Base de données - Gynécologie obstétrique

Comment évaluer le risque, et donc choisir le service d’obstétrique (ou la « maison de naissance » bientôt autorisée), si la parturiente n’a pas été soumise aux actes de dépistage (notamment clarté nucale et dosage des marqueurs sériques du 1er trimestre et autres consultations prénatales) dans les délais recommandés ? Qui est responsable ?

L’Assemblée Nationale vient d’ajouter, en séance du 2 novembre, dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, un article L. 6122-19 au code de la santé publique [cliquer ici pour accéder au texte], qui permettra, si le Sénat l’adopte à l’identique, à partir du 1er septembre 2011, « l’expérimentation de nouveaux modes de prise en charge de soins aux femmes enceintes et aux nouveau-nés au sein de maisons de naissance ». Des sages-femmes réaliseront ainsi l’accouchement des femmes enceintes, dans des structures qui ne seront pas elles-mêmes des établissements de santé, mais qui devront être « attenantes à une structure autorisée à l’activité de gynécologie-obstétrique avec laquelle elle doit obligatoirement passer une convention. »

Pour avoir vécu, dans ma vie d’avocat, plusieurs fermetures de maternités parce qu’elles ne disposaient pas d’un anesthésiste-réanimateur ou d’un pédiatre en permanence, ce qui les rendaient « dangereuses » d’après les ARH, l’opération surprend et l’exemple de ce qui se pratique dans certains pays amis ne saurait dissiper, en droit interne, le manque de cohérence entre les mesures ainsi décidées ! Toute parturiente ayant vécu une hémorragie de la délivrance est consciente du bénéfice d’être entourée de professionnels compétents, et l’ouverture des maisons de naissance « au nom de la liberté d’accoucher naturellement dans un cadre moins médicalisé parce que ce n’est pas une maladie », inquiète sérieusement pour les femmes non détectées « à risque » maternel et/ou fœtal, peut-être simplement parce que, dans leur démarche d’éviter la médicalisation de leur grossesse, elles auront consulté a minima un médecin généraliste ou une sage-femme, sans bénéficier d’un avis spécialisé après la 1ère consultation. Ces situations ne se rencontrent pas seulement dans les cas de dérives sectaires…

En droit, quelles sont les responsabilités encourues en cas de risque non diagnostiqué parce que la parturiente n’est pas venue aux consultations prénatales ?

On sait bien que si le défaut de diagnostic procède d’un manquement du médecin ayant suivi la grossesse, qui n’a pas prescrit les examens échographiques ou biologiques utiles, ou n’a pas analysé les résultats bien que les ayant reçus : les soins n’ont pas été attentifs, consciencieux et conformes aux données acquises de la science. Cette carence engage évidemment sa responsabilité, puisqu’il n’a pu informer du risque la parturiente, qui s’est trouvée dans l’impossibilité de recourir à une éventuelle interruption thérapeutique de grossesse (Cour de cassation, arrêt du 6 mai 2010). De même, s’il n’a pas prescrit d’examens complémentaires et s’est montré trop rassurant (Cour d’appel de Chambéry, 11 mars 2008 : alors que l’analyse du sang révélait un risque de spina-bifida, le médecin s’est contenté de dire à la patiente qu’il était possible qu’il y ait « un petit souci sans gravité à la colonne vertébrale de l’enfant », sans procéder à des examens complémentaires ; ou encore Cour d’appel de Rennes, arrêt du 3 novembre 2009 : responsabilité conjointe du gynécologue et du radiologue, qui n’ont pas, après diagnostic d’anencéphalie sur l’un des jumeaux, procédé à une 3ème échographie de contrôle sur le fœtus, réalisé une échographie morphologique et demandé en l’espèce un avis complémentaire pour l’interprétation de l’IRM). 

Mais si, en revanche, c’est la femme enceinte qui n’a pas donné suite aux prescriptions, qui n’a pas fait pratiquer les examens prévus, ou n’est pas revenue consulter le médecin ou la sage-femme, alors il ne doit pas être reproché au professionnel une insuffisance fautive dans la surveillance. Il n’est pas rare qu’une femme qui, ayant ou pas reçu/entendu/compris/retenu l’information sur le suivi général de sa grossesse qui a dû lui être communiquée dans les conditions recommandées par la Haute Autorité de Santé, n’est pas réapparue pour les consultations prénatales suivantes et arrive directement pour accoucher, six mois plus tard.

Toute action constitue un cas d’espèce et les juges examineront attentivement la situation pour voir si la femme a reçu une information suffisante l’alertant sur la nécessité d’être suivie pendant sa grossesse. Evidemment, le médecin, quelle que soit sa spécialité, n’aura pas le même comportement avec une patiente qui le consultait régulièrement avant d’être enceinte, et une patiente nouvelle, ou de passage, ou qui déclare avoir un autre médecin et n’avoir pas l’intention de revenir, etc. 

Le suivi de la grossesse constitue une démarche continue et évolutive, qui implique la participation effective de la parturiente. Pour que la responsabilité du médecin, ou de la sage-femme, soit engagée, une faute doit être établie. Sans faute : pas de responsabilité (article L. 1142-1.I. du CSP).

Le texte voté par l’Assemblée Nationale pour l’expérimentation des maisons de naissance précise que les sages-femmes y accouchent les femmes enceintes « dont elles ont assuré le suivi de grossesse ». L’article L. 4151-3 du code de la santé publique leur impose de faire appel à un médecin en cas de pathologie maternelle, fœtale ou néonatale pendant la grossesse. Mais si le risque n’est pas diagnostiqué, ou s’il l’est tardivement, la femme enceinte peut être classée en « suivi A » (?sans risque ou faible niveau de risque), alors que de meilleures investigations auraient conduit au moins à une demande d’avis d’un gynécologue-obstétricien et/ou d’un autre spécialiste (avis A1 ou A2), voire à un « suivi B » de la grossesse. Le lieu de naissance, hôpital public ou privé ou maison de naissance, et le plateau technique immédiatement disponible, dépendant notamment du classement du suivi de la grossesse, on imagine que les sages-femmes vont être très sérieusement exposées elles-mêmes à un risque professionnel majoré, comme le sera très certainement le montant de leurs primes d’assurance de responsabilité…

Dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, l’Assemblée Nationale a adopté, en première lecture, dans sa session du 2 novembre 2010, un nouvel article L. 6122-19 au code de la santé publique dans les termes ci-après :

« A partir du 1er septembre 2011 et pendant une période de deux ans, le Gouvernement est autorisé à engager l’expérimentation de nouveaux modes de prise en charge de soins aux femmes enceintes et aux nouveau-nés au sein de structures dénommées : « maisons de naissance », où des sages-femmes réalisent l’accouchement des femmes enceintes dont elles ont assuré le suivi de grossesse, dans les conditions prévues aux articles L. 4151-1 et L. 4151-3. Ces expérimentations ont une durée maximale de cinq ans.
« A cet effet, il est dérogé aux articles L. 1434-2, L. 1434-7 et L. 6122-1.
« Les maisons de naissance ne sont pas des établissements de santé au sens de l’article L. 6111-1 et ne sont pas soumises au chapitre II du titre II du livre III de la deuxième partie.
« Le décret en Conseil d’Etat visé au dernier alinéa du présent article précise notamment que la maison de naissance doit être attenante à une structure autorisée à l’activité de gynécologie-obstétrique avec laquelle elle doit obligatoirement passer une convention.
« L’activité de la maison de naissance est comptabilisée avec celle de la structure autorisée à l’activité de gynécologie-obstétrique autorisée attenante.
« Il peut être dérogé aux dispositions du code de la sécurité sociale relatives aux modalités d’application de la prise en charge de certains actes inscrits sur la liste prévue à l’article L. 162-1-7 de ce même code.
« Par dérogation à l’article L. 162-22-13 du même code, les dépenses nécessaires au fonctionnement des maisons de naissance peuvent être prises en charge en tout ou partie par la dotation annuelle prévue à l’article L. 162-22-14 du même code.
« Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la liste des maisons de naissance autorisées à fonctionner à titre expérimental en fonction notamment de l’intérêt et de la qualité du projet pour l’expérimentation et de son intégration dans l’offre de soins régionale en obstétrique. La suspension de fonctionnement d’une maison de naissance inscrite sur la liste peut être prononcée par le directeur général de l’agence régionale de santé pour les motifs et dans les conditions prévues par l’article L. 6122-13. Le retrait d’inscription à la liste est prononcé par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale en cas de manquement grave et immédiat à la sécurité ou lorsqu’il n’a pas été remédié aux manquements ayant motivé la suspension.
« Un premier bilan de l’expérimentation est établi au 31 décembre 2014 par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale en vue de la poursuite ou de l’abandon de l’expérimentation. Le Gouvernement adresse au Parlement un bilan définitif de l’expérimentation dans l’année qui suivra sa fin.
« Les conditions de l’expérimentation et notamment les conditions d’établissement de la liste susmentionnée, les conditions de prise en charge par l’assurance maladie de la rémunération des professionnels, les conditions spécifiques de fonctionnement des maisons de naissance ainsi que les modalités d’évaluation de l’expérimentation à son terme sont fixées par décret en Conseil d’Etat. »

Une complication malheureusement fréquente (« la terreur des obstétriciens » disent certains) : la dystocie des épaules, conséquence en l’espèce, d’après la cour d’appel, des manœuvres de traction effectuées par la sage-femme avant que n’arrive le gynécologue-obstétricien. Salariée, sa faute engage la responsabilité de la clinique, d’après la décision attaquée.
Pour la Cour de cassation, la démonstration n’est pas établie que les lésions sont imputables à faute à la sage-femme, l’arrêt de Fort-de-France condamnant la clinique est cassé et l’affaire renvoyée devant la cour de Basse-Terre.

L’article D. 185-1 du code de la sécurité sociale prévoit, en faveur des médecins exerçant en établissements de santé ayant une activité notamment d’obstétrique, de gynécologie-obstétrique, de gynécologie médicale, d’échographie obstétricale, de chirurgie infantile (cf. liste de l’article D. 4135-2, code de la santé publique), accrédités ou engagés dans une procédure de renouvellement de leur accréditation (art. L. 4135-1 du code de la santé publique), une aide à la souscription de leur assurance de responsabilité civile, dont le montant tient compte des caractéristiques d’exercice.
Cette aide annuelle est calculée à partir d’un seuil minimum d’appel de cotisation de 4 000 € dans la limite d’un seuil maximum fixé à 18 000 € pour la gynécologie –obstétrique et l’obstétrique, 15 000 € pour les autres spécialités.
Diverses conditions très précises sont décrites à l’article D. 185-1 qu’on ne peut reproduire ici (cf. www.legifrance.gouv.fr).
Déjà, les praticiens s’opposent aux caisses d’assurance maladie pour la définition des quotas d’actes qui gouvernent le montant de l’aide. Voici deux exemples récents de jurisprudence :

- Arrêt de la Cour d’appel de Paris Pôle 6, chambre 12 du 5 mai 2011 : (N° 09/03984)
Un gynécologue-obstétricien, exerçant dans un établissement de santé, a demandé, pour l'année 2006, le bénéfice du dispositif d'aide à la prise en charge de ses primes d'assurances responsabilité civile professionnelle prévu en invoquant l’activité portée sur son SNIR.
La CPAM de Bobigny lui a refusé cet avantage, au motif que les actes technique à risque ouvrant droit à cette aide représentaient moins de 50% de son activité en 2006. Saisine de la Commission de recours amiable, puis Tribunal des affaires de sécurité sociale, qui le déboutent respectivement. Appel. L’arrêt rendu le 5 mai 2011 statue ainsi :

«Si la lettre réseau du 20 août 2007 ajoute au critère d'activité prévu par le décret, en fonction du nombre d'actes réalisés, un critère calculé sur la base des honoraires perçus, une telle circulaire est dépourvue de valeur obligatoire et ne peut prévaloir sur la réglementation applicable. » 
--> Donc, les dispositions favorables invoquées par le médecin qu’il avait trouvées dans une lettre-réseau du 20 août 2007 sont écartées par la Cour.
La Cour poursuit, pour confirmer le jugement du TASS :
« Considérant que, selon le relevé de la CNAM, le nombre total des accouchements, échographies obstétricales et actes de chirurgie réalisés par le Docteur DG représente moins de la moitié de son activité en 2006 ; que c’est donc à juste titre que la CPAM lui a refusé l’avantage prévu par l’article D. 185-1 du code de la sécurité sociale. »


- Arrêt de la Cour d’appel de Paris Pôle 6, chambre 12 du 5 mai 2011 : (N° 09/03985)

Deuxième espèce, conditions identiques, rejet de la demande d’un autre gynécologue. 
--> Attention la situation évolue chaque année, et l’obtention de l’avantage pendant un exercice n’ouvre pas droit à reconduction automatique.

 Plusieurs contentieux ont lieu actuellement en raison de ce que des CPAM soutiennent que les transferts d’embryons, effectués dans le cadre de l’assistance médicale à la procréation, pourraient être effectués en cabinet libéral de gynécologue sans nécessité d’une « hospitalisation de jour » au sens de la nouvelle tarification à l’activité (T2A). Le TASS de Rouen vient de se prononcer (jugement du 25 janvier 2011) en déboutant les caisses d’assurance maladie.

Victoire pour les cliniques dans lesquelles on transfère des embryons, dans les conditions prévues aux articles L.2141-1, L.2142-1 et suiv. et R. 2142-1 du code de la santé publique, et qui, de ce chef, facturent bien normalement – pensait-on -, un GHS 8285 « affection de la CMD 13 [appareil génital féminin – groupes médicaux et chirurgicaux] : séjours de moins de deux jours, sans acte opératoire de la CMD 13 ».
Les trois conditions cumulatives bien connues des médecins DIM fixées à l’arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification des actes et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation étaient remplies et le TASS de Rouen, dans son jugement du 25 janvier 2011 (n° 20900806) déboute la caisse de son affirmation que le transfert d’embryons serait envisageable dans un cabinet médical « implanté dans un établissement » plutôt que dans le service de chirurgie ambulatoire de l’établissement de santé, dans les termes ci-après :

« S’agissant de la nécessité de recourir à une hospitalisation de jour, le tribunal relève que l’activité de transfert d’embryons ne peut être pratiquée qu’en établissement de santé (art. L. 2142-1 du CSP), lequel doit être autorisé à exercer ses activités sous réserve de remplir les conditions déterminées par la loi. Ainsi, parmi les conditions de fonctionnement de ces établissements autorisés à exercer des activités cliniques d’assistance médicale à la procréation, figure l’obligation pour l’établissement de disposer d’un médecin expérimenté en échographie, d’un anesthésiste-réanimateur (art. R.2142-22 du CSP) mais également l’obligation que ces activités soient réalisées dans un lieu comprenant : une pièce pour les entretiens des couples avec l’équipe médicale, une pièce destinée au transfert d’embryons, une salle de ponction équipée et située à proximité ou dans un bloc opératoire, des locaux destinés au secrétariat et à l’archivage des dossiers, l’accès à des lits d’hospitalisation (art. R.2142-23, CSP). Ainsi, la réalisation d’activités cliniques d’assistance médicale à la procréation en établissement de santé n’est pas un choix du praticien, mais une obligation légale de santé publique.
Il y a ainsi obligatoirement nécessité de recourir à la structure qui répond à ces conditions de fonctionnement. La Clinique Saint-Antoine est autorisée à pratiquer cette activité de transfert d’embryons en son sein. Le tribunal ne saurait retenir comme le soutient la Caisse que le transfert d’embryons serait envisageable dans un cabinet médical implanté dans un établissement autorisé lequel ne serait alors pas remboursé de l’environnement pourtant imposé par les textes pour l’exercice de cette activité. Il y a lieu par conséquent de faire droit à la demande de la Clinique Saint-Antoine et d’annuler l’indu relatif à l’activité du transfert des embryons. »

Un enfant né à terme dans une unité d’obstétrique présente dans les 48 heures des tremblements, vomissements et refus d’alimentation, signalés par les parents à l’équipe soignante qui ne les a pas considérés comme suffisamment caractéristiques de convulsions. L’état s’aggrave, arrêt cardiorespiratoire, transfert à l’hôpital, coma, soins intensifs ne permettant pas de surmonter la souffrance cérébrale majeure qui laisse invalide à 98% l’enfant. La clinique est renvoyée devant le tribunal correctionnel pour blessures involontaires et relaxée, en première instance et en appel, grâce à l’affirmation par un expert que si les symptômes présentés par le nourrisson auraient dû indiquer son transfert dans un service de néonatalogie, cette erreur d’appréciation ne constitue pas une faute et qu’il ne résulte pas du dossier que des soins incomplets ou tardifs aient été prodigués.
La chambre criminelle de la Cour de cassation casse et annule en considérant les motifs de l’arrêt contradictoires et en reprochant à la cour de Douai de ne pas avoir répondu « aux conclusions des parties civiles qui faisaient valoir que l’établissement ne disposait pas d’un anesthésiste-réanimateur, contrairement aux exigences de l’article D. 712-84 du CSP ». Renvoi devant la cour d’appel d’Amiens.

Intéressant arrêt en ce qu’il rappelle successivement quelques principes jurisprudentiels régulièrement mis en œuvre à l’hôpital public, à partir de la demande d’une patiente atteinte d’une hypertrophie mammaire bilatérale sur mastose fibro-kystique, qui, sur le conseil de son gynécologue et après consultation de plusieurs médecins, a décidé de recourir à une cure d’hypertrophie mammaire avec résection des zones de mastose, qui a notamment permis de vérifier l’absence de toute lésion suspecte de malignité ; l’intervention a été conduite dans les règles de l’art, mais les experts ont constaté une complication connue : hématome bilatéral prédominant du coté droit, qui a été correctement gérée de telle sorte que les mastodynies ont presque entièrement disparu. L’arrêt juge en conséquence qu’il n’existe aucune faute dans le suivi des soins et l’administration du service hospitalier et déboute la patiente en rappelant notamment :
- qu’il n’existe pas en cette matière d’obligation de résultat et que le CHU de Grenoble n’a pas engagé sa responsabilité du seul fait qu’une complication soit intervenue ;
- qu’un chirurgien n’est pas tenu de réaliser des clichés photographiques avant/après l’opération ;
- que, lorsque l’acte médical envisagé, même accompli conformément aux règles de l’art, comporte des risques connus de décès ou d’invalidité, le patient doit en être informé dans des conditions qui permettent de recueillir son consentement éclairé ; que toutefois la faute commise par les praticiens de l’hôpital en n’assurant pas une information complète du patient n’entraîne pour celui-ci que la perte d’une chance de se soustraire au risque qui s’est réalisé ; que la réparation du dommage en résultant doit être fixée à une fraction des différents chefs de préjudice subis, compte tenu du rapprochement entre, d’une part, les risques inhérents à l’intervention et, d’autre part, les risques en cas de renoncement à ce traitement ; que, si l’expert a relevé que la patiente avait consulté plusieurs médecins, et notamment discuté avec le praticien qui l’a opérée, le CHU de Grenoble n’établit pas pour autant qu’une information sur les risques de complication lui aurait alors été fournie ; que, toutefois, alors que, d’une part, l’opération se justifiait par l’état de la patiente et n’était pas, contrairement à ce qu’il est allégué, purement esthétique, et que, d’autre part, la complication qui est survenue n’était pas sérieuse et pouvait être prise en charge de telle sorte que son état soit amélioré et que les séquelles soient extrêmement limitées, la patiente ne peut être regardée comme ayant perdu une chance de se soustraire au risque qui s’est réalisé si elle avait reçu une information complète ;
La patiente doit donc être entièrement déboutée de ses demandes contre l’hôpital.

Arrêt du 13 octobre 2021, Cour d’appel de Rennes

Très rares sont les décisions judiciaires ayant pour objet un contentieux entre gynécologue-obstétricien et parturiente au sujet d’une mort du fœtus in utero causée par une villite/intervillite chronique placentaire, imprévisible d’après les experts et découverte grâce à l’examen anatomo-pathologique. Voici quasi-intégralement l’arrêt très récent qui déboute les parents de leur action en responsabilité civile professionnelle fondée sur une prétendue faute du médecin en présence d’un très net ralentissement de la courbe de croissance de l’enfant in utero qui, d’après eux, aurait dû le conduire à une pise en charge particulière avec des échographies supplémentaires et mesure de la hauteur utérine. La Cour de Rennes entérine le rapport d’expertise étayé par les recommandations de sociétés savantes, de la Haute Autorité de Santé et des données du Centre de référence des agents tératogènes, et de diverses publications.

« Mme E Y a été suivie pour sa première grossesse par le docteur X, installé en activité libérale à la Polyclinique de xxx, à compter du 28 mai 2013.

Quatre échographies ont été réalisées les 12 juin, 21 août, 2 octobre et 6 novembre 2013.

Le 6 novembre 2013 a également lieu l’examen du huitième mois par le docteur X.

Au regard de l’inquiétude exprimée par M^me Y, deux autres examens ont été réalisés par le docteur X le 22 novembre et le 6 décembre 2013.

Lors du monitoring de contrôle prévu le 16 décembre 2013, le docteur X a décidé de pratiquer une césarienne en urgence au regard des anomalies sévères du rythme cardial fœtal.

L’enfant est né sans signe de vie.

Par ordonnance du 12 février 2015, le juge des référés a ordonné une expertise médicale de M^me Y, confiée au docteur K A,   gynécologue-obstétricien, expert agrée près la Cour de cassation.

Après avoir bénéficié de l’aide du docteur M., sapiteur pédiatre, cet expert a déposé son rapport le 28 octobre 2015.

Il y exclut toute faute du docteur X, considérant que les soins et traitements prodigués ont été attentifs, diligents et conformes aux données acquises de la science.

Par jugement du 15 mars 2018, le tribunal de grande instance de Nantes a :

— rejeté la demande de contre-expertise,

— mis hors de cause le docteur X et la Polyclinique de xxx,

— rejeté les demandes présentées sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamné M^me Y et M. Z aux dépens,

— dit n’y avoir lieu à l’exécution provisoire.

Le 3 mai 2018, M. C Z et M^me E Y ont interjeté appel de cette décision et aux termes de leurs dernières écritures notifiées le 25 février 2021, ils demandent à la cour de :

— infirmer le jugement dont appel en toutes ses dispositions et statuant à nouveau :

À titre principal,

— dire et juger que le docteur X a commis les fautes suivantes dans la prise en charge de la grossesse de M^me Y :

• Absence de suspicion d’un retard de croissance intra-utérin,
• Absence de mesure de la hauteur utérine,
• Absence de prescription d’une échographie supplémentaire,
• Absence de prescription d’un doppler et d’une surveillance renforcée du rythme cardiaque fœtale,
• Manquement à l’obligation d’information,

— dire et juger que ces manquements ont entraîné le décès du fœtus,

— condamner en conséquence le docteur X à verser à M^me Y et à M. Z les indemnités suivantes :

• Préjudice moral lié à la naissance d’un enfant mort-né : 50 000 euros pour chacun des parents, soit 100 000 euros pour les deux,
• Préjudice moral lié au défaut d’information : 15 000 euros chacun, soit 30 000 euros pour les deux,
• Déficit fonctionnel temporaire : 2 500 euros pour M^me Y,
• Souffrances endurées : 15 000 euros pour M^me Y,
• Préjudice esthétique : 1 500 euros pour M^me Y,
• Préjudice sexuel : 5 000 euros pour chacun, soit 10 000 euros pour les deux,
• Frais divers : 3 190 euros pour M. Z et M^me Y,

— condamner le docteur X aux dépens de l’instance,

— condamner le docteur X à payer aux requérants une indemnité de 5 100 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

À titre subsidiaire,

— constater que les requérants présentent une critique sérieuse et étayée du rapport du docteur A, dont les conclusions contraires à celle du professeur B., également expert judiciaire, semblent s’éloigner sur certains points des données acquises de la science révélées par les recommandations du Collège Nationale des Gynécologues et Obstétriciens Français,

— dire et juger que ce rapport apparaît insuffisant pour éclairer la cour sur la conformité des soins du docteur X,

— dire et juger qu’une mesure de contre-expertise est nécessaire pour arbitrer le débat médico-légal existant,

— désigner tel expert qu’il plaira avec une mission identique à la première,

— déclarer la mesure opposable aux parties mise en cause, en ce comprise la Polyclinique de xxx, dont la présence à l’expertise et aux débats s’avère indispensable,

— débouter en conséquence la Polyclinique de xxx de sa demande formulée au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Par dernières conclusions notifiées le 6 septembre 2018, M. G X demande à la cour de :

— le recevoir en ses écritures les disant bien fondées,

À titre principal :

— confirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu par le tribunal de grande instance de Nantes le 15 mars 2018,

Et partant,

— débouter M^me Y et M. Z de l’intégralité de leurs demandes dirigées à son encontre,

— condamner M^me Y et M. Z à lui verser la somme de 2 000 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner M^me Y et M. Z aux entiers dépens de la procédure en ce compris les frais d’expertise,

À titre subsidiaire :

— réduire les sommes sollicitées M^me Y et M. Z à de plus justes proportions.

Par dernières conclusions notifiées le 24 octobre 2018, la Polyclinique de xxx demande à la cour de :

— déclarer irrecevable la demande de contre-expertise,

— dire que l’opposabilité d’une mesure de contre-expertise à l’établissement de soins n’est ni justifiée

ni fondée et la rejeter,

— homologuer le rapport d’expertise du docteur A,

— débouter M^me Y et M. Z de l’intégralité de leurs demandes,

— condamner les mêmes à lui verser la somme de 1 000 euros en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

L’ordonnance de clôture est intervenue le 20 mai 2021.

La Compagnie d’assurances n’a pas constitué avocat dans le délai prescrit. La déclaration d’appel ainsi que les conclusions d’appelants ont été signifiées à personne habilitée le 31 juillet 2018.

La CPAM de Nantes n’a pas constitué avocat dans le délai prescrit. La déclaration d’appel ainsi que les conclusions d’appelants ont été signifiées à personne habilitée le 6 août 2018.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Au soutien de leur appel, M. Z et M^me Y expliquent que le très net ralentissement de la courbe de croissance de l’enfant aurait dû alerter le docteur X.

Ils estiment que ce défaut de diagnostic de ce retard de croissance in utero a empêché une prise en charge adéquate.

Ils entendent se fonder sur les recommandations du Collège National de Gynécologie qui obligent à qualifier de retard de croissance intra-utérin au vu du seul déclin de la courbe de croissance même en l’absence d’un petit poids pour l’âge.

Ils considèrent qu’une surveillance particulière (notamment par des échographies supplémentaires) aurait dû être mise en place par le médecin.

Les appelants signalent que les trois échographies d’août, d’octobre et de novembre 2013 mettent en évidence un infléchissement de la croissance du fœtus.

Ils indiquent que le défaut de diagnostic du retard de croissance in utero résulte également dans le fait que le docteur X a cessé de mesurer la hauteur utérine au mois de novembre alors que cette mesure peut constituer des signaux d’alerte dans le diagnostic du retard de croissance intra-utérin.

Ils déplorent le refus du docteur X de pratiquer une échographie le 6 décembre 2013, qui aurait permis de déterminer des anomalies alarmantes, ainsi qu’une surveillance du rythme cardiaque du fœtus insuffisante.

M. Z et M^me Y signalent l’absence d’information sur le retard de croissance in utérin.

À titre subsidiaire, ils demandent une contre-expertise si la cour n’était pas suffisamment éclairée par leurs pièces.

En réponse, M. B conteste le principe de sa responsabilité en estimant n’avoir commis aucun manquement dans la prise en charge de la parturiente.

Il s’oppose à la demande de contre-expertise.

La Polyclinique de xxx signale que la demande de contre-expertise, en ce qu’elle est dirigée contre elle, ne s’accompagne d’aucune conclusion sur sa responsabilité et qu’ainsi la demande de contre-expertise est irrecevable.

Pour l’établissement, les opérations diligentées par l’expert sont régulières. Il fait état des compétences de l’expert et juge qu’il a répondu aux questions des parties et a tenu compte des observations du Collège Nationale des Gynécologues et Obstétriciens Français et des recommandations de la Haute Autorité de Santé.

La polyclinique remarque qu’aucun manquement n’est allégué à son encontre.

— Sur la responsabilité médicale :

Au visa de l’article L 1142-1 du code de la santé publique, les professionnels de santé, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins, ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute.

Le médecin est tenu d’une obligation de moyen.

Le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) indique que le retard de croissance intra utérine correspond à un petit poids pour l’âge gestationnel, soit un poids inférieur au 10^e percentile associé à des arguments en faveur d’un défaut de croissance pathologique tel qu’un arrêt ou un infléchissement de la croissance de manière longitudinale, ou une hauteur utérine insuffisante.

Selon l’expert, l’échographie à 22 semaines d’aménorrhée (SA) permet de dépister les retards de croissance intra utérine sévères et l’échographie à 32 SA les retards de croissance intra utérine modérés et tardifs.

Dans le cas présent, il résulte du dossier que :

— pour l’échographie du 21 août 2013 à 22 SA : le périmètre abdominal était de 182,5 mm (65^e percentile) et le poids fœtal estimé à 505 gr (50^e percentile),

— pour l’échographie du 2 octobre 2013 à 28 SA : le périmètre abdominal était de 234,8 mm (50^e percentile) et le poids fœtal estimé à 1 246 g,

— pour l’échographie du 6 novembre 2013 à 33 SA : le périmètre abdominal était de 267,6 mm (15^e percentile) et le poids fœtal estimé à […].

La norme de référence pour un petit poids pour l’âge gestationnel est un poids au 10^e percentile.

La comparaison des mesures notées lors des échographies ne met pas en évidence un retard de croissance intra utérine.

De ces échographies, aucun signe d’alerte n’est perceptible.

Ces échographies sont restées dans la norme.

Les appelants entendent se prévaloir de l’avis du professeur B. qui estime qu’une échographie s’imposait au regard de l’évolution de la courbe de croissance entre 27 SA et 33 SA. Ils considèrent qu’il y a un ralentissement manifeste de la courbe de croissance. Or les résultats des échographies sont dans la norme, comme l’a indiqué l’expert judiciaire et la hauteur utérine était normale en novembre ainsi que les autres données.

Les recommandations du CNGOF expliquent : 'les courbes de poids de naissance ne sont pas adaptées à un repérage du retard de croissance intra utérine. Le dépistage échographique du retard de croissance intra utérine est faible avec une sensibilité de 22 % en France. L’estimation du poids fœtal par l’échographie ne dépasse pas une fiabilité de plus ou moins 20 %. Ainsi, pour 5 % des patientes, l’écart poids fœtal estimé et le poids réel est de 20%'.

Une autre étude montre que seulement 21 % des enfants nés avec un faible poids de naissance ont été diagnostiqués pendant la grossesse.

Il ne peut être reproché à M. X de ne pas avoir suspecté un retard de croissance intra utérine.

De l’avis de l’expert, le retard de croissance in utero peut être suspecté si la hauteur utérine est insuffisante étant précisé que la mesure de la hauteur utérine ne détecte que la moitié des retards de croissance in utero.

Concernant la mesure de la hauteur utérine, cette dernière était de :

—  15 cm (soit normale) le 18 juillet 2013, au 4^e mois,

—  19 cm (soit normale) le 21 août 2013, au 5^e mois

—  27 cm (soit proche de la norme qui est à 28 cm) le 10 octobre 2013, à 29,4 SA

—  29 cm (soit normale) le 6 novembre 2013 à 33,5 SA (8^e mois).

Les recommandations du CNGOF demandent une échographie supplémentaire dans l’hypothèse d’une mesure anormale.

Dans le cas présent, cette mesure est normale.

L’échographie pratiquée le 6 novembre 2013 ne montrait aucun signe alarmant et l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal est normal (tout comme celui du 12 novembre 2013). À cette date, la croissance fœtale, estimée échographiquement, est restée dans la normale au-dessus du 10^e percentile.

L’absence de prescription d’un doppler ou l’absence de surveillance renforcée du rythme cardiaque fœtal ne peuvent être reprochées à M. X puisque la mesure de la hauteur utérine est normale et ne fait rien suspecter.

Si M. Z et M^me Y écrivent que la hauteur utérine 'était très certainement en deçà de la normale lors des consultations de décembre', ils émettent une supposition qui n’est corroborée par aucun document probant.

Contrairement aux écritures des appelants, l’expert judiciaire a pris en compte la mesure de la hauteur utérine même si leur interprétation des données médicales est différente.

Le fait pour l’expert judiciaire de préciser que la mesure de la hauteur utérine ne dépiste que la moitié des retards de croissance intra utérine est une donnée médicale et ne signifie aucunement que l’expert judiciaire n’avait aucun intérêt pour cette mesure.

Le col et le rythme cardiaque sont contrôlés le 22 novembre 2013 à 35 SA par la sage-femme qui constate un rythme normo oscillant, réactif, sans contraction.

Le premier fait alarmant a lieu le 16 décembre 2013, jour où M^me Y a déclaré ne plus sentir le bébé depuis le matin.

Des anomalies sévères du rythme cardiaque fœtal ont été soulignées.

M. X est intervenu immédiatement après l’appel de la sage-femme.

L’examen anatomo-pathologique de l’enfant effectué en mars 2014 a conclu à un poids de naissance au 5^e percentile et à un placenta hypotrophe avec villite et intervillite chronique. Il est estimé que l’importance des lésions de la villite et d’intervillite chronique peut être responsable du décès fœtal. Le diagnostic de la villite et intervillite ne peut être effectué que sur un examen anatomo-pathologique du placenta. La villite et l’intervillite étaient imprévisibles selon l’expert.

Il ne peut être reproché de faute à M. X dans le suivi de la grossesse de M^me Y.

Le jugement critiqué est confirmé à ce titre.

Selon les dispositions de l’article L 1111-2 du code de la santé publique, toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposées, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus.

M. Z et M^me Y ne peuvent reprocher à M. X l’absence d’information sur l’existence des risques graves liés à un retard de croissance intra-utérin, ce retard n’ayant pas été diagnostiqué et n’ayant pas lieu d’être diagnostiqué.

Le jugement est confirmé à ce titre.

— Sur la contre-expertise :

Une expertise a été ordonnée. L’expert est gynécologue-obstétricien, diplômé en réparation du dommage corporel, expert près la cour d’appel de Paris agréé près la Cour de cassation et expert national CNAMed, supposant ainsi des compétences avérées et certaines.

Les avis médicaux au soutien de la demande de contre-expertise sont antérieurs à l’expertise et l’expert y a répondu clairement.

L’expert s’est adjoint les compétences d’un sapiteur pédiatre. Il a procédé objectivement à l’analyse des données et du suivi médical de la grossesse de M^me Y en tenant compte des recommandations du CNGOF, de la Haute autorité de santé et des données du Centre de référence des agents tératogènes.

Il s’est appuyé également sur les recommandations du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français et sur des études médicales.

Il a répondu aux dires des appelants.

Ces différents éléments justifient qu’une contre-expertise ne soit pas ordonnée.

M. Z et M^me Y sont déboutés de leur demande (sans qu’il ne soit besoin de statuer sur la prétention tirée de l’irrecevabilité de la Polyclinique de xxx).

Le jugement critiqué est confirmé à ce titre.

— Sur les autres demandes :

Les dispositions du jugement sur les frais irrépétibles et les dépens sont confirmées.

L’équité ne commande pas de faire application de l’article 700 du code de procédure civile. La Polyclinique de xxx et M. X sont déboutés de leur demande.

M. Z et M^me Y ayant succombé en leur appel supporteront les dépens de la procédure.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, par arrêt réputé contradictoire, rendu par mise à disposition au greffe :

— Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;

Y ajoutant,

— Déboute la Polyclinique de xxx et M. X de leur demande en frais irrépétibles ;

— Condamne M. C Z et M^me L M aux dépens d’appel. »

Depuis le 1er mars 2010, les justiciables peuvent solliciter que soient déférées au Conseil constitutionnel, sous certaines conditions, par le Conseil d’Etat ou la Cour de cassation, des dispositions législatives qu’ils considèrent porter atteinte aux droits et libertés que la Constitution garantit, selon la procédure de « question prioritaire de constitutionnalité » (QPC). Parmi la soixantaine de QPC dont il a à connaître actuellement, le Conseil s’est prononcé, par décision du 11 juin 2010, sur la conformité à la Constitution de l’article L. 114-5 du code de l’action sociale et des familles, concernant le droit, pour les parents de l’enfant atteint d’un handicap non décelé pendant la grossesse, d’obtenir réparation au titre des charges particulières découlant de ce handicap tout au long de la vie de l’enfant et le droit, pour l’enfant né atteint d’un handicap ou d’une affection qui n’a pas été décelée pendant la grossesse de sa mère, d’être indemnisé.

Le sujet a déjà défrayé les chroniques et fait l’objet d’un dossier documentaire très complet sur le site web du Conseil constitutionnel(a). En résumant à l’extrême, on peut ainsi présenter le problème :

? Une femme enceinte est fondée à bénéficier d’une interruption volontaire de grossesse en cas de forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic (article L. 2213-1 du code de la santé publique).
? Le Conseil d’Etat a jugé, le 14 février 1997 (jurisprudence C.H. Nice/Quarez), que l’hôpital avait commis une faute en n’informant pas Madame Quarez, dont l’enfant était atteint de trisomie 21, que les résultats de l’amniocentèse, qui n’avaient fait état d’aucune anomalie, pouvaient être affectés d’une marge d’erreur, et que cette faute d’information était la cause directe des préjudices résultant pour les parents de l’infirmité dont était atteint leur enfant, indemnisant tout autant le préjudice moral que les troubles dans leurs conditions d’existence qu’enfin « les charges particulières notamment en matière de soins et d’éducation spécialisée » découlant de cette infirmité.
? La Cour de cassation , le 17 novembre 2000 (jurisprudence Perruche), a considéré que les fautes commises par le médecin et le laboratoire avaient empêché Madame Perruche d’exercer son choix d’interrompre sa grossesse afin d’éviter la naissance d’un enfant atteint d’un handicap ; elle a reconnu à l’enfant un droit à réparation du préjudice résultant de son handicap et causé par les fautes retenues, jurisprudence confirmée par trois arrêts de l’assemblée plénière du 13 juillet 2001. Pourtant, et sans entrer dans la polémique, on peut convenir que le handicap de l’enfant n’avait pas pour cause la faute du médecin mais bien une infirmité congénitale.
? On se souvient du débat philosophico-juridico-politico-déontologique et éthique, mais également sociologique et religieux, provoqué notamment par la mise en oeuvre du « droit de ne pas naître » et de l’augmentation immédiate et vertigineuse des primes d’assurance de responsabilité civile des obstétriciens, puis de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, dite Kouchner, interdisant à l’enfant de réclamer en justice la réparation du préjudice « du seul fait de sa naissance » et limitant la réparation possible au préjudice directement provoqué par l’acte médical fautif ou son rôle aggravant ou la privation de mesures susceptibles de l’atténuer.
? Ces dispositions ont été modifiées et codifiées par la loi n° 2005-102 du 11 février 2005, à l’article L. 114-5 du code de l’action sociale et des familles, soumettant la prise en charge des personnes handicapées à la solidarité nationale (en instaurant une prestation de compensation qui complète le régime d’aide sociale) et déclarant le droit nouveau immédiatement applicable aux instances en cours .
? Un débat judiciaire est alors né, portant tant sur la rétroactivité de la loi à des dommages antérieurs à sa promulgation que sur le caractère limité de la compensation au titre de la solidarité nationale et la Cour européenne des droits de l’homme (CEDH), saisie par des familles privées de pouvoir revendiquer le bénéfice des jurisprudences Quarez et Perruche, a prononcé deux arrêts, le 6 octobre 2005 (Draon et Maurice c/ France), concluant à la violation de la Convention européenne des droits de l’homme (article 1er du protocole n° 1).
? Depuis, la Cour de cassation continue à appliquer la jurisprudence Perruche lorsque l’enfant handicapé est né avant la date d’entrée en vigueur de la loi du 4 mars 2002 si l’action en justice n’a été intentée qu’après cette date et si le dommage s’est révélé avant le 7 mars 2002 (arrêts des 30 octobre 2007 et 8 juillet 2008), tout comme le Conseil d’Etat (arrêt du 24 février 2006).
? Saisi par le Conseil d’Etat, dans une instance introduite par la mère d’un garçon né en 1995, atteint d’une myopathie de Duchenne, qui avait été déboutée de sa demande en indemnisation « en raison de l’erreur de diagnostic commise par le laboratoire de biochimie génétique de l’Hôpital Cochin en 1992 » sur le risque encouru de transmettre cette maladie à un enfant de sexe masculin, le Conseil constitutionnel a, dans sa décision n° 2010-2 du 10 juin 2010 :

--> déclaré conformes à la Constitution les dispositions relatives à l’interdiction faite à l’enfant de réclamer la réparation d’un préjudice du fait de sa naissance, et à la limitation du préjudice indemnisable décidée par le législateur, qui ne revêt pas un caractère disproportionné au regard des buts poursuivis ; 

--> considéré « qu’en subordonnant à l’existence d’une faute caractérisée la mise en oeuvre de la responsabilité d’un professionnel ou d’un établissement de santé vis-à-vis des parents d’un enfant né avec un handicap non décelé pendant la grossesse, le législateur a entendu prendre en considération, en l’état des connaissances et des techniques, les difficultés inhérentes au diagnostic médical prénatal ; qu’à cette fin, il a exclu que cette faute puisse être présumée ou déduite de simples présomptions ; que la notion de « faute caractérisée » ne se confond pas avec celle de faute lourde ; que, par suite, eu égard à l’objectif poursuivi, l’atténuation apportée aux conditions dans lesquelles la responsabilité de ces professionnels et établissements peut être engagée n’est pas disproportionnée » ; 

--> jugé que « les parents peuvent obtenir l’indemnisation des charges particulières résultant, tout au long de la vie de l’enfant, de son handicap lorsque la faute a provoqué directement ce handicap, l’a aggravé ou a empêché de l’atténuer ; qu’ils ne peuvent obtenir une telle indemnisation lorsque le handicap n’a pas été décelé avant la naissance par suite d’une erreur de diagnostic ; que dès lors la différence instituée entre les régimes de réparation correspond à une différence tenant à l’origine du handicap » ;

--> en revanche, le Conseil constitutionnel a décidé que le 2 du paragraphe II de l’article 2 de la loi du 11 février 2005, appliquant le droit nouveau aux instances non jugées de manière irrévocable à la date d’entrée en vigueur de la loi du 4 mars 2002, est contraire à la Constitution, en ce que ces dispositions sont relatives au droit d’agir en justice de l’enfant né atteint d’un handicap, aux conditions d’engagement de la responsabilité des professionnels et établissements de santé à l’égard des parents, ainsi qu’aux préjudices indemnisables lorsque cette responsabilité est engagée.

En conséquence, seul le dispositif de droit transitoire qui rendait applicable la loi nouvelle à toutes les instances dans lesquelles il n’avait pas été jugé de manière irrévocable sur le principe de l’indemnisation, est déclaré inconstitutionnel.

Dès lors, le délai de prescription de 10 ans (à compter de la consolidation du dommage, art. L. 1142-28, CSP) pour engager l’action ne démarrant qu’à l’âge de 18 ans, les procédures en indemnisation soumises au droit commun (= jurisprudences Perruche et Quarez) pourront être lancées au moins encore jusqu’en 2002 + 18 + 10 = 2030.

(a) cf. www.conseil-constitutionnel.fr

(b) les textes légaux et les jurisprudences sont disponibles sur www.legifrance.gouv.fr

(c) article L. 114-5, code de l’action sociale et des familles :
« Nul ne peut se prévaloir d’un préjudice du seul fait de sa naissance.
« La personne née avec un handicap dû à une faute médicale peut obtenir la réparation de son préjudice lorsque l’acte fautif a provoqué directement le handicap ou l’a aggravé, ou n’a pas permis de prendre les mesures susceptibles de l’atténuer.
« Lorsque la responsabilité d’un professionnel ou d’un établissement de santé est engagée vis-à-vis des parents d’un enfant né avec un handicap non décelé pendant la grossesse à la suite d’une faute caractérisée, les parents peuvent demander une indemnité au titre de leur seul préjudice. Ce préjudice ne saurait inclure les charges particulières découlant, tout au long de la vie de l’enfant, de ce handicap. La compensation de ce dernier relève de la solidarité nationale. »
article L. 114-1 : « [...] Les dispositions de l’article L. 114-5 du code de l’action sociale et des familles tel qu’il résulte du 1 du présent II sont applicables aux instances en cours à la date d’entrée en vigueur de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 précitée, à l’exception de celles où il a été irrévocablement statué sur le principe de l’indemnisation. [...]»

Une SELARL de gynécologie installée à Montpellier demande une autorisation de site à Saint-Jean de Vedas, en se prévalant notamment du résultat d’une enquête publique du conseil départemental :
« Si la SELARL soutient que l’implantation à Saint-Jean de Vedas faciliterait l’accès aux soins pour les patientes de l’ouest montpelliérain en leur évitant d’avoir à se rendre dans le centre de Montpellier et en évitant par là-même des difficultés de circulation, il ressort du dossier que les cabinets des Drs T., C., S., M. et P. ne sont pas situés dans le centre de Montpellier mais dans sa périphérie, à environ 5 kms de Saint-Jean de Vedas et sont accessibles par les patientes de cette commune aussi bien que par celles des communes avoisinantes ; qu’au surplus les Drs T., C., S., M. et P. ont indiqué ne pas avoir de délais d’attente particulièrement longs et notamment pouvoir proposer aux patientes un rendez-vous dans la journée en cas d’urgence ; que, par ailleurs, s’il a été fait état par des praticiens de la SELARL CA.M de compétences particulières, les actes techniques relatifs à ces compétences ne pourraient pas en tout état de cause et compte tenu des conditions particulières qu’ils supposent, être pratiqués sur le site de Saint-Jean de Vedas ;

--> autorisation refusée.

Faut-il décider de pratiquer un accouchement par césarienne en cas de simple suspicion de macrosomie sous peine d’être condamné à réparer les conséquences d’une atteinte sévère du plexus brachial ? Allant à l’encontre du rapport d’expertise, cet arrêt répond par l’affirmative. La parturiente, 27 ans, avait déjà donné naissance à un premier enfant de 4,3 kg par les voies naturelles et était suivie régulièrement avant l’accouchement du second, le 16 juin 1996. L’expert avait retenu que, pendant la surveillance de la grossesse, plusieurs examens cliniques consciencieux permettaient de suspecter une macrosomie fœtale, notamment une hauteur utérine plus importante que la moyenne (40 cm au lieu de 33 cm en moyenne), surcharge pondérale de la mère, échographie permettant de penser que le poids de l’enfant serait voisin de 4 kg « sans être proche de 5 kg », et enfin diagnostic tardif, quelques jours avant l’accouchement, d’un diabète gestationnel. La Cour de cassation confirme l’arrêt de la Cour de Marseille qui a condamné le gynécologue-obstétricien pour faute ayant entraîné pour la mère une perte de chance de bénéficier d’une césarienne prophylactique et chiffré cette perte de chance à 50% du préjudice ordonnant le paiement d’une provision de 25 000 € à valoir sur l’indemnisation du préjudice corporel de l’enfant et de 5 000 € en réparation du préjudice moral personnel de la mère.

Toujours à Lyon, 3 obstétriciens exerçant à la Polyclinique des M. vendent leurs actions à une Mutuelle qui reprend l’établissement en en regroupant la maternité avec celle de la Clinique de la R. voisine. Tous les médecins ne pratiquant pas les césariennes, faute de qualification chirurgicale, ce qui générait un surcroît de gardes pour les médecins habilités, qui ont pris soin de faire prendre l’engagement par la Clinique « de procéder au recrutement de médecins spécialistes en gynécologie-obstétrique pour renforcer l’équipe actuelle de manière qu’elle comprenne 4 gynécologues-obstétriciens effectuant des césariennes ». L’arrêt précise : « Il ne peut être contesté que ces dispositions étaient déterminantes pour les médecins signataires de ces contrats puisque le préambule le rappelle expressément. […] Il est constant que la Polyclinique des M. n’a effectué aucun recrutement conforme à ses engagements […]. Il n’apparaît nullement des pièces produites que le non-respect de l’engagement de la Polyclinique d’effectuer l’embauche de médecins spécialistes en gynécologie-obstétrique ait pour origine l’opposition des médecins en place. […] Dès lors c’est à bon droit que les premiers juges ont considéré que la Polyclinique des M. n’ayant pas rempli ses obligations, les Drs F. M. et M. ont pu justement résilier leur contrat et dit que l’indemnité de résiliation était due en l’absence de toute faute […]. »

Une GO, le Dr C., est titulaire d’un contrat de gynécologie-obstétrique, cessible, avec usage prioritaire de quatre lits et interdiction pour la Clinique S.-G. de laisser d’autres praticiens de la même spécialité venir exercer dans l’établissement, à l’exception de 3 nommés, qui constituent ultérieurement une SCP. Le contrat prévoit que lorsqu’elle cessera son exercice, elle peut présenter deux successeurs dans un délai de 6 mois, et, si la Clinique n’en agrée aucun, elle doit à son tour présenter au praticien 2 successeurs dans les 6 mois. Le Dr C. ne présente finalement personne à la Clinique, mais réclame le prix de cession « de ses 4 lits de gynécologie-obstétrique » que la Clinique concède après le départ du Dr C. à la SCP. Contrairement au jugement du tribunal de Brive qu’elle annule, la Cour de Limoges retient qu’il n’est pas établi que le Dr C. ait effectivement présenté deux successeurs à la Clinique S.-G. dans le délai prévu de 6 mois. « Que dès lors elle a perdu tout droit sur l’usage prioritaire de 4 lits de GO et n’est pas fondée à se plaindre de ce que cet usage prioritaire aurait été ultérieurement accordé à la SCP ». Le Dr C. affirme que c’est la SCP qui lui a demandé de ne pas céder son droit d’usage prioritaire afin de lui permettre de prendre un nouvel associé. « Que si ce fait est de nature à engager la responsabilité délictuelle de la SCP, encore faut-il que la preuve en soit rapportée car il est expressément contesté par celle-ci. […] Attendu que le silence opposé à l’affirmation d’un fait ne vaut pas à lui seul reconnaissance de ce fait. » Le Dr C. est déclarée mal fondée et déboutée.

Sur appel d'un jugement du Tribunal de grande instance de Guingamp, la Cour d'appel de Rennes a confirmé la condamnation d'un gynécologue obstétricien dans les conditions suivantes : admise dans une clinique privée pour le déclenchement de son accouchement, la parturiente subit une césarienne. Le lendemain, elle se plaint de douleurs abdominales et présente le même jour un collapsus avec tension artérielle, sans fièvre. Elle est transférée à l'hôpital local et décède le surlendemain d'un choc septique lié à une septicémie à streptocoque A avec péritonite.

La Cour retient que le praticien qui suivait la parturiente connaissait ses problèmes d'obésité et de diabète gestationnel qui sont des facteurs d'aggravation du risque d'infection chez la femme enceinte, lesquels auraient dû conduire le médecin à mettre en place rapidement un traitement antibiotique.

Ce médecin est considéré comme ayant commis une erreur d'appréciation en diagnostiquant un coma diabétique alors que la patiente souffrait d'une infection. Cette erreur de diagnostic et ce manque de précaution ont entraîné un transfert tardif de la patiente vers l'hôpital de Saint-Brieuc. L'arrêt juge, comme le Tribunal, que la patiente a été privée d'une chance de guérison et de survie en raison de la faute de l'obstétricien, qui n'est condamné qu'à une réparation pour perte de chance évaluée à 50 % au motif que " l'entière réparation ne peut être mise à la charge du médecin puisqu'on ne peut savoir avec certitude quelle aurait été l'issue de l'acte médical si la faute n'avait pas été commise "…

Le préjudice économique subi par l'enfant, dont la mère est ainsi décédée, a été fixé à 20 % de la part de revenus de la mère affectée à l'enfant, en multipliant par le prix du franc de rente, en y ajoutant les frais d'obsèques et en déduisant le capital décès, ce qui aboutit à un préjudice indemnisé d'environ 15 000 €, outre 15 000 € de préjudice moral (Cour d'appel de Rennes, 5 février 2003, Juris-Data n° 210 899).

Il avait été annoncé, dans cette rubrique (mars 2011) que le Tribunal des affaires de sécurité sociales de Rouen (TASS) avait débouté plusieurs caisses d’assurance maladie de leurs actions en répétition d’indus portant sur la tarification de l’activité de transfert d’embryons.

Les CPAM ont interjeté appel et c’est avec plaisir que nous pouvons aujourd’hui publier les arrêts prononcés par la Chambre de l’urgence et de la sécurité sociale de la Cour d’appel de Rouen, le 31 janvier 2012, ayant à nouveau statué sur la facturation des transferts d’embryons en établissements de santé privés.

Mieux qu’un commentaire, voici un extrait d’un des arrêts concernés (six au total) :

« Sur la facturation des transferts d’embryons :

« Aux termes de l’arrêté du 5 mars 2006, la catégorie de prestations visée au 1° de l’article R. 162-32 du code de la sécurité sociale, donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale est notamment couverte par des forfaits de séjour et de soin dénommés « groupes homogènes de séjours » (GHS) établis selon la classification des groupes homogènes de malades (GHM) fixée par l’arrêté du 31 décembre 2003.

« Lorsque le patient est pris en charge moins d’une journée, à l’exception des cas où il est pris en charge dans un service d’urgence, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent :

- une admission dans une structure d’hospitalisation individualisée mentionnée à l’article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ;

- un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l’anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ;

- l’utilisation d’un lit ou d’une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l’acte ou justifiée par l’état de santé du patient.

« C’est par des motifs pertinents qui doivent être approuvés que les premiers juges ont relevé que l’activité de transfert d’embryons exige de recourir à une hospitalisation de jour en établissement de santé autorisé à exercer des activités cliniques et assistances médicales à la procréation disposant d’un médecin expérimenté en échographie, d’un anesthésiste-réanimateur et disposant d’une infrastructure autorisant l’entretien des couples avec l’équipe médicale, une pièce destinée au transfert d’embryons, une salle de ponction équipée est située à proximité ou dans un bloc opératoire, des locaux destinés au secrétariat et à l’archivage des dossiers, l’accès individu hospitalisation. Dès lors les conditions nécessaires à la facturation d’un GHS sont remplies pour l’activité de transfert d’embryons.

« Sur la suffisance de ces trois conditions pour facturer un GHS, l’arrêté susvisé précise, d’une part, que des suppléments journaliers peuvent être facturés en sus de ces forfaits et, d’autre part, que lorsque l’une de ces trois conditions dérogatoires n’est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l’article L. 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville.

« Il en résulte donc nécessairement qu’un GHS peut être facturé, dans tous les cas de prise en charge de moins d’une journée nécessitant les conditions ci-dessus spécifiées, lesquelles nécessitent une logistique lourde et particulièrement coûteuse pour la sécurité des patients, ce qui explique précisément les conditions dérogatoires posées par l’arrêté du 5 mars 2006 susvisé.

« Par ces motifs, la Cour […]

« Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu le 25 janvier 2011 par le TASS de la Seine Maritime.

« Condamne la CPAM aux dépens ainsi qu’à payer 800 € à la Clinique […] en application de l’article 700 du code de procédure civile. »