Base de données - Hépatite C

Cassation 27 mars 2001 : il appartient au patient de démontrer que l'infection dont il est atteint présente un caractère nosocomial
Isabelle Lucas-Baloup

Enfin une bonne nouvelle ! La première chambre civile de la Cour de cassation vient de rejeter un pourvoi contre un arrêt ayant débouté un patient qui n'avait pas démontré le caractère nosocomial de l'infection dont il était atteint. Les Hauts-magistrats adoptent la motivation des juges de Toulouse : " Quelques heures après la réalisation de l'arthroscopie, le patient, dont le genou avait été pansé à la Clinique, avait regagné son domicile, fait changé le pansement pas un autre médecin quelques jours après et avait pu se livrer à des activités contre-indiquées de nature à favoriser une contamination ; les juges du fond, qui ont encore précisé que les premiers signes de l'infection s'étaient manifestés six jours après l'intervention, la présence de staphylocoques dorés étant constatée sur un prélèvement, ont par une appréciation souveraine estimé qu'il n'était pas possible de déterminer ce qui était à l'origine de la présence de ce bacille, ce dont il résultait que le patient ne rapportait pas la preuve du caractère nosocomial de son infection. "
Une jurisprudence à invoquer aujourd'hui systématiquement...

Revue Hygiène en Milieu Hospitalier - Mai 2001
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Création à l'AFSSAPS d'un groupe d'experts sur la sécurité virale des produits de santé
Isabelle Lucas-Baloup

Par décision du 29 octobre 2002, publiée au Journal Officiel du 16 novembre, P. Duneton, directeur général de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, a créé un groupe d'experts sur la sécurité virale des produits de santé mentionnés à l'article L. 5311-1 du code de la santé publique.
Le groupe est chargé de donner, à la demande du directeur général, un avis sur la sécurité, au regard des virus et autres agents transmissibles, des produits de santé contenant des produits biologiques, ou dont la méthode de fabrication fait appel à de tels produits. Les membres sont nommés pour une durée de trois ans renouvelable.

Revue Hygiène en Milieu Hospitalier - Décembre 2002


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Endoscopies, contaminations et analyses sanguines préalables
Isabelle Lucas-Baloup

Un des derniers arrêts publiés en matière de présomption de contamination à l'occasion d'un examen endoscopique dans un service de gastroentérologie, prononcé avant l'entrée en vigueur de la loi du 4 mars 2002 dont il est trop tôt pour analyser les effets jurisprudentiels, a jugé qu'il est difficile pour le patient d'apporter la preuve d'une faute d'asepsie et qu'il est " actuellement de jurisprudence constante que le médecin est tenu vis-à-vis de son patient en matière d'infections nosocomiales d'une obligation de sécurité de résultat dont il ne peut se libérer qu'en apportant la preuve d'une cause étrangère ".
En l'espèce, la victime attribuait à l'exploration vidéo-endoscopique digestive haute et colique pratiquée l'origine de sa contamination par le virus de l'hépatite C. La Cour écrit " il appartenait au gastro-entérologue de conseiller ou de faire pratiquer préalablement à son intervention toute analyse sanguine qu'il estimait utile " afin d'apporter la preuve d'une cause étrangère, ou que le patient était déjà contaminé.
Dans cette affaire, comme il est arrivé à plusieurs reprises, la Cour considère qu'il existe " des présomptions précises, graves et concordantes pour conclure à l'existence d'un lien de causalité entre l'examen endoscopique et la contamination ". Faut-il conseiller aux endoscopistes de conduire ou prescrire systématiquement avant une exploration tous examens qui leur permettront d'établir avec précision l'état du patient ante ? Les magistrats de la Cour d'appel d'Aix-en-Provence (10ème chambre, arrêt 12 décembre 2001, n° 98/12567) pourraient y conduire. Les caisses d'assurance maladie, les mutuelles et les patients, en revanche, risqueraient de s'y opposer !

Revue Hygiène en Milieu Hospitalier - Octobre 2002


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Infection nosocomiale et cause étrangère
Isabelle Lucas-Baloup

Aux termes de l'article L. 1142-1.-I., 2ème alinéa du code de la santé publique, dans sa rédaction issue de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, et sous réserve des dispositions de l'article L. 1142-1-1, créé par la loi n° 2002-1577 du 30 décembre 2002, les établissements et services sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales " sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère ".
Avant la loi Kouchner, l'infection nosocomiale engageait déjà la responsabilité de l'établissement et des médecins intervenus dans le cadre d'une obligation de sécurité de résultat, dont les établissements ne pouvaient s'exonérer que par la preuve d'une cause étrangère (article 1147, code civil), laquelle doit présenter habituellement les caractères de la force majeure : imprévisibilité, irrésistibilité ou évitabilité, extériorité.
La preuve de l'absence de faute commise par un établissement de santé dans sa démarche de lutte contre le risque d'infection nosocomiale et de ses efforts de prévention ne modifie en rien l'engagement de sa responsabilité et son obligation à indemniser dès lors que l'incapacité permanente du malade est inférieure ou égale à 25%. Au-delà, c'est l'ONIAM qui paie, avec une possible action récursoire contre les professionnels et/ou établissements de santé " en cas de faute établie à l'origine du dommage " (art. L. 1142-21, 2è alinéa, code de la santé publique).
Dans une excellente étude intitulée " Une analyse de l'obligation de sécurité à l'épreuve de la cause étrangère ", publiée au Recueil Dalloz, le Professeur Fabrice Defferrard conclut : " La preuve de la cause étrangère n'est pas expressément interdite dans son principe, mais elle n'est jamais accueillie en pratique", s'agissant particulièrement d'atteintes à l'intégrité physique ou à la santé.
La jurisprudence devrait-elle dès lors modifier la définition de la cause étrangère, ce que certains ont cru discerner dans un arrêt rendu le 10 juin 1998 par la 1ère chambre civile de la Cour de cassation, admettant qu'une " maladie irrésistible constitue un événement de force majeure bien que n'étant pas extérieure au malade " ? L'espèce s'avérait très particulière, puisque la force majeure était invoquée par une élève préparant dans une école privée un CAP de coiffure ayant arrêté, malgré une clause con-traire du contrat jugée abusive par l'arrêt, le paiement de ses mensualités de scolarité dès lors que, tombée malade, elle a cessé les cours, ce qui a été considéré comme un cas de force majeure exonératoire de l'obligation de payer, bien que l'évènement n'était pas " extérieur " à la demanderesse.
Les décisions postérieures n'ont pas réglé le problème en matière d'infection nosocomiale et la question demeure posée sur l'effet de la prévisibilité de la cause étrangère.
Le droit français actuel de l'infection nosocomiale relève de la caricature juridique, procédant de plusieurs années de maltraitance d'un sujet sur lequel le souci de favoriser l'intérêt supérieur des patients et de leur éviter la charge de la preuve, et celle de procédures parfois longues et compliquées, a con-duit à la contamination du droit de la responsabilité médicale par le droit à l'indemnisation.
Il est urgent de réformer le droit de l'infection nosocomiale, ou de modifier la définition de la " cause étrangère ", puisqu'elle ne constitue pas une cause exonératoire admise, en pratique, en cette matière où néanmoins l'exonération (en l'absence de faute) serait légitime, en droit, ce qui ne signifie pas que le patient ne serait pas indemnisé, et motivante pour les équipes soignantes !

Revue Hygiène en Milieu Hospitalier - Juillet 2005
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Infections nosocomiales : la charge de la preuve incombe au patient
(Cass. Civ. 1, 30 octobre 2008, n° 07-13.791, Clinique Chantecler, EFS)
Anne-Sophie Grobost

Dans le cadre de la contamination d’une patiente par le virus de l’hépatite C suite à des transfusions sanguines reçues lors d’une intervention chirurgicale, la Cour de cassation censure l’arrêt d’une cour d’appel qui retient qu’en matière d’infections nosocomiales la charge de la preuve n’incombe pas au patient.
L’arrêt rappelle qu’au contraire il appartient au patient ou à ses ayants droit de démontrer le caractère nosocomial de l’infection, fût-ce par présomptions graves, précises et concordantes.

La Lettre du Cabinet - Juin 2009
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L'Ordre des chirurgiens-dentistes condamné pour entente illicite ou prohibée, en matière de nettoyage des prothèses dentaires
(Cour d'appel de Paris, arrêt du 7 mars 2006)
Isabelle Lucas-Baloup

En adressant une lettre circulaire à l'ensemble des maisons de retraite d'un département faisant état de sa position en matière de nettoyage des prothèses dentaires, l'Ordre profes-sionnel des chirurgiens dentistes est sorti de sa mission de service public. En effet, en déclarant que " seul un chirurgien dentiste est habilité et possède la compétence nécessaire pour faire face à toutes les situations qui peuvent être créées par le nettoyage de prothèses ", l'Ordre s'est livré à une interprétation de la législation applicable à son activité, en prenant position sur un point de technique médicale, sous une forme qui ne peut être considérée comme un simple avis.
Le Conseil de la concurrence était donc compétent pour apprécier ce comportement, au regard des textes réprimant les pratiques abusives en matière de concurrence.
La 1ère chambre de la Cour d'appel de Paris, dans son arrêt du 7 mars 2006, juge que le Conseil de la concurrence a pu justement relever qu'il existait deux types de nettoyage :
- le nettoyage quotidien au moyen de comprimés ou par brossage,
- et le nettoyage ponctuel utilisant des procédés particuliers et destiné à une remise en état d'une prothèse mal entretenue, lesquels constituent deux marchés différents.
L'envoi de la lettre circulaire, le refus de déférer à un rappel de la loi par la DGCCRF et la qualification dénigrante de la prestation effectuée par un prothésiste constituent des pratiques d'action concertée entrant dans les prévisions de l'arti-cle L. 420-1 du code de commerce.
La Cour de Paris constate que le Conseil National et le Conseil départemental de l'Ordre des chirurgiens-dentistes du Puy-de-Dôme ont manifestement voulu, en intégrant dans le champ de leur monopole l'activité de nettoyage des prothèses amovibles, en fermer l'accès à d'autres professionnels. Cette pratique a eu pour effet de priver les consommateurs d'un service de soins à domicile utile et même indispensable à l'hygiène buccale.
La sanction pécuniaire infligée au Conseil départemental est réduite à un euro, dès lors qu'il a suivi la position du Conseil National et la mesure de publication est confirmée par la Cour d'appel de Paris.

Revue Hygiène en Milieu Hospitalier - Juillet-Août 2006


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La loi relative aux droits des malades adoptée en séance du Sénat du 19 février
Isabelle Lucas-Baloup

Bien qu'elle ne soit pas encore publiée au Journal officiel, HMH vous livre ci-après quelques extraits du texte définitivement voté. Après l'affaire Perruche, la presse nationale a surtout fait l'écho des dispositions concernant le préjudice des enfants nés handicapés. Pourtant, certains articles de cette loi, qui en compte une centaine, méritent bien des commentaires et soulèvent des problèmes juridiques qu'il faudra certainement plusieurs décrets et jurisprudences pour résoudre :

Obligation de déclaration des I.N. à l'autorité administrative compétente : art. L. 1413-14. " Tout professionnel ou établissement de santé ayant constaté ou suspecté la survenue d'un accident médical, d'une affection iatrogène, d'une infection nosocomiale ou d'un événement indésirable associé à un produit de santé doit en faire la déclaration à l'autorité administrative compétente. " Un grand nombre de CLIN étaient contrariés, après le décret du 26 juillet 2001, par les difficultés d'application du signalement obligatoire devant les carences présentées par certains des critères de définition des I.N. concernées. Vous aurez maintenant à déclarer la " suspicion " d'I.N !

Responsabilité systématique des établissements en cas d'I.N. : art. L. 1142-1. II " Les établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère. " La loi entérine la jurisprudence de la Cour de cassation, que nous avons tant critiquée (obligation de sécurité de résultat). La seule possibilité désormais, pour un établissement, de ne pas être condamné en cas d'infection nosocomiale, est de prouver l'intervention d'une cause étrangère. Mais à ce jour aucune jurisprudence n'a reconnu le bénéfice de la cause étrangère en matière de réparation de préjudice corporel et on ne voit pas bien sur quel argument nouveau les juridictions modifieraient leurs décisions sur ce point... Les établissements seront en conséquence responsables des infections " nosocomiales ", sans aucune chance d'y échapper. Par ailleurs, la loi n'apporte aucun élément utile à la définition de la nosocomialité. Il n'y a donc pas lieu de distinguer entre l'origine endogène ou exogène. En instituant par ailleurs une automaticité de responsabilité des établissements, quid de la responsabilité des professionnels auxquels la jurisprudence faisait application de la même obligation de sécurité de résultat ?

Prescription décennale des actions en responsabilité : Les actions tendant à mettre en cause la responsabilité des professionnels de santé ou des établissements publics ou privés à l'occasion d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins se prescrivent par dix ans à compter de la consolidation du dommage (art. L. 1142-28). Il est ainsi mis un terme à la disparité des prescriptions administrative de 4 ans et civile de 30 ans. Les dispositions de la loi nouvelle s'appliquent immédiatement sur ce point, en tant qu'elles sont favorables à la victime ou à ses ayants droit, aux actions en responsabilité, y compris aux instances en cours n'ayant pas donné lieu à une décision irrévocable.

On reviendra évidemment sur le contenu de la loi nouvelle dans les prochaines rubriques, et notamment sur l'accès au dossier, les commissions régionales de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, et sur les dispositions particulières pour l'indemnisation en cas d'hépatites B et C.
Un recours devant le Conseil constitutionnel est annoncé.

Revue Hygiène en Milieu Hospitalier - Février 2002


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Médecins contaminés par le VIH, le VHC ou le VHB : requalification professionnelle ?
Isabelle Lucas-Baloup

Les 1er et 2 avril derniers, l'Ordre national des médecins a reçu le Pr W. Dab (DGS) aux fins de poursuivre la réflexion déjà entreprise sur le devenir professionnel des médecins contaminés et la suspension, volontaire pour l'instant en libéral qui deviendrait obligatoire, de leur possibilité de continuer à pratiquer des actes invasifs, eux-mêmes potentiellement à risque de contamination vers les patients. Un sujet sur lequel il conviendrait maintenant de cesser de réfléchir, mais d'agir, puisque cela fait des années que les instances ordinales et de tutelle " prennent conscience de " et " invitent " ou " incitent " … et qu'en pratique rien ne change

Revue Hygiène en Milieu Hospitalier - Avril 2004


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Nouvelles recommandations pour le signalement des infections nosocomiales : circulaire du 22 janvier 2004
Isabelle Lucas-Baloup

En application de l'article L. 1413-14 du code de la santé publique (introduit par la loi Kouchner) et du décret n° 2001-671 du 26 juillet 2001, le signalement de certaines infections nosocomiales et l'information aux patients qui en sont victimes a été légalement et réglementairement organisé.
Deux circulaires des 30 juillet 2001 et 3 janvier 2003 avaient déjà été publiées, pour expliquer et faciliter l'organisation des procédures de signalement. Elles sont abrogées et remplacées par cette nouvelle circulaire DHOS/E 2/DGS/SD5C n° 2004-21 du 22 janvier 2004 " relative au signalement des infections nosocomiales et à l'information des patients dans les établissements de santé ".
Signée par le directeur général de la santé, W. Dab, et le directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, E. Couty, cette circulaire est surtout intéressante par ses fiches annexes dont la première contient les recommandations du CTIN dans leur rédaction finalisée le 15 novembre 2003, qui proposent une définition des infections nosocomiales à signaler aux autorités sanitaires et aux C-CLIN avec des exemples commentés et des informations complémentaires qui devraient aider les équipes hospitalières dans la mise en place du signalement externe.
La Fiche 1 donne ainsi des exemples d'IN ayant un caractère rare ou particulier (espèces à Gram négatif saprophytes et autres). Elle décrit ce qu'il convient d'entendre par localisation rare ou particulière : " infection consécutive à un geste invasif, ex. : intervention sur un site a priori stérile, pose d'un dispositif intravasculaire, et inhabituelle et grave sur le plan fonctionnel ou vital, ex. : infection du segment postérieur de l'œil, fasciite nécrosante, endocardite, … ou encore l'IN intervenant à l'occasion de l'utilisation d'un dispositif médical suspect d'avoir été préalablement contaminé, ex. : générateur de dialyse, endoscope, phacoémulsificateur. Les recommandations du CTIN décrivent ensuite les procédures ou pratiques pouvant exposer ou avoir exposé d'autres personnes, ex. : procédure insuffisante de préparation du site opératoire.
La Fiche 2 est constituée de la fiche de signalement des infections nosocomiales publiée le 1er janvier 2003 : rien de nouveau.
La Fiche 3 a pour objet de décrire les étapes importantes de la mise en place par le CLIN du dispositif de signalement dans un établissement de santé, décrit le rôle du praticien en hygiène, auteur de la décision de signaler, la mission de l'équipe opérationnelle d'hygiène, responsable de l'investigation de l'épisode signalé afin d'identifier et mettre en œuvre des mesures correctives adaptées.
La Fiche 4 synthétise le rôle des intervenants extérieurs à l'établissement : DDASS, C-CLIN, InVs, et parfois : ARH, DRASS, CIRE, AFSSAPS et administration centrale du ministère chargé de la santé.
La Fiche 5 décrit les moyens de communication et d'articulation des procédures entre DDASS, C-CLIN et InVs.
Un document qui, s'il ne présente manifestement pas le caractère innovatoire qui lui conférerait l'obligatoriété d'une circulaire dite " réglementaire ", constituera néanmoins un guide utile des obligations des établissements de santé en matière de signalement de certaines IN. A noter : le ministère annonce la publication d'un décret qui définira les modalités de déclaration des IN par les professionnels de santé exerçant en dehors d'un établissement de santé.

Revue Hygiène en Milieu Hospitalier


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Ordre de passage au bloc opératoire : un arrêt singulier de la Cour de Douai
Isabelle Lucas-Baloup

L’affaire avait déjà défrayé la chronique et suscité un débat vif entre le Sou Médical (Docteur Christian Sicot) et la Société Française d’Endoscopie Digestive (SFED, Professeur Bertrand Napoléon), notamment dans Gastroenterol Clin Biol (2005;29 : 1069-1072).
L’arrêt du 8 juin 2006 prononcé par la Cour d’appel de Douai va relancer les commentaires en raison du doute qui perdure sur la cause de la contamination et les affirmations péremptoires auxquelles les juges procèdent sur l’ordre de passage des patients dans un programme d’endoscopie.
En l’espèce, une patiente avait présenté une hépatite C dans les suites d’une coloscopie sous anesthésie diligentée immédiatement après celle d’une autre malade (une infirmière) connue comme étant infectée par le VHC.
Dans un commentaire du jugement de première instance (en dates des 16 octobre et 18 novembre 2003) le Docteur Sicot avait écrit : « Dans le cadre d’une démarche de gestion des risques, l’observation précédente est un nouvel exemple des conséquences dommageables d’une “déviance“, c’est-à-dire du franchissement d’une “défense immatérielle“ représentée par la règle de bonne pratique de toujours mettre en fin de programme d’une séance d’endoscopie digestive tout malade dont on sait qu’il est porteur du VHC. »
La SFED s’appuyait sur l’état des recommandations actuelles pour contester ce principe, en soulignant le danger, pour les juges – et donc rapidement pour les malades –, d’exprimer, sous couvert de position expertale, des opinions personnelles non fondées sur des références publiées. Dans la même revue, Thierry Vallot et Jean-Christophe Lucet (Unité d’Hygiène et de Lutte contre les Infections Nosocomiales, CHU Bichat - Claude Bernard) affirmaient qu’il n’existe actuellement aucun texte réglementaire qui aborde la question de l’ordre de passage de malades en endoscopie digestive en fonction de leur statut infectieux.
Sur interpellation de la SFED, le Directeur Général de la Santé écrivait, en août 2005 : « [...] En conclusion, la position de principe qu’adopteraient les experts des infections nosocomiales n’est pas en faveur de l’institution d’un ordre de passage selon le risque viral. [...] Pour le moment, [...] aucune recommandation n’est faite en ce sens », tout en soulignant que le CTINILS était saisi.
La Clinique avait été condamnée en première instance et ne contestait pas sa responsabilité mais revendiquait qu’elle soit partagée avec le gastro-entérologue intervenu en raison « de sa faute de négligence en acceptant de procéder à la coloscopie d’une patiente porteuse du VHC juste avant de pratiquer la coloscopie sur [la demanderesse au procès]. »
L’arrêt du 8 juin 2006 condamne in solidum la Clinique et le gastro-entérologue au titre d’une obligation de sécurité de résultat, les faits, de 1996, ne permettant pas d’appliquer la loi Kouchner. La Cour ajoute que la patiente, d’après le rapport d’expertise « présente le même génotype (de type 3A) que l’infirmière et que tout laisse à penser que la contamination provient de l’infirmière qui a été traitée juste avant elle », tout en rappelant les déclarations conjointes du gastroentérologue et de l’anesthésiste selon lesquelles « le coloscope qui a servi pour son examen ne serait pas le même que celui qui a servi pour la patiente précédente atteinte d’une hépatite C » et que les médecins inspecteurs de la DDASS ont fait état « de réserves sur les opérations de désinfection des endoscopes, notamment pour les opérations de rinçage, dans la Clinique ».
Il est en conséquence regrettable de lire dans cet arrêt, en présence d’un tel doute sur les causes exactes de la contamination, un alinéa que de futurs plaideurs ne manqueront pas d’invoquer : « La Cour considère que [le gastroentérologue] a commis une faute en procédant à la coloscopie de Mme P. après avoir effectué celle de l’infirmière qui était atteinte de l’hépatite C. »
Il est urgent qu’en droit français une réflexion sérieuse soit conduite sur les sources de l’état de l’art opposable et des connaissances médicales avérées (article L. 1110-5, csp).

Revue Hygiène en Milieu Hospitalier - Novembre-Décembre 2006
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Poursuites pénales du chef d'homicide involontaire par infection nosocomiale : mise en examen de l'AP-HP et des chirurgiens et anesthésistes intervenus
Isabelle Lucas-Baloup

C'est par un arrêt de 44 pages (!) que la Cour de cassation a rejeté les pourvois et confirmé l'arrêt de la chambre de l'instruction de la cour d'appel de Paris écartant les arguments tendant à voir prononcer l'annulation de certains actes de procédure.
Des expertises ont conclu que le décès d'un patient, 5 jours après son admission à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière pour une rupture d'anévrisme cérébral, était lié à une infection à clostridium perfringens. Des anomalies et dysfonctionnements ont été décelés dans l'environnement opératoire et dans la prise en charge du patient. Le juge d'instruction a donc mis en examen tant l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, personne morale, que divers praticiens intervenus et chefs de services, auxquels il est notamment reproché le non-respect des protocoles du champ opératoire et la préparation cutanée du patient, absence de procédures de décontamination, lavage du matériel et stérilisation, absence de programme d'assurance-qualité en stérilisation et de traçabilité de stérilisation en particulier des clips réutilisables à l'encontre du pharmacien-chef, et de fautes concernant " la prévention des infections nosocomiales, la fourniture des moyens nécessaires à cette prévention, le contrôle de leur application de même que l'organisation et les moyens mis en œuvre concernant les gardes " à l'encontre de l'AP-HP.
La mise en examen n'implique pas la responsabilité pénale finale, mais le risque d'être jugé en correctionnelle pour une infection nosocomiale doit inciter - c'est le sens de cette décision exemplaire - tous les acteurs à être en mesure de justifier de leur comportement par des preuves (des " traces ") sérieuses de la qualité de leurs interventions respectives.

Revue Hygiène en Milieu Hospitalier - Septembre 2005


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Responsabilité en cas d'infection post-endoscopique : ce qui revient à l'établissement et ce qui peut revenir au praticien
Isabelle Lucas-Baloup

1. Répartition des responsabilités d'après la loi :
IN => responsabilité de l'hôpital, public ou privé

Aux termes de l'article L. 1142-1.-I., 2ème alinéa du code de la santé publique, dans sa rédaction issue de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, et sous réserve des dispositions de l'article L. 1142-1-1, créé par la loi n° 2002-1577 du 30 décembre 2002 (1), les établissements et services sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales " sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère ".
Avant la loi Kouchner, l'infection nosocomiale engageait la responsabilité de l'établissement et des médecins intervenus dans le cadre d'une obligation de sécurité de résultat, dont les établissements ne pouvaient s'exonérer que par la preuve d'une cause étrangère (article 1147, code civil), laquelle doit présenter habituellement les caractères de la force majeure : imprévisibilité, irrésistibilité ou évitabilité, extériorité.
La preuve de l'absence de faute commise par un établissement de santé dans sa démarche de lutte contre le risque d'infection nosocomiale et de ses efforts de prévention ne modifie en rien l'engagement de sa responsabilité et son obligation à indemniser dès lors que l'incapacité permanente du malade est inférieure ou égale à 25%. Au-delà, c'est l'ONIAM qui paie, avec une possible action récursoire contre les professionnels et/ou établissements de santé " en cas de faute établie à l'origine du dommage " (art. L. 1142-21, 2è alinéa, code de la santé publique). De la sorte, plus de 97% de la réparation demeure à la charge des assureurs des établissements de santé, puisque " seuls 3% des sinistres débouchent sur des taux d'incapacité permanente supérieurs à 25% "(2).
Dans une excellente étude intitulée " Une analyse de l'obligation de sécurité à l'épreuve de la cause étrangère ", publiée au Recueil Dalloz (3), le Professeur Fabrice Defferrard conclut : " La preuve de la cause étrangère n'est pas expressément interdite dans son principe, mais elle n'est jamais accueillie en pratique", s'agissant particulièrement d'atteintes à l'intégrité physique ou à la santé.

A ce jour, aucune décision publiée ne retient, pour exonérer l'établissement, une cause étrangère causée par une bactérie ou un virus.

2. Les fautes imputables au gastro-entérologue :

Le médecin est responsable de ses fautes et peut, à ce titre, être recherché. Il relève de la mission des experts, lorsqu'ils en sont saisis, d'identifier le fait générateur de la contamination et de donner leur opinion sur leur conformité à l'obligation de donner des soins " consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science " (art. R. 4127-32 code de la santé publique).
On a vu récemment décrits par le CCLIN Paris-Nord (4) quatre épisodes de cas groupés d'hépatite C d'origine nosocomiale, manifestement liés à des écarts des anesthésistes par rapport aux recommandations de la SFAR, en matière de partage de matériel et de produits d'injection.
La faute médicale est appréciée par rapport aux normes opposables et à l'état de l'art. Quelles fautes un gastro-entérologue est-il susceptible de commettre favorisant et/ou provoquant la contamination de son patient à l'occasion d'une endoscopie ?

s'il exerce dans un établissement de santé, public ou privé, le respect des recommandations en matière de désinfection du matériel incombe à l'hôpital, qui doit par tous moyens en assurer la maîtrise ; en centre indépendant, le professionnel est responsable de son matériel bien évidemment ; c'est néanmoins une obligation professionnelle, pour un gastro-entérologue, de " veiller à la stérilisation et à la décontamination des dispositifs médicaux qu'il utilise (...) il ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la qualité des soins et des actes médicaux ou la sécurité des personnes examinées " (art. R. 4127-71, code de la santé publique) ; aussi, le G.E. ne peut se désintéresser du respect des procédures, protocoles, recommandations ad hoc, même si la responsabilité de l'établissement est principalement engagée du chef d'une infection nosocomiale post-endoscopique ;
ainsi réutiliser plusieurs fois une pince à biopsie endoscopique digestive à usage unique constituerait une faute imputable partiellement au gastro-entérologue qui doit refuser de la commettre (décision AFSSAPS, 18 juin 2001) ;
en revanche, aucune recommandation opposable n'impose au gastro-entérologue un dépistage systématique avant une endoscopie et il ne peut lui être reproché de n'avoir pas tenu compte de la sérologie HIV ou HVC d'un patient pour fixer l'ordre des endoscopies dans le programme de la journée ; si un expert croyait pouvoir l'écrire, il aurait à fonder les conclusions de son rapport sur des publications sérieuses pouvant constituer " l'état de l'art ", ou sur des recommandations de sociétés savantes (SFED, SFHH), de la Haute Autorité en Santé, de circulaires ministérielles ou autres sources qui, à ma connaissance, n'existent pas à ce jour ; par ailleurs, aucun texte ne permet aujourd'hui à un gastro-entérologue d'imposer au patient toutes analyses utiles à connaître son statut sérologique ; il conviendrait également de mesurer les incidences économiques d'une telle démarche si elle devenait systématique et la position des caisses d'assurance maladie quant à leur prise en charge ;
la violation des circulaires relatives à la prise en charge des personnes atteintes d'ESST et visant à réduire les risques de transmission d'ATNC : un gastro-entérologue n'ayant pas évalué ou mal évalué le niveau de risque d'un patient à l'occasion de la consultation préalable (qui a par exemple oublié de poser la question sur les antécédents de traitement par hormone de croissance extractive) ne peut directement être considéré comme l'auteur d'une faute pénale, celle-ci ne pouvant résulter de la violation d'un simple circulaire non réglementaire (5) ; en revanche, un expert pourra en déduire qu'il a, ce faisant, privé les patients suivants d'une chance d'éviter un risque de contamination, en ne provoquant pas la procédure de traitement et d'inactivation prévue par la circulaire 138 ;
une faute parfois invoquée à l'encontre du praticien consiste à avoir mal apprécié le bénéfice/risque du geste interventionnel ou mal informé le patient des complications possibles ; l'information préalable à l'acte doit porter sur le risque nosocomial, dès lors que l'article L. 1111-2 du CSP impose une information " sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus " ; le dernier alinéa de ce même article prévoit que la preuve de l'information incombe au professionnel et qu'elle peut être apportée par tout moyen ; on se souvient néanmoins que cette faute éventuelle du gastro-entérologue ne provoque pas elle-même la contamination, mais prive le patient d'une chance de l'éviter ; la réparation du préjudice sera donc partielle, le vice du consentement n'étant pas lui-même la cause de l'infection post-endoscopique intervenue et non annoncée ;
on pourrait reprocher à un gastro-entérologue de n'avoir pas conduit avec diligence les procédures de signalement (décret 2001-671 du 26 juillet 2001 et circulaire du 30 juillet 2001) et éventuellement de rappel imposées par les articles L. 1111-2 (" Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences (...). Elle a lieu au cours d'un entretien individuel. ") ;
le patient, et/ou ses ayants droit, est susceptible enfin de reprocher au gastro-entérologue qui le suit un retard au diagnostic de l'infection post-endoscopique et/ou une défaillance dans le traitement de cette dernière s'il s'en est chargé, mais cette hypothèse appert rarement en pratique.

La rigueur du droit implique de caractériser le lien de causalité entre la faute éventuelle du gastro-entérologue et l'infection post-endoscopique. Trop souvent, il est tiré d'une situation des conclusions contestables à cet égard, notamment à l'occasion des procédures devant les CRCI (commissions régionales de conciliation et d'indemnisation) qui ne prononcent que des avis - et non des décisions faisant jurisprudence -, dans des conditions où le débat juridique et scientifique s'avère en pratique très décevant. Leurs positions influencent néanmoins depuis un ou deux ans les experts chargés de donner leur opinion sur les infections acquises à l'occasion des soins, traitements, interventions et hospitalisations, auxquels toutes les questions ne sont toujours posées à ce titre, qui permettraient d'étayer d'une façon plus pertinente la distribution des responsabilités dans la réalité du dommage causé.
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1 (...) ouvrent droit à réparation au titre de la solidarité nationale : 1° les dommages résultant d'infections nosocomiales dans les établissements, services ou organismes mentionnés au premier alinéa du I de l'article L. 1142-1 correspondant à un taux d'incapacité permanente supérieur à 25% déterminé par référence au barème mentionné au II du même article, ainsi que les décès provoqués par ces infections nosocomiales ; (...). "
2 cf. Rapport du Sénateur Lorrain, Doc. Sénat, n° 49, annexe au PV de la séance du 6 novembre 2002, p. 22.
3 Dalloz 1999, chr. p. 365.
4 A. Carbonne, V. Thiers " Transmissions nosocomiales de l'hépatite C liées à l'anesthésie générale dans l'inter-région Paris-Nord en 2001-2002, Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation 23(2004)550-553.
5 cf. Conseil d'Etat arrêt du 24 février 1999 ayant déclaré la circulaire " stérilisation " du 20 octobre 1997 " dépourvue de caractère réglementaire ", ou encore la jurisprudence sur la restérilisation de dispositifs médicaux à usage unique ayant relaxé les praticiens et établissements à une époque où des circulaires organisaient la matière, à l'exception d'une loi ou d'un décret.

17ème Vidéo-Digest - Novembre 2005


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Responsabilité médicale hospitalière : demande préalable indemnitaire, devoir d’information, infection nosocomiale et hépatite C
(Conseil d’Etat, 16 mars 2011, n° 320734 ; 20 avril 2011, n° 336721 ; 4 mai 2011, n° 339983 et 11 juillet 2011, n° 328183)
Jonathan Quaderi

Comme le précise l’article R. 421-1 du code de justice administrative, « sauf en matière de travaux publics, la juridiction [administrative] ne peut être saisie que par voie de recours formé contre une décision […] », que celle-ci soit intervenue explicitement ou implicitement. Il résulte de l’application de ce texte qu’un patient ne saurait rechercher, devant le juge, la responsabilité d’un établissement public de santé sans avoir formé auprès de son directeur une demande préalable indemnitaire. Aux termes d’un arrêt du 4 mai 2011, le Conseil d’Etat a précisé, s’agissant de cette réclamation, que « seule la notification d’une décision expresse [de l’hôpital] rejetant une demande d’indemnité valablement présentée au nom [de la patiente] pouvait faire courir à l’encontre de cette dernière le délai pour former une action en réparation devant la juridiction administrative ». Cependant, ne sauraient être regardés comme une telle demande les courriers rédigés par l’assureur de la victime à l’attention du directeur d’établissement, se bornant « à demander les coordonnées de l’assureur de l’hôpital » ou, encore, « à interroger le destinataire sur la prise en charge de ce dossier, sans autres précisions ». En conséquence, le centre hospitalier n’a pu utilement faire valoir que la requête présentée par la requérante n’était plus recevable, car tardive, la décision expresse mentionnée plus haut ne pouvant être regardée comme une réponse à une demande de la plaignante.
En ce qui concerne le devoir d’information, le 11 juillet 2011, la Haute juridiction, rappelant « qu’un manquement des médecins à leur obligation d’information n’engage la responsabilité de l’hôpital que dans la mesure où il a privé le patient de la possibilité de se soustraire au risque lié à l’intervention », a purement et simplement annulé l’arrêt d’une cour administrative d’appel au motif que « bien qu’ayant à bon droit recherché si [l’intervention litigieuse] présentait un caractère indispensable, [ladite cour] a toutefois dénaturé les faits de l’espèce en reconnaissant un tel caractère à l’ostéotomie subie par M. A alors qu’elle relevait seulement la circonstance qu’une abstention thérapeutique aurait comporté un risque de complication cardio-vasculaire sensiblement supérieur à la moyenne, d’asthénie prononcée et de somnolence diurne et qu’il n’existait pas d’alternative thérapeutique moins risquée ; que l’arrêt attaqué doit, par suite, être annulé en tant qu’il statue sur la responsabilité [de l’hôpital] au titre d’un manquement à [son] obligation d’information ».
Enfin, par deux décisions des 16 mars et 20 avril 2011, le Conseil d’Etat a jugé, d’une part, qu’en matière de contamination par le virus de l’hépatite C, « le juge ne [peut] se fonder, pour rejeter la demande d’indemnité dont il est saisi, sur une hypothèse qui, à la supposer exacte, aurait engagé la responsabilité de la même [structure de santé] à laquelle le requérant imputait l’origine de son dommage » (en l’espèce, la cour administrative d’appel s’était fondée sur la circonstance que le requérant avait été exposé à d’autres sources de contamination que les transfusions de produits élaborés par le centre de transfusion sanguine de l’hôpital, alors qu’il ressortait des pièces du dossier que ces autres sources de contamination en cause, et tout particulièrement la séance de dialyse, correspondaient à des actes pratiqués dans le même établissement) ; d’autre part, et sur le terrain des infections nosocomiales, la responsabilité de l’établissement public de santé ne saurait être engagée quand « les prélèvements et examens bactériologiques effectués par le centre hospitalier, [la] veille de la sortie de la patiente, ont établi l’absence d’infection à cette date ».

La Lettre du Cabinet - Septembre 2011
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