suspension a connu un franc succès auprès des justiciables dans la mesure où il permet, dans des délais très courts, de paralyser les effets d’une décision administrative par ailleurs contestée au fond. L’article L. 521-1 du code de justice administrative exige cependant que le requérant démontre qu’il existe une forte probabilité que l’acte de l’administration est entaché d’illégalité, et surtout que l’urgence justifie la suspension de celui-ci. Difficile à démontrer, cette dernière condition est remplie lorsqu’il est fait état d’une atteinte grave et immédiate à un intérêt public, à la situation du requérant ou aux intérêts qu’il entend défendre (CE, Section, 19 janvier 2001, Conféd. nat. des radios libres). En revanche, le juge administratif évite en pratique de remettre en cause en référé les décisions des autorités sanitaires.
Il est donc intéressant de signaler un arrêt du 9 juillet 2007 aux termes duquel le Conseil d’Etat, à la demande d’une clinique, a prononcé la suspension de l’exécution d’une décision de l’ARH ayant autorisé une clinique concurrente à exercer l’activité de soins et de réadaptation fonctionnelle polyvalente.
Dans cette affaire, l’autorisation obtenue en 2006 par la clinique E. avait été contestée par l’établissement concurrent F., qui, après avoir lui-même déposé une demande en ce sens en 2005, puis en 2006, s’était vu opposer un refus par l’autorité administrative.
La Haute Assemblée fit droit par cet arrêt à la requête en référé-suspension en jugeant notamment que la condition d’urgence était bien remplie, eu égard au faisceau de circonstances suivantes : l’autorisation accordée à E. pour une durée de 5 ans, empêchait D. d’en obtenir une pendant le même laps de temps, selon la procédure normale, aucune des conditions pour pouvoir présenter une demande dérogatoire ne pouvaient en l’espèce être alléguée, la clinique requérante s’était conformée aux plages de demandes d’autorisation et n’avait fait preuve d’aucune négligence, la suspension de l’autorisation n’était pas de nature à porter atteinte aux intérêts de la santé publique. Tout est cependant question d’espèce, l’urgence étant appréciée au vu des circonstances précises des dossiers soumis au juge.
Qu’elle effraie ou qu’elle rassure, cette décision du Conseil d’Etat démontre que le référé-suspension est une arme redoutable eu égard aux effets concrets (« paralysie » d’un acte administratif) qui s’y attachent.
Les établissements de santé ne sont donc pas dépourvus de moyens juridiques face aux autorités sanitaires, comme le rappelle ici avec force le juge administratif.

Près d’un an et demi après l’entrée en vigueur de la nouvelle tarification T2A, les établissements de santé font l’objet des premiers contrôles des CPAM et du service médical sur le codage des GHS.
Hormis la notification classique d’une demande de répétition d’indus que l’établissement peut contester devant la Commission de recours amiable, puis le tribunal des affaires de sécurité sociale, l’Assurance Maladie, mais également les agences régionales d’hospitalisation, disposent de trois nouveaux moyens d’action.
Le nouvel article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, issu d’une loi n° 2004-1370 du 20 décembre 2004, prévoit, qu’en cas d’inobservation des règles de facturation des frais d’hospitalisation des établissements de santé notamment, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu en procédant à une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, ses observations.
En cas de rejet total ou partiel des observations, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans un délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Elle comporte une majoration de 10 % du montant des sommes non réglées à la date de son envoi.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme délivre une contrainte qui peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.
Néanmoins, le dernier alinéa de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale prévoyant q’un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application de l’action en recouvrement, un doute subsiste quant à l’entrée en vigueur de ce dispositif en raison de l’absence de publication dudit décret.
En cas de mise en œuvre de cette procédure par une caisse d’assurance maladie, les établissements de santé auront donc tout intérêt à arguer de son inopposabilité, faute de publication des textes réglementaires requis.
Par ailleurs, l’article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, édicte que l’inobservation des règles du code de la sécurité sociale par les établissements de santé notamment, ayant abouti à une demande de remboursement ou à un remboursement indu, peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie après avis d’une commission composée et constituée au sein de cet organisme.
Cette commission apprécie la responsabilité de l’établissement de santé dans l’inobservation des règles et fixe le montant de la pénalité en fonction de la gravité des faits, dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale (montant doublé en cas de récidive).
L’organisme d’assurance maladie notifie le montant envisagé de la pénalité et les faits reprochés à l’établissement afin qu’il puisse présenter ses observations écrites ou orales dans un délai d’un mois.
A l’issue de ce délai, l’organisme d’assurance maladie prononce la pénalité et la notifie à l’établissement qui peut la contester devant le tribunal administratif.
En l’absence de paiement, le directeur de l’organisme d’assurance maladie envoie une mise en demeure de payer dans un délai de deux mois. Il délivre une contrainte à l’encontre de laquelle une opposition doit être formée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.
Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées sur la mise en demeure.
La procédure de sanctions a été détaillée dans un décret n° 2005-1016 du 23 août 2005.
Enfin, l’article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale prévoit que les établissements de santé à qui ont été reprochés des manquements aux règles de facturation, des erreurs de codage ou une absence de réalisation d’une prestation facturée, sont passibles d’une sanction financière infligée par l’agence régionale de l’hospitalisation après qu’ils aient été mis en demeure de présenter leurs observations.
Cette sanction est prononcée à la suite d’un contrôle réalisé sur pièces et sur place par les médecins inspecteurs de santé publique ou les praticiens conseils des organismes d’assurance maladie.
Son montant est fonction du pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues et calculé en fonction des recettes annuelles générales de l’établissement ou correspondant à l’activité particulière concernée par le contrôle.
La sanction ne peut excéder 5 % des recettes annuelles d’assurance maladie de l’établissement.
Cet article a fait l’objet d’un décret n° 2006-307 du 16 mars 2006 détaillant la procédure applicable, notamment les droits de l’établissement de santé contrôlé.
En pratique, certaines des procédures visées supra dont notamment celle de l’article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale, ont été mise en oeuvre concernant la facturation par des établissements de santé de GHS correspondant à la prise en charge d’un patient en zone de surveillance de très courte durée ou de GHS relatifs à des prises en charge hospitalières de moins d’une journée considérées comme des actes externes.
Quelles que soient les procédures mises en œuvre, les établissements doivent être attentifs aux modalités de contestation qui leurs sont offertes (saisine de la commission de recours amiable, observations dans un délai précis, opposition à contrainte, etc.).
Ils doivent, également, sur le fond, vérifier l’opposabilité des textes réglementaires aux codages contestés afin d’éviter notamment une application rétroactive de certains textes, comme par exemple l’arrêté ministériel du 31 mars 2006 fixant les nouveaux GHS et dont le contenu ne saurait être invoqué pour des contrôles relatifs à l’année 2005.
A l’évidence, la multiplication des procédures de contrôle et le caractère ambigu de certaines dispositions tarifaires, ne vont pas manquer de créer de nouveaux contentieux devant les juridictions civiles et administratives.