Base de données - Obligation de surveillance

L’augmentation des procès en responsabilité civile professionnelle des médecins incite les compagnies d’assurance à invoquer de plus en plus fréquemment des circonstances d’exclusion. C’est AXA en l’espèce qui refusait sa garantie à un anesthésiste-réanimateur en soutenant qu’il avait « laissé l’infirmier pratiquer seul l’anesthésie », ce qui avait convaincu la Cour d’Aix en Provence. Les Hauts magistrats casse cet arrêt en jugeant : «En statuant ainsi, après avoir relevé que la police responsabilité civile professionnelle de [l’anesthésiste] le garantissait également en sa qualité de commettant du fait de son préposé et constaté que [l’anesthésiste] avait personnellement commis des fautes tant à l’égard de sa patiente en ne lui délivrant pas une information complète sur les conséquences d’une rachianesthésie qu’en laissant l’infirmier pratiquer seul l’anesthésie, quand l’acte médical reproché n’a pas été exécuté par une personne non habilitée en l’occurrence un infirmier anesthésiste mais par une personne habilitée, seulement sous la surveillance du médecin, lequel a ainsi commis la faute qui lui est reprochée, la cour d’appel a violé le texte susvisé. »
Plus qu’hier, les médecins et établissements de santé doivent analyser très soigneusement le texte des conditions générales et particulières établies par les assureurs et surtout réfléchir suffisamment au moment de remplir les questionnaires sur les pratiques et activités. De nombreux éléments sont susceptibles de constituer des causes de refus de garantie.

Le débat avait déjà eu lieu d’une manière très médiatisée sur la répétition d’indus lancée par les caisses primaires d’assurance maladie contre des psychiatres facturant des actes cotés Cx1 par jour et par malade, sans traces au dossier de la réalité de la surveillance médicale.
L’arrêt des juges suprêmes ne surprend pas en ce qu’il rappelle que « selon l’article 20(d) de la nomenclature générale des actes professionnels, l’honoraire de surveillance médicale prévu au profit des médecins qualifiés en neuropsychiatrie ou en psychiatrie assurant la surveillance constante dans une maison de santé pour maladies mentales est de Cx1 à condition que le nombre de médecins soit au moins d’un médecin pour 30 malades, étant entendu qu’un même spécialiste ne peut prétendre avoir examiné plus de 30 malades au cours d’une même journée ; […] l’article 20 n’instaure pas une présomption de réalisation de l’acte de surveillance […] et la cotation Cx1 n’est due que pour les actes dont l’accomplissement est justifié. »
De même l’arrêt oblige les juges à « rechercher si le médecin avait effectivement procédé à une consultation de sortie » lorsque le dossier médical n’est pas produit et il ne suffit pas de constater l’existence d’un compte-rendu d’hospitalisation avec éventuellement une prescription thérapeutique pour débouter la CPAM qui demande le remboursement des honoraires payés selon la lettre clé CNPSY qui correspond à une consultation par un neuropsychiatre qualifié, un psychiatre qualifié ou un neurologue qualifié comportant généralement un interrogatoire du malade, un examen clinique et, s’il y a lieu, une prescription thérapeutique.

Une patiente majeure, en hospitalisation libre depuis le 30 décembre 2003, fugue du Centre Hospitalier le 29 juillet 2004 et décède. Ses parents et sœurs attaquent l'Hôpital pour faute, estimant la surveillance insuffisante et considérant que l'Hôpital n'avait pas fait preuve de diligence pour retrouver la patiente.
La Cour retient, en premier lieu, que la patiente ne présentait pas de tendances suicidaires, ni de symptôme dépressif. En second lieu, elle ne manifestait aucun comportement particulier nécessitant le renforcement de la surveillance, même si elle avait montré, les jours précédant sa fugue, une agressivité dont elle était coutumière. Enfin, bien que la patiente avait déjà fugué précédemment trois fois, il n'y avait pas lieu de mettre en œuvre une surveillance constante.
En conséquence, la Cour retient l'absence de faute dans l'organisation et le fonctionnement du service public hospitalier.
Sur le second grief, la Cour relève que la patiente est partie vers 10h30 et son absence découverte à 11h30. Des recherches ont immédiatement été effectuées au sein de l'établissement et dans les villages situés à proximité dès la disparition constatée. Lorsqu'un signalement a indiqué la présence de la patiente dans un port, deux agents de l'hôpital se sont rendus sur les lieux pour poursuivre les recherches. Le délai après lequel a été découverte l'absence de la victime, tout comme le temps consacré aux démarches entreprises pour la retrouver, ne peuvent dès lors être constitutifs d'une faute de nature à engager le Centre Hospitalier.
La Cour annule le jugement du Tribunal administratif et rejette la demande des parents et sœurs de la victime.

L’arrêt mentionne :
« Attendu que les cliniques psychiatriques sont tenues d’une obligation de surveillance particulièrement renforcée compte tenu de l’état des malades qu’elles accueillent, de manière à assurer au maximum leur sécurité, les exigences afférentes à cette obligation étant fonction de l’état du patient.
« Attendu que, le 2 avril 2003, M. C. rédigeait un courrier dans lequel il retraçait les difficultés de son existence, notamment le recours aux drogues et à l’alcool et exprimait un grand désarroi, du désespoir et la très mauvaise image qu’il avait de lui ; [...]
« Que, dans ce contexte, la précaution aurait voulu que les objets susceptibles de lui permettre d’intenter à sa vie lui soient retirés, ce qui n’a pas été le cas puisque la mort est intervenue par pendaison avec un fil électrique. »

Un anesthésiste pratique un bloc péridural, qu'il va renouveler, sur une patiente atteinte de lombosciatalgies. S'ensuivent des séquelles neurologiques (paraplégie) que les experts considèrent directement imputables à l'hématome péridural provoqué par le cathéter, la patiente étant sous anticoagulants.
La Cour d'appel de Paris avait retenu (arrêt du 19 juin 2003) l'entière responsabilité du médecin auquel il est fait grief tout particulièrement de ne pas s'être informé de manière complète et approfondie sur les traitements suivis par la patiente, ayant présenté auparavant des phlébites à répétition et toujours sous traitement anticoagulant. L'anesthésiste s'était contenté de lui demander : "d'arrêter tous ses traitements cinq jours avant l'hospitalisation sans en préciser la nature", mentionne la Cour.
C'est vainement que le praticien a soutenu, en première instance, en appel, puis devant la Cour de cassation que la clinique était fautive, son personnel infirmier n'ayant pas assuré la surveillance de la patiente ni recherché si elle ne disposait pas de médicaments à son insu ni suspecté qu'elle prenait un traitement non prescrit au sein de la clinique.
La Cour de cassation retient que les infirmiers sont tenus "de vérifier la prise des médicaments prescrits lors du séjour dans l'établissement de santé et la surveillance de leurs effets". La solution aurait sans doute été différente si l'anesthésiste avait spécialement informé les infirmières d'un risque.
En conclusion, le médecin doit poser explicitement la question de la prise d'anticoagulants avant de pratiquer un bloc péridural et, s'il a manqué à cette obligation, ne peut, comme il était soutenu dans cette affaire, déplacer la responsabilité vers la patiente non informée suffisamment par le médecin la prenant en charge, pas plus que vers la clinique au titre de la surveillance par le personnel infirmier qui n'a pas été alerté sur le risque.