Base de données - Retard de diagnostic

Arrêt intéressant sur l’incidence d’un retard au diagnostic d’un cancer du sein, le maintien du traitement hormonal de substitution et la question posée : ce retard a-t-il entraîné une perte de chance significative à prendre en considération dans les responsabilités encourues ?

Ci-après l’intégralité de l’arrêt :

« Exposé des faits et de la procédure

En 2013, Mme [I] [Y], âgée de 68 ans, qui suivait un traitement hormonal substitutif et souffrait d’une mastose, s’est vue prescrire par son médecin généraliste une mammographie et une échographie.

La mammographie a été réalisée le 13 février 2013 par le docteur [E] [M], radiologue, qui, comparant les clichés avec ceux obtenus deux ans plus tôt dans le cadre d’un dépistage de masse organisé par l’association Arcades, a constaté une légère modification, passant l’examen d’une classification AIR I (mammographie normale) à AIR 2 (mammographie normale : formations bénignes).

En revanche, il n’a pas réalisé l’échographie prescrite par le médecin généraliste.

En novembre 2013, le docteur [H], gynécologue assurant le suivi de Mme [Y], a constaté la présence d’une masse au niveau de son sein droit et prescrit un nouveau bilan sénologique.

La mammographie et l’échographie réalisées le 5 novembre 2013 ont abouti à un classement AIR 5 à droite, à savoir existence d’une anomalie évocatrice d’un cancer.

Une micro-biopsie réalisée le 12 novembre 2013 a révélé l’existence de lésions adénocarcinomateuses lobulaires de grade SBR II.

Prise en charge par le docteur [Z] à l’institut [7], Mme [Y] a subi le 24 janvier 2014 une mastectomie droite et un curage axillaire et, dans les suites post-opératoires, une chimiothérapie adjuvante, une radiothérapie et une hormonothérapie.

Reprochant au docteur [M] un retard de diagnostic à l’origine d’un retard de traitement, Mme [Y] a saisi le conseil départemental de l’ordre des médecins le 18 novembre 2013 d’une plainte. Cette procédure disciplinaire a donné lieu à un blâme à l’encontre du docteur [M] pour ne pas avoir réalisé l’échographie prescrite par le médecin généraliste.

Parallèlement, Mme [Y] a saisi le juge des référés qui, par ordonnance du 21 novembre 2014, a désigné le docteur [D] [P], radiologue, en qualité d’expert.

Après s’être adjoint les services d’un sapiteur oncologue en la personne du professeur [W], l’expert a déposé son rapport le 31 mars 2016.

Par acte du 24 novembre 2017, Mme [Y] a fait assigner M. [M] devant le tribunal de grande instance de Marseille, afin d’obtenir l’annulation du rapport d’expertise, la désignation d’un nouvel expert et la condamnation de M. [M] à lui payer une somme de 25 000 € à titre de provision à valoir sur l’indemnisation de son préjudice corporel.

Par jugement du 9 mai 2019, le tribunal a :

• débouté Mme [Y] de sa demande d’annulation du rapport d’expertise et de sa demande de désignation d’un nouvel expert ;
• dit que M. [M] a commis une faute en ne réalisant pas d’échographie et dit que cette faute a entraîné un retard de diagnostic ;
• avant dire droit sur les demandes relatives à l’indemnisation du préjudice, ordonné un complément d’expertise et désigné pour y procéder le docteur [P] avec pour mission de fournir au tribunal tous éléments médicaux quant aux conséquences du maintien du traitement hormonal substitutif sur 1'évolution défavorable du cancer du sein dont a été atteinte Mme [Y] et plus généralement sur son état général et les souffrances endurées.

Après s’être adjoint un sapiteur oncologue en la personne du professeur [N] [T], l’expert a déposé son rapport le 15 septembre 2020.

À la suite du dépôt de ce rapport, Mme [Y] a sollicité du tribunal une contre-expertise et la condamnation de M. [M] à lui payer, dans l’attente, une provision de 25 000 € à valoir sur l’indemnisation de son préjudice.

Par jugement du 4 novembre 2021, le tribunal judiciaire de Marseille a débouté Mme [Y] de l’ensemble de ses demandes et l’a condamnée aux dépens dans les conditions prévues par l’article 699 du code de procédure civile.

Pour statuer ainsi, il a, en substance, considéré que l’expert a répondu à toutes les questions figurant dans sa mission et que Mme [Y] ne produit aucun élément, avis médical, article scientifique ou autre pièce, de nature à remettre en cause la pertinence de ses conclusions.

Par acte du 21 décembre 2021, dont la régularité et la recevabilité ne sont pas contestées, Mme [Y] a relevé appel de cette décision en visant expressément chacun des chefs de son dispositif.

La procédure a été clôturée par ordonnance du 19 juin 2023.

Prétentions et moyens des parties

Dans ses dernières conclusions, régulièrement notifiées le 13 juin 2023, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des moyens, Mme [Y] demande à la cour de :

² infirmer la décision rendue par le tribunal judiciaire de Marseille le 04 novembre 2021 ;

²Statuant à nouveau,

²désigner un nouvel expert spécialisé en gynécologie et/ou en imagerie du sein aux fins de contre-expertise avec la mission précisée dans ses écritures ;

²condamner M. [M] à lui verser la somme de 25 000 € à titre provisionnel à valoir sur la réparation de ses préjudices ;

²condamner M. [M] à lui verser la somme de 2 000 € sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

²condamner M. [M] aux entiers dépens. ²

Au soutien de son appel et de ses prétentions, elle fait valoir que :

• l’expert n’a pas répondu à la mission qui lui avait été confiée par le tribunal puisqu’il s’est contenté d’indiquer, d’une part qu’il est peu probable que le maintien du traitement hormonal de substitution ait occasionné une perte de chance significative mais qu’il ne peut pour autant être affirmé que celle-ci est égale à zéro, d’autre part que les conséquences sur l’état général et les souffrances endurées ne peuvent être déterminées en regard de l’imprécision des termes employées par le tribunal ;
• les conclusions de l’expert reviennent à nier la réalité de ses préjudices alors que le tribunal, dans son premier jugement a reconnu l’existence d’une faute sous forme d’un retard de diagnostic et d’une perte de chance en lien avec ce manquement fautif ;
• au regard des recommandations scientifiques, à savoir établissement d’un diagnostic le plus précoce possible et contre-indication absolue de tout traitement hormonal de substitution, son état de santé actuel ne peut être la conséquence d’une évolution normale de la pathologie ;
• dans le premier rapport déposé en 2016, l’expert a estimé que le cliché de face montrait une accentuation de la densité par rapport à 2012, de sorte que la perte de chance induite par l’erreur de diagnostic ne peut être évaluée que par un médecin gynécologue et/ou par un médecin spécialisé en imagerie du sein et non par un médecin radiologue.

Dans ses dernières conclusions d’intimé, régulièrement notifiées le 2 juin 2013, auxquelles il convient de renvoyer pour un exposé plus exhaustif des moyens, M. [M] demande à la cour de :

²confirmer le jugement en toutes ses dispositions ;

²condamner Mme [Y] à lui verser la somme de 2 593 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux entiers dépens de la présente procédure, distraits au profit de son avocat. ²

Il fait valoir que :

• la contre-expertise n’étant pas de droit, la partie qui la sollicite doit justifier d’un vice de forme ou de fond affectant le rapport contesté, or, en l’espèce, l’expert a respecté les règles procédurales applicables à l’expertise ;
• le rapport n’est pas davantage incomplet puisque :

* l’expert a bien fourni au tribunal les éléments médicaux relatifs aux conséquences du maintien du traitement hormonal substitutif sur l’évolution défavorable du cancer du sein et dès lors qu’un diagnostic plus précoce n’aurait pas changé le traitement ni évité la mastectomie totale, la chimiothérapie et la radiothérapie, il n’existe en réalité aucun préjudice ; le professeur [T], deuxième sapiteur oncologue désigné, spécialement saisi de la question du maintien du traitement hormonal, n’est pas revenu sur l’avis de son confrère initialement désigné ;

* l’impossibilité scientifique de formuler le moindre avis sur une diminution des chances de guérison définitive consacre une réponse à la question posée par le tribunal ;

* les interrogations qui fondent la demande de contre-expertise n’ont aucun intérêt dès lors que Mme [Y], dont le cancer n’a pas métastasé, n’est pas décédée et est considérée comme guérie de son cancer ;

* si l’expert ne nie pas la réalité des désagréments vécus, il considère que les préjudices sont en lien avec le cancer et non avec le retard de diagnostic, de sorte que le recensement et la cotation des préjudices ne présente aucun intérêt.

Il ajoute que Mme [Y] avait elle-même demandé la désignation d’un radiologue et que la désignation d’un sapiteur oncologue s’imposait également par préférence à un gynécologue, s’agissant d’obtenir un avis éclairé sur l’évolution d’un cancer.

*****

L’arrêt sera contradictoire conformément aux dispositions de l’article 467 du code de procédure civile.

Motifs de la décision

Sur la demande de contre-expertise

En application des articles 143 et 144 du code de procédure civile, les faits dont dépend la solution du litige peuvent, à la demande des parties ou d’office, faire l’objet de toute mesure d’instruction légalement admissible et ces mesures peuvent être ordonnées en tout état de cause dès lors que le juge ne dispose pas d’éléments suffisants pour statuer.

L’article 146 du code de procédure civile interdit, en revanche, au juge de suppléer la carence des parties dans l’administration de la preuve, précisant qu’une mesure d’instruction ne peut être ordonnée sur un fait que si la partie qui l’allègue ne dispose pas d’éléments suffisants pour le prouver.

Il en résulte qu’il appartient au juge d’apprécier les diligences des plaideurs dans le cadre du litige afin de déterminer si les éléments qui lui sont soumis justifient, dans le cas où une mesure d’expertise a déjà été ordonnée, de nouvelles investigations, celles-ci étant par définition coûteuses et de nature à retarder l’issue du litige.

En l’espèce, une expertise a déjà été ordonnée, qui a conclu que le docteur [M] avait commis une faute en ne complétant pas son analyse, compte tenu de la densité mammaire observée, par la réalisation de l’échographie pourtant prescrite par le médecin généraliste. Cette expertise conclut également qu’un diagnostic plus précoce n’aurait pas changé le traitement ni évité la mastectomie totale avec ses complications, la chimiothérapie et la radiothérapie.

Le tribunal, observant qu’aucune réponse n’avait été apportée au dire du conseil de Mme [Y] relatif à l’incidence du maintien du traitement hormonal sur l’évolution de la pathologie cancéreuse, et en conséquence sur l’impact du retard de diagnostic sur cette dernière, a ordonné un complément d’expertise.

La mission confiée à l’expert était la suivante :

• fournir tous éléments médicaux quant aux conséquences du maintien du traitement hormonal substitutif sur l’évolution défavorable du cancer du sein, sur l’état général de Mme [Y] et les souffrances par elle endurées ;
• fournir tous éléments permettant au tribunal d’apprécier les préjudices qui en seraient résulté.

L’expert a conclu que le traitement hormonal de substitution est contre-indiqué en cas de cancer du sein suspecté et doit être interrompu en présence d’un cancer connu.

S’agissant du cas de Mme [Y], il indique qu’il 'est peu probable que le maintien du traitement ait entrainé une perte de chance significative même si celle-ci n’est pas négligeable', ajoutant qu’en tout état de cause celle-ci ne peut être objectivée.

Il en résulte que si le cancer avait été diagnostiqué plus tôt, le traitement hormonal de substitution aurait pu être interrompu.

L’expert a donc répondu à la mission qui lui avait été confiée sur ce premier point.

S’agissant de l’incidence du maintien du traitement substitutif faute de diagnostic plus précoce du cancer, l’expert indique dans son rapport que la taille de la tumeur aurait été moins importante.

Il tempère cependant son propos en précisant que la différence de taille de la tumeur n’a pas eu d’influence sur la prise en charge thérapeutique en regard de son ancienneté et de ses caractéristiques, puisque le carcinome lobulaire était étendu sur presque dix centimètres avec six ganglions envahis, témoignant d’une maladie très évoluée localement.

Selon lui, compte tenu des données médicales propres à Mme [Y], il y a tout lieu de penser que la maladie évoluait depuis plusieurs années.

Le complément de rapport permet donc de considérer que la mastectomie, la radiothérapie, la chimiothérapie et l’hormonothérapie auraient eu lieu même si le diagnostic avait été plus précoce, ce qui revient à dire qu’une interruption en amont du traitement hormonal de substitution n’aurait pas évité ces traitements invasifs.

Ce complément de rapport répond donc à la mission donnée à l’expert par le tribunal puisque selon l’expert et son sapiteur oncologue, si la poursuite de ce traitement aurait peut-être ralenti l’évolution de la tumeur, Mme [Y] n’aurait pas, malgré tout, échappé aux traitements précités.

La perte de chance revendiquée par Mme [Y] ne correspond selon cet expert à aucune réalité médicale et le professeur [T], oncologue, précise qu’au delà des recommandations générales (interruption immédiate du traitement en cas de cancer connu), à l’échelon individuel, il est impossible de déterminer si les chances de guérison définitive ont effectivement été diminuées par le maintien du traitement.

Il sera d’ailleurs observé qu’à ce jour, après une mastectomie, une radiothérapie, une chimiothérapie et une hormonothérapie qui étaient inévitables compte tenu de l’ancienneté et des caractéristiques de la tumeur, Mme [Y] est considérée comme guérie.

Mme [Y] ne démontre par aucune pièce pertinente que les deux rapports d’expertise (principal et complémentaire) sont incomplets, contradictoires ou contiennent des éléments scientifiquement inexacts.

Après avoir elle même sollicité la désignation d’un radiologue, qui était pertinente compte tenu de la spécialité du médecin en cause, Mme [Y] considère aujourd’hui que l’avis d’un gynécologue s’impose et serait plus pertinente. Cependant, le tribunal avait indiqué dans son jugement initial, commettant le docteur [P], qu’il lui appartiendrait de s’adjoindre tout expert compétent dans un autre spécialité si celle-ci lui paraissait indispensable pour se prononcer dans un domaine dont il n’était pas spécialiste. L’expert a ainsi fait appel à un sapiteur spécialisé en oncologie qui n’a pas décliné cette désignation alors que la question posée à l’expert dans le cadre du complément d’expertise portait expressément sur l’incidence du maintien du traitement hormonal de substitution sur l’évolution de la tumeur. L’oncologue est spécialiste en cancérologie et Mme [Y] ne démontre par aucune pièce que, sur le plan scientifique, son avis manque de pertinence. Elle ne démontre pas davantage que l’absence de chiffrage d’une perte de chance procède en réalité d’une lacune que la désignation d’un expert gynécologue serait susceptible de compléter utilement.

L’avis en date du 7 juin 2023 du docteur [J] [V] [L], spécialiste en imagerie médicale et sénologie n’est pas de nature à corroborer son argumentation ni justifier une nouvelle mesure d’expertise confiée à un expert d’une autre spécialité puisque la réinterprétation des clichés de la mammographie réalisée par M. [M] corrobore tout au plus la carence fautive de ce dernier pour n’avoir pas complété cet examen d’une exploration complémentaire par échographie. Or, le manquement fautif n’est pas contesté.

L’expert a répondu aux questions posées par le tribunal, quand bien même sa réponse consiste en l’aveu d’une impossibilité scientifique de pousser utilement les investigations plus avant afin de déterminer dans quelle mesure exactement l’arrêt du traitement substitutif, que le diagnostic tardif a retardé, a pu impacter l’étendue des préjudices. Il est acquis, en tout état de cause, que l’arrêt du traitement n’aurait pas évité les lourds traitements subis par la patiente.

Certes, le tribunal avait demandé à l’expert, dans son complément, de fournir tous éléments permettant au tribunal d’apprécier les préjudices mais uniquement dans l’hypothèse où l’évolution de la tumeur aurait été impactée par le retard de diagnostic, que ce soit directement ou au travers d’un maintien contre-indiqué du traitement hormonal.

En l’espèce, l’impossibilité scientifique de chiffrer une perte de chance revient à remettre en cause l’existence même de celle-ci.

Il ne peut donc utilement être reproché à l’expert de n’avoir pas chiffré les préjudices.

En l’absence de lacunes ou d’incohérences dans le travail de l’expert, les deux rapports déposés sont de nature à permettre une appréhension exhaustive des éléments du litige.

C’est donc par des motifs pertinents que le tribunal a rejeté la demande de contre-expertise.

Sur la demande de provision

Le tribunal peut accorder une provision dès lors que l’obligation n’est pas sérieusement contestable.

En l’espèce, M. [M] a commis un manquement fautif.

Pour autant, aux termes de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique, la responsabilité d’un professionnel de santé ne l’oblige à réparation qu’en cas de faute à l’origine d’un dommage. Il appartient donc au patient de démontrer la faute et les conséquences dommageables en lien de causalité avec celle-ci.

En l’espèce, la responsabilité de M. [M] est contestée en ce que si l’expert retient une faute de sa part dans la prise en charge, l’existence et l’étendue des dommages en lien avec celle-ci demeurent discutées dès lors qu’un diagnostic plus précoce n’aurait évité ni la mastectomie totale, avec ses complications, ni la chimiothérapie et la radiothérapie, même s’il aurait permis l’arrêt du traitement hormonal substitutif.

Au regard de ces contestations sérieuses, la créance d’indemnisation est sérieusement contestable, de sorte que c’est à juste titre que le tribunal a rejeté la demande de provision à valoir sur l’indemnisation des préjudices.

Sur les demandes annexes

Les dispositions du jugement relatives aux dépens et aux frais irrépétibles sont confirmées.

Mme [Y], qui succombe, supportera la charge des entiers dépens d’appel.

L’équité ne commande pas de lui allouer une somme au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

L’équité justifie d’allouer à M. [M] une indemnité de 2 500 € au titre des frais irrépétibles exposés devant la cour.

Par ces motifs

La Cour,

Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu le 4 novembre 2021 par le tribunal judiciaire de Marseille ;

Y ajoutant,

Déboute Mme [Y] de sa demande d’indemnité en application de l’article 700 du code de procédure civile au titre des frais exposés devant la cour ;

Condamne Mme [I] [Y] à payer à M. [E] [M] une indemnité de 2 500 € en application de l’article 700 du code de procédure civile au titre des frais exposés devant la cour ;

Condamne Mme [I] [Y] aux entiers dépens d’appel et accorde aux avocats qui en ont fait la demande, le bénéfice de l’article 699 du code de procédure civile. »

Victoria X, à l’occasion d’un effort physique, ressent une vive douleur à l’œil G, suivie de l’apparition d’un voile avec des points noirs. Elle consulte le jour même le Dr M., ophtalmologiste, qui lui prescrit un traitement pour une irritation oculaire, renouvelé 15 jours plus tard. Autre ophtalmologiste consulté 2 mois plus tard décèle un décollement de rétine, chirurgie, cécité non améliorable.

Expertise et jugement de première instance : manquements du Dr M. et perte de chance 30%. Appel par la patiente.

L’arrêt du 10 septembre 2008 retient :

- L’ophtalmologiste n’a réalisé lors de ses 2 consultations qu’un « examen avec une lentille de Volk de 60° et n’a pas examiné l’extrême périphérie rétinienne de l’œil G avec un verre de Golman à 3 miroirs, ce qui aurait permis de déceler un décollement postérieur du vitré avec peut-être déjà une déchirure rétinienne ou un début de décollement de rétine » ;
- « Il ne s’agit pas d’une simple erreur de diagnostic non fautive en elle-même, mais d’une faute technique pour ne pas avoir diagnostiqué à temps une déchirure rétinienne ou un début de décollement de rétine, faute d’avoir employé les instruments médicaux indispensables. »
- confirmation de la perte de chance à hauteur de 30%.

- indemnisation du préjudice : IPP en rapport avec le décollement de rétine fixé à 20% compte tenu de l’état antérieur de Victoria X (cataracte bilatérale avec une acuité visuelle à 04/10 ; pretium doloris à 4/7 ; préjudice d’agrément pour abandon d’activités de loisirs : 3 000 €.

Les responsabilités éventuellement encourues par les médecins et soignants impliqués dans le diagnostic, le traitement et le suivi d’un patient frappé par la maladie d’Alzheimer et/ou les pathologies « apparentées » (cf. Recomman-dations HAS et Plan Alzheimer 2008-2012) évoluent au fur et à mesure que l’état du patient a été diagnostiqué, que des prescriptions sont déjà intervenues, mais pas toujours exécutées, que l’entourage a été prévenu, qu’il est plus ou moins présent et capable de constituer une aide efficace permettant ou non le maintien à domicile.

Le diagnostic initial par le médecin traitant

La consultation, souvent pour une autre cause, d’un patient habituel du médecin traitant, ne conduit pas nécessairement ce dernier à diagnostiquer la pathologie dont il souffre. Ses parents ou amis, constatant des manques intermittents de lucidité, lui conseillent « de voir un spécialiste » ; la personne finit par consulter son généraliste mais ne lui expose pas toujours la réalité de son état. Dès lors, le médecin n’est pas enclin spontanément, face à un patient habituel qui ne présente aucun symptôme apparent au moment de la consultation, aucun signe visible de changement de comportement, à orienter l’entretien vers l’évaluation cognitive globale.

Si aucune manifestation de troubles de la mémoire, ou de l’orientation temporo-spatiale, du langage du patient ou autres signes ne permet au médecin traitant de diagnostiquer son état, sa responsabilité ne saurait être engagée, civilement, administrativement ou pénalement, même si le patient provoque ou subit un accident peu de temps après cette consultation qui aura porté sur autre chose. Il faut évidemment que le médecin généraliste enregistre par écrit, dans le dossier habituel de chacun de ses patients, l’objet de chacune des consultations. Je plaide encore souvent pour des médecins qui, défaillants dans la charge de cette preuve, soutiennent que leur rythme de travail et la salle d’attente saturée ne leur laissent pas le temps suffisant pour les précautions écrites. Une telle carence peut conduire à un engagement de la responsabilité si la famille soutient que le patient qui a subi un accident à proximité immédiate de la consultation médicale était venu pour que des dispositions soient prises pour le protéger, pour déclencher un traitement contre cette maladie que les proches ont diagnostiquée, contrairement au médecin consulté (pour autre chose). 

La responsabilité pour un retard de diagnostic est susceptible d’être engagée lorsque le patient ne vient pas consulter son médecin seul, mais accompagné d’un proche. Le risque est plus grand pour le praticien si l’accompagnant, pour diverses raisons, ne participe pas à l’entretien en toute transparence mais, craignant une recommandation (qu’il croit une « décision ») à court ou moyen terme d’hospitalisation ou d’orientation vers une institution, va collaborer avec la personne malade pour atténuer la présentation des symptômes, provoquer en conséquence une information a minima du médecin, afin de retarder le diagnostic, gagner du temps avant la prescription à intervenir d’une batterie d’examens et la crainte de « perdre la main » sur les décisions médicales que le couple redoute : hospitalisation, séparation, et souvent problèmes économiques considérés à ce moment-là comme insurmontables entraînés par une telle situation…

La responsabilité du médecin ne peut être engagée qu’en raison d’une faute dans les actes « de prévention, de diagnostic ou de soins » qu’il diligente, en application de l’article L. 1142-1-I. du code de la santé publique.

Encore une fois, les inscriptions dans le dossier du patient, pendant la consultation, sont des éléments majeurs pour la défense ultérieure d’un médecin traitant poursuivi pour retard au diagnostic de la maladie d’Alzheimer. Il est donc indispensable que le praticien consacre à cet enregistrement, manuel ou informatique, le soin indispensable pendant chaque consultation quelle qu’en soit la cause étrangère à la pathologie objet de la consultation le jour J qui, à J+30, après un accident, sera requalifiée par la famille devenue hostile à celui qu’elle accusera d’avoir manqué à ses devoirs professionnels un mois plus tôt.
Si la loi dite Kouchner, du 4 mars 2002, a affirmé avec force le principe fondamental que « Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé » (article L. 1111-2, CSP), il convient que les familles sachent que, pour permettre aux médecins et soignants en général de respecter ce droit, sa mise en œuvre impose l’obligation réciproque d’informer loyalement et complètement le médecin sur les signes relevant de la santé physique et mentale du patient, qui permettront à l’homme de l’art de ne pas retarder un diagnostic pertinent.

Au moment du diagnostic : les obligations du médecin en faveur du patient atteint par la maladie d’Alzheimer

Une fois le diagnostic réalisé, la relation du patient avec son médecin est encadrée par une multitude de textes légaux, réglementaires et déontologiques qui assurent des droits et créent des obligations dans les termes ci-après : 

Obligation d’informer le patient, y compris sur les risques en cas de refus du traitement ou de l’hospitalisation :

- article L. 1111-2 du code de la santé publique (CSP) :
« Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. [...]
« Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser. « Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel. [...]
« Des recommandations de bonnes pratiques sur la délivrance de l'information sont établies par la Haute Autorité de santé et homologuées par arrêté du ministre chargé de la santé.
« En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen. » 

- article R. 4127-35 du CSP :
« Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. [...] »

Dans ses Recommandations de mars 2008, la Haute Autorité de Santé insiste sur l’intérêt d’annoncer le diagnostic précoce qui permet la mise en place immédiate de thérapeutiques, d’initiatives médico-sociales et d’un accompagnement à un stade paucisymptomatique où le malade communique encore avec ses proches, ce qui favorise aussi de prévenir l’épuisement familial par la mise en place progressive des aides et soutiens nécessaires.
L’annonce du diagnostic, dans ses modalités, est laissée à la diligence du médecin et les Recommandations de la HAS constituent un instrument d’aide, mais le praticien demeure seul apte à déterminer la meilleure façon de communiquer cette information, compte tenu des capacités cognitives de la personne, de son histoire de vie, de sa représentation de la maladie et de ses craintes. L’annonce peut se faire en coordination avec un ou plusieurs spécialistes intervenant aux mêmes fins.
En tout état de cause, le médecin doit établir la preuve, dont il sera débiteur en cas de procès, qu’il a donné cette information, en une ou plusieurs fois, seul ou accompagné d’autres soignants, à la personne, elle-même seule ou accompagnée.

Obligation de donner des soins qui « garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées » : 

- article L. 1110-5 du CSP :
« Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l’urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d’investigation ou de soins ne doivent pas, en l’état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. »


- article L. 1110-1 du CSP :
« Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne. Les professionnels, les établissements et réseaux de santé, les organismes d’assurance maladie ou tous autres organismes participant à la prévention et aux soins, et les autorités sanitaires contribuent, avec les usagers, à développer la prévention, garantir l’égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé et assurer la continuité des soins et la meilleure sécurité sanitaire possible. » 

- article R. 4127-8 du CSP :
« Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. […] Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles. » 

- article R. 4127-32 du CSP :
« […], le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétent. »

- article R. 4127-33 du CSP :
« Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s’aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s’il y a lieu, de concours appropriés. »

Là encore, la trace de l’information sur les prescriptions et les mesures d’accompagnement à envisager doit demeurer au dossier médical. Le problème récurent est constitué, pour le praticien libéral particulièrement puisqu’il n’est en contact avec le patient que lorsque celui-ci revient en consultation, de vérifier que ses prescriptions, notamment d’examens et investigations, puis de traitements médicamenteux ou non, sont exécutées.
Selon qu’il s’agit d’un médecin de famille, ou non, il lui sera plus ou moins facile d’intervenir directement auprès de la personne, ou de ses proches, avec – juridiquement – le risque de violer le secret professionnel en alertant un tiers sur l’inquiétude médicale justifiée par une absence de retour du patient dans les délais convenus avec le médecin traitant.
Le risque médico-légal est ici très difficile à apprécier : à quel moment commence la violation du secret médical, à quel moment le praticien peut-il se voir confronté à une procédure ultérieure de manquement à l’obligation de porter secours ? Les soignants ne doivent pas oublier que les juges qui auront à statuer sur les griefs éventuellement argués à leur encontre seront sensibles à la manière dont le médecin traitant aura mesuré le bénéfice/risque de son action, ou de son omission d’intervention, gouvernée en permanence par « l’intérêt supérieur du patient ». Demander des nouvelles de la mère à sa fille qui vient pour une autre cause en consultation conduit rarement un médecin de famille devant les juges !

Maintien à domicile ou pas :
c’est le patient lucide qui décide 

- article L. 1111-4 du CSP :
« Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé.
« Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre tout traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables. Il peut faire appel à un autre membre du corps médical. Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. Celle-ci est inscrite dans son dossier médical. […]
« Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.
« Lorsqu’une personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l’article L. 1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté.
« Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, la limitation ou l’arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et sans que la personne de confiance prévue à l’article L. 1111-6 ou la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d’arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical. »

Ces dispositions légales président à toute décision à envisager sur les traitements mais, puisqu’il s’agit du sujet principal de cette note juridique, aussi sur l’opportunité du maintien à domicile ou de l’admission en institution. 

Le recours à une hospitalisation, complète ou ambulatoire, le transfert vers une institution ou la décision de maintien à domicile avec un environnement adapté et organisé, relèvent, au même titre que la décision sur les traitements, de la volonté du patient, conscient de sa qualité de vie envisageable, compte tenu de son état apprécié par le médecin traitant.
La décision est souvent difficile à provoquer, comme l’adhésion de la personne et de sa famille. Le suivi, piloté par le médecin traitant, sera le plus souvent pluridisciplinaire, en collaboration avec un neurologue, un gériatre ou un psychiatre, en fonction du contexte et des ressources disponibles. La HAS dans ses Recommandations propose divers instruments et protocoles de suivi, avec des fréquences pour la réévaluation médicale du patient, de l’aidant et de ses proches, mais aussi sociale et juridique. En effet, quand les qualités de discernement ne sont plus assurées, il faut recourir au droit pour protéger et soigner.

Instruments juridiques pour la protection et la contrainte

Si le patient est isolé, s’il refuse d’entrer en institution, si le médecin traitant observe l’altération, même épisodique, de ses facultés intellectuelles, l’empêchant de respecter les traitements et/ou les règles de vie acceptés pendant un moment de lucidité, il convient d’avoir recours aux instruments juridiques permettant la protection et autorisant la contrainte, dans l’intérêt supérieur de la personne malade.
Préventivement, la personne disposant encore de ses capacités intellectuelles a pu recourir au mandat de protection future, sorte de « testament de vie », issu de la loi du 5 mars 2007 entrée en vigueur le 1er janvier 2009, permettant de désigner à l’avance un tiers de confiance, qui aura pour mission de la représenter en cas d’altérations futures. Ce mandat prendra effet au jour où l’incapacité est médicalement constatée (article 477 du code civil).
Le patient atteint par la maladie d’Alzheimer, dans l’impossibilité de pourvoir seul à ses intérêts en raison d’une altération médicalement constatée de ses facultés mentales empêchant l’expression de sa volonté, peut bénéficier de plusieurs mesures de protection juridique (article 425 du code civil) et être ainsi placé, par le juge :
- sous sauvegarde de justice (article 433 du code civil),
- sous curatelle s’il est établi que la sauvegarde de justice ne peut lui assurer une protection suffisante (article 440, alinéas 1 et 2, du code civil),
- sous tutelle, pour être représenté de manière continue dans les actes de la vie civile, si aucune des deux autres mesures ne peuvent lui assurer la protection nécessaire à son état (article 440, alinéas 3 et 4, du code civil).
Ce n’est pas l’objet de cette note de décrire ces différents régimes.

A condition qu’elles aient été établies moins de trois ans avant l’état d’inconscience de la personne, le médecin doit tenir compte des directives anticipées prévues aux articles L. 1111-11 et R. 1111-17 et -18 du code de la santé publique, indiquant les souhaits de la personne relatifs à sa fin de vie et concernant les conditions de la limitation ou l’arrêt de traitement. Elles doivent être rédigées par un écrit daté et signé, sont renouvelables tous les trois ans et révocables à tout moment.

En savoir plus :

- Plan Alzheimer 2008-2012 ;
- Circulaire n°2009-195 du 6 juillet 2009 relative à la mise en œuvre du volet médico-social du plan Alzheimer et maladies apparentées 2008-2012 ;
- Recommandations professionnelles de la Haute Autorité de Santé « Diagnostic et prise en charge de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées », mars 2008 ;
- Recommandations du Ministère de la santé et des solidarités et du Ministère délégué à la Sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille « Alzheimer l’étique en questions », janvier 2007.