Base de données - T2A

AMP et répétitions d'indus par les CPAM
Isabelle Lucas-Baloup

 Plusieurs contentieux ont lieu actuellement en raison de ce que des CPAM soutiennent que les transferts d’embryons, effectués dans le cadre de l’assistance médicale à la procréation, pourraient être effectués en cabinet libéral de gynécologue sans nécessité d’une « hospitalisation de jour » au sens de la nouvelle tarification à l’activité (T2A). Le TASS de Rouen vient de se prononcer (jugement du 25 janvier 2011) en déboutant les caisses d’assurance maladie.

Victoire pour les cliniques dans lesquelles on transfère des embryons, dans les conditions prévues aux articles L.2141-1, L.2142-1 et suiv. et R. 2142-1 du code de la santé publique, et qui, de ce chef, facturent bien normalement – pensait-on -, un GHS 8285 « affection de la CMD 13 [appareil génital féminin – groupes médicaux et chirurgicaux] : séjours de moins de deux jours, sans acte opératoire de la CMD 13 ».
Les trois conditions cumulatives bien connues des médecins DIM fixées à l’arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification des actes et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation étaient remplies et le TASS de Rouen, dans son jugement du 25 janvier 2011 (n° 20900806) déboute la caisse de son affirmation que le transfert d’embryons serait envisageable dans un cabinet médical « implanté dans un établissement » plutôt que dans le service de chirurgie ambulatoire de l’établissement de santé, dans les termes ci-après :


« S’agissant de la nécessité de recourir à une hospitalisation de jour, le tribunal relève que l’activité de transfert d’embryons ne peut être pratiquée qu’en établissement de santé (art. L. 2142-1 du CSP), lequel doit être autorisé à exercer ses activités sous réserve de remplir les conditions déterminées par la loi. Ainsi, parmi les conditions de fonctionnement de ces établissements autorisés à exercer des activités cliniques d’assistance médicale à la procréation, figure l’obligation pour l’établissement de disposer d’un médecin expérimenté en échographie, d’un anesthésiste-réanimateur (art. R.2142-22 du CSP) mais également l’obligation que ces activités soient réalisées dans un lieu comprenant : une pièce pour les entretiens des couples avec l’équipe médicale, une pièce destinée au transfert d’embryons, une salle de ponction équipée et située à proximité ou dans un bloc opératoire, des locaux destinés au secrétariat et à l’archivage des dossiers, l’accès à des lits d’hospitalisation (art. R.2142-23, CSP). Ainsi, la réalisation d’activités cliniques d’assistance médicale à la procréation en établissement de santé n’est pas un choix du praticien, mais une obligation légale de santé publique.
Il y a ainsi obligatoirement nécessité de recourir à la structure qui répond à ces conditions de fonctionnement. La Clinique Saint-Antoine est autorisée à pratiquer cette activité de transfert d’embryons en son sein. Le tribunal ne saurait retenir comme le soutient la Caisse que le transfert d’embryons serait envisageable dans un cabinet médical implanté dans un établissement autorisé lequel ne serait alors pas remboursé de l’environnement pourtant imposé par les textes pour l’exercice de cette activité. Il y a lieu par conséquent de faire droit à la demande de la Clinique Saint-Antoine et d’annuler l’indu relatif à l’activité du transfert des embryons. »

Gynéco Online
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Contrôle T2A : Vices de forme en voie d’extinction ?
Jonathan Quaderi

   L’analyse des décisions rendues par le juge judiciaire depuis le début d’année 2014 montre qu’il existe désormais une réelle constance dans l’application qu’il fait des règles de droit en matière de contentieux des répétitions d’indus notifiées consécutivement aux contrôles de la tarification à l’activité (T2A) des établissements de santé.

   A titre d’exemple, et s’agissant du vice de forme tiré d’une absence de signature du rapport de contrôle sur site par l’ensemble des médecins-conseils (prescrip-tion antérieurement requise par l’article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction en vigueur avant le 1er octobre 2011), par trois arrêts des 15 avril (n° 14/00348, 11/02496), 7 (cf. n° 13-14725) et 20 mai (n° 13/06313) 2014, les Cour de cassation et d’appel de Metz et Lyon ont toutes confirmé qu’en pareil cas « le contrôle n'était pas valide et ne pouvait servir de fondement à une action en répétition d'indus ».

 

   Il apparait en revanche que, dès lors qu’il peut être établi que l’établissement a bien été mis « en mesure de préparer les pièces demandées et de présenter utilement ses observations et contestations », toute critique formulée aux mêmes fins en raison d’un défaut d’information sur les conditions de mise en œuvre dudit contrôle est manifestement vouée au rejet (en ce sens, Cass. civ. 2ème, 19 décembre 2013, n° 12-20144).

 

   Du côté du juge administratif et des sanctions financières, c’est sur le terrain de la motivation que le sens de la jurisprudence tend à se durcir : les magistrats saisis se fondent en effet de plus en plus sur les seules dispositions strictes de l’article R. 162-42-13 du code de la sécurité sociale et recherchent, maintenant, uniquement si l’acte querellé fait suffisamment état « des champs de contrôle, du nombre de dossiers contrôlés, des modalités de calcul des sanctions pour chaque champ et comporte, en annexe, un tableau récapitulatif du contrôle mentionnant les erreurs de codages, avec indication des codages initiaux et des codages finaux, et les manquements aux règles de facturation », pour retenir sa légalité (CAA Bordeaux, 3 juin 2014, n° 13BX00220).

 

   Dans ces conditions, on ne peut qu’inviter à être encore plus vigilant sur la tenue des dossiers médicaux et le codage des séjours hospitaliers, les vices de forme semblant en voie d’extinction et les chances d’obtenir satisfaction en justice dépendant plus qu’avant d’une solide démonstration au fond !
La Lettre du Cabinet - Septembre 2014


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T2A Vices de forme

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Le contentieux T2A devant les TASS : bilan de l'année 2009
Julie Munier

Depuis 2007, de nombreuses cliniques ont saisi les tribunaux des affaires de sécurité sociale à l’encontre des procédures de répétition d’indus mises en œuvre par les organismes d’assurance maladie, après l’entrée en vigueur de la T2A. Il aura fallu attendre deux années avant de voir les premières affaires jugées, majoritairement par les sections agricoles.
Le bilan de 2009 est certes mitigé, mais les décisions favorables aux établissements sont nombreuses, permettant de compléter de façon constructive les dossiers toujours pendants devant les tribunaux, ainsi que les procédures en appel, et d’espérer aboutir à une fin positive.
Voici quelques illustrations du « cru 2009 » du cabinet :
La section agricole du TASS de Gironde a admis que les courriers de la caisse, dans les formes habituelles utilisées par les organismes, n’étaient pas suffisants au regard de l’article L. 133-4 du CSS et ne répondaient pas à l’exigence de motivation, malgré le renvoi au contrôle antérieur ou au tableau récapitulatif joint. Sur ces irrégularités de forme, l’organisme est débouté de sa demande de répétition d’indus.
Dans une série de décisions, le TASS des Hautes-Alpes a décidé que l’organisme aurait dû mettre en œuvre la procédure d’expertise médicale prévue à l’article L. 141-1 du CSS et non la procédure de l’article L. 133-4 du même code, en raison des contestations médicales que présentait le litige. Les réclamations d’indus des caisses ont donc été annulées.
La section agricole du TASS des Pyrénées-Atlantiques a, quant à elle, adopté une attitude variable dans plusieurs séries de jugements puisqu’elle a, dans un premier temps, débouté les établissements de leurs demandes à l’encontre des caisses, puis, après quelques mois, annulé les notifications de payer et les mises en demeure au motif de leur « contenu ultra lapidaire, renvoyant pour toute inobservation des faits reprochés, à l’arrêté du 5 mars 2006 article 5-10° », sans omettre, dans une autre affaire, d’ordonner une expertise avant dire droit.
Opte également pour l’expertise la section agricole du TASS de Troyes.
D’autres TASS, tels ceux du Lot-et-Garonne et de la Manche, considèrent que les tableaux récapitulatifs des indus joints aux actes de l’organisme sont suffisants pour que les établissements aient une connaissance utile des faits reprochés, et déboutent systématiquement ces derniers, sauf en présence de vices de procédure flagrants lors de la mise en œuvre de la répétition d’indus par l’organisme.
Il convient à présent d’attendre les décisions des cours d’appel mais également de la Cour de cassation sur la charge de la preuve et le défaut de motivation. La position de la Haute Juridiction permettra enfin d’aborder ce contentieux avec plus de certitude.

La Lettre du Cabinet
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Médecin mandataire : un service aux confrères très risqué en cas d’impayés (TGI Paris, 5ème ch., jugement du 4 mars 2014)
Isabelle Lucas-Baloup

    A une époque où régnaient dans les cliniques la confiance et la confraternité, un des médecins pouvait, sans autre formalité, accepter de prêter son nom dans l’intérêt collectif pour être le « titulaire du compte mandataire », c’est-à-dire en pratique celui au nom de qui est ouvert un compte bancaire sur lequel sont virés les honoraires en tiers payant (CPAM et caisses mutuelles), que les cliniques ne peuvent pas encaisser sur leur propre compte bancaire, afin de bien séparer la rémunération de l’établissement de santé (dans le cadre de la T2A) et les honoraires des praticiens qui y exercent (dans le cadre de la CCAM).

   Bien évidemment, ce n’est jamais le médecin, souvent d’ailleurs mais pas forcément le président de la conférence médicale (CME), qui se livre personnellement aux opérations d’encaissement, ventilation, paiement des honoraires ainsi recueillis sur ce compte bancaire, dit « compte mandataire médecins », mais les services économiques de la Clinique, au fur et à mesure du règlement des bordereaux 615, aujourd’hui S3404, télétransmis par l’établissement de santé. A cette fin, la Clinique justifie une « redevance », parfois proportionnelle aux honoraires facturés, dont plusieurs expertises comptables ont fixé le coût réel de la prestation, selon les moyens mis en œuvre, entre 0,8 et 5% HT. Mensuellement, il est procédé au pointage des bordereaux réglés, au contrôle des sommes virées et à leur distribution aux médecins destinataires, par le personnel ad hoc de la Clinique, qui procède alors à la préparation des chèques que le titulaire du compte va devoir signer un par un pour qu’ils soient distribués à ses confrères, lorsqu’il n’est pas procédé directement par virements bancaires. 

 

   En droit, c’était autrefois sur le fondement de l’article 20 alinéa VI du contrat tripartite national de l’hospitalisation privée du 14 juin 1996 que ce mandataire était désigné par ses confrères ; plus récemment, l’arrêté du 22 septembre 2011 portant approbation de la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes précise, en son article 59 : « Lorsque le médecin opte pour la dispense d’avance des frais, la part garantie par la caisse peut être versée selon son choix, soit globalement à un médecin désigné par ses confrères ou à une société de médecins ou à un groupement de médecins exerçant dans l’établissement, soit individuellement à chaque praticien ».

 

   Au fur et à mesure des ans, personne ne réclamant, certains comptes mandataires se sont avérés présenter des soldes créditeurs au-delà des honoraires à payer, et d’autres malheureusement insuffisamment pourvus pour régler les sommes dues. Les problèmes de « riches » créent moins d’angoisse, même s’il n’est pas aisé de décider sur quels critères doit avoir lieu la distribution d’un important solde non affecté aux praticiens, solde que personne ne réclamait mais dont chacun revendiquera sa part après avoir appris son existence, c’est humain. En revanche, lorsqu’il apparaît que les fonds disponibles ne permettent pas de payer à un moment les honoraires mensuels que chacun attend et que les caisses d’assurance maladie ont réglés, il est légitime que les médecins créanciers montrent les dents… Mon cabinet a connu plusieurs affaires de cette nature, souvent transigées après une expertise comptable montrant l’origine des négligences et erreurs cumulées ayant provoqué le solde débiteur, sans escroquerie ni abus de confiance, avec un règlement amiable de la pénurie en bonne intelligence entre gens de bonne compagnie.

 

   Un récent dossier, non transigé mais judiciairement traité, montre néanmoins combien le médecin mandataire – qui n’y est pour rien dans la réalité des erreurs conduisant au défaut de paiement intégral des honoraires de chacun – peut se retrouver assigné en responsabilité par ses chers confrères créanciers d’honoraires évaporés dans les limbes d’une comptabilité parfois approximative, les masses gérées ayant historiquement permis le paiement des encours sans avoir colligé dans le détail les honoraires facturés aux caisses et ceux demeurés chez le médecin DIM pour correction non pratiquée avant la péremption de deux ans d’un code inadapté, les honoraires facturés mais jamais recouvrés car les patients étaient en fin de droits ou fraudeurs ou non identifiés par l’assurance maladie, les honoraires impayés par omission jamais décelée, ceux réglés à autrui par erreur que le bénéficiaire a omis de révéler à la Clinique et à son confrère destinataire légitime qui le réclame au mandataire, ou encore ceux réglés à la Clinique en même temps que ses GHS par erreur de saisie des services de l’assurance maladie. Les personnels en sous-effectifs, les urgences économiques imposant des choix stratégiques, la mauvaise organisation informatique d’un système qui devrait à notre époque éviter les erreurs et à tout le moins les signaler spontanément - mais encore faut-il que du personnel soit dédié à réparer les dysfonctionnements tarifaires et les erreurs d’imputation - conduisent dans beaucoup d’établissements à reconnaître que le solde du compte mandataire ne peut être apuré comme il devrait à l’instant T, sans que pour autant un petit malin des services économiques ait pu en tout impunité, faute de contrôles internes, distraire à des fins personnelles tout ou partie des honoraires dudit compte mandataire.

 

   En l’espèce, la clinique avait été déclarée en cessation de paiement, et les erreurs d’imputation mises en évidence, qui auraient pu être réparées si la santé financière de l’établissement l’avait permis, n’ont pu que s’ajouter au passif de la liquidation judiciaire, provoquant la revendication de certains médecins créanciers à l’encontre du « praticien titulaire du compte mandataire », l’accusant de ne pas avoir rempli sa mission avec efficacité et lui demandant, sous astreinte, de rendre compte des modalités de répartition du solde, des sommes perçues sur le compte mandataire pendant plusieurs années, de l’origine exacte des erreurs ayant conduit à la perception par le compte de la clinique d’environ 400 000 € à 800 000 € au préjudice du compte mandataire entre 2008 et 2011, informations que le gynécologue-obstétricien ayant accepté d’être désigné « mandataire » du compte « praticiens » par ses confrères était dans la plus grande incapacité de communiquer, n’ayant jamais lui-même tenu ni contrôlé cette comptabilité, normal il n’en a jamais été chargé et ce n’était pas son métier ! Aussi a-t-il pu produire l’intégralité des copies de relevés bancaires, puisqu’il était le titulaire en nom du compte, mais pas le détail des opérations, ce qu’a compris parfaitement le Tribunal saisi, en jugeant notamment : « Le Docteur M., qui a communiqué à la SELARL demanderesse l’ensemble des relevés bancaires du compte mandataires-praticiens sur la période antérieure à la liquidation, a fait ce qu’il pouvait faire en tant que titulaire de la signature du compte mandataire-praticiens ; ne disposant pas de la comptabilité de la clinique dont il n’avait pas la charge, permettant de déterminer le détail des opérations, il ne pouvait et ne peut répondre aux autres questions de la demanderesse, qui doit être déboutée de ses demandes à cet égard. »

 

   Néanmoins, le « mandataire » a dû se défendre, payer à cette fin des honoraires d’avocat, et a encouru le risque de voir sa responsabilité engagée, pour laquelle nulle assurance n’est prévue en cas de condamnation à payer les honoraires revendiqués par les confrères victimes de la gestion désordonnée de la clinique en liquidation de biens, donc insolvable. Est-il raisonnable pour un praticien d’accepter aujourd’hui un tel « mandat », sans avoir ni les moyens ni la volonté de contrôler les opérations objet du mandat, mission comptable totalement en dehors du cœur de métier d’un médecin libéral spécialisé, en l’espèce ne venant à la clinique que pour y pratiquer des accouchements et la chirurgie gynécologique sur ses patientes, en dehors de tout mandat de gestion dans les structures de la société d’exploitation de l’établissement de santé ? Expérience à méditer par ceux qui se trouvent dans une situation identique, sans pour autant envisager de consacrer leurs week-end à gérer les honoraires de leurs confrères, qui pourtant, un jour, sont susceptibles de lui demander de rendre compte de son mandat, dans les termes des articles 1991 du code civil : « Le mandataire (…) répond des dommages-intérêts qui pourraient résulter de son inexécution. » et 1992 : « Le mandataire répond non seulement du dol, mais encore des fautes qu’il commet dans sa gestion. ». D’où l’impérieuse nécessité de limiter contractuellement l’objet du mandat, afin d’en exclure toute mission de comptabilité confiée expressément par le contrat d’exercice professionnel entre les médecins et la Clinique aux services économiques de cette dernière, moyennant redevance. Le praticien-mandataire – on le voit – quant à lui agit gratuitement, mais s’expose à des revendications de confrères en cas de distraction des honoraires litigieux…
La Lettre du Cabinet - Septembre 2014


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Compte mandataire Médecin mandataire T2A

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Prise en charge du patient en clinique privée conventionnée par un médecin non conventionné
Isabelle Lucas-Baloup

Pour « se déconventionner », un médecin conventionné adresse une lettre RAR à la Caisse primaire d’assurance maladie dans le ressort de laquelle il exerce. Ce déconventionnement prend effet un mois après la date de réception de son courrier par la CPAM.

 

(cf. article R. 162-54-9 du code de la sécurité sociale et article 69 de la Convention médicale du 26 juillet 2011 dans sa version consolidée au 1er juin 2012 et actuellement en vigueur)

Une fois déconventionné, le médecin perd tous droits attachés aux secteurs conventionnels (à honoraires opposables, honoraires différents ou droit à dépassement permanent) et, par défaut, ses honoraires, rémunérations et frais accessoires donneront lieu à remboursement par les organismes d'assurance maladie sur la base du « tarif d'autorité » fixé par l'arrêté interministériel du 9 mars 1966, modifié le 1er décembre 2006. 

 

(cf. art. L. 162-5-10 du CSS et arrêt du Conseil d’Etat du 29 octobre 2007, n° 301362, sur la légalité de ce dernier arrêté)

Le praticien détermine alors librement ses honoraires (sauf en cas de mission de service public de permanence des soins),


(cf. art. L. 162-5-14 du CSS)

sous réserve de respecter son obligation déontologique, opposable à tous les praticiens qu’ils soient conventionnés ou pas, de les fixer avec tact et mesure.

(cf. art. R. 4127-53 du CSP)

Les médecins non conventionnés doivent en informer leurs patients et afficher dans leurs locaux :

« Votre médecin n’est pas conventionné ; il détermine librement le montant de ses honoraires. Le remboursement de l’assurance maladie se fait sur la base des ”tarifs d’autorité”, dont le montant est très inférieur aux tarifs de remboursement pour les médecins conventionnés.

« Si votre médecin vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l’assurance maladie, il doit vous en informer.

« Dans tous les cas, il doit fixer ses honoraires avec tact et mesure. »

(cf. art. R. 1111-22 du CSP)

Le patient hospitalisé dans une clinique privée continuera à être pris en charge par l’assurance maladie comme il est prévu par le droit commun dont il relève, même si le médecin intervenu n’est pas conventionné, en application des règles relatives à la tarification à l’activité des établissements de santé (T2A), puisque sont exclus des forfaits GHS, GHT, ATU, PO, FFM, SE et autres, afférents aux différentes catégories de prestations donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale, l'ensemble des honoraires des praticiens, y compris ceux afférents aux examens de laboratoire, et, le cas échéant, des rémunérations des personnels qu'ils prennent en charge directement.


(cf. art. L. 162-22-6, d), R. 162-31-1 a) et R. 162-32-1 2° du CSS)

En conséquence, le patient sera pris en charge pour les frais d’hospitalisation et de séjour au sein de la clinique, les honoraires facturés par les médecins conventionnés qui concourent à son traitement lui seront remboursés selon le secteur conventionnel, seuls les honoraires du médecin non conventionné demeureront à sa charge ou plus exactement remboursés à hauteur du « tarif d’autorité » susvisé, extrêmement réduit (16 % sur les actes techniques, pratiquement rien sur les consultations).

L’attention du médecin qui envisage de se déconventionner doit porter notamment sur deux éléments majeurs :

- le déconventionnement rend impossible, par la suite, d'opter à nouveau pour le secteur à honoraires différents, ouvert, en l’état des textes en vigueur, aux médecins qui s’installent pour la première fois en exercice libéral ;

(cf. art. 35.1. al. 2 Convention du 26 juillet 2011)

- son contrat d’exercice avec une clinique privée peut contenir une obligation de demeurer conventionné. Il est alors recommandé de convenir avec la clinique d’un avenant avant d’écrire à la CPAM pour être déconventionné.

Gynéco Online - Novembre 2012
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Redevance : quelques précisions jurisprudentielles
Bertrand Vorms

La redevance n'est licite qu'à la condition que les dépenses, qui en constituent la contrepartie, correspondent, tant par leur nature que par leur coût, à un service rendu au médecin et qu'elles ne soient pas couvertes par les tarifs versés par les caisses d'assurance maladie (notamment Cass. civ. 1ère, 5 novembre 1996, RD sanit. soc. 1997. 338).
Cette position de la Haute juridiction, fondée sur l'article L. 4113-5 du code de la santé publique, n'a pas tari le contentieux, nombre de questions restant en suspens :

1. Quid de la distinction coût du service/valeur du service ?

Le 20 mai 2003 (Cass. civ. 1ère, 20 mai 2003, Juris-Data n° 019207), la Cour de cassation s'est prononcée sur la question de la légitimité de la répercussion, sur les médecins, du coût d'une prestation estimée, par expertise judiciaire, excessive au regard de sa valeur : une clinique mettait à la disposition de radiologues l'intégralité des matériels qu'elle-même louait auprès de deux sociétés. Les médecins payaient une redevance à leurs yeux trop élevée (75 % de l'intégralité de leurs honoraires, initialement, ramenée à 50 % de ceux générés par l'activité d'échographie) et avaient obtenu la désignation d'un expert-comptable, chargé de s'assurer que le montant payé était en adéquation avec le coût des prestations fournies.
L'établissement produisait, comme justificatifs, les factures réglées par lui. L'expert, ayant constaté que les sociétés loueuses étaient animées par le couple propriétaire de la clinique, et qu'elles lui refacturaient, annuellement, plus d'un tiers de la valeur d'achat des matériels, conduisant à leur amortissement sur 3 ans, a considéré que la valeur du service était manifestement surévaluée. La juridiction de première instance, puis la Cour d'appel, ont alors condamné la clinique à rembourser aux radiologues l'excédent.
La Cour de cassation censure cette décision, en reprochant aux juges du fond d'avoir retenu des motifs "qui ne prennent pas en compte les montants établis des loyers supportés par la clinique pour mettre le matériel radiologique à la disposition des praticiens, alors que la redevance n'est indue qu'autant qu'elle excède le coût réel des dépenses effectivement engagées".
Que doit-on en conclure : que les juges, saisis sur le fondement de l'action en répétition de l'indu, n'ont pas à se prononcer sur le caractère légitime ou non des dépenses supportées par la clinique dès lors qu'elle en justifie.

2. Une redevance sous-évaluée est-elle possible ?

Un établissement de santé s'était engagé à mettre à la disposition d'un médecin des moyens, en contrepartie d'une redevance maximale de 10 % des honoraires. Croyant pouvoir s'appuyer sur la jurisprudence de la Cour de cassation relative à la nécessité d'aligner la redevance sur le coût réel des services, la clinique avait facturé des montants excédant le plafond convenu.
Le praticien l'a assignée en résiliation de son contrat, aux fins d'obtenir des dommages et intérêts, arguant d'une violation d'une de ses clauses essentielles, ce dont il fut débouté.
La clinique avait, quant à elle, demandé aux juges du fond de lui donner raison, puisqu'elle démontrait supporter, pour le compte du médecin, des dépenses supérieures aux prévisions contractuelles. La Cour d'appel de Rennes ne lui ayant pas donné satisfaction, elle a saisi la Cour de cassation, qui a rejeté son pourvoi par arrêt du 20 mai 2003 (Cass. 1ère civ., 20 mai 2003, Juris-Data n° 019030), en soulignant que :
"Si, en dérogation de l'article L. 4113-5 du code de la santé publique, dont le but est la protection du médecin contre l'atteinte à la rémunération de son activité, le partage de ses honoraires avec une personne ne remplissant pas les conditions requises pour l'exercice de sa profession est permis, dans la seule mesure où la redevance ainsi réclamée correspond exclusivement, par sa nature et son coût, à un service rendu au praticien, la volonté des parties leur permet néanmoins de convenir d'un prix inférieur." La Haute juridiction semble donc redonner ses pleins pouvoirs à l'autonomie de la volonté des parties. Son raisonnement ne peut être critiqué dès lors que, manifestement, elle n'était saisie que sur le fondement de l'article L. 4113-5 du code de la santé publique, protecteur de l'indépendance du praticien. Les dirigeants des cliniques pourront s'en désoler, cette décision renforçant le déséquilibre existant dans leurs rapports avec les médecins, puisque :
- si la redevance est surévaluée, le praticien a la faculté de demander sa réduction, alors que, si elle est sous-évaluée, la clinique ne peut, aux termes de cet arrêt, arguer de la nécessaire adéquation de la redevance au coût des services rendus, pour exiger sa réévaluation ;
- le délai de prescription de l'action en remboursement du médecin est de 30 ans, alors que la clinique, si elle réunit les conditions juridiques pour imposer une augmentation, ne peut réclamer un complément que sur une période maximum de cinq ans (art. 2277 du code civil).
Relevons, néanmoins, qu'il n'est pas certain que la décision de la Cour de cassation aurait été identique si elle avait été saisie sur le fondement de l'article L. 4113-6 du code de la santé publique, qui interdit le fait, pour tout médecin, de recevoir "des avantages en nature en espèce, sous quelque forme que ce soit, d'une façon directe ou indirecte, procurés par des entreprises assurant des prestations, produisant ou commercialisant des produits pris en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale", même s'il n'existe pas de jurisprudence publiée sur cette question.

3. Que couvrent les tarifs alloués aux cliniques ? La question des recettes en atténuation :

La Cour d'appel de Montpellier, statuant comme juridiction de renvoi, après censure, par la Cour de cassation (Cass. civ. 1ère, 5 novembre 1996 précité), de la décision qu'elle avait rendue le 31 mai 1994, s'est prononcée, par arrêt inédit et pour la première fois à notre connaissance, sur la question de ce qu'il est convenu d'appeler les "recettes en atténuation".
Dans ce litige, des anesthésistes-réanimateurs soutenaient que l'essentiel des prestations que leur fournissait la clinique étaient couvertes par les différents tarifs versés par les caisses d'assurance maladie. Ils en concluaient qu'elles ne pouvaient, dès lors, leur être refacturées. L'établissement, quant à lui, affirmait que les tarifs étant volontairement amputés, au moment de leur fixation, par les organismes sociaux, ils n'avaient pas vocation à l'indemniser, intégralement, du coût des services dont bénéficiaient les praticiens.
L'article R. 162-33 du code de la sécurité sociale prévoit, en effet, que :
"Les tarifs d'hospitalisation et de responsabilité doivent tenir compte du fait qu'une part des frais professionnels des praticiens et auxiliaires médicaux normalement couverte par les honoraires est supportée par l'établissement, notamment par la mise à la disposition de personnels, locaux et matériels".
Sur ce fondement, les autorités tarifaires considèrent qu'il appartient aux cliniques de percevoir des médecins une redevance pour parvenir à un équilibre budgétaire, les seuls tarifs alloués n'ayant pas vocation à le permettre. C'est ce qui ressortait de la circulaire de la CNAMTS du 14 septembre 1994, encore aujourd'hui, utilisée en cas de création d'un établissement. Cela apparaît, également, à la lecture de la circulaire ministérielle (DHOS/F3/2002/409) du 18 juillet 2002, relative aux fonds pour la modernisation des cliniques privées, en particulier de son annexe II.
En l'espèce, la longue expertise judiciaire a permis de constater que la caisse compétente avait pris en compte, pour la fixation des forfaits de l'établissement, des recettes devant provenir de la participation financière des praticiens "dans une proportion supérieure à celle appliquée aux anesthésistes par la clinique". La Cour a donc jugé que la redevance était légitime, quand bien même l'essentiel des prestations fournies par la clinique aux anesthésistes "sont comprises dans le forfait de salles d'opération et donc prises en charge par les organismes sociaux au titre des tarifs de responsabilité", en considérant que "cette prise en charge n'est pas totale, par application de la règle des recettes en atténuation".
Les organismes sociaux estiment, en effet, que la participation des médecins doit couvrir l'ensemble des frais supportés par l'établissement en leurs lieu et place, puisqu'ils sont déjà payés via leurs honoraires à ce titre. Les recettes attendues par l'établissement à cette fin doivent donc figurer à son budget.
Est-ce à dire que, systématiquement, les établissements de santé sont fondés à facturer aux médecins une redevance minimale de 10 % de leurs honoraires ? Cela constituerait, nous semble-t-il, une conclusion contestable. Encore faudra-t-il à la clinique démontrer qu'elle ne perçoit pas des sommes concourant à atteindre le seuil théorique de 10 % préconisé par la circulaire CNAM… qui n'a pas valeur législative.

La Lettre du Cabinet - Janvier 2004


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Redevance T2A

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Répétition d’indus : qui rembourse quoi ?
(Cour de cassation, 2ème ch. civ., 29 juin 2004, n° 03-30048)
Julie Munier

En cette période de contentieux abondant concernant la T2A et les prestations indûment versées par les organismes d’assurance maladie aux établissements de santé du fait d’actes ne justifiant pas un environnement hospitalier, dits « actes externes », majoritairement, la question peut se poser, tant du côté des directions d’établissements que des praticiens, d’encadrer la responsabilité de ces derniers et notamment la possibilité pour les cliniques ou les caisses d’exercer un recours à leur encontre afin de rembourser les indus litigieux. En effet, ce sont les chirurgiens et non l’administration de l’établissement qui décident l’admission des patients pour pratiquer les gestes nécessaires. Sont-ils alors tenus des répétitions d’indus décidées ultérieurement au profit des caisses ?
Cet arrêt de la 2ème chambre civile de la Cour de cassation apporte une réponse. Au visa des articles 1235 et 1376 du code civil portant sur le principe général de la répétition d’indu, ensemble l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la Haute juridiction a jugé qu’« il résulte de la combinaison de ces textes que l'action en recouvrement de l'indu, qui est ouverte à l'organisme de prise en charge en cas d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, ne peut tendre qu'à la restitution par le praticien concerné des sommes qu'il a perçues à tort ; qu'en condamnant le chirurgien à rembourser à la Caisse non seulement le surplus d'honoraires qui lui avait été payé en vertu de cotations inexactes, mais également des sommes versées par l'organisme social, du fait de ces erreurs de cotation, à l'anesthésiste et à la clinique, le tribunal a violé les textes susvisés. » (cf. également Cass. civ. 2, 11 octobre 2005, n° 04-30361, Cass. civ. 2, 20 juin 2007, n° 06-14627).
Il est ainsi clairement exposé que chacun n’est redevable que des sommes qu’il a directement perçues, ce qui apparaît logique puisque ces montants n’étaient, dès leur origine, pas dus. Attention néanmoins à la possibilité de prévoir contractuellement des mécanismes différents dans les contrats d’exercice libéral entre les médecins et les cliniques.

La Lettre du Cabinet - Juin 2009


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Répétition d'indus T2A

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Répétition d’indus et sanctions financières T2A : même combat (2) !
Jonathan Quaderi

Aux termes de l’article précédent, il a été rappelé que certaines juridictions de l’ordre judiciaire prenaient davantage en considération (à tout le moins, comprenaient mieux) les difficultés rencontrées par les établissements de santé, objet d’un contrôle de la tarification à l’activité, pour se défendre utilement, faute d’avoir eu une connaissance suffisante des griefs articulés à leur encontre. Malheureusement, un tel constat, y compris aussi limité soit-il, ne trouve pas son pendant dans le contentieux des sanctions financières relevant de la compétence du juge administratif.
En effet, force est de reconnaître que les tribunaux administratifs, ne maîtrisant peut-être pas encore suffisamment cette matière complexe, n’ont eu de cesse, à ce jour, de rejeter les recours formés par les cliniques et hôpitaux à ce titre, sans leur laisser véritablement une once d’espoir car rédigeant leur décision de manière quasiment identique.
Il est, bien entendu, certain que l’ordonnance n° 338531 du 7 juin 2010 rendue par le Président de la section du contentieux du Conseil d’Etat, considérant qu’il n’y avait « pas lieu de saisir le Conseil Constitutionnel de la question prioritaire de constitutionnalité [portant sur l’article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale] transmise par le Tribunal administratif de Rouen » a eu des répercussions importantes et ce d’autant que, à cette date, seuls les tribunaux d’Orléans et de Clermont-Ferrand s’étaient prononcés sur ce type de litige, lesquels l’avaient d’ailleurs, à tort, considéré comme relevant du contentieux de l’excès de pouvoir, n’offrant au magistrat que la possibilité de confirmer ou d’annuler dans son ensemble une sanction administrative, alors que, pourtant, comme l’avait rappelé précédemment la Haute Juridiction administrative, dans un arrêt n° 274000 du 16 février 2009, il n’en est rien (cf. TA Orléans, 25 juin 2009, n° 0904098 ; TA Clermont-Ferrand, 17 mars 2010, n° 0901161).
Le Cabinet a d’ailleurs obtenu confirmation de la critique qui précède par deux jugements du Tribunal administratif de Bordeaux du 11 mai 2011, lequel a reconnu que l’application de la jurisprudence précitée trouvait complètement à s’appliquer et que, de ce chef, le juge est tenu de statuer en fonction des éléments de fait et de droit existants au jour où il rend sa décision et non, seulement, à celle de l’édiction, parfois intervenue plus d’un an auparavant, de la mesure déférée à sa censure. En outre, les magistrats disposent d’un pouvoir de réformation, autrement dit, ils peuvent apprécier le caractère proportionné ou non du montant mis à la charge du requérant et leur décision se substitue à celle de l’administration. Ces particularités du contentieux administratif, dit de pleine juridiction, sont importantes puisque dans l’hypothèse où la structure démontrerait le bien-fondé, dans son intégralité et même pour partie, des séjours facturés et remis en cause par les contrôleurs, la juridiction sera tenue de les prendre en considération. De même, en cas d’intervention d’un nouveau cadre juridique régissant la procédure de sanctions financières et ses modalités de calcul, comme il en est question aujourd’hui, toute demande tendant à ce que soient appliqués ces nouveaux textes serait ainsi recevable.
A ce titre, le Cabinet s’associe aux démarches et travaux entrepris conjointement auprès des services du ministère par la FHP-MCO, la FHF, la FEHAP ainsi que la FSLCC, dont les revendications apparaissent avoir été entendues puisqu’un projet de décret relatif aux sanctions financières ainsi qu’une instruction à l’attention des ARS semblent être en cours d’élaboration.
C’est pour l’ensemble de ces raisons qu’il y a lieu, sous réserve de la nature des litiges à apprécier au cas par cas, d’intenter et/ou de poursuivre des actions contentieuses.

La Lettre du Cabinet - Septembre 2011


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Répétition d'indus Sanctions financières T2A

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Répétition d’indus et sanctions financières T2A : même combat !
Jonathan Quaderi

Si, à ce jour, nous devions retenir, en matière de tarification à l’activité, un point commun entre, d’une part, les répétitions d’indus notifiées par les organismes d’assurance maladie et, d’autre part, les sanctions financières infligées par les Agences Régionales de Santé, celui-ci ne pourrait résider que dans l’engagement d’une procédure de contrôle à l’encontre des établissements de santé mais, en aucune manière, de la lecture des décisions de justice rendues dans ce domaine, pour le moins disparate, puisque parfois aux antipodes les unes des autres, nonobstant les interventions régulières, depuis l’été dernier, de la Cour de cassation qui, par des arrêts souvent ésotériques, tente d’harmoniser ce contentieux, généralement au détriment des prétendus débiteurs.
La tendance actuelle, contrairement aux indices boursiers pour le petit actionnaire, semble toutefois s’inverser dans la mesure, à force de rudes plaidoiries, plusieurs tribunaux des affaires de sécurité sociale et cours d’appel ont entendu et, en consé-quence, fait droit à leurs prétentions, un des premiers problèmes auxquels sont confrontés cliniques et hôpitaux : la carence, à tout le moins l’insuffisance patente et préjudiciable de mise à disposition des griefs médico-tarifaires articulés à leur encontre, rendant fréquemment impossible de formuler utilement leurs observations en défense.
Saisi d’un tel argument, expliqué en des termes clairs et précis, le juge bordelais a, le 26 mai dernier et à quatre reprises, annulé purement et simplement les actes édictés par les caisses au motif qu’il leur appartient de « rapporter la preuve du non-respect des règles de tarification et de prise en charge, puis à l’établissement de soins de discuter éventuellement de ces éléments de fait et de preuve, leur appréciation étant soumise au pouvoir souverain des juges du fond. [Qu’en l’espèce], force est de constater que [l’organisme] ne produit aucun document de nature à justifier le non-respect pour l’établissement de soins des règles de tarification et de prise en charge, notamment le non-respect d’une des trois conditions cumulatives posées par l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale. »
Dans le même sens, par un arrêt du 27 juin 2011, la Cour d’appel de Pau, en reprenant à la formule près la rédaction des écritures présentées dans l’intérêt de la clinique, a retenu que « le seul renvoi à l’existence d’un contrôle contradictoire et à un rapport de contrôle […] ne dispense pas l’organisme qui réclame le remboursement d’un indu, de préciser […] la cause des sommes réclamées dans les notifications et mises en demeure. La référence globale au non-respect d’un texte […] ne permet pas de retenir que l’établissement avait eu connaissance exacte de ce qui lui était reproché, et notamment, puisque l’article qui aurait été violé prévoit trois conditions cumulatives, de retenir qu’il avait identifié la ou les conditions que la caisse considérait comme n’étant pas remplies. Il résulte de cette situation que la lettre d’observations de [l’établissement] porte sur des observations générales, les notifications qui lui avaient été adressées ne lui permettant pas de répondre point par point, dossier par dossier, et d’apporter éventuellement, la preuve du bon choix de la tarification adoptée. »
Bien entendu, le Cabinet ne peut que se satisfaire de ce résultat, escompté depuis plusieurs années déjà, légitimement obtenu par une juste application de la règlementation en vigueur. La bataille n’est pour autant pas terminée et la résistance de certaines caisses et juridictions mérite, dans certains cas, d’être combattue.
Toutefois, il ne s’agit plus, uniquement, de contester la motivation des notifications d’indus pour obtenir l’annulation de prétendues créances et il appartient aux établissements concernés dans leur ensemble (aussi aux praticiens et médecins DIM) d’observer scrupuleusement, d’une part, les prescriptions existantes en matière de dossier médical du patient, en particulier codifiées à l’article R. 1111-12-2 du code de la santé publique ainsi que, d’autre part, celles figurant dans le Guide Méthodologique de Production des Résumés de Séjour du PMSI.
Sur le premier point, en effet, la Haute Juridiction a eu l’occasion, en ce début d’année, de préciser que les juges de premier degré ont pu déduire, sans dénaturation, que la clinique connaissait la nature, la cause et l’étendue de son obligation lorsque, par exemple, « la lettre recommandée de notification […] [faisait] état du contrôle sur site à l’origine de la constatation des facturations erronées par suite de l’inobservation des règles de tarification ou de facturation ainsi que du rapport subséquent adressé à la Clinique [indiquait] la somme globale correspondant à l’indu réclamé sur le fondement des dispositions expressément visées de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et [comportait] un tableau annexé fournissant les précisions nécessaires à la clinique quant à la période à laquelle [se rapportaient] les indus, quant à l’identification de chacun des patients concernés par les actes litigieux, quant au mandatement effectué pour chacun des actes en cours, quant au montant initial de facturation, au montant retenu après le contrôle et au montant de l’indu pris dossier par dossier, tous éléments de nature à permettre à la clinique de connaître le principe et les bases de calcul ayant permis de chiffrer l’indu en cause ainsi que son motif et de présenter utilement ses observations ; que ces différents éléments ont permis à la clinique dans son courrier en réponse de contester la remise en cause des GHS et de critiquer d’un point de vue médical et tarifaire la position de la caisse […] » ou, encore, « lors-que les conclusions des agents de contrôle ont été notifiées à la polyclinique, […] la caisse lui [ayant] notifié l’existence d’un indu […] par une lettre à laquelle était annexée un tableau mentionnant l’erreur de tarification relevée lors du contrôle opéré […] [lequel comportait], notamment, le nom du patient concerné, la date du séjour hospitalier, la date et le montant de la facturation et du remboursement litigieux, le montant de l’indu et le motif ayant conduit la caisse à considérer que la polyclinique avait commis une erreur ; que de ces constatations et énonciations le tribunal a exactement déduit que la notification de payer, qui faisait référence au contrôle au cours duquel avait pu être examiné contradictoirement le dossier médical du patient concerné, ainsi que la mise en demeure avaient permis à l’établissement de santé d’avoir connaissance de la nature, de la cause et de l’étendue de ses obligations. » (Cass. civ. 2, 12 mai 2011, n° 10-16165 ; 7 juillet 2011, n° 10-21579).
Sur le second point, et dans la mesure où certains organismes versent au-jourd’hui aux débats les fiches argumentaires dressées par les médecins-conseils du service médical et se prévalent d’une absence d’éléments figurant dans le dossier médical du patient pour retenir le caractère ambulatoire d’un séjour, nous ne pouvons que recommander vivement aux structures de soins de veiller attentivement à ce que tous les éléments visés par cette disposition réglementaire figurent dans le dossier dont s’agit puisque, à défaut et sur le fond, faute de pouvoir en rapporter la preuve contraire, les chances d’obtenir l’annulation des réclamations de certaines caisses risqueraient d’être amenuisées en cas de nécessité de produire de tels documents. Pour mémoire, et nonobstant les conclusions hâtives que certains ont pu tirer d’un arrêt de cassation du 3 juin 2010, aux termes duquel la Cour avait considéré qu’un tribunal ne saurait ordonner des mesures d’expertise sur le fondement de l’article L. 141-1 du code de la sécurité sociale lorsque « la contestation soulevée par la caisse [se rapporte] exclusivement à l’application des règles de tarification et de facturation des actes [et non à des considérations d’ordre médical], [de sorte qu’elle] n’entrait pas dans le champ d’application de la procédure de l’expertise médicale », n’interdisant toutefois pas tout recours à un tel moyen d’investigation, ces expertises sont demeurées régulièrement sollicitées par les magistrats, comme ceux composant la Cour d’appel de Versailles, qui, par un arrêt du 19 mai 2011, ont requis un complément d’expertise ou, encore, ceux composant le TASS de l’Aube, lesquels ont jugé, le 21 juin 2011, que « c’est au travers de chaque dossier médical concerné qu’il y a lieu de rechercher la réalité des conditions de facturation des GHS ; que […] s’agissant d’une condition médicale liée à la pathologie du patient, le tribunal est dans l’impossibilité de statuer sur le bien-fondé du GHS facturé ; qu’il importe en conséquence d’ordonner une expertise aux fins de déterminer pour [chaque] dossier concerné par le contrôle, si les cotations pratiquées étaient conformes à des GHM ouvrant droit à des GHS. Qu’il sera donc sursis, dans l’attente du dépôt du rapport d’expertise, sur l’ensemble des demandes au fond formées par les parties. » (cf. Cass. Civ. 2ème, 3 juin 2010, n° 09-16465 ; CA Versailles, 19 mai 2011, n°10/01298 ; TASS de l’Aube, 21 juin 2011, n° 20800021).
Nous attirons enfin plus particulièrement l’attention des médecins DIM sur le fait que les contrôles T2A portent dorénavant, de plus en plus, sur une recherche d’erreur de codage de leur part, qui contreviendrait aux dispositions inscrites dans le Guide Méthodologique de Production des Résumés de Séjour du PMSI en MCO, nouveau terrain de responsabilité et fondement d’indus, voire de sanctions financières sur lequel les juges n’ont pas eu particulièrement à connaître depuis l’instauration de la tarification à l’activité et, en conséquence, circonstance susceptible d’être, là encore, dans un premier temps, défavorable aux cliniques et hôpitaux.

La Lettre du Cabinet - Septembre 2011


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Répétition d'indus Sanctions financières T2A

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T2A : attention aux mesures illégales mises en œuvre par les caisses !
Julie Munier

Les contrôles réalisés en 2006 et 2007 portant sur la mise en œuvre de la réforme de la tarification à l’activité (T2A) par les établissements privés au cours des années 2005 et 2006 ont engendré un lourd contentieux relatif à la répétition d’indus, engagé par les caisses d’assurance maladie. Les commissions de recours amiable de certains organismes semblent dès à présent surchargées, rendant des décisions sans analyser, ou très rarement, le fond des dossiers et se contentant de répéter des arguments théoriques généraux. Quant aux tribunaux des affaires de sécurité sociale (TASS), ils n’ont rendu encore que peu de jugements dans ce domaine.
Au cœur de ce dédale juridique et judiciaire, entre réformes diverses, modifications fréquentes des textes et des procédures, création et suppression ininterrompues de GHS notamment, les organismes apparaissent parfois aussi égarés que les établissements ! C’est dans ces conditions que certaines caisses de régimes spéciaux mettent en œuvre, par ignorance ou impatience, des pratiques totalement illégales de compensation par prélèvement sur flux ou s’accordent la prérogative exceptionnelle d’établir en leur faveur de pseudo titres exécutoires, en contravention directe avec les procédures de répétitions d’indus régies par le code de la sécurité sociale aux articles L. 133-4 et R. 133-9-1.
Les cliniques nous rapportant de tels agissements s’interrogent souvent sur la possibilité d’exercer un recours.
Il convient d’agir immédiatement en refusant ces démarches marginales. Rappeler aux caisses l’illicéité de leurs pratiques et leur incompétence à émettre des titres exécutoires en cet état de la procédure suffit généralement à ramener les organismes à la raison. N’hésitez donc pas à évoquer qu’en l’absence d’un jugement définitif du TASS, les conditions d’une éventuelle compensation ne sont pas réunies, et que la caisse ne détient aucun titre exécutoire rendant exigible la somme prétendument indue.

La Lettre du Cabinet - Janvier 2008


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Répétition d'indus T2A

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T2A : comment les établissements de santé doivent-ils se comporter face aux nouvelles procédures de contrôle ?
Bruno Lorit

Près d’un an et demi après l’entrée en vigueur de la nouvelle tarification T2A, les établissements de santé font l’objet des premiers contrôles des CPAM et du service médical sur le codage des GHS.
Hormis la notification classique d’une demande de répétition d’indus que l’établissement peut contester devant la Commission de recours amiable, puis le tribunal des affaires de sécurité sociale, l’Assurance Maladie, mais également les agences régionales d’hospitalisation, disposent de trois nouveaux moyens d’action.
Le nouvel article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, issu d’une loi n° 2004-1370 du 20 décembre 2004, prévoit, qu’en cas d’inobservation des règles de facturation des frais d’hospitalisation des établissements de santé notamment, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu en procédant à une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, ses observations.
En cas de rejet total ou partiel des observations, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans un délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Elle comporte une majoration de 10 % du montant des sommes non réglées à la date de son envoi.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme délivre une contrainte qui peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.
Néanmoins, le dernier alinéa de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale prévoyant q’un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application de l’action en recouvrement, un doute subsiste quant à l’entrée en vigueur de ce dispositif en raison de l’absence de publication dudit décret.
En cas de mise en œuvre de cette procédure par une caisse d’assurance maladie, les établissements de santé auront donc tout intérêt à arguer de son inopposabilité, faute de publication des textes réglementaires requis.
Par ailleurs, l’article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, édicte que l’inobservation des règles du code de la sécurité sociale par les établissements de santé notamment, ayant abouti à une demande de remboursement ou à un remboursement indu, peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie après avis d’une commission composée et constituée au sein de cet organisme.
Cette commission apprécie la responsabilité de l’établissement de santé dans l’inobservation des règles et fixe le montant de la pénalité en fonction de la gravité des faits, dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale (montant doublé en cas de récidive).
L’organisme d’assurance maladie notifie le montant envisagé de la pénalité et les faits reprochés à l’établissement afin qu’il puisse présenter ses observations écrites ou orales dans un délai d’un mois.
A l’issue de ce délai, l’organisme d’assurance maladie prononce la pénalité et la notifie à l’établissement qui peut la contester devant le tribunal administratif.
En l’absence de paiement, le directeur de l’organisme d’assurance maladie envoie une mise en demeure de payer dans un délai de deux mois. Il délivre une contrainte à l’encontre de laquelle une opposition doit être formée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.
Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées sur la mise en demeure.
La procédure de sanctions a été détaillée dans un décret n° 2005-1016 du 23 août 2005.
Enfin, l’article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale prévoit que les établissements de santé à qui ont été reprochés des manquements aux règles de facturation, des erreurs de codage ou une absence de réalisation d’une prestation facturée, sont passibles d’une sanction financière infligée par l’agence régionale de l’hospitalisation après qu’ils aient été mis en demeure de présenter leurs observations.
Cette sanction est prononcée à la suite d’un contrôle réalisé sur pièces et sur place par les médecins inspecteurs de santé publique ou les praticiens conseils des organismes d’assurance maladie.
Son montant est fonction du pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues et calculé en fonction des recettes annuelles générales de l’établissement ou correspondant à l’activité particulière concernée par le contrôle.
La sanction ne peut excéder 5 % des recettes annuelles d’assurance maladie de l’établissement.
Cet article a fait l’objet d’un décret n° 2006-307 du 16 mars 2006 détaillant la procédure applicable, notamment les droits de l’établissement de santé contrôlé.
En pratique, certaines des procédures visées supra dont notamment celle de l’article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale, ont été mise en oeuvre concernant la facturation par des établissements de santé de GHS correspondant à la prise en charge d’un patient en zone de surveillance de très courte durée ou de GHS relatifs à des prises en charge hospitalières de moins d’une journée considérées comme des actes externes.
Quelles que soient les procédures mises en œuvre, les établissements doivent être attentifs aux modalités de contestation qui leurs sont offertes (saisine de la commission de recours amiable, observations dans un délai précis, opposition à contrainte, etc.).
Ils doivent, également, sur le fond, vérifier l’opposabilité des textes réglementaires aux codages contestés afin d’éviter notamment une application rétroactive de certains textes, comme par exemple l’arrêté ministériel du 31 mars 2006 fixant les nouveaux GHS et dont le contenu ne saurait être invoqué pour des contrôles relatifs à l’année 2005.
A l’évidence, la multiplication des procédures de contrôle et le caractère ambigu de certaines dispositions tarifaires, ne vont pas manquer de créer de nouveaux contentieux devant les juridictions civiles et administratives.

La Lettre du Cabinet - Décembre 2006


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Etablissement de santé GHS Répétition d'indus T2A

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T2A : une tendance au règlement amiable suivie d’un encouragement au procès
Jonathan Quadéri

Comme dit le proverbe, « un mauvais accommodement vaut mieux qu'un bon procès » et, au regard de l’évolution donnée par la Cour de cassation au contentieux de la tarification à l’activité (T2A) des établissements de santé, il apparait salvateur, dans la résolution d’un nombre non négligeable de litiges, de suivre le conseil exprimé par cette formule.

On rappellera principalement, ici et pour mémoire, les termes d’un arrêt du 13 octobre 2011 (n° de pourvoi 10-24118), certes longs mais confirmés depuis, ayant bouleversé l’approche de la matière et résumant bien les difficultés auxquelles sont actuellement confrontés les prétendus débiteurs de l’Assurance Maladie pour défendre leurs droits. Dans cette espèce, la Haute juridiction de l’ordre judiciaire a retenu que la décision attaquée (Cour d'appel d'Agen, 29 juin 2010) ayant relevé que « le tableau annexé à la mise en demeure fournit les précisions nécessaires […] quant à la date d'entrée et de sortie des patients […], l'identification […], le numéro de facture […], la date du mandatement […], le montant initial et […] retenu après le contrôle pour [et concernés par] chaque séjour mentionné, le montant de l'indu pris dossier par dossier, la nature du GHS refusé », que « […] ni le fait que le professionnel […] ait réalisé un acte médical au sein d'une structure hospitalière en utilisant, le cas échéant, les moyens techniques à sa disposition (plateau technique, appareils, conditions d'asepsie particulières, personnel paramédical), ni l'accueil de patients dans le secteur opératoire de la structure d'anesthésie ou de chirurgie ambulatoire permettant l'appel à un anesthésiste présent au bloc opératoire en cas d'accident ne suffisent à justifier la cotation d'un GHS », que « l'utilisation de boxes ou de chambres de la structure hospitalière pour le repos des patients doit se traduire par la mention, par l'établissement, dans le dossier médical d'une surveillance du patient conformément aux dispositions des articles R. 1112-2 et R. 1112-3 du code de la santé publique, ce qui […] n'est pas ressorti des dossiers contrôlés, de sorte que l'absence de traces écrites, de ce chef, empêche de retenir l'accomplissement d'un GHS » et, enfin, que « c'est à partir des données médico-administratives issues du contrôle que l'indu a pu être déterminé, dossier par dossier, pour des séjours clairement identifiés […] », c’est à bon droit et « sans inverser la charge de la preuve » que la Cour d’appel a déduit, d’une part, que « ces informations étaient de nature à permettre à la clinique de connaître le principe et les bases de calcul ayant permis de chiffrer l'indu en cause et de présenter utilement ses observations », d’autre part, que « la cotation GHS ne pouvait être appliquée aux actes litigieux » et conclu que « l'action en répétition de l'indu exercée par la caisse était justifiée ». Autrement dit, et bien que demeure encore à plaider, au cas par cas, un éventail significatif de moyens d’annulation des demandes de reversement d’indus (cf., par exemples, pour les décisions récentes obtenues par le Cabinet : CA Pau, 5 avril 2012, n° 10/02879 ; CA Agen, 27 mars 2012, n° 11/01400 ; CA Rouen, 31 janvier 2012, n° 11/01045 ; TASS de Gironde, 15 décembre 2011, n° 2011/2512), l’opportunité d’ester en justice s’apprécie aujourd’hui davantage au regard de la qualité des dossiers médicaux que, contrairement à avant, au constat d’une mise en œuvre effective, par l’établissement, d’une prise en charge spécifique au bénéfice du patient, le jour de la réalisation de l’acte médical (celui-ci ne suffisant plus si cette réalité n’a pas été retracée).

La probabilité que la production de ces dossiers soit rendue nécessaire en cours d’instance est donc devenue grande et, comme mentionné ci-dessus, les chances de succès devant le juge, substantiellement liées à leur contenu. Si le procès prend cette tournure, incontestablement les parties s’exposent à une expertise judiciaire, mesure qui à elle seule est susceptible d’engendrer un coût parfois égal ou supérieur au montant de la créance contestée. C’est bien là où le bât blesse !

En effet, et étant observé qu’au titre d’un même séjour hospitalier il n’est plus rare de constater une divergence persistante de positions entre l’établissement, les médecins-conseils et l’expert technique (ATIH) et/ou judiciaire (reflétant ainsi toute la complexité d’interprétation des textes et du codage T2A), l’aléa important que constitue de ce chef une condamnation de la structure de soins à l’endroit des organismes sociaux, outre d’une mise à sa charge des honoraires de l’expert et frais de procédure y afférents, invite et nous a conduits, s’agissant de litiges anciens ou dont l’objet pécuniaire est modeste, à recourir à la transaction, évitant pour le professionnel l’engagement de frais de défense disproportionnés. Mais attention, l’art de la négociation est fin et suppose, non seulement, une solide connaissance du dossier critiqué mais, aussi, une parfaite maîtrise de l’environnement et des règles juridiques applicables à l’espèce, l’objectif étant bien entendu de conclure un meilleur accord que le remboursement sec du montant majoré de l’indu réclamé.

Dans son Rapport Général du 17 novembre 2011, au nom de la Commission des finances sur le projet de loi de finances pour 2012, Madame Nicole Bricq, Sénatrice, rappelait que « le coût d’accès à la justice […] demeure un sujet d’importance car il commande le principe d’égalité ». Au vu de ce qui précède, le contentieux de la T2A semble parfaitement rendre compte des obstacles et atteintes au respect de cette pierre angulaire de notre système judiciaire.

Ceci est d’ailleurs encore plus vrai à la lecture du nouvel et dernier alinéa de l’article R. 162-42-13 du code de la sécurité sociale, expliquant que, « lorsqu'une décision juridictionnelle exécutoire aboutit à un montant d'indu inférieur à celui notifié initialement à l'établissement […], le Directeur général de [l’ARS] procède au réexamen du montant de la sanction [financière y afférente] en fonction du montant d'indu résultant de la décision juridictionnelle ». En d’autres termes et puisqu’indus T2A et sanction financière sont corrélatifs quant à leur montant, c’est désormais le pouvoir réglementaire qui encourage le justiciable à saisir le juge judiciaire, nonobstant le coût et les risques évoqués supra, pour espérer pouvoir être déchargé de la sanction infligée consécutivement au contrôle de la tarification de son activité. Mais il convient de faire entendre aux autorités de tutelle que l’intervention d’un règlement amiable, alternative au procès, doit également emporter diminution de la sanction précitée.

La lettre du Cabinet - Septembre 2012


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T2A

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T2A, quelles incidences possibles sur la redevance ?
Bertrand Vorms

Les relations financières entre médecins et cliniques (la redevance) avaient connu, ces dernières années, un certain apaisement après une crise aiguë et l'inflation de procédures judiciaires conduisant, pour la plupart, à des expertises.
Les principes généraux d'identification des prestations susceptibles de faire l'objet d'une refacturation par les établissements, la diffusion, dans les milieux professionnels concernés, d'informations tirées de ces expertises et relatives aux modalités de détermination de clés de répartition, et la multiplication des arrêts de la Cour de cassation encadrant strictement les conditions juridiques de cette redevance, avaient conduit, chacun, dans une bonne intelligence des relations contractuelles, à évaluer le montant de la redevance due par les professionnels de santé et correspondant au coût réel des prestations à eux servies et non prises en charge par les régimes d'assurance maladie.
L'entrée en vigueur de la T2A va-t-elle bouleverser cet équilibre que d'aucun assimilerait plus à un cessez le feu qu'à un véritable traité de paix ?
Le manque de lisibilité de l'entrée en vigueur de la T2A sur la gestion des établissements de santé, les errements du pouvoir législatif et réglementaire dans la publication des nombreux décrets et arrêtés accompagnant cette réforme, ne permettent pas, aujourd'hui, de se faire une idée précise de l'incidence de l'entrée en vigueur de la T2A sur cette question.
Un point, notamment, risque de poser difficulté pour les raisons suivantes : antérieurement, et jusqu'à récemment, les établissements de santé facturaient, en sus des différents tarifs qui leur étaient applicables, le coût des prothèses, implants et autres produits et prestations figurant sur une liste arrêtée par application de l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale. Le praticien pouvait donc, relativement librement, en faire le choix, sans que sa décision médicale n'ait d'incidence sur le budget de l'établissement : ce dernier réglait l'implant au fournisseur, sur la base du tarif fixé, et était remboursé par les régimes d'assurance maladie. L'entrée en vigueur de la T2A procède d'une logique toute différente : le nouvel article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale dispose que ce n'est que par dérogation que certains des produits et prestations susmentionnés peuvent faire l'objet d'une prise en charge en sus des GHS (Groupe Homogène de Séjour), la liste de ces produits et prestations n'étant pas identique à l'ancienne LPPR de l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.
C'est ainsi que, par arrêté du Ministre des Solidarités, de la Santé et de la Famille, en date du 2 mars 2005, a été fixée "la liste des produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale pris en charge en sus des prestations d'hospitalisation", concomitamment à un autre arrêté emportant radiation d'un certain nombre d'autres de l'ancienne liste des produits et prestations remboursables prévus à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.
Dès lors, les prothèses ou implants qui ne figurent pas sur cette nouvelle liste sont réputés inclus dans le GHS perçu par l'établissement, ce qui peut avoir une incidence importante sur les relations économiques entre médecins et cliniques : les établissements pourraient inciter les médecins à prescrire en fonction de critères tenant compte à la fois du service médical rendu et de considérations économiques, ce qui, compte tenu de leurs règles d'organisation et de gestion, n'est pas scandaleux en soi mais s'oppose à la logique purement médicale des praticiens qui peuvent, au cas par cas, justifier avoir recours à un dispositif médical très coûteux, qui pénalisera le budget de la clinique.
Ainsi, si la T2A aura pour effet de permettre au régime d'assurance maladie de faire des économies de remboursement de certains produits et prestations présumés inclus dans les GHS et non pris en charge de manière autonome, il n'en demeure pas moins que cette dépense de santé est bien réelle et que se posera, nécessairement, la question de l'imputabilité finale de ce surcoût : au patient, via la facturation, par les médecins qui le peuvent, d'un dépassement ? au médecin prescripteur, au travers d'une augmentation de la redevance ? ou à l'établissement, payeur initial.
Il n'apparaît pas douteux que, compte tenu du très faible taux de rentabilité (lorsqu'ils sont rentables) d'un certain nombre d'établissements de santé, ces derniers refuseront d'être les débiteurs d'une charge financière directement liée à l'exercice, par le médecin, du choix des dispositifs médicaux qu'il utilise.
A suivre.

La Lettre du Cabinet - Septembre 2005


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Redevance T2A

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Transfert d’embryons et cotations (T2A)
(arrêts du 31 janvier 2012)
Isabelle Lucas-Baloup

Il avait été annoncé, dans cette rubrique (mars 2011) que le Tribunal des affaires de sécurité sociales de Rouen (TASS) avait débouté plusieurs caisses d’assurance maladie de leurs actions en répétition d’indus portant sur la tarification de l’activité de transfert d’embryons.

Les CPAM ont interjeté appel et c’est avec plaisir que nous pouvons aujourd’hui publier les arrêts prononcés par la Chambre de l’urgence et de la sécurité sociale de la Cour d’appel de Rouen, le 31 janvier 2012, ayant à nouveau statué sur la facturation des transferts d’embryons en établissements de santé privés.

Mieux qu’un commentaire, voici un extrait d’un des arrêts concernés (six au total) :

« Sur la facturation des transferts d’embryons :

« Aux termes de l’arrêté du 5 mars 2006, la catégorie de prestations visée au 1° de l’article R. 162-32 du code de la sécurité sociale, donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale est notamment couverte par des forfaits de séjour et de soin dénommés « groupes homogènes de séjours » (GHS) établis selon la classification des groupes homogènes de malades (GHM) fixée par l’arrêté du 31 décembre 2003.

« Lorsque le patient est pris en charge moins d’une journée, à l’exception des cas où il est pris en charge dans un service d’urgence, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent :

- une admission dans une structure d’hospitalisation individualisée mentionnée à l’article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ;

- un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l’anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ;

- l’utilisation d’un lit ou d’une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l’acte ou justifiée par l’état de santé du patient.

« C’est par des motifs pertinents qui doivent être approuvés que les premiers juges ont relevé que l’activité de transfert d’embryons exige de recourir à une hospitalisation de jour en établissement de santé autorisé à exercer des activités cliniques et assistances médicales à la procréation disposant d’un médecin expérimenté en échographie, d’un anesthésiste-réanimateur et disposant d’une infrastructure autorisant l’entretien des couples avec l’équipe médicale, une pièce destinée au transfert d’embryons, une salle de ponction équipée est située à proximité ou dans un bloc opératoire, des locaux destinés au secrétariat et à l’archivage des dossiers, l’accès individu hospitalisation. Dès lors les conditions nécessaires à la facturation d’un GHS sont remplies pour l’activité de transfert d’embryons.

« Sur la suffisance de ces trois conditions pour facturer un GHS, l’arrêté susvisé précise, d’une part, que des suppléments journaliers peuvent être facturés en sus de ces forfaits et, d’autre part, que lorsque l’une de ces trois conditions dérogatoires n’est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l’article L. 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville.

« Il en résulte donc nécessairement qu’un GHS peut être facturé, dans tous les cas de prise en charge de moins d’une journée nécessitant les conditions ci-dessus spécifiées, lesquelles nécessitent une logistique lourde et particulièrement coûteuse pour la sécurité des patients, ce qui explique précisément les conditions dérogatoires posées par l’arrêté du 5 mars 2006 susvisé.

« Par ces motifs, la Cour […]

« Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu le 25 janvier 2011 par le TASS de la Seine Maritime.

« Condamne la CPAM aux dépens ainsi qu’à payer 800 € à la Clinique […] en application de l’article 700 du code de procédure civile. »

Gyneco Online - février 2012
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Un ophtalmologiste condamné pénalement pour ouverture d’un centre autonome requalifié « établissement de santé », non autorisé par l’ARH
(Cour de cassation, ch. criminelle, arrêt du 9 mai 2007)
Isabelle Lucas-Baloup

Un ophtalmologiste exploitait un cabinet relevant d’une SARL dont il était le dirigeant effectif et l’arrêt précise que des brochures publicitaires présentaient les méthodes du Centre en matière de traitement chirurgical de la myopie, de l’hypermétropie, de l’astigmatisme et de la presbytie par utilisation d’un Lasik, et sur le traitement chirurgical de la cataracte ; l’objet statutaire de la société était la gestion d’une unité de diagnostic et de traitement ouverte aux médecins ophtalmologistes et d’autres spécialités ; par ailleurs « l’équipement, notamment celui du bloc opératoire, était conséquent ». La décision de la Cour d’appel attaquée par l’ophtalmologiste devant la Cour de cassation mentionnait « il résulte de ces constatations que, par la nature et la technique des actes pratiqués, par le niveau de ses équipements et installations et par le volume de son activité, le Centre constitue un établissement de santé privé, soumis à ce titre à l’autorisation du ministère chargé de la santé ou de l’agence régionale de l’hospitalisation ».
L’ophtalmologiste a été déclaré coupable du délit prévu et réprimé à l’article L. 6125-1 du code de la santé publique visant le fait d’ouvrir ou de gérer, sans l’autorisation prévue à l’article L. 6122-1 du même code, un établissement de santé défini par les articles L. 6111-1 et L. 6111-2.
La chambre criminelle de la Cour de cassation le déboute de son pourvoi à titre principal, en retenant qu’un tel établissement constitue une structure de soins alternative à l’hospitalisation permettant l’exercice de la chirurgie ambulatoire soumis, lors de sa création, à l’autorisation de l’ARH, dès lors qu’il a pour objet de dispenser, sans hébergement, des soins de courte durée en chirurgie, ce qui caractérise l’élément matériel de l’infraction poursuivie.
Ce délit est sanctionné par une peine de 150 000 € d’amende qui peut être assortie, en cas de récidive, de la confiscation des équipements installés sans autorisation. En l’espèce, le chirurgien a été condamné à une peine plus dissuasive que punitive de 80 000 € d’amende dont 60 000 € avec sursis.
Cette décision ne sera pas la dernière, les textes réglementaires n’étant pas assez précis sur la frontière entre cabinet médical bien équipé et établissement de santé constitué, si on suit cette jurisprudence, par un matériel permettant de diligenter des explorations, interventions et traitements, que les autorités sanitaires ont toléré pendant longtemps sans diligenter de poursuites à l’encontre de leurs fondateurs et exploitants. Le médecin revendiquait par ailleurs le droit à l’erreur, qui lui est clairement refusé.
En l’espèce, c’est une caisse primaire d’assurance maladie qui avait lancé la procédure. Ces mêmes caisses soutiennent aujourd’hui, dans le cadre de contrôles d’établissements de santé dûment autorisés par les ARH relatifs à la mise en œuvre de la nouvelle tarification (T2A), que certains actes, pourtant interventionnels, ne doivent pas être réalisés « en secteur ambulatoire autorisé » et donc pas pris en charge, mais en cabinet de ville... et lancent des procédures de récupération d’indus à l’encontre des établissements de santé dans lesquels ils sont pratiqués pour des raisons de sécurité dans l’intérêt des patients. Ainsi le GHS 8003 a été refusé, par la même CPAM, pour certains actes de chirurgie ophtalmologique, notamment les exérèses de lésions des sourcils et/ou paupières et résections bilatérales cutanées, musculaires et/ou graisseuses des paupières supérieures, actes cotés BAFA005, BAFA006, BAFA008 et BAFA013, au motif qu’ils relèvent des « actes externes » hors chirurgie ambulatoire.
D’autres arrêts ont déjà requalifié en établissements de santé soumis à autorisation de l’ARH un cabinet autonome de gastroentérologie dans lequel étaient diligentées des endoscopies digestives, ou une « maison de naissance ».

La Lettre du Cabinet - Septembre 2007


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ARH Centre autonome GHS Ophtalmologie SARL T2A

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Urgences : risque de remboursement du forfait annuel d’urgences (FAU)
Julie Munier

Certains établissements s’interrogent sur les conséquences des contrôles de la tarification à l’activité (T2A) lorsque le nombre de prestations d’accueil et traitement des urgences (ATU) retenu par le service médical est inférieur à celui prévisionnel ou facturé pris en compte pour le calcul du forfait annuel pour l’activité de médecine d’urgence (FAU).
Quels sont alors les risques encourus par les établissements de voir une partie de leur FAU reprise ? Sur quels fondements les caisses pourraient-elles s’appuyer pour engager une telle action ?
L’article L. 162-22-8 du code de la sécurité sociale pose le principe que « certaines activités [...] qui, par leur nature, nécessitent la mobilisation de moyens importants, quel que soit le volume d’activité réalisé, peuvent bénéficier d’un financement conjoint sous la forme de tarifs de prestations d’hospitalisation et d’un forfait annuel [...] ».
Les montants de ces forfaits sont déterminés chaque année par l’Etat (L. 162-22-10) sur communication de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie d’états provisoires et définitifs du montant total de ses charges. Une fois le budget national établi, le montant des forfaits annuels de chaque établissement est fixé par le directeur de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation (cf. articles L. 162-22-12 et R. 162-21 et suivants du code de la sécurité sociale).
L’arrêté du 30 juin 2005 fixant pour l'année 2005 les ressources d'assurance maladie des établissements de santé exerçant une activité de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris pour l'application des I et IV de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale établissait que « le montant du forfait annuel "FAU" est fixé à 350 382 € par structure pour un nombre de passages inférieur ou égal à 12 500. Ce forfait est majoré de 91 404 € par tranche de 5 000 passages supplémentaires ». L’année suivante, l’arrêté du 5 mars 2006 fixant pour l’année 2006 les ressources d’assurance maladie [...] précisait, dans son article 1er 4° : « Le montant de ce forfait [FAU] est déterminé en fonction du nombre d’ATU facturés par l’établissement en 2005. Pour les établissements nouvellement autorisés à exercer l’activité d’accueil et de traitement des urgences, le montant de ce forfait est déterminé en fonction d’un nombre prévisionnel de passages donnant lieu à facturation d’un ATU », formule reprise à l’identique dans l’arrêté du 27 février 2007, concernant les ATU facturés en 2006 bien évidemment.
Lorsque, en cours d’année, l’assiette permettant de déterminer le montant de la dotation globale subit des modifications substantielles, il semblerait que les caisses puissent demander une révision du forfait annuel. Actuellement, aucune procédure spécifique n’est prévue afin de régulariser la situation exposée (modifications a posteriori). Néanmoins, les arrêtés de 2005, 2006 et 2007 établissent de manière claire que le montant du FAU dépend directement du nombre prévisionnel ou facturé de passages donnant lieu au versement d’un ATU, ce qui induit qu’une réduction de ce nombre suite au contrôle T2A risque de rétrograder l’établissement dans un seuil inférieur, diminuant son forfait annuel. Dans ce cas, rien n’interdit aux caisses de demander aux cliniques le remboursement des sommes leur ayant été versées au-delà de leur nécessité, par la mise en œuvre d’une procédure classique de répétition d’indu. L’article 1235 du code civil pose le principe général : « Tout paiement suppose une dette : ce qui a été payé sans être dû, est sujet à répétition ».
Il suffit aux caisses de démontrer que les conditions relatives à cette action sont remplies et d’agir dans un délai de trois ans, conformément à l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.

La Lettre du Cabinet - Janvier 2008


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ATU FAU Forfait annuel d'urgences (FAU) T2A Urgence

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