Base de données - Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS)

L’article D. 185-1 du code de la sécurité sociale prévoit, en faveur des médecins exerçant en établissements de santé ayant une activité notamment d’obstétrique, de gynécologie-obstétrique, de gynécologie médicale, d’échographie obstétricale, de chirurgie infantile (cf. liste de l’article D. 4135-2, code de la santé publique), accrédités ou engagés dans une procédure de renouvellement de leur accréditation (art. L. 4135-1 du code de la santé publique), une aide à la souscription de leur assurance de responsabilité civile, dont le montant tient compte des caractéristiques d’exercice.
Cette aide annuelle est calculée à partir d’un seuil minimum d’appel de cotisation de 4 000 € dans la limite d’un seuil maximum fixé à 18 000 € pour la gynécologie –obstétrique et l’obstétrique, 15 000 € pour les autres spécialités.
Diverses conditions très précises sont décrites à l’article D. 185-1 qu’on ne peut reproduire ici (cf. www.legifrance.gouv.fr).
Déjà, les praticiens s’opposent aux caisses d’assurance maladie pour la définition des quotas d’actes qui gouvernent le montant de l’aide. Voici deux exemples récents de jurisprudence :

- Arrêt de la Cour d’appel de Paris Pôle 6, chambre 12 du 5 mai 2011 : (N° 09/03984)
Un gynécologue-obstétricien, exerçant dans un établissement de santé, a demandé, pour l'année 2006, le bénéfice du dispositif d'aide à la prise en charge de ses primes d'assurances responsabilité civile professionnelle prévu en invoquant l’activité portée sur son SNIR.
La CPAM de Bobigny lui a refusé cet avantage, au motif que les actes technique à risque ouvrant droit à cette aide représentaient moins de 50% de son activité en 2006. Saisine de la Commission de recours amiable, puis Tribunal des affaires de sécurité sociale, qui le déboutent respectivement. Appel. L’arrêt rendu le 5 mai 2011 statue ainsi :

«Si la lettre réseau du 20 août 2007 ajoute au critère d'activité prévu par le décret, en fonction du nombre d'actes réalisés, un critère calculé sur la base des honoraires perçus, une telle circulaire est dépourvue de valeur obligatoire et ne peut prévaloir sur la réglementation applicable. » 
--> Donc, les dispositions favorables invoquées par le médecin qu’il avait trouvées dans une lettre-réseau du 20 août 2007 sont écartées par la Cour.
La Cour poursuit, pour confirmer le jugement du TASS :
« Considérant que, selon le relevé de la CNAM, le nombre total des accouchements, échographies obstétricales et actes de chirurgie réalisés par le Docteur DG représente moins de la moitié de son activité en 2006 ; que c’est donc à juste titre que la CPAM lui a refusé l’avantage prévu par l’article D. 185-1 du code de la sécurité sociale. »


- Arrêt de la Cour d’appel de Paris Pôle 6, chambre 12 du 5 mai 2011 : (N° 09/03985)

Deuxième espèce, conditions identiques, rejet de la demande d’un autre gynécologue. 
--> Attention la situation évolue chaque année, et l’obtention de l’avantage pendant un exercice n’ouvre pas droit à reconduction automatique.

 Plusieurs contentieux ont lieu actuellement en raison de ce que des CPAM soutiennent que les transferts d’embryons, effectués dans le cadre de l’assistance médicale à la procréation, pourraient être effectués en cabinet libéral de gynécologue sans nécessité d’une « hospitalisation de jour » au sens de la nouvelle tarification à l’activité (T2A). Le TASS de Rouen vient de se prononcer (jugement du 25 janvier 2011) en déboutant les caisses d’assurance maladie.

Victoire pour les cliniques dans lesquelles on transfère des embryons, dans les conditions prévues aux articles L.2141-1, L.2142-1 et suiv. et R. 2142-1 du code de la santé publique, et qui, de ce chef, facturent bien normalement – pensait-on -, un GHS 8285 « affection de la CMD 13 [appareil génital féminin – groupes médicaux et chirurgicaux] : séjours de moins de deux jours, sans acte opératoire de la CMD 13 ».
Les trois conditions cumulatives bien connues des médecins DIM fixées à l’arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification des actes et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation étaient remplies et le TASS de Rouen, dans son jugement du 25 janvier 2011 (n° 20900806) déboute la caisse de son affirmation que le transfert d’embryons serait envisageable dans un cabinet médical « implanté dans un établissement » plutôt que dans le service de chirurgie ambulatoire de l’établissement de santé, dans les termes ci-après :

« S’agissant de la nécessité de recourir à une hospitalisation de jour, le tribunal relève que l’activité de transfert d’embryons ne peut être pratiquée qu’en établissement de santé (art. L. 2142-1 du CSP), lequel doit être autorisé à exercer ses activités sous réserve de remplir les conditions déterminées par la loi. Ainsi, parmi les conditions de fonctionnement de ces établissements autorisés à exercer des activités cliniques d’assistance médicale à la procréation, figure l’obligation pour l’établissement de disposer d’un médecin expérimenté en échographie, d’un anesthésiste-réanimateur (art. R.2142-22 du CSP) mais également l’obligation que ces activités soient réalisées dans un lieu comprenant : une pièce pour les entretiens des couples avec l’équipe médicale, une pièce destinée au transfert d’embryons, une salle de ponction équipée et située à proximité ou dans un bloc opératoire, des locaux destinés au secrétariat et à l’archivage des dossiers, l’accès à des lits d’hospitalisation (art. R.2142-23, CSP). Ainsi, la réalisation d’activités cliniques d’assistance médicale à la procréation en établissement de santé n’est pas un choix du praticien, mais une obligation légale de santé publique.
Il y a ainsi obligatoirement nécessité de recourir à la structure qui répond à ces conditions de fonctionnement. La Clinique Saint-Antoine est autorisée à pratiquer cette activité de transfert d’embryons en son sein. Le tribunal ne saurait retenir comme le soutient la Caisse que le transfert d’embryons serait envisageable dans un cabinet médical implanté dans un établissement autorisé lequel ne serait alors pas remboursé de l’environnement pourtant imposé par les textes pour l’exercice de cette activité. Il y a lieu par conséquent de faire droit à la demande de la Clinique Saint-Antoine et d’annuler l’indu relatif à l’activité du transfert des embryons. »

Comme un certain nombre de ses confrères, une ophtalmologiste, le Dr L., salariait une orthoptiste qui réalisait notamment des bilans (acte isolé AMY 10), non suivis de rééducation, mais utiles au diagnostic. La CPAM locale lui notifia une répétition d’indus de plus de 50 000 euros, sur le fondement de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, pour violation de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP). La commission de recours amiable confirmait (comme d’habitude !) la décision de la CPAM, le TASS de Haute-Garonne déclarait « l’indu non fondé au motif qu’aucune disposition ne prévoit expressément que la prescription d’un bilan orthoptique doit être obligatoirement suivie d’actes de rééducation ou de réadaptation orthoptique ». Appel de la Caisse devant la Cour de Toulouse, qui confirme le jugement favorable au médecin, avec quelques alinéas qui méritent d’être reproduits car ce type d’actions est multiple actuellement devant les TASS :
« Le décret n° 2001-591 du 2 juillet 2001, fixant la liste des actes pouvant être accomplis par les orthoptistes stipule :
« Article 1 : l’orthoptie consiste en des actes de rééducation et de réadaptation de la vision utilisant éventuellement des appareils et destinés à traiter les anomalies fonctionnelles de la vision.
« Article 2 : sur prescription médicale, l’orthoptiste établit un bilan qui comprend le diagnostic orthoptique, l’objectif et le plan de soins. Ce bilan, accompagné du choix des actes et des techniques appropriées, est communiqué au médecin prescripteur.
« L’orthoptiste informe le médecin prescripteur de l’éventuelle adaptation du traitement en fonction de l’évolution et de l’état de santé de la personne et lui adresse, à l’issue de la dernière séance, une fiche retraçant l’évolution du traitement orthoptique.
« Article 3 : les orthoptistes sont seuls habilités, sur prescription médicale et dans le cadre du traitement des déséquilibres oculomoteurs et des déficits neurosensoriels y afférents, à effectuer les actes professionnels suivants :
« - détermination subjective et objective de l’acuité visuelle, les médicaments nécessaires à la réalisation de l’acte étant prescrits par le médecin
« - détermination subjective de la fixation,
« - bilan des déséquilibres oculomoteurs,
« - rééducation des personnes atteintes de strabisme, d’hétérophories, d’insuffisance de convergence ou de déséquilibres binoculaires,
« - rééducation des personnes atteintes d’amblyopie fonctionnelle.
« Ils sont en outre habilités à effectuer les cas de rééducation de la vision fonctionnelle chez les personnes atteintes de déficience visuelle d’origine organique ou fonctionnelle.
« Par ailleurs, il résulte de l’arrêté du 25 juin 2002 modifiant la NGAP des actes d’orthoptie que la cotation 10 correspond au « bilan orthoptique dans le cadre du traitement de déséquilibres oculomoteurs et des déficits neurosensoriels y afférents comportant :
« - la détermination subjective de l’acuité visuelle,
« - la détermination subjective de la fixation,
« - le bilan des déséquilibres oculomoteurs,
« avec établissement d’un compte rendu tenu à la disposition du service médical, d’une durée d’au moins 30 minutes par séance, avec un maximum de deux séances par an (sauf accord du service médical) ».
« Il se déduit de ces textes que pour être remboursable, le bilan orthoptique côté AMY 10 doit intervenir sur prescription médicale dans le cadre du traitement des déséquilibres oculomoteurs.
« En revanche, comme l’a justement relevé le premier juge, ces textes ne soumettent pas le remboursement des bilans orthoptiques à l’obligation de suivi de séances de rééducation.
« Or, contrairement à ce que soutient la CPAM de la Haute-Garonne, Mme L. produit un courrier du Dr R., président du syndicat national des ophtalmologistes de France, lequel expose qu’un bilan orthoptique peut se justifier, en dehors des cas nécessitant une rééducation, dans plusieurs circonstances :
« - pour avoir une connaissance des phories et adapter la prescription de lunettes,
« - pour connaître l’état de la convergence et prescrire ou différer la prescription de verres progressifs.
« Ceci est confirmé par Mme J., présidente du syndicat des orthoptistes de France, laquelle indique qu’un bilan orthoptique n’est pas et n’a jamais été obligatoirement suivi d’un traitement orthoptique puisqu’il s’agit d’un bilan de diagnostic qui peut révéler l’absence d’anomalie de la sphère visuelle et donc rendre nécessaire pour le médecin de chercher dans d’autres domaines l’étiologie des plaintes du patient.
« Or en l’espèce, la CPAM de la Haute-Garonne a uniquement fondé son action sur cette absence d’actes de rééducation suivant les bilans orthoptiques, sans contester ni le fait que ces bilans ont été réalisés sur prescription du Dr L. comme celle-ci le confirme ni même le fait que les patients concernés souffraient de déséquilibres oculomoteurs.
« A cet égard, la circonstance que des patients ont contesté la facturation de ce bilan orthoptique est inopérante à en démontrer l’inutilité.
« Au regard de ces constatations, le jugement sera confirmé.
« La CPAM de la Haute-Garonne qui succombe dans son recours sera condamnée à verser 1 000 € supplémentaires au Dr L. en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile. »

La Cour de cassation annule un jugement du TASS de Cahors, qui avait ordonné la prise en charge, par la CPAM locale, d’une intervention chirurgicale de la cataracte réalisée par un chirurgien ophtalmologiste en son cabinet libéral en ville, en retenant :
« que le conseil régional de l’ordre des médecins du Limousin avait, après une visite du cabinet médical du Dr Y., vérifié que les moyens en matériel et en personnel de la structure correspondaient aux besoins des interventions chirurgicales qui y étaient réalisées, que les obligations de prudence et de comportement étaient respectées par le praticien, que la caisse n’établissait pas que les conditions avaient changé et que tous les patients dépendant du cabinet avaient été remboursés jusqu’à l’automne 2006 et depuis juin 2008, de telles incohérences administratives ne pouvant être opposées aux assurés qui doivent bénéficier sur l’ensemble du territoire d’une égalité de traitement ».
La Cour de cassation ne partage pas cette opinion et, très classiquement !, rappelle que la prise en charge est prévue et organisée par les articles L. 162-21 alinéa 1er du code de la sécurité sociale, et les articles L. 6111-1 et -2 et L. 6122-1 du code de la santé publique et « qu’en vertu du premier de ces textes, l’assuré ne peut être couvert de ses frais de traitement dans les établissements de santé de toute nature que si ces établissements sont autorisés à dispenser des soins aux assurés sociaux ; qu’il résulte de la combinaison de trois derniers que constituent des établissements de santé soumis à autorisation de l’agence régionale d’hospitalisation [aujourd’hui de santé] les structures alternatives à l’hospitalisation qui ont pour objet de dispenser avec ou sans hébergement des soins de courte durée en chirurgie ou des soins de chirurgie ambulatoire. » L’arrêt conclut qu’en se déterminant comme il l’a fait le jugement, sans rechercher si le cabinet d’ophtalmologie du Dr Y., dans lequel il pratiquait des opérations de la cataracte sous anesthésie locale par instillation de collyre, constituait un établissement de santé soumis à autorisation, n’a pas donné de base légale à sa décision. L’affaire est envoyée au TASS d’Agen.

--> Les ophtalmologistes doivent être prudents dans la position qu’ils adoptent au regard de leur exercice de la chirurgie (mais où commence et où s’arrête la définition de l’acte chirurgical, c’est tout le problème non parfaitement réglé à ce jour, en droit). Il convient de se souvenir à ce titre de la condamnation, par la chambre criminelle de la Cour de cassation, d’un ophtalmologiste qui exploitait un « centre d’ophtalmologie autonome » jugé coupable du délit prévu et réprimé à l’article L. 6125-1 du code de la santé publique visant le fait d’ouvrir ou de gérer, sans l’autorisation prévue à l’article L. 6122-1 du même code, un établissement de santé défini par les articles L. 6111-1 et L. 6111-2.
(cf. site web lucas-baloup.com, La Lettre du Cabinet de septembre 2007, archives, « ophtalmologie », arrêt du 9 mai 2007).
Madame Bachelot, ancien ministre de la Santé, a annoncé pendant au moins deux ans, la promulgation d’une réforme du droit des autorisations, avec la possibilité d’autorisations adaptées aux centres autonomes (qui existent aussi dans d’autres spécialités que l’ophtalmologie, telles que les centres d’explorations en gastro-entérologie, les centres de médecine esthétique, etc.), mais il semble que le lobbying des établissements de santé autorisés par les ARS ait été efficace pour s’opposer à la publication de ce texte.

En se fondant sur divers travaux médicaux, le Dr. P., chirurgien ophtalmologiste, et une CPAM s’opposent sur le point de savoir si la rétinographie fait partie intégrante ou non des angiographies, déterminant ainsi si elle doit être facturée par l’ophtalmologiste comme acte médical autonome ou incluse dans la facturation d’un acte d’angiographie.
L’arrêt confirme la décision du TASS de l’Aube d’ordonner une expertise. 

--> Affaire à suivre !

Depuis 2007, de nombreuses cliniques ont saisi les tribunaux des affaires de sécurité sociale à l’encontre des procédures de répétition d’indus mises en œuvre par les organismes d’assurance maladie, après l’entrée en vigueur de la T2A. Il aura fallu attendre deux années avant de voir les premières affaires jugées, majoritairement par les sections agricoles.
Le bilan de 2009 est certes mitigé, mais les décisions favorables aux établissements sont nombreuses, permettant de compléter de façon constructive les dossiers toujours pendants devant les tribunaux, ainsi que les procédures en appel, et d’espérer aboutir à une fin positive.
Voici quelques illustrations du « cru 2009 » du cabinet :
La section agricole du TASS de Gironde a admis que les courriers de la caisse, dans les formes habituelles utilisées par les organismes, n’étaient pas suffisants au regard de l’article L. 133-4 du CSS et ne répondaient pas à l’exigence de motivation, malgré le renvoi au contrôle antérieur ou au tableau récapitulatif joint. Sur ces irrégularités de forme, l’organisme est débouté de sa demande de répétition d’indus.
Dans une série de décisions, le TASS des Hautes-Alpes a décidé que l’organisme aurait dû mettre en œuvre la procédure d’expertise médicale prévue à l’article L. 141-1 du CSS et non la procédure de l’article L. 133-4 du même code, en raison des contestations médicales que présentait le litige. Les réclamations d’indus des caisses ont donc été annulées.
La section agricole du TASS des Pyrénées-Atlantiques a, quant à elle, adopté une attitude variable dans plusieurs séries de jugements puisqu’elle a, dans un premier temps, débouté les établissements de leurs demandes à l’encontre des caisses, puis, après quelques mois, annulé les notifications de payer et les mises en demeure au motif de leur « contenu ultra lapidaire, renvoyant pour toute inobservation des faits reprochés, à l’arrêté du 5 mars 2006 article 5-10° », sans omettre, dans une autre affaire, d’ordonner une expertise avant dire droit.
Opte également pour l’expertise la section agricole du TASS de Troyes.
D’autres TASS, tels ceux du Lot-et-Garonne et de la Manche, considèrent que les tableaux récapitulatifs des indus joints aux actes de l’organisme sont suffisants pour que les établissements aient une connaissance utile des faits reprochés, et déboutent systématiquement ces derniers, sauf en présence de vices de procédure flagrants lors de la mise en œuvre de la répétition d’indus par l’organisme.
Il convient à présent d’attendre les décisions des cours d’appel mais également de la Cour de cassation sur la charge de la preuve et le défaut de motivation. La position de la Haute Juridiction permettra enfin d’aborder ce contentieux avec plus de certitude.