Base de données - Handicap

Accouchement non médicalisé : information et responsabilité
Isabelle Lucas-Baloup

Comment évaluer le risque, et donc choisir le service d’obstétrique (ou la « maison de naissance » bientôt autorisée), si la parturiente n’a pas été soumise aux actes de dépistage (notamment clarté nucale et dosage des marqueurs sériques du 1er trimestre et autres consultations prénatales) dans les délais recommandés ? Qui est responsable ?

L’Assemblée Nationale vient d’ajouter, en séance du 2 novembre, dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, un article L. 6122-19 au code de la santé publique [cliquer ici pour accéder au texte], qui permettra, si le Sénat l’adopte à l’identique, à partir du 1er septembre 2011, « l’expérimentation de nouveaux modes de prise en charge de soins aux femmes enceintes et aux nouveau-nés au sein de maisons de naissance ». Des sages-femmes réaliseront ainsi l’accouchement des femmes enceintes, dans des structures qui ne seront pas elles-mêmes des établissements de santé, mais qui devront être « attenantes à une structure autorisée à l’activité de gynécologie-obstétrique avec laquelle elle doit obligatoirement passer une convention. »

 

Pour avoir vécu, dans ma vie d’avocat, plusieurs fermetures de maternités parce qu’elles ne disposaient pas d’un anesthésiste-réanimateur ou d’un pédiatre en permanence, ce qui les rendaient « dangereuses » d’après les ARH, l’opération surprend et l’exemple de ce qui se pratique dans certains pays amis ne saurait dissiper, en droit interne, le manque de cohérence entre les mesures ainsi décidées ! Toute parturiente ayant vécu une hémorragie de la délivrance est consciente du bénéfice d’être entourée de professionnels compétents, et l’ouverture des maisons de naissance « au nom de la liberté d’accoucher naturellement dans un cadre moins médicalisé parce que ce n’est pas une maladie », inquiète sérieusement pour les femmes non détectées « à risque » maternel et/ou fœtal, peut-être simplement parce que, dans leur démarche d’éviter la médicalisation de leur grossesse, elles auront consulté a minima un médecin généraliste ou une sage-femme, sans bénéficier d’un avis spécialisé après la 1ère consultation. Ces situations ne se rencontrent pas seulement dans les cas de dérives sectaires…

 

En droit, quelles sont les responsabilités encourues en cas de risque non diagnostiqué parce que la parturiente n’est pas venue aux consultations prénatales ?

 

On sait bien que si le défaut de diagnostic procède d’un manquement du médecin ayant suivi la grossesse, qui n’a pas prescrit les examens échographiques ou biologiques utiles, ou n’a pas analysé les résultats bien que les ayant reçus : les soins n’ont pas été attentifs, consciencieux et conformes aux données acquises de la science. Cette carence engage évidemment sa responsabilité, puisqu’il n’a pu informer du risque la parturiente, qui s’est trouvée dans l’impossibilité de recourir à une éventuelle interruption thérapeutique de grossesse (Cour de cassation, arrêt du 6 mai 2010). De même, s’il n’a pas prescrit d’examens complémentaires et s’est montré trop rassurant (Cour d’appel de Chambéry, 11 mars 2008 : alors que l’analyse du sang révélait un risque de spina-bifida, le médecin s’est contenté de dire à la patiente qu’il était possible qu’il y ait « un petit souci sans gravité à la colonne vertébrale de l’enfant », sans procéder à des examens complémentaires ; ou encore Cour d’appel de Rennes, arrêt du 3 novembre 2009 : responsabilité conjointe du gynécologue et du radiologue, qui n’ont pas, après diagnostic d’anencéphalie sur l’un des jumeaux, procédé à une 3ème échographie de contrôle sur le fœtus, réalisé une échographie morphologique et demandé en l’espèce un avis complémentaire pour l’interprétation de l’IRM). 

 

Mais si, en revanche, c’est la femme enceinte qui n’a pas donné suite aux prescriptions, qui n’a pas fait pratiquer les examens prévus, ou n’est pas revenue consulter le médecin ou la sage-femme, alors il ne doit pas être reproché au professionnel une insuffisance fautive dans la surveillance. Il n’est pas rare qu’une femme qui, ayant ou pas reçu/entendu/compris/retenu l’information sur le suivi général de sa grossesse qui a dû lui être communiquée dans les conditions recommandées par la Haute Autorité de Santé, n’est pas réapparue pour les consultations prénatales suivantes et arrive directement pour accoucher, six mois plus tard.

 

Toute action constitue un cas d’espèce et les juges examineront attentivement la situation pour voir si la femme a reçu une information suffisante l’alertant sur la nécessité d’être suivie pendant sa grossesse. Evidemment, le médecin, quelle que soit sa spécialité, n’aura pas le même comportement avec une patiente qui le consultait régulièrement avant d’être enceinte, et une patiente nouvelle, ou de passage, ou qui déclare avoir un autre médecin et n’avoir pas l’intention de revenir, etc. 

 

Le suivi de la grossesse constitue une démarche continue et évolutive, qui implique la participation effective de la parturiente. Pour que la responsabilité du médecin, ou de la sage-femme, soit engagée, une faute doit être établie. Sans faute : pas de responsabilité (article L. 1142-1.I. du CSP).

 

Le texte voté par l’Assemblée Nationale pour l’expérimentation des maisons de naissance précise que les sages-femmes y accouchent les femmes enceintes « dont elles ont assuré le suivi de grossesse ». L’article L. 4151-3 du code de la santé publique leur impose de faire appel à un médecin en cas de pathologie maternelle, fœtale ou néonatale pendant la grossesse. Mais si le risque n’est pas diagnostiqué, ou s’il l’est tardivement, la femme enceinte peut être classée en « suivi A » (?sans risque ou faible niveau de risque), alors que de meilleures investigations auraient conduit au moins à une demande d’avis d’un gynécologue-obstétricien et/ou d’un autre spécialiste (avis A1 ou A2), voire à un « suivi B » de la grossesse. Le lieu de naissance, hôpital public ou privé ou maison de naissance, et le plateau technique immédiatement disponible, dépendant notamment du classement du suivi de la grossesse, on imagine que les sages-femmes vont être très sérieusement exposées elles-mêmes à un risque professionnel majoré, comme le sera très certainement le montant de leurs primes d’assurance de responsabilité…

Dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, l’Assemblée Nationale a adopté, en première lecture, dans sa session du 2 novembre 2010, un nouvel article L. 6122-19 au code de la santé publique dans les termes ci-après :

« A partir du 1er septembre 2011 et pendant une période de deux ans, le Gouvernement est autorisé à engager l’expérimentation de nouveaux modes de prise en charge de soins aux femmes enceintes et aux nouveau-nés au sein de structures dénommées : « maisons de naissance », où des sages-femmes réalisent l’accouchement des femmes enceintes dont elles ont assuré le suivi de grossesse, dans les conditions prévues aux articles L. 4151-1 et L. 4151-3. Ces expérimentations ont une durée maximale de cinq ans.
« A cet effet, il est dérogé aux articles L. 1434-2, L. 1434-7 et L. 6122-1.
« Les maisons de naissance ne sont pas des établissements de santé au sens de l’article L. 6111-1 et ne sont pas soumises au chapitre II du titre II du livre III de la deuxième partie.
« Le décret en Conseil d’Etat visé au dernier alinéa du présent article précise notamment que la maison de naissance doit être attenante à une structure autorisée à l’activité de gynécologie-obstétrique avec laquelle elle doit obligatoirement passer une convention.
« L’activité de la maison de naissance est comptabilisée avec celle de la structure autorisée à l’activité de gynécologie-obstétrique autorisée attenante.
« Il peut être dérogé aux dispositions du code de la sécurité sociale relatives aux modalités d’application de la prise en charge de certains actes inscrits sur la liste prévue à l’article L. 162-1-7 de ce même code.
« Par dérogation à l’article L. 162-22-13 du même code, les dépenses nécessaires au fonctionnement des maisons de naissance peuvent être prises en charge en tout ou partie par la dotation annuelle prévue à l’article L. 162-22-14 du même code.
« Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la liste des maisons de naissance autorisées à fonctionner à titre expérimental en fonction notamment de l’intérêt et de la qualité du projet pour l’expérimentation et de son intégration dans l’offre de soins régionale en obstétrique. La suspension de fonctionnement d’une maison de naissance inscrite sur la liste peut être prononcée par le directeur général de l’agence régionale de santé pour les motifs et dans les conditions prévues par l’article L. 6122-13. Le retrait d’inscription à la liste est prononcé par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale en cas de manquement grave et immédiat à la sécurité ou lorsqu’il n’a pas été remédié aux manquements ayant motivé la suspension.
« Un premier bilan de l’expérimentation est établi au 31 décembre 2014 par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale en vue de la poursuite ou de l’abandon de l’expérimentation. Le Gouvernement adresse au Parlement un bilan définitif de l’expérimentation dans l’année qui suivra sa fin.
« Les conditions de l’expérimentation et notamment les conditions d’établissement de la liste susmentionnée, les conditions de prise en charge par l’assurance maladie de la rémunération des professionnels, les conditions spécifiques de fonctionnement des maisons de naissance ainsi que les modalités d’évaluation de l’expérimentation à son terme sont fixées par décret en Conseil d’Etat. »

Gynéco Online - Novembre 2010
Voir le contenu de l'article [+]
Décision n° 2010-2 QPC du 11 juin 2010 du Conseil constitutionnel : sur la loi « anti-jurisprudence Perruche »
Isabelle Lucas-Baloup

Depuis le 1er mars 2010, les justiciables peuvent solliciter que soient déférées au Conseil constitutionnel, sous certaines conditions, par le Conseil d’Etat ou la Cour de cassation, des dispositions législatives qu’ils considèrent porter atteinte aux droits et libertés que la Constitution garantit, selon la procédure de « question prioritaire de constitutionnalité » (QPC). Parmi la soixantaine de QPC dont il a à connaître actuellement, le Conseil s’est prononcé, par décision du 11 juin 2010, sur la conformité à la Constitution de l’article L. 114-5 du code de l’action sociale et des familles, concernant le droit, pour les parents de l’enfant atteint d’un handicap non décelé pendant la grossesse, d’obtenir réparation au titre des charges particulières découlant de ce handicap tout au long de la vie de l’enfant et le droit, pour l’enfant né atteint d’un handicap ou d’une affection qui n’a pas été décelée pendant la grossesse de sa mère, d’être indemnisé.

Le sujet a déjà défrayé les chroniques et fait l’objet d’un dossier documentaire très complet sur le site web du Conseil constitutionnel(a). En résumant à l’extrême, on peut ainsi présenter le problème :

? Une femme enceinte est fondée à bénéficier d’une interruption volontaire de grossesse en cas de forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic (article L. 2213-1 du code de la santé publique).
? Le Conseil d’Etat a jugé, le 14 février 1997 (jurisprudence C.H. Nice/Quarez), que l’hôpital avait commis une faute en n’informant pas Madame Quarez, dont l’enfant était atteint de trisomie 21, que les résultats de l’amniocentèse, qui n’avaient fait état d’aucune anomalie, pouvaient être affectés d’une marge d’erreur, et que cette faute d’information était la cause directe des préjudices résultant pour les parents de l’infirmité dont était atteint leur enfant, indemnisant tout autant le préjudice moral que les troubles dans leurs conditions d’existence qu’enfin « les charges particulières notamment en matière de soins et d’éducation spécialisée » découlant de cette infirmité.
? La Cour de cassation , le 17 novembre 2000 (jurisprudence Perruche), a considéré que les fautes commises par le médecin et le laboratoire avaient empêché Madame Perruche d’exercer son choix d’interrompre sa grossesse afin d’éviter la naissance d’un enfant atteint d’un handicap ; elle a reconnu à l’enfant un droit à réparation du préjudice résultant de son handicap et causé par les fautes retenues, jurisprudence confirmée par trois arrêts de l’assemblée plénière du 13 juillet 2001. Pourtant, et sans entrer dans la polémique, on peut convenir que le handicap de l’enfant n’avait pas pour cause la faute du médecin mais bien une infirmité congénitale.
? On se souvient du débat philosophico-juridico-politico-déontologique et éthique, mais également sociologique et religieux, provoqué notamment par la mise en oeuvre du « droit de ne pas naître » et de l’augmentation immédiate et vertigineuse des primes d’assurance de responsabilité civile des obstétriciens, puis de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, dite Kouchner, interdisant à l’enfant de réclamer en justice la réparation du préjudice « du seul fait de sa naissance » et limitant la réparation possible au préjudice directement provoqué par l’acte médical fautif ou son rôle aggravant ou la privation de mesures susceptibles de l’atténuer.
? Ces dispositions ont été modifiées et codifiées par la loi n° 2005-102 du 11 février 2005, à l’article L. 114-5 du code de l’action sociale et des familles, soumettant la prise en charge des personnes handicapées à la solidarité nationale (en instaurant une prestation de compensation qui complète le régime d’aide sociale) et déclarant le droit nouveau immédiatement applicable aux instances en cours .
? Un débat judiciaire est alors né, portant tant sur la rétroactivité de la loi à des dommages antérieurs à sa promulgation que sur le caractère limité de la compensation au titre de la solidarité nationale et la Cour européenne des droits de l’homme (CEDH), saisie par des familles privées de pouvoir revendiquer le bénéfice des jurisprudences Quarez et Perruche, a prononcé deux arrêts, le 6 octobre 2005 (Draon et Maurice c/ France), concluant à la violation de la Convention européenne des droits de l’homme (article 1er du protocole n° 1).
? Depuis, la Cour de cassation continue à appliquer la jurisprudence Perruche lorsque l’enfant handicapé est né avant la date d’entrée en vigueur de la loi du 4 mars 2002 si l’action en justice n’a été intentée qu’après cette date et si le dommage s’est révélé avant le 7 mars 2002 (arrêts des 30 octobre 2007 et 8 juillet 2008), tout comme le Conseil d’Etat (arrêt du 24 février 2006).
? Saisi par le Conseil d’Etat, dans une instance introduite par la mère d’un garçon né en 1995, atteint d’une myopathie de Duchenne, qui avait été déboutée de sa demande en indemnisation « en raison de l’erreur de diagnostic commise par le laboratoire de biochimie génétique de l’Hôpital Cochin en 1992 » sur le risque encouru de transmettre cette maladie à un enfant de sexe masculin, le Conseil constitutionnel a, dans sa décision n° 2010-2 du 10 juin 2010 :

--> déclaré conformes à la Constitution les dispositions relatives à l’interdiction faite à l’enfant de réclamer la réparation d’un préjudice du fait de sa naissance, et à la limitation du préjudice indemnisable décidée par le législateur, qui ne revêt pas un caractère disproportionné au regard des buts poursuivis ; 

--> considéré « qu’en subordonnant à l’existence d’une faute caractérisée la mise en oeuvre de la responsabilité d’un professionnel ou d’un établissement de santé vis-à-vis des parents d’un enfant né avec un handicap non décelé pendant la grossesse, le législateur a entendu prendre en considération, en l’état des connaissances et des techniques, les difficultés inhérentes au diagnostic médical prénatal ; qu’à cette fin, il a exclu que cette faute puisse être présumée ou déduite de simples présomptions ; que la notion de « faute caractérisée » ne se confond pas avec celle de faute lourde ; que, par suite, eu égard à l’objectif poursuivi, l’atténuation apportée aux conditions dans lesquelles la responsabilité de ces professionnels et établissements peut être engagée n’est pas disproportionnée » ; 

--> jugé que « les parents peuvent obtenir l’indemnisation des charges particulières résultant, tout au long de la vie de l’enfant, de son handicap lorsque la faute a provoqué directement ce handicap, l’a aggravé ou a empêché de l’atténuer ; qu’ils ne peuvent obtenir une telle indemnisation lorsque le handicap n’a pas été décelé avant la naissance par suite d’une erreur de diagnostic ; que dès lors la différence instituée entre les régimes de réparation correspond à une différence tenant à l’origine du handicap » ;

--> en revanche, le Conseil constitutionnel a décidé que le 2 du paragraphe II de l’article 2 de la loi du 11 février 2005, appliquant le droit nouveau aux instances non jugées de manière irrévocable à la date d’entrée en vigueur de la loi du 4 mars 2002, est contraire à la Constitution, en ce que ces dispositions sont relatives au droit d’agir en justice de l’enfant né atteint d’un handicap, aux conditions d’engagement de la responsabilité des professionnels et établissements de santé à l’égard des parents, ainsi qu’aux préjudices indemnisables lorsque cette responsabilité est engagée.

En conséquence, seul le dispositif de droit transitoire qui rendait applicable la loi nouvelle à toutes les instances dans lesquelles il n’avait pas été jugé de manière irrévocable sur le principe de l’indemnisation, est déclaré inconstitutionnel.

Dès lors, le délai de prescription de 10 ans (à compter de la consolidation du dommage, art. L. 1142-28, CSP) pour engager l’action ne démarrant qu’à l’âge de 18 ans, les procédures en indemnisation soumises au droit commun (= jurisprudences Perruche et Quarez) pourront être lancées au moins encore jusqu’en 2002 + 18 + 10 = 2030.

(a) cf. www.conseil-constitutionnel.fr

(b) les textes légaux et les jurisprudences sont disponibles sur www.legifrance.gouv.fr

(c) article L. 114-5, code de l’action sociale et des familles :
« Nul ne peut se prévaloir d’un préjudice du seul fait de sa naissance.
« La personne née avec un handicap dû à une faute médicale peut obtenir la réparation de son préjudice lorsque l’acte fautif a provoqué directement le handicap ou l’a aggravé, ou n’a pas permis de prendre les mesures susceptibles de l’atténuer.
« Lorsque la responsabilité d’un professionnel ou d’un établissement de santé est engagée vis-à-vis des parents d’un enfant né avec un handicap non décelé pendant la grossesse à la suite d’une faute caractérisée, les parents peuvent demander une indemnité au titre de leur seul préjudice. Ce préjudice ne saurait inclure les charges particulières découlant, tout au long de la vie de l’enfant, de ce handicap. La compensation de ce dernier relève de la solidarité nationale. »
article L. 114-1 : « [...] Les dispositions de l’article L. 114-5 du code de l’action sociale et des familles tel qu’il résulte du 1 du présent II sont applicables aux instances en cours à la date d’entrée en vigueur de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 précitée, à l’exception de celles où il a été irrévocablement statué sur le principe de l’indemnisation. [...]»

Gynéco Online - Septembre 2010
Voir le contenu de l'article [+]