Dépassement de capacité en chirurgie ambulatoire

Par arrêt rendu le 14 décembre dernier, la chambre sociale de la Cour de cassation vient de se prononcer sur le problème des conséquences tarifaires du dépassement de capacité des structures d'anesthésie ou de chirurgie ambulatoires des établissements de santé privés conventionnés.

La Cour de cassation a estimé qu'une caisse régionale de l'assurance maladie qui avait notifié à un établissement de santé privé en situation de suroccupation, une demande de répétition d'indus correspondant au dépassement de capacité de sa structure d'anesthésie ou de chirurgie ambulatoire ne justifiait d'aucun préjudice dès l'instant que la cour d'appel avait estimé" que les actes chirurgicaux et d'anesthésie pratiqués dans la structure ambulatoire, sur des assurés admis en surnombre, auraient dû être pris en charge à un autre titre par le régime de l'assurance maladie".

Ce faisant, la Haute juridiction a implicitement admis la possibilité pour les établissements de santé privés de compenser des dépassements d'activité de chirurgie ambulatoire par l'accueil de patients dans des services de chirurgie en hospitalisation complète en sous-activité.

Mais surtout, il a été fait référence à une notion globale de nécessaire prise en charge des assurés sociaux par l'assurance maladie qui justifie des dépassements d'activité dans le cadre d'une discipline et ce, alors même que l'établissement ne respecte ni l'arrêté définissant la capacité de la structure, ni la convention conclue pour sa prise en charge.

En conclusion, le caractère justifié de l'acte chirurgical, et partant sa prise en charge par l'assurance maladie, permet, en certaines circonstances, aux établissements de santé privés de justifier des dépassements d'activité.

La portée de cet arrêt est considérable dans la mesure où la solution retenue ne manquera pas d'être invoquée par les nombreux établissements de santé privés en situation de dépassement de capacité de leur structure d'anesthésie ou de chirurgie ambulatoire.