Base de données - RUM

Quelle responsabilité de l’établissement concernant le contenu des dossiers médicaux des patients ?
Julie Munier

De nombreuses actions en répétition d’indus engagées par les CPAM aboutissent en raison de lacunes des dossiers médicaux et de la difficulté qui en résulte de prouver la réalité de l’intervention ou ses caractéristiques. S’il est évident pour tous qu’il peut être reproché au praticien directement concerné de n’avoir pas porté au dossier médical de son patient l’intégralité des informations devant s’y trouver, ce qui sera inévitablement soulevé à son encontre lors d’un contentieux puisqu’il sera défaillant dans la charge de cette preuve, le médecin libéral n’est pourtant pas le seul responsable concernant les dossiers médicaux de ses patients. En effet, compte tenu de l’obligation des établissements de santé de recueillir et de traiter les données d’activité médicale, les cliniques doivent établir des RUM conformes au contenu du dossier du malade.
Se forme alors une chaîne de responsabilités. Conformément au guide méthodologique de production des résumés de séjours du PMSI en médecine, chirurgie et obstétrique et aux articles R. 6113-1 et R. 6113-4 du code de la santé publique :
- « Les données sont recueillies, pour chaque malade, par le praticien responsable de la structure médicale ou médico-technique ou par le praticien ayant dispensé des soins aux malades et elles sont transmises au médecin responsable de l’information médicale pour l’établissement ;
- Le praticien responsable d’une structure médicale ou médico-technique ou le praticien ayant dispensé des soins est garant, pour ce qui le concerne, de l’exhaustivité et de la qualité des informations qu’il transmet pour traitement au médecin responsable de l’information médicale pour l’établissement.
Le médecin responsable de l’information médicale conseille les praticiens pour la production des informations. Il veille à la qualité des données qu’il confronte, en tant que de besoin, avec les dossiers médicaux et les fichiers administratifs. Dans la perspective des contrôles externes de qualité de l’information produite, il doit en outre être en mesure d’assurer, lors de ceux-ci, le rapprochement entre dossier médical du malade et numéro de RSS correspondant.
S’agissant de la responsabilité des acteurs hospitaliers en cas de défaut de qualité de l’information, il convient de rappeler :
- que le directeur de l’établissement est responsable des informations transmises réglementairement à l’extérieur de l’établissement ;
- que le règlement intérieur du département ou du service de l’information médicale, approuvé par la commission médicale d’établissement et par le conseil d’administration, est de nature à fixer les responsabilités de chacun des acteurs (médecin chargé de l’information médicale, médecin responsable des soins...). »
Cette chaine de responsabilités a pour conséquence le refus de prise en charge des dossiers litigieux pour la clinique. En effet, c’est elle qui est responsable de l’information communiquée aux tiers, et donc à l’assurance maladie, devant ainsi vérifier, par l’intermédiaire du médecin DIM, que les dossiers médicaux sont complets, c’est-à-dire comprenant toutes les informations énumérées à l’article R. 1112-2 du code de la santé publique.
Certains établissements introduisent en conséquence dans leurs contrats d’exercice des dispositions leur permettant d’exercer un recours à l’encontre des praticiens en cas de procédure de répétition d’indus.
Il ne s’agit pas d’interférer dans la pratique médicale des libéraux, mais de les obliger à remplir leurs obligations concernant l’information et la traçabilité, dont les établissements sont également responsables.
L’objet des contrôles étant de vérifier « l’exécution des obligations législatives, réglementaires ou contractuelles qui s’imposent aux établissements », des manquements relatifs à l’information constituent des anomalies pouvant faire l’objet d’une sanction de l’ARH.

La Lettre du Cabinet - Décembre 2009
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