Base de données - Responsabilité

Accouchement non médicalisé : information et responsabilité
Isabelle Lucas-Baloup

Comment évaluer le risque, et donc choisir le service d’obstétrique (ou la « maison de naissance » bientôt autorisée), si la parturiente n’a pas été soumise aux actes de dépistage (notamment clarté nucale et dosage des marqueurs sériques du 1er trimestre et autres consultations prénatales) dans les délais recommandés ? Qui est responsable ?

L’Assemblée Nationale vient d’ajouter, en séance du 2 novembre, dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, un article L. 6122-19 au code de la santé publique [cliquer ici pour accéder au texte], qui permettra, si le Sénat l’adopte à l’identique, à partir du 1er septembre 2011, « l’expérimentation de nouveaux modes de prise en charge de soins aux femmes enceintes et aux nouveau-nés au sein de maisons de naissance ». Des sages-femmes réaliseront ainsi l’accouchement des femmes enceintes, dans des structures qui ne seront pas elles-mêmes des établissements de santé, mais qui devront être « attenantes à une structure autorisée à l’activité de gynécologie-obstétrique avec laquelle elle doit obligatoirement passer une convention. »

 

Pour avoir vécu, dans ma vie d’avocat, plusieurs fermetures de maternités parce qu’elles ne disposaient pas d’un anesthésiste-réanimateur ou d’un pédiatre en permanence, ce qui les rendaient « dangereuses » d’après les ARH, l’opération surprend et l’exemple de ce qui se pratique dans certains pays amis ne saurait dissiper, en droit interne, le manque de cohérence entre les mesures ainsi décidées ! Toute parturiente ayant vécu une hémorragie de la délivrance est consciente du bénéfice d’être entourée de professionnels compétents, et l’ouverture des maisons de naissance « au nom de la liberté d’accoucher naturellement dans un cadre moins médicalisé parce que ce n’est pas une maladie », inquiète sérieusement pour les femmes non détectées « à risque » maternel et/ou fœtal, peut-être simplement parce que, dans leur démarche d’éviter la médicalisation de leur grossesse, elles auront consulté a minima un médecin généraliste ou une sage-femme, sans bénéficier d’un avis spécialisé après la 1ère consultation. Ces situations ne se rencontrent pas seulement dans les cas de dérives sectaires…

 

En droit, quelles sont les responsabilités encourues en cas de risque non diagnostiqué parce que la parturiente n’est pas venue aux consultations prénatales ?

 

On sait bien que si le défaut de diagnostic procède d’un manquement du médecin ayant suivi la grossesse, qui n’a pas prescrit les examens échographiques ou biologiques utiles, ou n’a pas analysé les résultats bien que les ayant reçus : les soins n’ont pas été attentifs, consciencieux et conformes aux données acquises de la science. Cette carence engage évidemment sa responsabilité, puisqu’il n’a pu informer du risque la parturiente, qui s’est trouvée dans l’impossibilité de recourir à une éventuelle interruption thérapeutique de grossesse (Cour de cassation, arrêt du 6 mai 2010). De même, s’il n’a pas prescrit d’examens complémentaires et s’est montré trop rassurant (Cour d’appel de Chambéry, 11 mars 2008 : alors que l’analyse du sang révélait un risque de spina-bifida, le médecin s’est contenté de dire à la patiente qu’il était possible qu’il y ait « un petit souci sans gravité à la colonne vertébrale de l’enfant », sans procéder à des examens complémentaires ; ou encore Cour d’appel de Rennes, arrêt du 3 novembre 2009 : responsabilité conjointe du gynécologue et du radiologue, qui n’ont pas, après diagnostic d’anencéphalie sur l’un des jumeaux, procédé à une 3ème échographie de contrôle sur le fœtus, réalisé une échographie morphologique et demandé en l’espèce un avis complémentaire pour l’interprétation de l’IRM). 

 

Mais si, en revanche, c’est la femme enceinte qui n’a pas donné suite aux prescriptions, qui n’a pas fait pratiquer les examens prévus, ou n’est pas revenue consulter le médecin ou la sage-femme, alors il ne doit pas être reproché au professionnel une insuffisance fautive dans la surveillance. Il n’est pas rare qu’une femme qui, ayant ou pas reçu/entendu/compris/retenu l’information sur le suivi général de sa grossesse qui a dû lui être communiquée dans les conditions recommandées par la Haute Autorité de Santé, n’est pas réapparue pour les consultations prénatales suivantes et arrive directement pour accoucher, six mois plus tard.

 

Toute action constitue un cas d’espèce et les juges examineront attentivement la situation pour voir si la femme a reçu une information suffisante l’alertant sur la nécessité d’être suivie pendant sa grossesse. Evidemment, le médecin, quelle que soit sa spécialité, n’aura pas le même comportement avec une patiente qui le consultait régulièrement avant d’être enceinte, et une patiente nouvelle, ou de passage, ou qui déclare avoir un autre médecin et n’avoir pas l’intention de revenir, etc. 

 

Le suivi de la grossesse constitue une démarche continue et évolutive, qui implique la participation effective de la parturiente. Pour que la responsabilité du médecin, ou de la sage-femme, soit engagée, une faute doit être établie. Sans faute : pas de responsabilité (article L. 1142-1.I. du CSP).

 

Le texte voté par l’Assemblée Nationale pour l’expérimentation des maisons de naissance précise que les sages-femmes y accouchent les femmes enceintes « dont elles ont assuré le suivi de grossesse ». L’article L. 4151-3 du code de la santé publique leur impose de faire appel à un médecin en cas de pathologie maternelle, fœtale ou néonatale pendant la grossesse. Mais si le risque n’est pas diagnostiqué, ou s’il l’est tardivement, la femme enceinte peut être classée en « suivi A » (?sans risque ou faible niveau de risque), alors que de meilleures investigations auraient conduit au moins à une demande d’avis d’un gynécologue-obstétricien et/ou d’un autre spécialiste (avis A1 ou A2), voire à un « suivi B » de la grossesse. Le lieu de naissance, hôpital public ou privé ou maison de naissance, et le plateau technique immédiatement disponible, dépendant notamment du classement du suivi de la grossesse, on imagine que les sages-femmes vont être très sérieusement exposées elles-mêmes à un risque professionnel majoré, comme le sera très certainement le montant de leurs primes d’assurance de responsabilité…

Dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, l’Assemblée Nationale a adopté, en première lecture, dans sa session du 2 novembre 2010, un nouvel article L. 6122-19 au code de la santé publique dans les termes ci-après :

« A partir du 1er septembre 2011 et pendant une période de deux ans, le Gouvernement est autorisé à engager l’expérimentation de nouveaux modes de prise en charge de soins aux femmes enceintes et aux nouveau-nés au sein de structures dénommées : « maisons de naissance », où des sages-femmes réalisent l’accouchement des femmes enceintes dont elles ont assuré le suivi de grossesse, dans les conditions prévues aux articles L. 4151-1 et L. 4151-3. Ces expérimentations ont une durée maximale de cinq ans.
« A cet effet, il est dérogé aux articles L. 1434-2, L. 1434-7 et L. 6122-1.
« Les maisons de naissance ne sont pas des établissements de santé au sens de l’article L. 6111-1 et ne sont pas soumises au chapitre II du titre II du livre III de la deuxième partie.
« Le décret en Conseil d’Etat visé au dernier alinéa du présent article précise notamment que la maison de naissance doit être attenante à une structure autorisée à l’activité de gynécologie-obstétrique avec laquelle elle doit obligatoirement passer une convention.
« L’activité de la maison de naissance est comptabilisée avec celle de la structure autorisée à l’activité de gynécologie-obstétrique autorisée attenante.
« Il peut être dérogé aux dispositions du code de la sécurité sociale relatives aux modalités d’application de la prise en charge de certains actes inscrits sur la liste prévue à l’article L. 162-1-7 de ce même code.
« Par dérogation à l’article L. 162-22-13 du même code, les dépenses nécessaires au fonctionnement des maisons de naissance peuvent être prises en charge en tout ou partie par la dotation annuelle prévue à l’article L. 162-22-14 du même code.
« Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la liste des maisons de naissance autorisées à fonctionner à titre expérimental en fonction notamment de l’intérêt et de la qualité du projet pour l’expérimentation et de son intégration dans l’offre de soins régionale en obstétrique. La suspension de fonctionnement d’une maison de naissance inscrite sur la liste peut être prononcée par le directeur général de l’agence régionale de santé pour les motifs et dans les conditions prévues par l’article L. 6122-13. Le retrait d’inscription à la liste est prononcé par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale en cas de manquement grave et immédiat à la sécurité ou lorsqu’il n’a pas été remédié aux manquements ayant motivé la suspension.
« Un premier bilan de l’expérimentation est établi au 31 décembre 2014 par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale en vue de la poursuite ou de l’abandon de l’expérimentation. Le Gouvernement adresse au Parlement un bilan définitif de l’expérimentation dans l’année qui suivra sa fin.
« Les conditions de l’expérimentation et notamment les conditions d’établissement de la liste susmentionnée, les conditions de prise en charge par l’assurance maladie de la rémunération des professionnels, les conditions spécifiques de fonctionnement des maisons de naissance ainsi que les modalités d’évaluation de l’expérimentation à son terme sont fixées par décret en Conseil d’Etat. »

Gynéco Online - Novembre 2010
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Accouchement par césarienne sans faute du chirurgien : pas de responsabilité
(Arrêt du 16 octobre 2003, Cour d'appel de Paris, 1ère chambre)
Isabelle Lucas-Baloup

Les complications d'un accouchement réalisé avant le 5 septembre 2001 ne sont pas soumises à la loi Kouchner. La parturiente qui a souffert d'une gangrène associée à une péritonite purulente doit donc démontrer une faute technique ou un manquement à l'obligation de moyens du chirurgien. A défaut, elle est déboutée de son action en dommages et intérêts.

Revue Hygiène en Milieu Hospitalier - Mars 2004
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Accouchement, paralysie du plexus brachial : la Cour de cassation exige la démonstration d’une faute
(arrêt du 27 juin 2006, 1ère ch. civile, Cour de cassation, Juris-Data 2006-034299)
Isabelle Lucas-Baloup

Une complication malheureusement fréquente (« la terreur des obstétriciens » disent certains) : la dystocie des épaules, conséquence en l’espèce, d’après la cour d’appel, des manœuvres de traction effectuées par la sage-femme avant que n’arrive le gynécologue-obstétricien. Salariée, sa faute engage la responsabilité de la clinique, d’après la décision attaquée.
Pour la Cour de cassation, la démonstration n’est pas établie que les lésions sont imputables à faute à la sage-femme, l’arrêt de Fort-de-France condamnant la clinique est cassé et l’affaire renvoyée devant la cour de Basse-Terre.

La Lettre du Cabinet - Décembre 2006
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Affaire PIP : responsabilité au titre d’une carence fautive de l’ANSM ? non (Tribunal administratif de Toulon, 22 octobre 2015, n°1302231) 
Luiza Gabour
Le Tribunal administratif de Toulon a jugé qu’une carence fautive de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) dans l’exercice de ses missions de police sanitaire peut engager la responsabilité de l’Etat, sans toutefois la retenir dans cette affaire. En l’espèce, la requérante reprochait à l’Agence, d'une part, de s'être contentée de la remontée d'informations dans le cadre de la matériovigilance prévue à l'article L. 5212-2 du code de la santé publique, sans organiser des vérifications appropriées sur la société PIP et, d'autre part, de ne pas avoir tenu compte de différents signaux d'alerte. Le Tribunal administratif écarte ces arguments en considérant qu'à la date où la victime s'est fait implanter les prothèses, l'Agence ne disposait pas d'informations propres à éveiller le soupçon d'une fraude qui auraient requis la mise en place de contrôles inopinés et renforcés de sa part. La Lettre du Cabinet - Janvier 2016


Mots clefs associés à cet article :
ANSM Prothèses PIP Responsabilité

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Agénésie non diagnostiquée : indemnité aux parents
Isabelle Lucas-Baloup


Deux radiologues procédant aux échographies de dépistage prénatal mentionnent, dans leurs comptes rendus, le premier que « l’enfant avait deux mains », le second « qu’il avait des membres visibles avec leurs extrémités ». Le bébé présente à la naissance un handicap consistant en une agénésie.
Les parents reçoivent une indemnité de 15 000 € chacun en réparation du préjudice subi par la privation de « pouvoir se préparer psychologiquement en faisant appel au besoin à un psychologue ou à un psychothérapeute en évitant alors la situation de détresse et de souffrance qu’ils ont connue suite au choc de la révélation du handicap au moment de la naissance. »


Arrêt du 15 décembre 2011, Cour d’appel de Versailles :

« SUR CE,

Attendu que Monsieur Patrick L. et Madame Isabelle L. née D. ne critiquent pas les dispositions du jugement entrepris relatives au rejet de leurs demandes concernant le préjudice personnel de leur fille, Tiffany L. ;

Attendu que l'application des dispositions de la loi du 4 mars et de l'article L 114-1 du code de l'action sociale et des familles en la présente instance concernant des faits survenus courant 2004 et 2005 est désormais admise par l'ensemble des parties ;

- Sur les demandes des époux L.

Attendu qu'il résulte des comptes rendus des échographies versés aux débats :

- que le Docteur Jean-Michel C. a mentionné concernant celle du 16 novembre 2004 : 'Le cerveau est présent ainsi que les deux mains et les deux pieds',

- que le Docteur Daniel B. a indiqué concernant celle du 26 janvier 2005 : 'les membres sont visibles avec leurs extrémités' ;

Attendu que le compte-rendu de l'échographie pratiquée le 30 mars 2005 ne comporte aucun élément relatif aux mains voire aux membres ;

Attendu que l'expert judiciaire, le Professeur Yves V., relate dans son rapport :

- en page 2 que le Docteur Jean-Michel C. lui a déclaré : 'J'ai vu 2 segments ressemblant à des mains à 13 sa. Je me suis trompé' ;

Attendu que pour sa part, le Docteur Daniel B. a fait à l'expert une réponse pour le moins sibylline : 'j'ai réalisé un examen complet' ;

Attendu que l'expert judiciaire mentionne que :

- le Docteur Jean-Michel C. est médecin radiologue et que sa formation a débuté il y a 30 ans et qu'il est membre du réseau d'échographie obstétricale Echo-78 et de son programme de FMC,
- le Docteur Daniel B. est également médecin radiologue, avec une formation commencée il y a 30 ans et qu'il réalise environ 1 000 échographies obstétricales par an dont 800 examens morphologiques et lui a fourni des attestations de FMC en échographie prénatale ;

Attendu que le Docteur Daniel B. verse aux débats de nombreuses attestations de présence à des séminaires, journées de formation durant les années 200 à 2005 et des cours d'échographie en avril 1979 ;

Attendu que l'expert judiciaire dans son rapport estime que ces deux praticiens pouvaient être considérés eu égard à leur âge et leurs cursus comme fondés à réaliser des échographies de dépistage prénatal au moment des faits et que pour les mêmes raisons ils pouvaient attester d'une formation médicale continue et que les machines utilisées pouvaient être considérées comme adaptées ;

Attendu que les éléments du dossier et les déclarations recueillies par l'expert judiciaire et les constatations qu'il a pu faire, établissent que le Docteur Jean-Michel C., qui l'a reconnu, et le Docteur Daniel B. ont commis des erreurs, en mentionnant dans leur propre compte-rendu d'échographie que l'enfant que portait Madame Isabelle L. née D. :

- pour le Docteur Jean-Michel C. : avait deux mains,
- pour le Docteur Daniel B. : avait des membres visibles avec leurs extrémités alors qu'elle était atteinte d'une agénésie ;

Attendu qu'ainsi le défaut de diagnostic tant du Docteur Jean-Michel C. que du Docteur Daniel B. lors de leurs premières échographies apparaît caractérisé et constitue au sens des dispositions de l'article 1147 du code civil aux termes desquelles il se forme entre le médecin et son client un véritable contrat comportant pour le praticien notamment de lui donner des soins consciencieux et attentifs conformes aux données avérées de la science ;

Qu'il importe peu que les recommandations récentes mentionnées par l'expert judiciaire pour le dépistage prénatal concernant l'amputation d'au moins un segment de membre ne s'appliquaient pas à l'époque des faits, puisqu'en l'espèce le Docteur Jean-Michel C. et le Docteur Daniel B. avaient par écrit mentionné l'existence des deux mains et que la situation aurait été toute autre s'il n'avait porté aucune indication sur ces membres ;

Attendu que les observations de l'expert judiciaire sur les conséquences de ce qu'il qualifie 'de défaut de diagnostic' ne présentent désormais plus d'intérêt pour le handicap subi par l'enfant lui-même, les demandes présentées de ce chef n'étant pas maintenues par ses parents, eu égard aux dispositions de la loi du 4 mars 2002 ;

Que le Professeur Yves V. indique que les conséquences de cette absence de diagnostic ont été l'impossibilité pour le couple de réfléchir à la prise en charge post-natale de Tiffany et précise en outre qu'en ce qui concerne le choc de cette nouvelle à la naissance, il est impossible de dire si ce choc eut été moindre si l'annonce avait été faite avant la naissance ;

Qu'il fait valoir en ce qui concerne une éventuelle demande d'interruption de grossesse pour raison médicale, celle-ci aurait été vraisemblablement refusée par les Centres Pluridisciplinaires de Diagnostic Prénatal Français et que le recours à un Centre d'interruption étranger aurait été possible essentiellement pendant moins de 10 jours après la date de l'examen échographique, le terme limite étant de 26 semaines au Royaume Uni ; qu'il ajoute qu'il est peu vraisemblable qu'une décision de cette gravité eut pu être prise dans ce contexte et dans un laps de temps aussi court ;

Attendu que la décision du 6 février 2007 de l'Ordre des Médecins, conseil régional d'Ile de France, en rejetant la plainte déposée par les parents de Tiffany, précise qu'elle ne se prononce que sur des griefs de nature déontologique et non sur des griefs de nature technique dont l'appréciation ne peut être réalisée qu'au terme d'une expertise contradictoire et qu'il appartient aux juridictions de droit commun de diligenter, les critiques de Monsieur Patrick L. et de Madame Isabelle L. née D. apparaissant exclusivement de nature technique ;

Attendu que les études, produites aux débats, pour intéressantes qu'elles soient, ne présentent aucune valeur probante en la présente instance ;

Attendu qu'il convient d'examiner la demande dont est désormais saisie la Cour d'Appel de Versailles par Monsieur Patrick L. et Madame Isabelle L. née D. au regard des dispositions de l'article L 114-1 du code de l'action sociale et des familles ainsi libellé :

'Lorsque la responsabilité d'un professionnel ou d'un établissement de santé est engagée vis à vis des parents d'un enfant né avec un handicap non décelé pendant la grossesse à la suite d'une faute caractérisée, les parents peuvent demander une indemnité au titre de leur seul préjudice' ;

Attendu que tant le Docteur Jean-Michel C. que le Docteur Daniel B., professionnels particulièrement confirmés au vu des pièces produites et des indications fournies par l'expert judiciaire pour procéder à des échographies prénatales, se sont montrés négligents et trop hâtifs dans leurs examens et l'affirmation de ce que l'enfant avait bien ses membres supérieurs alors qu'il n'en était rien constitue une faute, caractérisée au regard de l'article L 114-1 du code de l'action sociale et des familles, qui engagent leur responsabilité ;

Attendu qu'il ne peut être préjugé de l'avis des médecins qui auraient eu à se prononcer sur une éventuelle interruption thérapeutique de grossesse au regard de l'agénésie affectant un avant-bras de l'enfant ni sur la décision des parents dans de brefs délais pour une IVG à l'étranger où elle demeurait encore envisageable ;

Mais attendu que si l'accouchement est pour une mère un événement heureux puisqu'il permet la venue au monde de son enfant, il est également un moment de fatigue physique et psychologique qui vient aggraver la révélation du handicap de l'enfant à ce moment-là ;

Attendu que si les parents avaient connu par les examens échographiques le handicap de leur enfant avant la naissance de celle-ci, ils auraient pu se préparer psychologiquement à la venue de cet enfant en faisant appel au besoin à un psychologue ou à un psychothérapeute et n'auraient pas vécu la situation de détresse et de souffrance qu'ils ont connue suite au choc de la révélation du handicap au moment de la naissance ;

Attendu que les fautes caractérisées commises par le Docteur Jean-Michel C. et le Docteur Daniel B. ont entraîné pour Monsieur Patrick L. et Madame Isabelle L. née D. un préjudice moral pour n'avoir pu se préparer au handicap de leur enfant, consistant en une agénésie, qu'il convient de réparer ;

Que le préjudice moral ainsi causé aux parents doit être indemnisé par l'allocation à chacun d'eux d'une somme de 15.000 euros, soit 30.000 euros au total, et ce, avec intérêts au taux légal à compter du présent arrêt ;

Attendu que la demande de préjudice matériel, consistant en une modification de leur condition de vie du fait du handicap de leur enfant, chiffré à la somme de 75.000 euros pour chacun des parents n'apparaît pas justifiée en l'espèce, aucune pièce n'étant versée aux débats pour des frais qui seraient ou resteraient à charge depuis la naissance alors que l'enfant est âgée désormais de 6 ans et demi et constitue en pratique une indemnisation du préjudice lié au handicap de l'enfant non indemnisable dans le cadre de la loi du 4 mars 2002 ;

- Sur l'article 700 du code de procédure civile

Attendu qu'au regard des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, il apparaît équitable :

- de confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a débouté le Docteur Jean-Michel C. de sa réclamation de ce chef en première instance,

- de condamner le Docteur Jean-Michel C. et le Docteur Daniel B. in solidum à verser à Madame Isabelle L. née D. et à Monsieur Patrick L. une somme de 3.000 euro pour les frais irrépétibles exposés tant en première instance qu'en appel,

- de débouter le Docteur Jean-Michel C. de sa réclamation de ce chef en cause d'appel ;

- Sur les dépens

Attendu que le Docteur Jean-Michel C. et le Docteur Daniel B. supporteront les entiers dépens de première instance, les frais d'expertise judiciaire et les dépens d'appel avec faculté de recouvrement direct au profit de la SCP Mélina P., avoués, conformément aux dispositions de l'article 699 du code de procédure civile ;
Attendu que l'arrêt doit être déclaré commun à la CPAM des Yvelines ;


PAR CES MOTIFS

Statuant publiquement et par arrêt réputé contradictoire,

Confirme le jugement du 20 mai 2010 rendu par le Tribunal de Grande Instance de Versailles en ses seules dispositions relatives au rejet des demandes d'indemnisation du préjudice de Tiffany L. et aux frais irrépétibles de première instance concernant le Docteur Jean-Michel C. et les époux L.,

Réformant le jugement entrepris pour le surplus et statuant à nouveau,
Dit et juge que le Docteur Jean-Michel C. et le Docteur Daniel B. ont, au regard des dispositions des articles 1147 du code civil et article L 114-1 du code de l'action sociale et des familles, commis des fautes caractérisées à l'égard de leur patiente, Madame Isabelle L. née D., lors des échographies qu'ils ont pratiquées et doivent en conséquence être tenus à en réparer les conséquences subies tant par cette dernière que par Monsieur Patrick L., père de l'enfant,

Condamne in solidum le Docteur Jean-Michel C. et le Docteur Daniel B. à payer à Monsieur Patrick L. et à Madame Isabelle L. née D., à chacun d'eux, une somme de 15.000 euro en réparation de leur préjudice moral soit pour les deux un total de 30.000 euro, la dite somme étant assortie des intérêts au taux légal à compter du présent arrêt,

Déboute Monsieur Patrick L. et Madame Isabelle L. née D. de leur demande de préjudice matériel,

Condamne in solidum le Docteur Jean-Michel C. et le Docteur Daniel B. à verser à Madame Isabelle L. née D. et à Monsieur Patrick L. une somme de 3.000 euros pour les frais irrépétibles exposés tant en première instance qu'en appel,

Déboute le Docteur Jean-Michel C. de sa réclamation au titre de l'article 700 du code de procédure civile en cause d'appel,

Déclare l'arrêt commun à la CPAM des Yvelines. »

Gyneco Online - Janvier 2012
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Aide au paiement de l'assurance RCP
Isabelle Lucas-Baloup

L’article D. 185-1 du code de la sécurité sociale prévoit, en faveur des médecins exerçant en établissements de santé ayant une activité notamment d’obstétrique, de gynécologie-obstétrique, de gynécologie médicale, d’échographie obstétricale, de chirurgie infantile (cf. liste de l’article D. 4135-2, code de la santé publique), accrédités ou engagés dans une procédure de renouvellement de leur accréditation (art. L. 4135-1 du code de la santé publique), une aide à la souscription de leur assurance de responsabilité civile, dont le montant tient compte des caractéristiques d’exercice.
Cette aide annuelle est calculée à partir d’un seuil minimum d’appel de cotisation de 4 000 € dans la limite d’un seuil maximum fixé à 18 000 € pour la gynécologie –obstétrique et l’obstétrique, 15 000 € pour les autres spécialités.
Diverses conditions très précises sont décrites à l’article D. 185-1 qu’on ne peut reproduire ici (cf. www.legifrance.gouv.fr).
Déjà, les praticiens s’opposent aux caisses d’assurance maladie pour la définition des quotas d’actes qui gouvernent le montant de l’aide. Voici deux exemples récents de jurisprudence :

- Arrêt de la Cour d’appel de Paris Pôle 6, chambre 12 du 5 mai 2011 : (N° 09/03984)
Un gynécologue-obstétricien, exerçant dans un établissement de santé, a demandé, pour l'année 2006, le bénéfice du dispositif d'aide à la prise en charge de ses primes d'assurances responsabilité civile professionnelle prévu en invoquant l’activité portée sur son SNIR.
La CPAM de Bobigny lui a refusé cet avantage, au motif que les actes technique à risque ouvrant droit à cette aide représentaient moins de 50% de son activité en 2006. Saisine de la Commission de recours amiable, puis Tribunal des affaires de sécurité sociale, qui le déboutent respectivement. Appel. L’arrêt rendu le 5 mai 2011 statue ainsi :

«Si la lettre réseau du 20 août 2007 ajoute au critère d'activité prévu par le décret, en fonction du nombre d'actes réalisés, un critère calculé sur la base des honoraires perçus, une telle circulaire est dépourvue de valeur obligatoire et ne peut prévaloir sur la réglementation applicable. » 
--> Donc, les dispositions favorables invoquées par le médecin qu’il avait trouvées dans une lettre-réseau du 20 août 2007 sont écartées par la Cour.
La Cour poursuit, pour confirmer le jugement du TASS :
« Considérant que, selon le relevé de la CNAM, le nombre total des accouchements, échographies obstétricales et actes de chirurgie réalisés par le Docteur DG représente moins de la moitié de son activité en 2006 ; que c’est donc à juste titre que la CPAM lui a refusé l’avantage prévu par l’article D. 185-1 du code de la sécurité sociale. »


- Arrêt de la Cour d’appel de Paris Pôle 6, chambre 12 du 5 mai 2011 : (N° 09/03985)

Deuxième espèce, conditions identiques, rejet de la demande d’un autre gynécologue. 
--> Attention la situation évolue chaque année, et l’obtention de l’avantage pendant un exercice n’ouvre pas droit à reconduction automatique.

Gynéco Online - Juillet 2011
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Arrêt du 15 décembre 2014 : 12 M€ de dommages-intérêts
Isabelle Lucas-Baloup
La Cour d’appel d’Aix-en-Provence condamne un obstétricien de Cagnes-sur-mer à payer plus de 12 millions d’euros aux parents d’un enfant atteint d’une infirmité (IMOC).

Le médecin était poursuivi pour avoir :

- par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité imposée par la loi ou le règlement, causé une incapacité de travail de plus de trois mois en n’ayant pas pris les mesures permettant d’éviter la réalisation du dommage (article 222-19 du code pénal) ;

- commis une faute caractérisée exposant autrui à un risque d’une particulière gravité qu’il ne pouvait ignorer (article 121-3 du code pénal).

Après avoir désigné un collège d’experts, le Tribunal correctionnel de Grasse avait le 4 janvier 2010 relaxé le docteur S. et débouté les parents qui ont saisi la Cour d’Aix, conjointement avec le Ministère Public :

Cour d’appel d’Aix-en-Provence, 11 avril 2011, n° 516/M/2011 :

? Sur l’action pénale :

La Cour d’appel retient plusieurs négligences et imprudences à l’encontre de l’obstétricien :

- une erreur initiale de diagnostic d’engagement de la tête du fœtus, pourtant signalée par la sage-femme comme étant la proéminence d’une bosse sero-sanguine,
- une négligence en retournant à son domicile, laissant l’accouchement à la charge de la sage-femme, entraînant un retard dans la décision de procéder à une césarienne,
- une imprudence en pratiquant une tentative d’extraction instrumentale,
- une négligence en ne procédant pas à un examen clinique précédent la césarienne,
- une négligence dans l’organisation matérielle des opérations d’accouchement.

La Cour retient la responsabilité pénale du médecin sur le fondement des articles 121-3 et 222-19 du code pénal et le condamne au paiement d’une amende de 10 000 €.

? Sur l’action civile :

Les experts estiment que :

- pour le Professeur d’Ercole et le docteur Gire :

« Les décisions prises ont eu pour effet de retarder la naissance de l’enfant. Ce retard a pu majorer l’état d’hypoxie de l’enfant et expliquer en partie le mauvais état néonatal.
[…] Il est également important de noter que l’étude ‘au fur et à mesure’ de ces éléments dans leur chronologie d’apparition montre que ces éléments péjoratifs sont apparus de façon progressive et que les décisions prises ‘au fur et à mesure’ reposent également sur des éléments médicaux, même si ces décisions n’étaient pas les plus appropriées. »

- pour les Professeurs Racinet et Putet :

« En définitive l’IMOC est presque certainement liée à une asphyxie périnatale dont la cause n’apparaît pas évidente […].
Il est par contre assez évident que le Dr S. a fait preuve d’une gestion critiquable de l’accouchement (la gestion de la grossesse ne faisant l’objet d’aucune remarque, sauf l’indifférence manifestée à l’égard du tabagisme).
[…] Ainsi, on peut considérer que le manquement de prudence ou la négligence du Dr S. paraît peu discutable (retard répétés aux prises de décision) et a pu jouer un rôle aggravant par asphyxie per-partum surajouté (non aiguë), qui est certaine et qui concourt aux manifestations neurologiques.
Si l’on ne peut retenir de relation causale certaine exclusive entre cette gestion critiquable et les troubles neurologiques présentés par Philippe G., on peut par contre la qualifier sous forme d’une perte de chance […]. »

- pour les docteurs Rey-Salmon et les Professeurs Catherine Adams-Baum et Lepercq :

« L’origine ante – ou per – partum de cette asphyxie fœtale ne peut pas être déterminée avec certitude.
[…] Aucun élément ne permet d’affirmer avec certitude d’une part qu’une extraction plus précoce était indiquée et d’autre part qu’elle aurait été bénéfique à la santé de l’enfant. »

La Cour estime que « les fautes commises par le Dr S. l’obligent à indemniser les victimes directes et collatérales des dommages par elles subis » et le condamne à verser, à titre provisionnel, 562 500 € au titre des préjudices patrimoniaux et extra-patrimoniaux subis par Philippe G. et par les victimes indirectes.


? Cour de cassation, crim., 2 mai 2012, n°11-84.017 :

Le pourvoi formé par le docteur S. et sa société d’assurance est rejeté par la Cour de cassation qui estime que la Cour d’appel a suffisamment caractérisé les éléments constitutifs de l’infraction de blessures involontaires dont elle a déclaré le prévenu coupable et a justifié les indemnités destinées à réparer les préjudices en découlant.

La Cour rend définitive la condamnation du docteur S. sur le fondement du délit de blessures involontaires.

? Cour d’appel d’Aix-en-Provence, 15 décembre 2014, n° 2014/524 :

Dans cet arrêt, la Cour se prononce sur les intérêts civils.

Les époux G. demandent à la Cour d’appel de condamner le médecin à payer un montant total de 12 660 695,55 €.

La Cour fait presque totalement droit à leur demande puisqu’elle condamne l’obstétricien à payer :

- aux époux G. en leur qualité de représentant légal de leur enfant mineur :

• 1 809 064 € en réparation des préjudices subis par Philippe G.,
• 8 672 400 € versés sous forme d’une rente annuelle de 197 100 € au titre de l’assistance par tierce personne après consolidation (l’espérance de vie de l’enfant étant fixée à 44 ans),
• une rente annuelle de 7 300 € au titre de la majoration pour aide-ménagère après consolidation.

- à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Alpes-Maritimes la somme de 2 214 990,36 € en remboursement des dépenses de santé futures.

? Cour d’appel d’Aix-en-Provence, 11 avril 2011, n° 517/M/2011 et Cour de cassation, crim., 2 mai 2012, n° 11-84017 :

Deux arrêts retiennent la responsabilité pénale du médecin sur le fondement de l’article 434-4 du code pénal relatif au délit de destruction, soustraction ou altération de preuve le praticien étant jugé avoir falsifié le dossier médical 6 ou 7 jours après l’accouchement afin de tenter de dégager sa responsabilité.


Sur le paiement de l’indemnisation :

L’article 146 de la loi n° 2011-1977 de finances 2012 du 28 décembre 2011 a créé un fonds de garantie pour les dommages consécutifs à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins dispensés par les professionnels de santé exerçant à titre libéral.

Selon les dispositions de l’article L. 426-1 du code des assurances, ce fonds d’indemnisation a pour mission, lorsque la responsabilité civile d’un professionnel de santé est engagée, de régler la part excédant le plafond de garantie prévu par le contrat d’assurance.

Le décret n° 2011-2030 du 29 décembre 2011, codifié à l’article R. 1142-4 du code de la santé publique, a relevé les plafonds de garantie des professionnels de santé de 3 à 8 millions d’euros par sinistre et de 10 à 15 millions d’euros par année d’assurance pour tous les contrats d’assurance conclus, renouvelés ou modifiés à compter du 1er janvier 2012.

Dans notre cas d’espèce, la Cour d’appel d’Aix condamne l’obstétricien à payer environ 12 millions d’euros et déclare que son arrêt est « opposable à la société d’assurance Allianz ». L’arrêt ne précise pas ce que contenait le contrat d’assurance, souscrit avant l’entrée en vigueur du décret de 2011 puisque l’accouchement a eu lieu 10 ans plus tôt.

Deux hypothèses sont envisageables :

- soit l’assureur du praticien prend en charge la totalité de l’indemnisation, son contrat d’assurance fixant un plafond de garantie supérieur à 12 millions d’euros,
- soit le plafond de garantie du contrat d’assurance du praticien est inférieur à 12 millions d’euros et dans ce cas, l’obstétricien devra indemniser les victimes sur ses deniers propres.

Le fonds d’indemnisation ne pourra intervenir puisque l’article 3 du décret de 2011 limite son champ d’application aux contrats conclus, renouvelés ou modifiés à compter du 1er janvier 2012 ou aux réclamations déposées à partir de cette même date en cas d’expiration du délai de validité de la couverture du contrat d’assurance. Dans l’espèce, le contrat est très probablement antérieur à cette date, le dommage ayant eu lieu le 29 juillet 2000.

Si la création d’un fonds d’indemnisation constitue une garantie pour les victimes d’accidents médicaux comme pour les professionnels de santé, sa portée reste néanmoins limitée aux sinistres antérieurs au 1er janvier 2012 sans rétroactivité. Mais il est rare de constater des indemnisations aussi élevées.

Gynéco Online - Février 2015


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Asphyxie foetale Gynécologie obstétrique Responsabilité

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Aspects juridiques des infections nosocomiales en réanimation
Isabelle Lucas-Baloup

Chapitre extrait de l'ouvrage "Risques infectieux en réanimation : gestion et prévention" sous la direction du Docteur Jean Carlet.

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Cancer du col de l’utérus : quelques jurisprudences
Isabelle Lucas-Baloup
Cour d’appel d’Agen 1ère chambre, arrêt du 28 juin 2006 :

 

C’est le plus souvent un retard de diagnostic ayant entraîné une perte de chance d’obtenir une guérison plus facilement, voire d’éviter la mort, que les jurisprudences publiées analysent, après expertise.

 

Dans l’arrêt ci-dessus, la Cour d’appel a retenu ce qui suit, pour confirmer le jugement du Tribunal de grande instance de Marmande ayant condamné le gynécologue obstétricien :

 

Les pièces régulièrement communiquées démontrent que Mme D. était cliente du Docteur R., gynécologue, depuis 1992. Elle l’avait consulté au mois de février 1998 pour des saignements et des douleurs pelviennes ; au mois d’août 1998 un cancer avancé du col de l’utérus était détecté et la patiente était prise en charge par le Centre Reegaud à Toulouse où une intervention était pratiquée. Madame D. avait saisi le juge des référés pour qu’une expertise soit diligentée, reprochant au Docteur R. un retard de diagnostic.

 

La Cour d’appel mentionne :
 

 

« Attendu que, s’il est incontestable que le gynécologue n’est pas à l’origine de la maladie développée par Mme D., c’est par de justes motifs que le Tribunal a caractérisé la faute par ce dernier commise ; qu’il est en effet établi par les pièces versées aux débats :

 

 -        que le Dr. R. suivait Mme D. sur le plan gynécologique, son médecin traitant ne la suivant pas dans ce domaine,

 

-        qu’à la suite du frottis cervico-vaginal par lui pratiqué le 17 septembre 1994, le résultat de cette analyse indiquait, le 19 septembre 1994 ²métaplasie cervico fonctionnelle avec dystrophie due à des cellules lysées, faire biopsie sous coloscopie²,

 

-        que malgré ses recommandations, le Dr R., qui était destinataire de ce compte rendu, ne démontre pas avoir fortement conseillé à sa cliente de pratiquer cet examen complémentaire et qu’il n’a d’ailleurs même pas communiqué ce résultat au médecin traitant de sa patiente,

 

-        qu’aucun examen complémentaire n’était pratiqué lors des consultations suivantes de juillet 1995, novembre 1995, août 1996 après accouchement par césarienne,

 

-        que si une échographie était réalisée en février 1998, aucune analyse n’était pratiquée.
 

 

« Qu’ainsi, en s’abstenant de surveiller étroitement une patiente ayant depuis 1994 une analyse alarmante et sans avoir pratiqué les examens supplémentaires conseillés par son confrère qui auraient permis soit d’écarter toute suspicion soit de traiter une maladie débutante, le Dr R. a commis une faute ayant entrainé un préjudice pour Mme D. et ses proches ;

 

« Que le jugement sera donc confirmé sur ce point sans qu’il soit besoin d’une nouvelle mesure d’instruction, les rapports déposés étant suffisants pour éclairer la Cour ;

 

« Sur le préjudice :

 

« Attendu que la faute caractérisée du Dr. R. constitue exactement une perte de chance de Mme D. d’obtenir une guérison de sa maladie ou, à tout le moins, de prolongation de sa vie ; que cette perte de chance, compte tenu des éléments du dossier, sera fixée à 80 % en raison de l’âge de Mme D. et du fait qu’un cancer dépisté précocement a plus de chance de guérison ; que 20 % des sommes alloués resteront à la charge de Mme D. et de ses ayants droit ; »

 

Le médecin est donc condamné au paiement de la réparation de 80 % des préjudices subis par Mme D.
 

 

Cour d’appel de Rennes, arrêt du 3 mars 2010 :

 

La Cour d’appel de Rennes mentionne dans son arrêt :
 

 

« Mlle L. née en 1965, consultait régulièrement le Dr R., gynécologue.

 

« Celle-ci a pratiqué le 3 septembre 2001 un frottis cervico-vaginal qui a été soumis à l’analyse du Dr G. qui l’interprétait en concluant soit à une inflammation dans un contexte régénératif, soit à une dysplasie légère vraie (lésion de bas grade), soit une lésion intra-épithéliale plus évoluée et recommandait des examens complémentaires consistant en une colposcopie et une biopsie.

 

« La biopsie du col utérin pratiquée le 12 octobre 2001 portant sur une zone blanche à contours nets, peu étendue, révélait une banale lésion de dysplasie légère sans lésion virale formellement identifiée.

 

 « Le 11 mars 2002, un nouveau frottis était effectué et transmis à un laboratoire spécialisé de Bordeaux qui montrait des lésions virales à Papillomavirus (HPV) et une dysplasie moyenne et concluait à la nécessité de faire des biopsies multifocales.

 

« Ces biopsies étaient pratiquées le 16 mai 2002 et leur analyse concluait à un ectropion péri orificiel du col sans caractère suspect.
 

 

« Le 3 juillet 2002 Mlle L. consultait le Dr R. pour des métrorragies abondantes depuis deux à trois mois. Un nouveau rendez-vous était pris pour le 9 juillet au cours duquel une tumeur irrégulière au toucher de la cloison recto-vaginale était découverte et biopsiée. Elle montrait le 12 juillet une prolifération maligne à type de carcinome épidermoïde infiltrant, bien différencié, non kératinisant.

 

« Le 23 juillet, le Dr N. pratiquait une hystérectomie totale avec annextomie bilatérale élargie à la cloison recto-vaginale et au vagin avec colpectomie partielle.
 

 

« L’examen de la tumeur montrait bien un carcinome épidermoïde bien différencié mature.

 

« Le radiothérapeute qui voyait Melle L. en consultation le 8 août 2002 constatait le caractère insuffisant de l’exérèse qui était donc reprise par le Dr N. le 29 août. A cette occasion des nodules étaient prélevés sur le mésentère dont il était établi le 5 septembre 2002 qu’ils étaient cancéreux.
 

 

« Un traitement par chimiothérapie, radiothérapie et curiethérapie était mis en place jusqu’à la fin du mois de décembre 2002.
 

 

« Cependant dès le 9 janvier 2003 un volumineux nodule de carcinome péritonéal et un nodule métastasique hépatique étaient mis en évidence.

 

« Malgré les traitements mis en place, l’évolution était défavorable et Mlle L. décédait le 20 mai 2003 d’un cancer primaire du vagin.

 

« Après le dépôt d’un rapport d’expertise, la famille de Mlle L. a recherché la responsabilité des Drs G. et R. pour retard au diagnostic du cancer dont elle était atteinte.

 

« Ces médecins ont demandé la garantie du Dr N.

 

« Par jugement du 10 juin 2008, le Tribunal de grande instance de Saint-Brieuc a dit qu’il résulte de l’expertise que les conclusions de l’analyse pratiquée sur le prélèvement du 3 septembre 2001 ne sont pas alarmantes alors que l’interprétation est ambiguë et incomplète et en outre inexacte ; que le retard de diagnostic est en grande partie attribuable à ce compte rendu qui ne soulignait pas le contexte de haut risque cancéreux.

 

 « Il n’a en revanche pas retenu de faute à l’encontre du Dr R. qui a procédé à des investigations plus poussées après le 13 mars 2002 ; que s’il y a eu une faute dans la prise en charge thérapeutique en juillet 2002, celle-ci n’est pas en lien de causalité avec la perte de chance déjà constituée à ce moment.

 

« Pour cette même raison, il a débouté le Dr G. de sa garantie à l’encontre du Dr. N.

 

« Il a condamné le Dr G. à payer des sommes à titre de dommages et intérêts aux parents et aux sœurs de Melle L.
 

 

« Le Dr G. a fait appel de cette décision.

 

« La famille a fait appel incident.

 

« Les autres parties ont conclu globalement à la confirmation du jugement. »

 

 La Cour, en visant l’article L. 1141-1 du code de la santé publique, qui dispose que les professionnels de santé sont responsables des conséquences dommageables de leurs actes en cas de faute, retient :

 

« Considérant que, si le Dr G. a recommandé le 10 septembre 2001 des examens complémentaires appropriés, elle n’a pas donné les éléments de description portant notamment sur diverses anomalies de cellules et sur une infection à Papillomavirus ; qu’elle est restée hésitante sur les conclusions alors que la conclusion aurait dû être dysplasie de haut grade selon la classification de Béthesda de 2001 et probable infection par Papillomavirus, contexte de haut risque cancéreux ; qu’au contraire les anomalies signalées soit légères soit modérées, en sorte que le Dr R. n’a pas été perturbée par les résultats relativement rassurant de la biopsie et n’a pas poursuivi ses recherches ;

 

« Que c’est à raison que le premier juge a dit que l’erreur ainsi caractérisée ne constitue pas seulement une inexactitude de diagnostic mais une faute constituant un exercice non conforme aux données actuelles de la médecine ;
 

 

« Considérant que le cancer primitif du vagin est une tumeur extrêmement rare en générale et en se retrouve que dans 7 % des cas chez les femmes de moins de quarante ans ;

 

« Qu’en l’absence d’alerte suffisante donnée par le compte rendu du 10 septembre 2001, on ne peut reprocher au Dr R. de ne pas avoir recherché un tel cancer qui ne pouvait être soupçonné ;
 

 

« Qu’en outre en raison de son siège en haut et en arrière de la paroi vaginale, la lame postérieure du spéculum cache la lésion ;
 

 

« Considérant que le résultat du 13 mars 2002, moins inquiétant que celui du 10 septembre 2001, a conduit le Dr R. à procéder à des examens complémentaires portant sur le col de l’utérus ;

 

« Que, compte tenu de la rareté de la pathologie présentée par Mlle L., cette erreur de diagnostic ne peut être considérée comme fautive au regard des dispositions de l’article L. 1142-1 du CPS ;

 

« Considérant que, si la prise en charge de Mlle L. après le 12 juillet 2002 paraît avoir été inadéquate, il n’est pas suffisamment établi qu’elle a contribué à l’aggravation de la perte de chance dès lors que l’expert indique que le traitement n’était pas nécessairement chirurgical, que l’insuffisance de la chirurgie a été reprise et surtout qu’aucune critique n’est apportée aux traitements dispensés sous forme de radiothérapie externe, curiethérapie et chimiothérapie ;

 

« Considérant qu’il résulte de l’expertise que le retard de diagnostic a entraîné une perte de chance de 50 % ;
 

 

« Que le préjudice a été exactement évalué en tenant compte de ce pourcentage ;

 

« Que l’époux et les filles de Melle L., décédée en cours de procédure, sont recevables à exercer l’action successorale sur la somme allouée par le premier juge. »

 

Cet arrêt de la Cour d’appel de Rennes constitue un bon exemple de distribution des responsabilités encourues au sein de l’équipe ayant eu à connaître du cas litigieux.

 

Il existe peu de jurisprudence car très souvent des transactions interviennent réparant les dommages subis.
Gynéco Online - Novembre 2014


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Biopsie Cancer Perte de chance Responsabilité

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Cancer du sein : distribution des responsabilités par la jurisprudence
Isabelle Lucas-Baloup

Deux affaires récentes illustrent la distribution des responsabilités lorsque certaines patientes n’ont pas la chance d’un diagnostic et traitement rapide et efficace de leur cancer du sein.
Le premier arrêt (Cour d’appel de Montpellier) constitue une illustration d’un cumul de comportements jugés fautifs, avec distribution de la charge indemnitaire entre le radiologue, le chirurgien et le radiothérapeute.
L’arrêt suivant (Cour d’appel de Paris) retient l’entière responsabilité du radiologue.


Cour d’appel de Montpellier, 6 octobre 2010 (n° 09/00161)

Cet arrêt constitue un exemple d’analyse par les Juges, après expertise, des responsabilités respectivement encourues par :

- un radiologue, pour retard au diagnostic d’un cancer du sein, puis de sa récidive,
- un chirurgien, pour retard au traitement de la récidive cancéreuse,
- un radio-chimiothérapeute, pour avoir inversé les traitements de radiothérapie et de chimiothérapie,

faisant perdre à la patiente 50% de chances de survie.

Le radiologue : 70% de responsabilité
L’expert a relevé que le radiologue n’avait pas vu sur les mammographies les micro-calcifications situées à proximité du nodule, classées en ACR4, ce qui imposait un contrôle histologique qui n’a donc pas eu lieu. C’est à partir d’un compte rendu radiographique erroné que le chirurgien a décidé une chirurgie conservatrice plutôt qu’une mastectomie totale. Après l’intervention chirurgicale, le même radiologue n’a toujours pas diagnostiqué la récidive du cancer du sein bien que la patiente soit revenue le voir devant l’élargissement d’une plaque fibreuse près de la cicatrice.

Le chirurgien : 10%
Il a décidé de pratiquer une chirurgie conservatrice plutôt qu’une mastectomie compte tenu des résultats des examens radiographiques interprétés par le radiologue, ce qui ne lui est pas imputé à faute compte tenu du compte rendu reçu du radiologue.
Cependant, lorsqu’il constate la présence d’une zone nodulaire évoquant un noyau fibreux dans la périphérie du sein traité, avec modifications de la cicatrice, il aurait dû immédiatement prescrire des examens complémentaires tels que mammographie, biopsie, lesquels auraient permis de détecter une récidive du cancer, ce qu’il n’a pas fait.

Le radio-chimiothérapeute : 20%
Le chimiothérapeute a procédé d’abord à un traitement de radiothérapie puis à un traitement de chimiothérapie, alors que « la littérature médicale prescrit l’inverse» déclare l’expert. De même, après avoir constaté la présence d’un nodule au niveau de la cicatrice, il n’a pas prescrit de mesures urgentes avec des examens approfondis, ce qui a généré un retard de 9 mois dans le traitement de la récidive concernée par une équipe pluridisciplinaire oncologique alors que la patiente présentait un stade avancé compte tenu de la dissémination métastatique ganglionnaire.

La patiente est décédée des suites de sa maladie.


Cour d’appel de Paris, 12 novembre 2010 (n° 08/23503)

Cette décision condamne le radiologue au motif ci-après :

« Le cancer du sein a été diagnostiqué le 18 juin 2003. A cette date il s’agissait d’une lésion classée T2 (3 cm de diamètre) N1, avec un ganglion palpable et suspect. En février 2003, la lésion était beaucoup plus petite (T1<2cm) et l’adénopathie n’était pas perçue par la patiente. Elle semble néanmoins avoir été perçue par le gynécologue, qui l’a dessinée dans son dossier. Il semblerait qu’on soit passé d’un stade I (T1 N0) à un stade IIb (T2 N1). Il existe un retard de diagnostic de 4 mois, qui a entraîné une perte de chance. Pour une lésion classée T1, la survie à 10 ans après un traitement est de plus de 80%. Elle n’est plus que de 60% pour les tumeurs T2. Il y a donc une diminution des chances de survie que l’on peut quantifier à 20%. L’apparition de ganglions métastatiques préjore l’évolution de façon semblable. Par contre, le retard de diagnostic n’a pas eu de réelle incidence sur les traitements, seulement une aggravation du traumatisme psychologique. »

La Cour conclut : « Le radiologue a interprété de façon erronée la mammographie effectuée le 21 février 2003 et cette faute, à l’origine d’un retard de diagnostic de 4 mois, est en relation directe et certaine avec la perte de chance subie par la patiente. Sa responsabilité est engagée. »
La patiente est décédée de son cancer. La perte de chance de survie a été évaluée à 20% (15 000 euros de dommages-intérêts à sa fille).

Gynéco-Online - Avril 2011
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Cassation 27 mars 2001 : il appartient au patient de démontrer que l'infection dont il est atteint présente un caractère nosocomial
Isabelle Lucas-Baloup

Enfin une bonne nouvelle ! La première chambre civile de la Cour de cassation vient de rejeter un pourvoi contre un arrêt ayant débouté un patient qui n'avait pas démontré le caractère nosocomial de l'infection dont il était atteint. Les Hauts-magistrats adoptent la motivation des juges de Toulouse : " Quelques heures après la réalisation de l'arthroscopie, le patient, dont le genou avait été pansé à la Clinique, avait regagné son domicile, fait changé le pansement pas un autre médecin quelques jours après et avait pu se livrer à des activités contre-indiquées de nature à favoriser une contamination ; les juges du fond, qui ont encore précisé que les premiers signes de l'infection s'étaient manifestés six jours après l'intervention, la présence de staphylocoques dorés étant constatée sur un prélèvement, ont par une appréciation souveraine estimé qu'il n'était pas possible de déterminer ce qui était à l'origine de la présence de ce bacille, ce dont il résultait que le patient ne rapportait pas la preuve du caractère nosocomial de son infection. "
Une jurisprudence à invoquer aujourd'hui systématiquement...

Revue Hygiène en Milieu Hospitalier - Mai 2001
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Césariennes de confort : qui le décide, la parturiente ou le médecin ?
Isabelle Lucas-Baloup

Résumé :

Depuis que la Loi dite Kouchner a écarté le « paternalisme éclairé » du médecin, en vertu duquel il conseillait la parturiente avec autant sinon plus de conscience et de diligence que s’il s’agissait de sa propre fille, la patiente est souveraine pour prendre toutes décisions relatives à sa santé, après avoir été bien informée. C’est donc la « parturiente qui décide ». Pour autant, l’obstétricien n’est pas tenu de faire n’importe quoi. Après avoir évalué le bénéfice/risque, il peut parfaitement refuser de pratiquer une césarienne « de convenance », à condition d’en informer la femme en temps opportun pour lui permettre de mesurer les conséquences de son choix et, le cas échéant, de trouver un autre médecin avec lequel elle s’entendra sur la gestion de sa grossesse et de son accouchement…

Les textes légaux et réglementaires qui répondent à la question :

•Article L. 1111-4, CSP :
« Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé. […] »

« Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix. […] »

•Article L. 1111-2, CSP :
« Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. […] »

•Article L. 1110-1, CSP :
« Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l’urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d’investigation ou de soins ne doivent pas, en l’état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. […] »

•Article R. 4127-40, CSP :
« Le médecin doit s’interdire, dans les investigations et interventions qu’il pratique comme dans les thérapeutiques qu’il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié. »

•Article 16-3, code civil :
« Il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l'intérêt thérapeutique d'autrui. Le consentement de l'intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n'est pas à même de consentir. »

En l’état du droit français, depuis la loi du 4 mars 2002 qui a introduit au code de la santé publique les trois premiers articles ci-dessus, il est clair que la parturiente décide souverainement ce qui relève de son état de santé, après avoir été informée de l’évaluation du bénéfice/risque et des alternatives possibles.

L’obstétricien, quant à lui, après avoir satisfait à son obligation d’information telle qu’encadrée ci-dessus, en avoir soigneusement conservé la trace, éventuellement orienté la parturiente vers un confrère pour obtenir un second avis, peut refuser de pratiquer une césarienne qui exposerait la femme enceinte à un risque injustifié. Il est fondé alors à viser sa clause de conscience et refuser d’accoucher la parturiente, à condition de le décider en temps opportun pour permettre, s’il se dégage de sa mission, de transmettre le dossier au médecin désigné par la femme avec les informations utiles à la suite des soins (article R. 4127-47, CSP).

La jurisprudence :

La jurisprudence sanctionnant l’erreur d’indication, le refus fautif de prévoir une césarienne « dite de confort » dans la question qui m’est posée, est plus rare que celle relative aux fautes dans la réalisation de la césarienne, ou le retard à la décider ou la pratiquer en urgence, lorsque l’accouchement est commencé. Deux arrêts peuvent être cités :

•La cour d’appel de Paris a jugé, le 6 décembre 1995, que « la césarienne n’est jamais une opération de confort, puisqu’elle suppose une chirurgie à ventre ouvert, mais une complication pathologique de la grossesse » (cf. 7ème chambre, aff. n° 94/22016), dans un contentieux opposant la parturiente à sa compagnie d’assurance pour la prise en charge des frais supplémentaires induits par la césarienne.


•Pour la cour de Nîmes, le gynécologue-obstétricien engage sa responsabilité pénale dès lors qu’il a accepté de pratiquer un accouchement, intervenant normalement le 14 décembre, à une date qui avait la convenance des parents « pour favoriser la présence du père », le 2 décembre, alors qu’il ressort de l’expertise médicale que les conditions habituellement requises pour réaliser un accouchement de convenance n’étaient pas réunies en l’espèce. Condamnation du médecin à 4 mois de prison avec sursis, une amende de 1 000 €, 8 000 € à la mère et 6 000 € au père pour préjudice moral, l’enfant étant décédé le lendemain des suites d’une souffrance fœtale aiguë (cf. arrêt du 13 avril 2006, chambre des appels correctionnels, aff. n° 06/00394).
Je n’ai pas trouvé de décision judiciaire prononcée à la suite d’une action engagée par un enfant, après sa majorité, reprochant au praticien d’avoir accepté, pour sa naissance, à la demande d’un ou des deux parents, une césarienne de convenance, sans contre-indication d’un accouchement par voie basse, laquelle se serait néanmoins compliquée et aurait provoqué un préjudice corporel à l’enfant dont il demanderait - 18 ans plus tard - réparation. C’est néanmoins tout à fait possible et je ne puis que conseiller aux obstétriciens de conserver soigneusement les preuves de l’information qu’ils ont donnée aux parents à distance de l’accouchement, sur le bénéfice/risque en insistant sur les complications éventuelles.

C’est un beau sujet qui, dans une approche éthique mais aussi très pratique, implique une réflexion sur les motivations, parfois irrationnelles, de la mère, lorsqu’elle s’éloigne du conseil de son praticien et sur les concours utiles pour faire évoluer son opinion (consultation d’un psychiatre ou d’un psychologue, en raison d’une peur pathologique de l’accouchement, ou encore du médecin de famille, d’un autre spécialiste, etc.).

Gynéco Online - Décembre 2010
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Chirurgie à 4 mains => responsabilité partagée
(Cour d’appel de Paris, 1ère ch., 23 mars 2007)
Isabelle Lucas-Baloup

Après une dacryocystorhinostomie (DCR), technique au laser, pratiquée conjointement par deux chirurgiens, l’un ORL l’autre ophtalmologiste, une patiente, qui souffrait initialement de larmoiement, présente une cécité et un ptôsis. Avant l’intervention, un examen fibroscopique avait permis de vérifier l’absence d’anomalie des fosses nasales. Chacun des médecins a établi un compte-rendu opératoire mentionnant la présence de l’autre à son côté, l’ophtalmo ayant placé la sonde d’application du laser et l’ORL déclenché les tirs.
Les experts nommés ont conclu à une co-responsabilité des opérateurs, en retenant que la paroi lacrymo-nasale était suffisamment fine pour permettre la visualisation de l’impact laser et que les soins n’ont pas été conformes aux données acquises de la science médicale, « les impacts laser ayant été appliqués en un endroit où ils n’auraient pas dû l’être et la mauvaise application des impacts laser étant liée à la mauvaise orientation de la sonde d’application du laser sans qu’il leur soit possible de départager la responsabilité de chacun des deux praticiens tellement leurs déclarations étaient contradictoires » mentionne l’arrêt.
Ce qui intéressera l’ensemble des chirurgiens est l’affirmation par l’arrêt qu’en cas de pluridisciplinarité concomitante « chaque chirurgien est tenu d’une obligation générale de prudence et de diligence quant au domaine de compétence du praticien avec lequel il a concouru à l’intervention ; qu’en l’espèce, l’ORL devait vérifier que l’ophtalmologiste avait correctement posé la sonde d’application du laser avant de déclencher les tirs et l’ophtalmologiste devait s’assurer que l’ORL avait visionné la lumière du laser de visée ».
Chaque chirurgien supporte la moitié des conséquences dommageables de l’intervention qu’ils ont pratiquée à quatre mains.

La Lettre du Cabinet - Septembre 2007
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Chirurgie fautive d’un abcès vulvaire (arrêt du 15 février 2018)
Isabelle Lucas-Baloup

Une jeune fille de 17 ans se présente aux urgences d’une clinique parisienne pour une inflammation de la grande lèvre droite (bartholinite). L’urgentiste l’oriente pour « abcès compliqué de la zone pelvienne » vers un praticien libéral spécialisé en «chirurgie générale » qui l’opère le jour même en procédant à l’ablation totale de la grande lèvre. Les suites sont marquées par des douleurs et une gêne à uriner, outre la nécessité d’une chirurgie réparatrice.

Action judiciaire de la patiente, qui obtient la condamnation du praticien en première instance, mais est déboutée de son action contre la clinique qu’elle poursuivait pour ne pas avoir contrôlé que le chirurgien opérateur était bien assuré au titre de sa responsabilité civile professionnelle dans sa spécialité.

Sur ce sujet, l’arrêt rappelle :

« Le contrat d’hospitalisation et de soins met à la charge de l’établissement de santé l’obligation de mettre à la disposition du patient un personnel qualifié, personnel paramédical et médecins, en nombre suffisant, pouvant intervenir dans les délais imposés par son état. Il s’agit d’une obligation de moyen et la responsabilité de la clinique ne peut être engagée qu’en cas de faute.

« Le jugement déféré, après avoir relevé que le Docteur B. exerçait à titre libéral au sein de la clinique et avait souscrit une assurance responsabilité civile professionnelle auprès de la Matmut, […], a retenu qu’il ne pouvait être reproché à la clinique de n’avoir pas vérifié que les conditions contractuelles permettaient au praticien de satisfaire à son obligation légale personnelle d’assurance.

« Il n’est cependant pas contesté que le docteur B. était au moment des faits assuré auprès de la Matmut pour la seule activité de médecin généraliste et aucunement pour les actes de chirurgie, alors que pèse sur l’établissement de soins tant une obligation de contrôler les qualifications professionnelles des médecins qui exercent à titre libéral en son sein que de s’assurer qu’ils sont bien couverts au titre de leur contrat d’assurance responsabilité civile pour tous les actes qu’ils sont amenés à y accomplir. »

mais déboute la patiente parce qu’elle n’a pas « démontré que cette abstention fautive de la clinique est à l’origine d’un dommage ».

Sur la qualité de l’intervention chirurgicale, l’arrêt se fonde sur le rapport d’expertise pour critiquer la défense du chirurgien :

« L’expert judiciaire, Mme S., indique que la patiente présentait tous les signes d’un abcès vulvaire vraisemblablement en rapport avec une bartholinite aigüe abcédée, surinfection de la glande de Bartholin par voie canalaire ascendante évoluant depuis cinq jours. Elle affirme que le traitement recommandé est l’incision permettant la mise à plat de l’abcès avec un prélèvement bactériologique et couverture antibiotique opératoire et qu’il n’est pas recommandé à la phase aigüe de pratiquer l’exérèse de la glande en raison des risques hémorragiques, infectieux et de séquelles douloureuses.

« A l’objection du docteur B., selon laquelle il pensait que, d’une part il s’agissait d’une forme grave compliquée avec gangrène et sphacèle, et que d’autre part une telle situation nécessitait une exérèse large pour éviter une récidive et un sepsis grave, l’expert a répondu que « Melle D. présentait un abcès avec les signes classiques, tuméfaction chaude-douloureuse-fluctuante (ici dure) ; ce diagnostic est confirmé par le compte rendu du centre de pathologie, à savoir une accumulation de polynucléaires, des tissus nécrotiques. Cet abcès sous toute vraisemblance présentait un début de fistulation spontanée à l’endroit le plus tendu. La taille de la tuméfaction et l’importance de la douleur ne permettent pas de poser le diagnostic de cellulite pelvipérinéale ou fasciite nécrosante ou gangrène, tous ces termes correspondant à une nécrose septique sans pus diffusant dans les tissus celluleux sous-cutanés et les loges pelvipérinéales. »

« L’expert relève que l’absence de mention dans le compte rendu opératoire de l’existence de tissus nécrotiques ou autres anomalies ainsi que l’observation post-opératoire du chirurgien : « opérée en urgence d’une bartholinite, exérèse complète en monobloc de la glande, peut sortir demain », ne font aucunement supposer qu’il s’agissait d’une forme gangreneuse, au demeurant tout à fait exceptionnelle et survenant sur des terrains particuliers, présentant ce caractère de gravité extrême nécessitant une surveillance rapprochée avec hospitalisation pour suivre l’évolution.

« L’expert précise que toutes les constances hémodynamiques retrouvées dans le dossier vont à l’encontre du diagnostic de forme gangreneuse.

« S’agissant du choix de l’incision pratiquée par le chirurgien emportant ainsi une grande partie de la lèvre droite, l’expert indique « Ce type d’incision n’est pas recommandé, d’une part, l’incision entre grande et petite lèvre peut être responsable de suintement en dehors du vestibule du vagin, gênant pour l’opérée. D’autre part, l’incision ne doit pas s’accompagner d’une exérèse cutanée. Ainsi cette large exérèse explique l’aspect modifié, inesthétique et douloureux de l’hémivulve droite retrouvée en post-opératoire. »

« L’expert précise que « la conduite chirurgicale devant un abcès constitué est l’incision drainage avec effondrement des logettes, prélèvement bactériologique et antibiothérapie per-opératoire. L’exérèse de la glande n’est pas recommandée pour un premier épisode de bartholinite. Toutefois, si l’exérèse glandulaire était réalisée, il n’était nullement justifié de pratiquer une exérèse cutanéo-graisseuse associée à l’exérèse glandulaire. »

« Il s’en déduit que le docteur B. a agi de façon non conforme aux données de la science à l’époque des faits, que son geste n’était pas justifié et son choix opératoire inapproprié.

« Le docteur B. produit vainement devant la cour deux articles en langue anglaise, non traduits, qui ne sont pas recevables devant les juridictions françaises.

« Le jugement déféré sera dans ces conditions confirmé en ce qu’il a retenu que le diagnostic d’abcès vulvaire en rapport avec une bartholinite aigüe abcédée diagnostic confirmé par l’examen anatomopathologique, était bien à l’origine du geste chirurgical du docteur B. et supposait un geste limité à une incision englobant au besoin l’orifice fistuleux, mais en aucun cas l’exérèse large pratiquée. Il sera également confirmé en ce qu’il a jugé que ce geste non indiqué, excessif car inadapté au cas clinique de la patiente, engage la responsabilité du docteur B., lequel doit indemniser celle-ci du préjudice en lien avec sa faute. »

La Cour condamne le chirurgien à indemniser la patiente ainsi qu’il suit :

- déficit fonctionnel temporaire : 2 357,50 €

- souffrances endurées : 10 000 €

- préjudice sexuel : 2 000 €

- préjudice scolaire : 1 000 €

- préjudice esthétique permanent : 1 000 €

- frais judiciaires : 4 000 € et dépens comprenant les honoraire d’expertise.

(cf. Cour d’appel de Paris, Pôle 2, chambre 2, 15 février 2018, n° 16/14215)

Gynéco-Online - avril 2018


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Assurance Bartholinite Chirurgiens Responsabilité

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Chirurgie réfractive au laser : responsabilité pour faute du chirurgien
(Cour d’appel de Rennes, 7ème ch., 22 avril 2009, JurisData n° 2009-376928)
Isabelle Lucas-Baloup

A l’occasion d’une chirurgie réfractive au laser destinée à corriger la myopie d’un patient, le chirurgien ophtalmologiste a interrompu son intervention arguant d’une défaillance de la lame de coupe. La preuve de ce dysfonctionnement du matériel n’est pas rapportée dès lors d’une part que le signalement de matériovigilance n’a pas été produit, d’autre part que le médecin n’a pas cru utile d’informer le fournisseur du matériel du dysfonctionnement de la lame de coupe compte tenu des risques encourus par les autres malades et qu’enfin la feuille d’intervention ne fait aucunement mention d’un incident dû à la lame.
Dans ces conditions, l’arrêt considère que la blessure à l’œil subie par la victime ne peut avoir pour origine qu’une erreur de manipulation ou un défaut de précision du geste médical. Le patient est déclaré bien fondé en sa demande en responsabilité pour faute du chirurgien.

La Lettre du Cabinet - Juin 2009
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Chute de la table pendant un arthroscanner de l’épaule : pas de responsabilité du radiologue
(Cour d’appel de Rennes, 7ème ch., arrêt du 2 septembre 2009, LexisNexis 2009-379606)
Isabelle Lucas-Baloup

La Cour de Rennes rappelle que le radiologue n’est tenu qu’à une obligation de moyens. Sa responsabilité n’est pas retenue dans l’hypothèse d’une chute d’une patiente de la table d’examen au moment où elle a été verticalisée en présence du manipulateur, dos contre la table et pieds sur le marchepieds dès lors qu’elle n’avait montré aucun signe de malaise après les injections de xylocaïne et de 10 ml d’Hexabrix. Il ne saurait être reproché, d’après la Cour de Rennes, au radiologue de n’avoir pas utilisé de sangles dont la table était dépourvue. De même, le manipulateur n’avait pas à rester au moment des clichés du fait de la dangerosité des rayons. La chute de la victime était imprévisible.
Attention néanmoins, d’autres jurisprudences sont moins favorables aux médecins en cas de chute pendant les examens…, comme le prouve le tableau en pages 4 et 5.

La Lettre du Cabinet - Décembre 2009
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Circulaire du 17 décembre 2003 relative aux modalités de traitement manuel pour la désinfection des endoscopes non autoclavables dans les lieux de soins
(Désinfection des endoscopes)
Isabelle Lucas-Baloup

Annoncée depuis longtemps, la circulaire sur la désinfection des endoscopes souples non autoclavables vient d'être rendue publique. Sous la double signature de MM. William Dab (DGS) et Edouard Couty (DHOS), elle abroge celle du 2 avril 1996.
Elle ne concerne que les pratiques de désinfection manuelle, et renvoie aux décisions de l'AFSSAPS et aux recommandations du C.T.I.N. pour l'utilisation des laveurs-désinfecteurs d'endoscopes (cf. http://www.sante.gouv.fr).

Le traitement comporte sept étapes décrites par la circulaire :
- le pré-traitement,
- le premier nettoyage,
- le premier rinçage,
- le second nettoyage,
- le rinçage intermédiaire,
- la désinfection,
- le rinçage terminal.
Les caractéristiques du désinfectant sont les suivantes : " produit uniquement désinfectant et non détergent désinfectant. Le choix du produit désinfectant doit tenir compte du niveau de traitement requis (un tableau est annexé) : bactéricide, virucide, fongicide, tuberculocide ou mycobactéricide et sporicide si nécessaire. L'activité mycobactéricide est nécessaire à la désinfection des bronchofibroscopes. L'acheteur doit donc vérifier la conformité aux normes d'activité antimicrobienne souhaitées en fonction du niveau de désinfection requis. [...] Le choix d'un produit désinfectant appartenant au groupe II doit permettre de réaliser l'étape d'inactivation en même temps que l'étape de désinfection si ce produit présente l'activité requise pour les agents conventionnels. "
" Le personnel chargé de la désinfection des endoscopes ainsi que le personnel médical et non médical amené à désinfecter les endoscopes en garde doit recevoir une formation spécifique sur les procédés de nettoyage et désinfection du matériel ainsi qu'une information sur les risques liés à la manipulation des différents produits utilisés. "
La circulaire doit être diffusée aux présidents de CME et aux présidents de CLIN. Son contenu doit servir de base à la rédaction de protocoles.

En droit, cette circulaire ne présente manifestement pas un caractère réglementaire. Son inobservance ne peut conduire, en conséquence, à la condamnation pénale des personnes concernées, ainsi que cela a été jugé à plusieurs reprises tant par le Conseil d'Etat que par la Cour de cassation.
Cette précision ne constitue bien évidemment pas de ma part un encouragement à ne pas en respecter, autant que faire se peut, le contenu !

Revue Hygiène en Milieu Hospitalier - Janvier 2004


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Assurance Désinfection des endoscopes Responsabilité

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Complications d’une cure d’hypertrophie mammaire : l’hôpital n’est pas responsable, même sans information complète sur les risques
(Cour adm. d’appel de Lyon, 6ème ch., arrêt du 3 novembre 2009, n° 08LY00799)
Isabelle Lucas-Baloup

Intéressant arrêt en ce qu’il rappelle successivement quelques principes jurisprudentiels régulièrement mis en œuvre à l’hôpital public, à partir de la demande d’une patiente atteinte d’une hypertrophie mammaire bilatérale sur mastose fibro-kystique, qui, sur le conseil de son gynécologue et après consultation de plusieurs médecins, a décidé de recourir à une cure d’hypertrophie mammaire avec résection des zones de mastose, qui a notamment permis de vérifier l’absence de toute lésion suspecte de malignité ; l’intervention a été conduite dans les règles de l’art, mais les experts ont constaté une complication connue : hématome bilatéral prédominant du coté droit, qui a été correctement gérée de telle sorte que les mastodynies ont presque entièrement disparu. L’arrêt juge en conséquence qu’il n’existe aucune faute dans le suivi des soins et l’administration du service hospitalier et déboute la patiente en rappelant notamment :
- qu’il n’existe pas en cette matière d’obligation de résultat et que le CHU de Grenoble n’a pas engagé sa responsabilité du seul fait qu’une complication soit intervenue ;
- qu’un chirurgien n’est pas tenu de réaliser des clichés photographiques avant/après l’opération ;
- que, lorsque l’acte médical envisagé, même accompli conformément aux règles de l’art, comporte des risques connus de décès ou d’invalidité, le patient doit en être informé dans des conditions qui permettent de recueillir son consentement éclairé ; que toutefois la faute commise par les praticiens de l’hôpital en n’assurant pas une information complète du patient n’entraîne pour celui-ci que la perte d’une chance de se soustraire au risque qui s’est réalisé ; que la réparation du dommage en résultant doit être fixée à une fraction des différents chefs de préjudice subis, compte tenu du rapprochement entre, d’une part, les risques inhérents à l’intervention et, d’autre part, les risques en cas de renoncement à ce traitement ; que, si l’expert a relevé que la patiente avait consulté plusieurs médecins, et notamment discuté avec le praticien qui l’a opérée, le CHU de Grenoble n’établit pas pour autant qu’une information sur les risques de complication lui aurait alors été fournie ; que, toutefois, alors que, d’une part, l’opération se justifiait par l’état de la patiente et n’était pas, contrairement à ce qu’il est allégué, purement esthétique, et que, d’autre part, la complication qui est survenue n’était pas sérieuse et pouvait être prise en charge de telle sorte que son état soit amélioré et que les séquelles soient extrêmement limitées, la patiente ne peut être regardée comme ayant perdu une chance de se soustraire au risque qui s’est réalisé si elle avait reçu une information complète ;
La patiente doit donc être entièrement déboutée de ses demandes contre l’hôpital.

La Lettre du Cabinet - Décembre 2009
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Défaut d’information à préjudice moral
(Cour de cassation, 1ère ch. civ., arrêt du 3 juin 2010)
Isabelle Lucas-Baloup

Jusqu’à présent, la Cour de cassation mesurait si l’information imparfaite ou inexistante avait fait perdre au patient, dont le consentement à l’acte avait été altéré, une chance d’éviter le dommage. En d’autres termes, si le patient, mieux informé, aurait néanmoins accepté l’acte, le vice du consentement n’emportait pas condamnation, dans le cadre d’une responsabilité civile contractuelle (articles 1147 et 1315, code civil). Dans le cas contraire, il recevait une indemnisation partielle de son préjudice, à hauteur de l’évaluation de la perte de chance, puisque ce n’était pas le manque d’information lui-même qui avait provoqué le dommage, cette circonstance avait seulement fait perdre au patient une chance de l’éviter.


Par cet arrêt du 3 juin 2010, la Cour de cassation adopte une position tout à fait différente : elle rappelle que toute personne a le droit d’être informée préalablement aux investigations, traitements ou actions de prévention proposés, sur les risques inhérents à ceux-ci, que son contentement doit être recueilli par le praticien et juge que le non-respect du devoir d’information qui en découle cause à celui auquel l’information était légalement due un préjudice qu’en vertu de l’article 1382 du code civil le juge ne peut laisser sans réparation. Cet article est celui qui fonde les actions délictuelles en matière civile : « Tout fait quelconque de l’homme qui cause à autrui un dommage oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer. »


Sur ce fondement, les Hauts magistrats condamnent le médecin à réparer le préjudice moral subi par le patient mal informé.


En l’espèce, un urologue avait pratiqué, le 20 avril 2001, une adénomectomie prostatique sans informer le patient sur le danger d’infection que faisait courir la sonde vésicale et donc sur les risques de troubles érectiles.

La Lettre du Cabinet - Décembre 2010
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Deux chirurgiens pour une compresse oubliée...
(arrêt Cour de cassation, 1ère civ., 3 novembre 2016, n° 15-25.348)
Isabelle Lucas-Baloup

Une patiente est opérée deux fois, par deux chirurgiens différents, dans deux établissements de santé distincts, la Clinique Saint-Michel et la Clinique du Coudon. Chaque praticien utilise des compresses. Deux ans plus tard, on en retrouve une dans son abdomen. Elle assigne les deux chirurgiens mais est déboutée, faute de prouver qui est le responsable de l’oubli. En application de l’article L. 1142-1, I, alinéa 1er, la preuve d’une faute incombe au demandeur et implique que soit identifié le professionnel de santé ou l’établissement de santé auquel elle est imputable ou qui répond de ses conséquences. Le rapport d’expertise ne permettait pas de rattacher la présence de la compresse à une des interventions plutôt qu’à l’autre.

La Lettre du Cabinet - Septembre 2017
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Dystocie des épaules pendant l’accouchement : Responsabilité de l’obstétricien
(Cour de cassation, 1ère ch. civ., arrêt du 5 novembre 2009, n° 08-17.104)
Isabelle Lucas-Baloup

Faut-il décider de pratiquer un accouchement par césarienne en cas de simple suspicion de macrosomie sous peine d’être condamné à réparer les conséquences d’une atteinte sévère du plexus brachial ? Allant à l’encontre du rapport d’expertise, cet arrêt répond par l’affirmative. La parturiente, 27 ans, avait déjà donné naissance à un premier enfant de 4,3 kg par les voies naturelles et était suivie régulièrement avant l’accouchement du second, le 16 juin 1996. L’expert avait retenu que, pendant la surveillance de la grossesse, plusieurs examens cliniques consciencieux permettaient de suspecter une macrosomie fœtale, notamment une hauteur utérine plus importante que la moyenne (40 cm au lieu de 33 cm en moyenne), surcharge pondérale de la mère, échographie permettant de penser que le poids de l’enfant serait voisin de 4 kg « sans être proche de 5 kg », et enfin diagnostic tardif, quelques jours avant l’accouchement, d’un diabète gestationnel. La Cour de cassation confirme l’arrêt de la Cour de Marseille qui a condamné le gynécologue-obstétricien pour faute ayant entraîné pour la mère une perte de chance de bénéficier d’une césarienne prophylactique et chiffré cette perte de chance à 50% du préjudice ordonnant le paiement d’une provision de 25 000 € à valoir sur l’indemnisation du préjudice corporel de l’enfant et de 5 000 € en réparation du préjudice moral personnel de la mère.

La Lettre du Cabinet - Décembre 2009
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Echographies fœtales
(arrêt du 16 janvier 2013)
Isabelle Lucas-Baloup

On se souvient des jurisprudences Quarez et Perruche, puis de la décision du 11 juin 2010 du Conseil Constitutionnel sur la conformité à la Constitution de l’article L. 114-5 du code de l’action sociale et des familles, commentée sur ce site (cf. Rubrique juridique, septembre 2010, « Affaire Perruche, suite… et fin ? ») :

L’article L. 114-5 du code de l’action sociale et des familles :

« Nul ne peut se prévaloir d’un préjudice du seul fait de sa naissance.

« La personne née avec un handicap dû à une faute médicale peut obtenir la réparation de son préjudice lorsque l’acte fautif a provoqué directement le handicap ou l’a aggravé, ou n’a pas permis de prendre les mesures susceptibles de l’atténuer.

« Lorsque la responsabilité d’un professionnel ou d’un établissement de santé est engagée vis-à-vis des parents d’un enfant né avec un handicap non décelé pendant la grossesse à la suite d’une faute caractérisée, les parents peuvent demander une indemnité au titre de leur seul préjudice. Ce préjudice ne saurait inclure les charges particulières découlant, tout au long de la vie de l’enfant, de ce handicap. La compensation de ce dernier relève de la solidarité nationale. »

fait déjà l’objet d’applications jurisprudentielles et la Cour de cassation vient de se prononcer en rejetant le pourvoi engagé à l’encontre d’un arrêt de la Cour d’appel de Versailles du 15 décembre 2011, également commenté sur ce site il y a un an (« Agénésie non diagnostiquée : indemnité aux parents », janvier 2012).

Il est intéressant de connaître la motivation retenue par la 1ère chambre civile de la Cour de cassation, dans son arrêt du 16 janvier 2013, pour rejeter le pourvoi engagé par les médecins condamnés :

« Attendu, selon l’arrêt attaqué (Versailles, du 15 décembre 2011), que, le 13 mai 2005, Mme X… a accouché d’une fille prénommée Tifanny présentant une agénésie de l’avant-bras droit, qu’au cours de sa grossesse, elle avait fait l’objet de trois échographies, la première pratiquée le 16 novembre 2004 par M. Y…, les deux autres les 26 janvier et 30 mars 2005, par M. Z…, tous deux médecins échographistes ; que M. et Mme X… ont recherché la responsabilité des deux praticiens ;

« Sur le moyen unique du pourvoi principal :

« Attendu que M. Z… fait grief à l’arrêt de le condamner in solidum avec M. Y…, à réparer le préjudice moral subi par M. et Mme X…, alors, selon le moyen, que la responsabilité d’un professionnel de santé envers les parents d’un enfant né avec un handicap non décelé pendant la grossesse suppose la commission d’une faute caractérisée ; que, s’agissant d’une échographie, la faute caractérisée est celle qui, par son intensité et son évidence, dépasse la marge d’erreur habituelle d’appréciation, compte tenu des difficultés inhérentes au diagnostic anténatal ; qu’en l’espèce, en affirmant que M. Z… avait commis une faute caractérisée sans préciser en quoi la mention dans le compte-rendu de l’échographie de l’existence de membres supérieurs du fœtus dépassait la marge d’erreur habituelle d’appréciation pour un examen qui comporte une irréductible part d’aléa, la Cour d’appel a privé sa décision de base légale au regard de l’article L. 114-5 du code de l’action sociale et des familles ;

« Mais attendu que la Cour d’appel a relevé que M. Z… avait indiqué, dans son compte-rendu écrit du 26 janvier 2005, que les membres étaient « visibles avec leurs extrémités » ; qu’elle a pu en déduire que cette affirmation constituait une faute qui, par son intensité et son évidence, était caractérisée au sens de l’article précité ; que le moyen n’est pas fondé ;

« Sur le moyen unique du pourvoi incident, pris en ses deux branches :

« Attendu que M. Y… reproche également à l’arrêt de le condamner à l’égard de M. et Mme X…, alors, selon le moyen :

« 1°/ que la responsabilité d’un professionnel de santé ne peut être engagée à l’égard des parents d’un enfant né avec un handicap qu’en cas de faute caractérisée ; qu’en se bornant à énoncer que M. Y…, qui avait affirmé de façon erronée que l’enfant avait ses deux mains, avait commis une faute caractérisée, sans indiquer en quoi, compte tenu de l’état de développement du fœtus, peu avancé lors de la première échographie, cette erreur constituait une faute caractérisée, compte tenu des difficultés et de la marge d’erreur inhérentes à ce type d’examen, la Cour d’appel a privé sa décision de base légale au regard de l’article L. 114-5 du code de l’action sociale et des familles ;

« 2°/ que la responsabilité d’un professionnel de santé ne peut être engagée à l’égard des parents d’un enfant né avec un handicap qu’en cas de faute caractérisée ; qu’en se bornant à énoncer que M. Y…, qui avait affirmé de façon erronée que l’enfant avait ses deux mains, avait commis une faute caractérisée, motif pris qu’il s’était montré négligent et trop hâtif dans son examen, sans relever aucun élément permettant d’établir que M. Y… n’aurait pas consacré à l’examen médical tout le temps et l’attention que celui-ci requérait, la Cour d’appel a privé sa décision de base légale au regard de l’article L. 114-5 du code de l’action sociale et des familles ;

« Mais attendu que la Cour d’appel, qui a déduit l’existence d’une faute caractérisée au sens de l’article précité, de la constatation que M. Y… avait affirmé, dans le compte-rendu écrit de l’examen, la présence de deux mains, a, par ce seul motif, légalement justifié sa décision ;

« Par ces motifs :

« Rejette le pourvoi ;

« Condamne MM. Z… et Y… aux dépens ; »

Gynéco Online - Mars 2013
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Endophtalmie après vitrectomie : responsabilité de la clinique
(Arrêt Cour d’appel d’Aix en Provence (ch. civile, 14 septembre 2011, n° 2011/328)
Isabelle Lucas-Baloup

Femme 58 ans. Souffrance maculaire œil G en raison de la présence d’une membrane épimaculaire avec œdème associé, vitrectomie doublée d’une injection de Kenacort®. Douleurs 36 H plus tard. Endophtalmie. Perte de la vision de l’œil G.
La Clinique n’ayant pas apporté la preuve d’une cause étrangère est jugée responsable de l’infection nosocomiale (art. L.1142-1 alinéa 2 du code de la santé publique).
Incapacité permanente partielle imputable à l’endophtalmie de 22% (36000 €). Souffrances évaluées à 2,5/7 (6000 €). Préjudice esthétique : début d’extropie (5500 €). Préjudice d’agrément (privation des sports de montagne et de la bicyclette, 5500 €).

SAFIR - Mars 2012
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Faute de l’anesthésiste : allergie à la gentalline signalée par la patiente, pas de préjudice
(Cour d’appel de Nîmes, 2ème ch. civ., arrêt du 9 juin 2011, Clinique de Provence)
Isabelle Lucas-Baloup

Pendant la consultation pré-anesthésique, à distance d’une gastroscopie sous anesthésie générale, la patiente informe le médecin de son allergie à l’amoxicilline et à la gentalline. La patiente apprenant par l’infirmière qui lui pose la perfusion que le produit est de la gentalline, exige le débranchement et refuse l’examen programmé, elle quitte la Clinique et l’assigne, avec l’anesthésiste.
La Clinique est mise hors de cause, l’anesthésiste-réanimateur intervenant à titre libéral.
L’anesthésiste expose que sa responsabilité ne peut être engagée car il a prescrit, conformément aux recommandations de la société française d’anesthésie-réanimation (SFAR) de la vancomycine et de la gentalline « produit qui n’est pas de la même famille d’antibiotiques que la pénicilline à laquelle la patiente était effectivement allergique », outre le fait que la gentalline n’exposant pas à un risque de mort, et la perfusion ayant été arrêtée avant toute inoculation du produit, le lien de causalité entre les deux n’était pas rapporté par la plaignante.
La Cour retient que l’anesthésiste a commis une faute indiscutable mais que l’absence de démonstration d’un préjudice et d’un lien certain entre le préjudice et la faute commise par l’anesthésiste doit conduire à débouter la patiente de toutes ses demandes.

La Lettre du Cabinet - Septembre 2011


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Harcèlement moral : l'employeur peut-il désormais s'exonérer de sa responsabilité ?(Cour de cassation, ch. soc., arrêt du 1er juin 2016, n° 14-19702)
Pauline Lugherini

    Par un arrêt du 1er juin 2016, la Chambre sociale de la Cour de cassation a consacré pour l’employeur dont l’un des salariés est victime de harcèlement moral la possibilité de ne pas voir sa responsabilité engagée.

   Rappelons que l’article L. 1152-1 du code du travail dispose qu’« aucun salarié ne doit subir les agissements répétés de harcèlement moral qui ont pour objet ou pour effet une dégradation de ses conditions de travail susceptible de porter atteinte à ses droits et à sa dignité, d'altérer sa santé physique ou mentale ou de compromettre son avenir professionnel », et que les articles L. 4121-1 et L. 4121-2 du même code prévoient les obligations de l’employeur en matière préventive.

   Au visa de ces articles, la Cour de cassation a énoncé que « ne méconnaît pas l'obligation légale lui imposant de prendre les mesures nécessaires pour assurer la sécurité et protéger la santé physique et mentale des travailleurs, notamment en matière de harcèlement moral, l'employeur qui justifie avoir pris toutes les mesures de prévention prévues par les articles L. 4121-1 et L. 4121-2 du code du travail et qui, informé de l'existence de faits susceptibles de constituer un harcèlement moral, a pris les mesures immédiates propres à le faire cesser ».

   Ce faisant, elle a étendu aux situations de harcèlement moral le principe qu’elle avait déjà posé, par un arrêt du 25 novembre 2015, en matière de sécurité physique et mentale des travailleurs (Cour de cassation, ch. sociale, 25 novembre 2015, n° 14-24444).

   L’employeur peut ainsi s’exonérer de sa responsabilité, mais à quelles conditions ?

   La Cour de cassation reste très exigeante. Il faut tout d’abord, en amont, qu’il ait pris toutes les mesures de prévention visées aux articles L. 4121-1 et L. 4121-2 du code du travail et, notamment, mis en œuvre des actions d’information et de formation propres à prévenir la survenance de faits de harcèlement moral. Il faut, ensuite, dès qu’il en a eu connaissance, qu’il ait pris toutes les mesures immédiates aux fins de faire cesser le harcèlement moral, et qu’il l’ait fait cesser effectivement.

   En l’espèce, la cour d’appel avait débouté un salarié victime de harcèlement moral qui cherchait à engager la responsabilité de son employeur, aux motifs que ce dernier avait modifié son règlement intérieur pour y insérer une procédure d’alerte en matière de harcèlement moral, qu’il avait mis en œuvre dès qu’il avait eu connaissance du conflit entre le salarié et son supérieur hiérarchique une enquête interne et une réunion de médiation avec le médecin du travail, le directeur des ressources humaines et trois membres du CHSCT, et qu’il avait confié au directeur des ressources humaines une mission de médiation de trois mois.

   Ces mesures ne sont cependant pas suffisantes, selon la Cour de cassation, qui censure l’arrêt de la cour d’appel en considérant que l’employeur n’avait pas pris toutes les mesures de prévention visées aux articles L. 4121-1 et L. 4121-2 du code du travail et, notamment, mis en œuvre des actions d’information et de formation. 

La Lettre du Cabinet - Août 2016


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Employeur Exonération Harcèlement Responsabilité

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Hématome rétroplacentaire : obstétricien non fautif (Cour de cassation, 1ère chambre civile, arrêt du 14 avril 2016)
Isabelle Lucas-Baloup
Une patiente subit, en urgence, au sein d’une clinique, une césarienne à 31 semaines et demie d’aménorrhée, alors qu’elle présentait un hématome rétroplacentaire. L’enfant naît en état de souffrance fœtale subaiguë et de détresse respiratoire et conserve d’importantes séquelles.

Une expertise est ordonnée en référé. Plusieurs pièces manquent au dossier médical relatif à l’hospitalisation. La mère reproche au gynécologue-obstétricien exerçant à titre libéral, ayant suivi la grossesse et réalisé l’accouchement, de n’avoir pas, au vu de ses symptômes, diagnostiqué l’hématome rétroplacentaire et procéder plus tôt à une césarienne. La Cour d’appel de Paris a débouté la patiente en prenant en considération les conclusions du rapport d’expertise judiciaire et en retenant que le diagnostic de l’hématome rétroplacentaire était difficile compte tenu du fait que la patiente n’en présentait aucun symptôme. Celle-ci a été admise à l’hôpital après voir signalé avoir perdu du liquide vraisemblablement amniotique, sans jamais se plaindre de douleurs abdominales. Les examens médicaux n’ont révélé aucun signe d’albuminie et d’hypertension. Le rythme cardiaque du fœtus a été régulièrement surveillé. C’est lorsque l’état de la patiente a évolué et qu’elle a présenté des saignements importants et la présentation par le fœtus d’une tachycardie modérée que le médecin a pris la décision de pratiquer une césarienne. Dans ces conditions, et en l’absence des enregistrements du rythme cardiaque du fœtus qui, seuls, auraient permis de caractériser une faute du praticien qui aurait négligé un rythme anormal mettant en évidence une souffrance fœtale, il est établi que si le diagnostic posé par le médecin, qui a privilégié l’hypothèse d’un risque d’accouchement prématuré, s’est avéré erroné a posteriori, l’existence d’un hématome rétroplacentaire important a été révélée lors de la césarienne.

Mais la patiente n’apporte pas la preuve qu’il lui incombe que le médecin aurait commis une faute en ne se donnant pas les moyens d’établir le bon diagnostic entre le 30 avril et le 4 mai 1994 au matin, date à laquelle il a été décidé de pratiquer une césarienne, étant rappelé que, selon les experts, cet hématome était particulièrement difficile à déceler et qu’en 1994 la prise en charge des grands prématurés n’était pas aussi performante qu’à l’heure actuelle et incitait les obstétriciens à retarder au maximum l’accouchement.

La Cour d’appel de Paris avait donc jugé qu’en l’absence de faute prouvée, la responsabilité du gynécologue-obstétricien n’avait pas à être retenue pour les dommages subis par l’enfant à sa naissance.

Sur pourvoi en cassation de la mère, la 1ère chambre civile de la Cour de cassation, par cet arrêt du 14 avril 2016, confirme qu’en l’absence de faute imputée au praticien dans la conservation du dossier médical, seule de nature à inverser la charge de la preuve, la Cour d’appel a correctement déduit de ses constatations que l’existence d’une faute du gynécologue-obstétricien n’était pas établie.
Gynéco Online - Juin 2016


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Accouchement Hématome rétroplacentaire Responsabilité

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Hystérectomie : défaut fautif d’information sur le risque d’incontinence urinaire
(Cour d’appel de Paris, arrêt du 29 octobre 2010, à la Clinique des Presles)
Isabelle Lucas-Baloup

Un gynécologue-obstétricien réalise, le 7 mai 2004, une hystérectomie totale avec ovariectomie bilatérale par voie haute sous AG pour utérus fibromateux. La patiente souffre postérieurement d’une incontinence importante et des examens complémentaires mettent en évidence une fistule vésico-vaginale. Fermeture de la fistule le 25 mai suivant, mais persistance de troubles mictionnels après mise en place d’une bandelette sous urétrale par voie trans-obturatrice.


Un rapport d’expertise établit que « les soins prodigués ont été conformes aux données de la science […], la survenue de la fistule vésico-vaginale relève de l’aléa thérapeutique», aucune faute ne peut être reprochée au gynécologue-obstétricien.


En revanche, il n’a pas été délivré d’information, conforme à l’article L. 1111-2 du CSP, sur les risques urinaires. « L’absence d’évocation de la possibilité de la survenue d’une fistule vésico-vaginale était parfaitement licite car il s’agit d’un accident exceptionnel. Il aurait été souhaitable de prévenir la patiente d’une possibilité de séquelles urinaires, notamment de l’apparition d’une incontinence à l’effort. » écrit l’expert. La Cour condamne à 3 000 € de dommages-intérêts le chirurgien, sur le fondement de l’article 1382 du code civil, c’est-à-dire sur le fondement de la mise en œuvre de la responsabilité délictuelle (par opposition à la responsabilité contractuelle fondée sur l’article 1147 du code civil).


Un arrêt conforme à la jurisprudence nouvelle de la Cour de cassation du 3 juin 2010.

La Lettre du Cabinet - Décembre 2010
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Infections nosocomiales : responsabilités encourues(Conseil constitutionnel, arrêt du 1er avril 2016, n° 2016-531 et Cour de cassation, 1ère ch. civ., arrêt du 14 avril 2016, n° 14-23909)
Claire Périllaud

    Le 6 janvier 2016, la Cour de cassation a saisi le Conseil Constitutionnel d’une QPC (question prioritaire de constitutionnalité) relative à l’article L. 1142-1 alinéa 2 du code de la santé publique qui prévoit que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins est responsable des dommages résultant d’infections nosocomiales, même sans faute, sauf s’il rapporte la preuve d’une cause étrangère. Alors, qu’à l’inverse, le professionnel de santé libéral verra sa responsabilité engagée en matière d’infection nosocomiale en cas de faute de sa part.

   La question était donc de savoir si l’article 6 de la Déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen de 1789 « La loi […] doit être la même pour tous, soit qu’elle protège, soit qu’elle punisse » n’était pas violé.

   Le 1er avril 2016, le Conseil Constitutionnel, après avoir rappelé que le principe d’égalité ne s’oppose ni à ce que le législateur règle de façon différente les situations différentes ni à ce qu’il déroge à l’égalité pour des raisons d’intérêt général pourvu que, dans l’un et/ou l’autre cas, la différence de traitement qui en résulte soit en rapport avec l’objet de la loi qui l’établit, considère qu’il existe « au sein d’un établissement, service ou organisme de santé une prévalence des infections nosocomiales supérieure à celle constatée chez les professionnels de santé exerçant en ville, tant en raison des caractéristiques des patients accueillis et de la durée de leurs séjours qu’en raison de la nature des actes pratiqués et de la spécialité des agents pathogènes de ces infections ». Le Conseil Constitutionnel retient que le législateur a entendu prendre en compte les spécificités des risques en milieu hospitalier et que, dès lors, la différence de traitement qui découle des conditions d’engagement de la responsabilité pour les dommages résultant d’infections nosocomiales repose sur une différence de situation et qu’il n’y a pas de méconnaissance de l’article 6 de la Déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen.

   Le Conseil Constitutionnel juge donc conforme à la Constitution le deuxième alinéa de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique.

   Cet avis du Conseil constitutionnel ne modifie pas la définition de la cause exonératoire entendue strictement par la Cour de cassation comme le confirme l’arrêt du 14 avril 2016 qui considère que, même si l’infection avait pu être provoquée par la pathologie de la patiente, cette infection demeurait consécutive aux soins dispensés au sein de la Clinique et ne procédait pas d’une circonstance extérieure à l’activité de cet établissement. Celui-ci devait donc répondre des conséquences de l’infection nosocomiale contractée par la patiente, conséquences dommageables qui en l’espèce étaient partagées pour moitié entre l’établissement de santé privé et le médecin dans la mesure où ce dernier avait commis une faute, dans les faits de l’arrêt une négligence coupable à l’égard du malade, qui avait été à l’origine d’un retard préjudiciable dans le traitement de l’infection aggravant les séquelles de la patiente mais non à l’origine exclusive de l’infection nosocomiale.

La Lettre du Cabinet - Août 2016


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Infections nosocomiales Responsabilité

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L'état de l'art en médecine
Isabelle Lucas-Baloup

L’état de l’art, en pratique quoditienne
L’état de l’art sur un sujet scientifique ou médical se compose d’une masse d’informations existant à une époque donnée. Chaque professionnel reçoit, de ses professeurs, de ses maîtres, une première approche théorique, pendant ses études, qu’il complètera par les connaissances acquises pendant les stages réalisés en milieu hospitalier notamment. Le professionnel développera sans arrêt ses compétences en lisant les revues spécialisées, françaises et internationales, en participant aux congrès professionnels de la discipline concernée, aux colloques y afférents, aux séminaires de formation professionnelle continue, aux enseignements post-universitaires, prendra connaissance et expérimentera les recommandations émanant des sociétés savantes, des organismes parapublics, des agences et, en exerçant régulièrement lui-même, opérera des options de protocole, des choix de gestes relevant de sa spécialité, ce qui lui permettra, individuellement, d’en évaluer l’opportunité et l’efficacité à court, moyen et long terme.
L’état de l’art est apprécié et mis en œuvre subjectivement par le praticien médical ou paramédical, par l’ingénieur biomédical, par les cadres des établissements de santé quelle que soit leur spécialité, en fonction de leur propre connaissance de la question concernée.
Si le professionnel a été performant dans sa démarche de recherche des données relatives au sujet, sa connaissance acquise est très proche de l’état de l’art objectif sur la question concernée, qui inclut une somme exhaustive d’informations, ou très proche de l’exhaustivité.


L’état de l’art, en droit
En droit, l’état de l’art est essentiellement observé à l’occasion des procès en responsabilité civile, administrative et pénale, impliquant des établissements de santé ou des professionnels intervenus.
Pour la Cour de cassation, depuis le célèbre arrêt Mercier (Cassation 20 mai 1936), l’état de l’art opposable est constitué des « données acquises de la science », notion reprise par les codes de déontologie médicale respectivement en 1955, en 1979 puis en 1995.
Par un arrêt du 6 juin 2000, les Hauts magistrats ont rejeté un moyen de pourvoi se référant à la « notion erronée de données actuelles de la science » pour réaffirmer que l’obligation qui pèse sur le médecin consiste à donner à son patient des soins conformes aux données acquises de la science. Ce débat qui a néanmoins duré plus de soixante ans sur le choix entre « données acquises » et « données actuelles » de la science traduit combien il est délicat de définir les limites de l’état de l’art opposable.
La loi Kouchner, le 4 mars 2002, a introduit la notion nouvelle de « connais-sances médicales avérées ». Ainsi, aujourd’hui, en application de l’article L. 1110-5 du code de la santé publique, « toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l’urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées. » En hygiène tout particulièrement le professionnel est débiteur de cette obligation d’assurer aux patients la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées.

La garantie de la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées
Nulle part, en droit français, la méthodologie permettant de définir les connaissances médicales avérées n’est décrite. La pratique du contentieux de la responsabilité médicale révèle que la conscience professionnelle de l’expert, sa formation, sa culture, son expérience personnelle et le soin qu’il apporte à la recherche documentaire, à la revue de littérature scientifique permettant la rédaction d’un rapport pertinent, ne suffisent pas à obtenir la certitude que le malade, l’établissement public ou privé de soins critiqué et le juge seront parfaitement informés sur l’état des connaissances médicales avérées. Comment dès lors se prémunir contre l’évaluation subjective, incomplète, maladroite, manquant de nuance ou de fondement scientifique, d’un sujet que l’expert est susceptible de mal maîtriser malgré l’obligation générale de compétence, de conscience, d’objectivité et d’impartialité à laquelle il est tenu.
Si la plupart des experts procède à des analyses et conclusions irréprochables, certains rapports révèlent néanmoins de vraies imperfections que les seules poursuites disciplinaires et sanctions qu’ils encourent ne permettent pas systématiquement d’éviter. La liste des experts ayant écrit des conclusions contestables, voire de véritables bêtises, est plus longue que celle des experts sanctionnés... Peu importe que, statistiquement, les affirmations contestables soient moins nombreuses que les conclusions dûment fondées sur l’état de l’art : pour le patient en demande, ou l’hygiéniste en défense, un défaut dans l’évaluation expertale d’un comportement médical ou paramédical constitue un manquement inacceptable et difficile à faire écarter par les juges scientifiquement incompétents dans la discipline technique, scientifique, médicale, pour laquelle ils ont justement ordonné une expertise.

L’état de l’art, en jurisprudence
Lorsque l’expert fournit une opinion, elle ne lie pas le juge, titulaire d’un pouvoir souverain d’appréciation des faits. Le jugement doit faire la part des choses, entre le fait et le droit. Aussi, le juge saisi devrait-il s’impliquer plus souvent dans le contrôle des sources d’informations dont l’expert a tenu compte pour rédiger les conclusions de son rapport. Il n’est pas sans intérêt d’observer certaines motivations de la jurisprudence pour retenir ou écarter des éléments contribuant à la définition de l’état de l’art opposable :
La Cour de Bordeaux a ainsi jugé (par arrêt du 18 février 2003) : « Des études postérieures aux faits, émanant exclusivement de services très spécialisés de centres hospitaliers, dont la diffusion et la connaissance par les praticiens devraient être relativement confidentielles, effectuées à partir d’observations limitées à quelques cas, ne sauraient constituer des règles de l’art consacrées par la pratique. [...] Ces données acquises ne recouvrent que des règles de l’art consacrées par la pratique. »
La Cour de Versailles sanctionne régulièrement le praticien dont le comportement viole des « recommandations » de sociétés savantes (cf. notamment arrêt du 27 juin 1996). Mais « l’absence de consensus franc de la communauté médicale » ne peut conduire à la condamnation d’un médecin, dès lors que sa décision « correspond aux pratiques médicales actuelles », juge la Cour de Rennes (le 8 octobre 2003).
La référence aux données de la littérature médicale est fréquemment retenue comme critère permettant d’inclure ou d’exclure un acte de l’état de l’art. Par exemple, la Cour de Besançon a écarté (par décision du 8 juin 2005) la responsabilité d’un praticien à l’occasion d’un accident « rarissime puisque l’expert n’a trouvé aucune publication identique dans la littérature. » En revanche, la Cour administrative d’appel de Paris retenait (le 12 juin 1995) la responsabilité de l’AP-HP, en raison du fait que le risque de prescription de produits sanguins concentrés non chauffés en juin 1983 constituait un risque de transmission du VIH par voie de transfusion sanguine chez les personnes atteintes d’hémophilie, dès lors qu’il ressortait du dossier « qu’à partir du mois de janvier 1983 et de façon de plus en plus précise au fil du temps, des revues médicales spécialisées françaises et étrangères, notamment le New England Journal of Medecine, The Lancet, la Lettre de la Prévention, la Revue française de transfusion et d’immuno-hématologie, en ont informé les milieux médicaux ».
La Cour administrative d’appel de Lyon a rejeté sur le même fondement (par arrêt du 16 décembre 2003) une action à l’encontre des Hospices Civils de Lyon lancée par une patiente qui ne produisait, à l’appui de ses affirmations critiques « aucune étude permettant de conclure que l’association de X + Y améliorait le pronostic de survie du patient » en cas de cancer du poumon.
Enfin, la Cour de cassation, dans son célèbre arrêt du 6 juin 2000 susvisé, écartant les données actuelles de la science pour retenir les données acquises, a ouvert la voie vers la prise en considération obligatoire des publications scientifiques, dans un arrêt dans lequel elle affirme clairement : « Il est raisonnable de ne fonder une condamnation que sur l’absence de prise en compte de connaissances médicales datant de plusieurs années, ayant fait l’objet de publications dans différents pays, étant utilisées dans de nombreux centres publics ou privés, étant prises en charge par les organismes de sécurité sociale et, si possible, ayant été validées par des conférences de consensus ». Ce faisant, elle écartait des travaux récents de spécialistes américains invoqués contre un médecin qui n’en avait pas tenu compte.
Le Conseil d’Etat en revanche a annulé en 2001 une décision du Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) ayant sanctionné un confrère « en se fondant uniquement sur l’absence d’expérimentation en France, sans rechercher quelle était l’opinion de la communauté scientifique internationale ». Il était reproché au CNOM de n’avoir pas examiné l’ensemble des données scientifiques propres à établir sa conviction (Conseil d’Etat, 19 octobre 2001).
Devant les tribunaux, chaque partie fait valoir le résultat de sa propre recherche documentaire en ne sélectionnant que ce qui est favorable à son argumentation en demande ou en défense. Le problème est que les magistrats ne sont pas formés pour évaluer la pertinence des différents articles invoqués par les antagonistes, qui auront chacun interrogé leurs banques de données préférées (Medline, Healthstar, Embase, Pascal, Cochrane Database, etc.), outre celles spécifiques à la discipline concernée.
Les magistrats peuvent être aussi sensibles à une position émise dans un résumé de congrès, un document gouvernemental, une étude non publiée mais émanant de l’équipe connue d’un CHU, un rapport ou tout autre document non conventionnel : c’est ce qu’on appelle la « littérature grise », dont la prévalence jurisprudentielle constitue un danger en l’absence d’évaluation préalable par le juge de la pertinence des sources ainsi retenues.

De la littérature grise au rapport d’expertise,
en passant par l’évidence scientifique
En oncologie, les SOR, élaborés depuis 1993 par la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer, sont définis par leur degré de fiabilité : Standard, Option ou Recommandation. La FNCLCC souligne que les SOR sont un guide et non un mécanisme d’évaluation. Ils peuvent être qualifiés d’usages reconnus ou encore de bonnes pratiques en cancérologie. Décrivant les conduites les plus communément admises, ils n’ont pas de valeur absolue et ne sont pas exclusifs d’autres usages. Il s’agit d’une aide à la décision pour le praticien qui s’y réfère. Ils sont d’un usage facultatif, ne présentant aucun caractère obligatoire et ne sont assortis d’aucune sanction. Les SOR doivent présenter six qualités essentielles qui conditionnent leur pertinence : les informations y figurant doivent être sérieuses, exactes, fiables, complètes, actuelles et sécurisées, déclare la FNCLCC.
L’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES), avant la Haute Autorité de Santé (HAS), a publié un Guide d’analyse de la littérature et gradation des recommandations, en janvier 2000, que l’on trouve sur le site de cette dernière. Des grilles de lecture y sont proposées ainsi qu’une méthodologie pour l’analyse de la documentation obtenue et l’élaboration des recomman-dations.
Le niveau de preuve d’une étude (fort niveau de preuve, niveau intermédiaire ou faible niveau de preuve) en permet la classification. L’évidence scientifique est appréciée lors de la synthèse des résultats de l’ensemble des études sélectionnées s’appuyant sur :
- l’existence de données de la littérature pour répondre aux questions posées,
- le niveau de preuve des études disponibles,
- la cohérence de leurs résultats.
Si les résultats sont tous cohérents entre eux, des conclusions peuvent facilement être formulées. En cas de divergence des résultats, il appartient aux experts de pondérer les études en fonction de leur niveau de preuve, de leur nombre et, pour des études de même niveau de preuve, en fonction de leur puissance. La HAS, comme avant elle plusieurs auteurs que la place manque ici pour citer, propose ainsi d’apprécier la force des recommandations en fonction :
- du niveau d’évidence scientifique,
- de l’interprétation des experts.
L’évaluation des recommandations avant leur publication met ainsi en œuvre des instruments de « gradation » de leur pertinence, mais les publications imposent d’opérer des nuances que la jurisprudence ne prend pas systématiquement en considération.
Dans le cadre de la pratique de l’expertise judiciaire, la détermination de l’état de l’art, fondée sur une analyse des « connaissances médicales avérées », devrait donc respecter, dans la sélection des résultats de la recherche documentaire effectuée, une méthodologie rigoureuse qui pourrait s’inspirer de celle de l’analyse de la littérature en vue de la définition de recommandations objets d’une évaluation, d’une gradation et d’une mise à jour périodique.
Pourtant, il ne serait pas raisonnable de requérir d’un expert judiciaire, nommé pour donner un avis technique, scientifique, sur un comportement argué de faute à l’occasion d’un acte de diagnostic, de soin ou de traitement, d’emprunter les voies conseillées par la Haute Autorité de Santé pour la rédaction des recommandations de bonne pratique, ou alors il faudrait arrêter de sous-payer leurs travaux afin de leur donner les moyens d’y consacrer le temps opportun.

 

Revue Hygiène en Milieu Hospitalier - Juillet-Août 2007
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L'expert peut-il avoir tort ?
Isabelle Lucas-Baloup
Dans le numéro de décembre de Gynéco-Online, le Docteur Xavier Carcopino conclut son commentaire d’une étude publiée sur l’évaluation des experts en obstétrique par une observation qu’il conviendrait d’envoyer sur-le-champ à tous les magistrats français saisis d’affaires de responsabilité médicale : « En pratique, l’analyse rétrospective d’un dossier par un expert devant les tribunaux n’est pas ou très peu reproductible et reste un avis qui, s’il est informatif, est malheureusement trop subjectif pour permettre une décision impartiale. ». Merci à Xavier Carcopino et a. d’avoir publié cette double analyse de 30 dossiers d’obstétrique, conduite par des experts français de cette spécialité ayant travaillé dans une première phase en aveugle, puis trois mois plus tard après information de l’issue néonatale de l’accouchement compliqué par des anomalies du rythme cardiaque fœtal, en colligeant les qualifications à géométrie variable des erreurs et des liens de causalité retenus par les experts judiciaires consultés.

Quelques mois plus tôt, le Professeur Claude Sureau dénonçait « le règne de l’incertitude » en commentant les débats sur la loi de bioéthique.

Dans le Discours de la méthode, la description du doute cartésien a pourtant appris aux experts, aux magistrats et aux avocats, que le préjugé et la précipitation empêchent de bien juger. L’idée que la science permette d’accéder à une forme de vérité, « la vérité scientifique », qui impose une proposition construite par un raisonnement rigoureux et vérifiée par l’expérience, est-elle étrangère au débat judiciaire ?

Relire les 38 stratagèmes décrits par Arthur Schopenhauer dans L’art d’avoir toujours raison, en les transposant à l’expertise médicale, illustre d’une manière non pas caricaturale mais caractéristique de moments vécus par bien des patients, des experts et des avocats acteurs directs, volontairement ou pas, des errements qui écartent les parties de l’explication rationnelle pour demeurer sur la pensée unique que chacun des gloseurs veut imposer aux autres protagonistes du débat contradictoire. Quelques exemples - ô combien fréquemment utilisés pendant les expertises médicales - de stratagèmes décrits par le Philosophe qui refusait de suivre « la pente de la connaissance vulgaire » :

- la généralisation des arguments adverses,
- cacher son jeu,
- faux argument,
- postuler ce qui n’a pas été prouvé,
- atteindre le consensus par des questions,
- fâcher l’adversaire,
- poser les questions dans un autre ordre,
- prendre avantage de l’antithèse,
- généraliser ce qui porte sur des cas précis,
- choisir des métaphores favorables,
- faire rejeter l’antithèse,
- clamer victoire malgré la défaite,
- utiliser des arguments absurdes,
- argument ad hominem,
- se défendre en coupant les cheveux en quatre,
- interrompre et détourner le débat,
- généraliser plutôt que de débattre de détails,
- répondre à de mauvais arguments par de mauvais arguments,
- forcer l’adversaire à l’exagération,
- tirer de fausses conclusions,
- trouver une exception,
- la colère est une faiblesse,
- convaincre le public et non l’adversaire,
- faire diversion,
- argument d’autorité,
- je ne comprends rien de ce que vous me dites,
- principe de l’association dégradante,
- en théorie oui, en pratique non,
- accentuer la pression,
- les intérêts sont plus forts que la raison,
- déconcerter l’adversaire par des paroles insensées,
- une fausse démonstration signe la défaite.

Au cœur de cette agitation stratégique, l’expertise médicale est un art difficile.

C’est pour cette raison que les conclusions du rapport ne lient pas le Juge (article 246 du code de procédure civile) et parfois même le conduisent à une position totalement opposée à celle de l’Expert. Je n’aborde pas ici le cas de l’expert partial, dont la récusation sera demandée et obtenue par la partie y ayant intérêt (sujet déjà traité dans cette rubrique en mai 2015 « Médecins experts judiciaires : impartialité et récusation »), mais vise l’expert qu’on rencontre fréquemment en pratique qui, tout en proclamant sa modestie face à un exercice médical très complexe et éloigné d’une science exacte, adopte ab initio un comportement manichéen à l’encontre du confrère objet du contrôle de la qualité de ses actes professionnels : c’est bien/c’est mal, c’est un bon/c’est un mauvais, et, partant de cette posture, ce type d’expert va orienter le débat, écarter les éléments de fait qui contrarient la conclusion à laquelle il veut aboutir, va celer les éventuelles publications dans des revues à comité de lecture qui gênent en l’espèce la rigueur du raisonnement scientifique, se perdre dans des affirmations de détails sans incidence directe sur la complication rencontrée et surtout sans lien de causalité entre la faute et le dommage.

Dès lors qu’il n’existe pas un système de contrôle de la qualité du rapport d’expertise par d’autres experts médicaux, l’évaluation ne peut avoir lieu, avant le jugement, que grâce aux arguments développés par les parties elles-mêmes, et sur ce terrain bien évidemment les plaideurs ne sont pas tous égaux, selon les moyens qu’ils ont pour faire valoir leurs droits : médecin/patient, assisté ou pas d’un expert dans la spécialité, d’un avocat spécialisé, etc. Et encore, ce débat ne peut porter ses fruits que si l’expert a bien voulu présenter son pré-rapport aux parties pour leur permettre de débattre sur les griefs retenus ou écartés. Cet exercice allonge évidemment la durée de la mission, la complique et dès lors l’expert rechigne souvent à s’y plier si la décision le nommant ne l’a pas ordonné. Particulièrement si ses honoraires sont forfaitisés, comme souvent devant les Commissions de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux (CCI), à un montant qui ne permet pas de « jouer les prolongations ».

En l’absence de pré-rapport, c’est directement devant le tribunal que les parties contesteront les conclusions de l’expert, hors son audition le plus souvent au civil, parfois en sa présence s’il est cité devant la juridiction correctionnelle. On perçoit immédiatement la difficulté de convaincre les magistrats que l’homme de l’art qu’ils ont choisi est lui-même défaillant dans la pertinence de son appréciation.

Au pénal, une autre origine d’atteinte aux droits de la défense se multiplie : les parquets saisis de plaintes de patients (pour homicide involontaire, altération de l’état, mise en danger d’autrui, et autres) contre les médecins qui les ont traités, font diligenter des enquêtes préliminaires par les autorités de police ou de gendarmerie et une expertise sur dossier médical, sans convocation des parties devant l’expert ou le collège pluridisciplinaire désigné. Les juges d’instruction n’étant pas assez nombreux, l’instruction à charge et à décharge se raréfie en matière de contentieux de la responsabilité des professionnels et établissements de santé. Le médecin critiqué n’ayant aucun moment de dialogue avec les experts, ceux-ci peuvent ignorer certains faits non tracés dans le dossier auquel ils ont accès et ainsi orienter leur rapport d’une manière très critique contre leur confrère, puisqu’ils omettent du raisonnement médical des éléments à décharge du praticien concerné. Mais une fois le rapport, non fondé sur une connaissance exhaustive mais partielle des éléments de fait de l’espèce, déposé, le ou les hospitalo-universitaires signataires des conclusions ont beaucoup de mal à revenir sur ce qu’ils ont écrit, même en présence d’éléments ignorés à décharge.

On rencontre aussi des experts influencés par une attitude compassionnelle à l’égard du patient et/ou de sa famille lorsque l’écart est important entre l’état de la personne avant les soins et le résultat de ceux-ci, oubliant que l’expertise n’a pas pour objet de faciliter une indemnisation légitime dont la partie plaignante a besoin, en l’absence de faute démontrée à l’encontre du praticien poursuivi.

La France a été condamnée par la Cour Européenne des Droits de l’Homme lorsqu’une partie à l’instance a pu démontrer que le changement d’opinion de l’expert à l’audience (volte-face dit l’arrêt) a provoqué au détriment d’un plaideur une « situation de net désavantage par rapport à son adversaire», violant ainsi l’égalité des armes – l’un des éléments de la notion plus large du procès équitable - et les droits de la défense prévus à l’article 6 de la Convention des droits de l’homme (CEDH, c/ France, 2 octobre 2001, n° 44069/98). En l’espèce, l’expert avait pendant l’audience présenté des conclusions verbales totalement différentes de celles de son rapport écrit.

De l’avis péremptoire d’un expert manichéen à la volte-face de celui qui n’avait pas sérieusement travaillé son dossier avant de rendre ses conclusions, la variété des critiques possibles à l’encontre des experts ne doit pas faire oublier que la majorité de leurs rapports présentent un exposé complet des faits à l’occasion d’opérations respectueuses du contradictoire et des conclusions conformes aux données acquises de la science.

Les experts sont comme les avocats, les magistrats et les trains de la SNCF : on retient et commente plus souvent ceux qui dysfonctionnent ; pardon à tous les autres qui ne méritent pas les mêmes critiques. D’ailleurs, les fautifs poursuivis ne sont pas nombreux, puisque la jurisprudence sur la responsabilité des experts médecins est des plus ténue. A ce point que le débat demeure ouvert sur la juridiction compétente pour juger de la faute professionnelle de l’expert : selon la jurisprudence administrative, l’expert judiciaire relève du statut du collaborateur occasionnel du service public et doit être assimilé à un agent public, qui en tant que tel ne répond pas personnellement de ses fautes qui engagent la seule responsabilité de la personne publique, devant la juridiction administrative (Conseil d’Etat, 26 avril 1971). Pour la Cour de cassation, au contraire, la responsabilité des experts judiciaires relève de l’ordre judiciaire (Cour de cassation, 1ère chambre civile, 10 septembre 2015), et doit être appréciée conformément au droit commun des obligations, en l’espèce la responsabilité délictuelle prévue à l’article 1382 du code civil « Tout fait quelconque de l’homme qui cause à autrui un dommage oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer ».

La responsabilité de l’expert peut être engagée même si la juridiction a suivi son avis dans l’ignorance de l’erreur dont son rapport était entaché (Cour de cassation, 2ème civile, 4 avril 1973). La partie qui se plaint de l’expert doit établir la faute de celui-ci, le préjudice subi et un lien de causalité entre les deux. La réparation du préjudice ne tient compte que de la perte de chance subie par la partie à laquelle le rapport fautif a nui en la privant d’obtenir une décision judiciaire plus favorable à ses intérêts.

L’expert est donc un professionnel comme les autres, susceptible de grands moments de lucidité comme capable, coupable, d’incompétence et de négligence, à l’instar du confrère qu’il évalue, de l’avocat qui plaidera l’affaire, plus ou moins bien, du magistrat qui tranchera, comme il pourra. Et res judicata pro veritate accipitur, la chose jugée est tenue pour vérité.
Gynéco-Online - Décembre 2015


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Expertise Responsabilité

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Le patient doit démontrer le caractère nosocomial de l’infection
Isabelle Lucas-Baloup

La 1ère chambre civile de la Cour de cassation, par un arrêt rendu le 30 octobre 2008, confirme sa précédente jurisprudence en matière de charge de la preuve qui incombe au patient demandeur à une réparation du préjudice subi en raison d’une infection nosocomiale :
« Vu les articles 1147 et 1315 du code civil ; Attendu qu’il incombe au patient ou à ses ayants droit de démontrer le caractère nosocomial de l’infection, fût-ce par présomptions graves, précises et concordantes. »
Les hauts magistrats cassent et
annulent un arrêt de la Cour d’appel d’Aix-en-Provence qui avait affirmé, au contraire, qu’en matière d’infection nosocomiale la charge de la preuve n’incomberait pas au patient...
La loi Kouchner n’ayant créé, sur ce point, aucune exception aux grands principes de droit commun selon lesquels la charge de la preuve incombe au demandeur et que celui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver, cet arrêt pourra être invoqué dans la plupart des contentieux relatifs aux infections liées aux soins.

Revue Hygiène en Milieu Hospitalier - Novembre-décembre 2008
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Les gynécologues-obstétriciens ne gagnent pas toujours leurs procès
(CA Montpellier, ch. 1, 17 mars 2010, n° 09/02100)
Isabelle Lucas-Baloup

La Cour d’appel de Montpellier (chambre 1, n° 09/02100) a débouté, par un arrêt du 17 mars 2010, une gynécologue-obstétricienne dont la Clinique ND de l’E. avait résilié le contrat verbal d’exercice libéral sans préavis et qui demandait des dommages-intérêts pour rupture abusive. L’arrêt expose : « Il résulte des nombreuses attestations versées au dossier, émanant de sages femmes, d’infirmières et de médecins ayant travaillé avec la requérante que cette dernière de manière habituelle manquait totalement d’hygiène et ne respectait pas les principes de base en matière d’asepsie tant en salle d’accouchement qu’au bloc opératoire. Toutes les attestations font état de fortes odeurs corporelles, d’urine et d’excréments de chats […] La Clinique produit deux articles de presse faisant état de la découverte dans un immeuble appartenant à la requérante de 45 chiens, 15 chats et 35 cadavres d’animaux. […] La situation est allée en se dégradant pour atteindre son paroxysme en 2005 à tel point que les sages femmes et un médecin anesthésiste ont manifesté leur refus de travailler avec le Dr P. Eu égard à l’ensemble de ces éléments, la rupture sans préavis des relations contractuelles n’est pas fautive, la Clinique ne pouvant courir le risque de voir sa responsabilité engagée par les conséquences de tels manquements. »
La Clinique ND de l’E. ce n’est pas la SPA !...

Gynéco-Online - Mai 2011
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Les méfaits des patients d’un médecin dans l’immeuble bourgeois dont il est locataire n’engagent pas sa responsabilité personnelle
(Cour de cassation, 3ème ch. civ., 19 novembre 2008, n° 07-15.508)
Isabelle Lucas-Baloup

Tempête dans une copropriété : les patients du médecin du rez-de-chaussée causent des troubles, empêchent la jouissance paisible de l’immeuble bourgeois, affectent l’hygiène des parties communes, jettent leurs seringues, urinent et défèquent, il eût fallu Georges Brassens pour rédiger l’arrêt, qui en termes adaptés vole néanmoins au secours du praticien poursuivi par l’Académie des inscriptions et belles lettres, propriétaire des murs du cabinet litigieux : « Attendu que le fait que l’Académie reprochait au docteur T. d’exercer son activité auprès d’une clientèle « qu’il ne devrait pas recevoir dans un immeuble bourgeois » ne s’appuyait sur aucun comportement fautif du preneur au titre de l’accueil des patients fréquentant le cabinet ; Que l’autorisation donnée par le bail à ce praticien d’exercer sa profession de médecin dans les lieux loués impliquait le droit pour l’intéressé d’accueillir tous patients, lesquels ne constituent pas des personnes de la maison au sens de l’article 1735 du code civil ; Que la cour d’appel, qui n’était pas tenue de suivre les parties dans le détail de leur argumentation ni de procéder à une recherche que ses constatations rendaient inopérante, en a exactement déduit que le médecin ne pouvait être personnellement tenu pour responsable du comportement de certains des patients dans les parties communes de l’immeuble. »
Il n’y a donc pas lieu à résiliation du bail, d’autant que le praticien fit poser un interphone pour filtrer les entrées dans l’immeuble.

La Lettre du Cabinet - Juin 2009


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Locataire Médecins Patients Responsabilité

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Les méfaits des patients d’un médecin dans l’immeuble bourgeois dont il est locataire n’engagent pas sa responsabilité personnelle :
(Cour de cassation, 3ème ch. civ., 19 novembre 2008, n° 07-15.508)
Isabelle Lucas-Baloup

Tempête dans une copropriété : les patients du médecin du rez-de-chaussée causent des troubles, empêchent la jouissance paisible de l’immeuble bourgeois, affectent l’hygiène des parties communes, jettent leurs seringues, urinent et défèquent, il eût fallu Georges Brassens pour rédiger l’arrêt, qui en termes adaptés vole néanmoins au secours du praticien poursuivi par l’Académie des inscriptions et belles lettres, propriétaire des murs du cabinet litigieux : « Attendu que le fait que l’Académie reprochait au docteur T. d’exercer son activité auprès d’une clientèle « qu’il ne devrait pas recevoir dans un immeuble bourgeois » ne s’appuyait sur aucun comportement fautif du preneur au titre de l’accueil des patients fréquentant le cabinet ; Que l’autorisation donnée par le bail à ce praticien d’exercer sa profession de médecin dans les lieux loués impliquait le droit pour l’intéressé d’accueillir tous patients, lesquels ne constituent pas des personnes de la maison au sens de l’article 1735 du code civil ; Que la cour d’appel, qui n’était pas tenue de suivre les parties dans le détail de leur argumentation ni de procéder à une recherche que ses constatations rendaient inopérante, en a exactement déduit que le médecin ne pouvait être personnellement tenu pour responsable du comportement de certains des patients dans les parties communes de l’immeuble. »
Il n’y a donc pas lieu à résiliation du bail, d’autant que le praticien fit poser un interphone pour filtrer les entrées dans l’immeuble.

La Lettre du Cabinet - Juin 2009


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Locataire Médecins Patients Responsabilité

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Limite à la liberté de prescription : le médicament de référence
(Cour de cassation, 1ère ch. civ., arrêt du 14 octobre 2010)
Isabelle Lucas-Baloup

Un médecin généraliste, après avoir examiné un nourrisson de six semaines, lui prescrit de la Catalgine à 0,10 g. Lorsque les parents de l’enfant se font délivrer les médicaments sur présentation de l’ordonnance, le pharmacien leur remet de la Catalgine à 0,50 g au lieu de 0,10 g. Cette erreur de dosage provoque une intoxication salicylée chez le jeune patient.


Les juges de première instance condamnent bien normalement le pharmacien à raison de 90 % du préjudice de l’enfant mais retiennent également la responsabilité des parents à hauteur de 10 %, ces derniers n’ayant pas vérifié que le médicament était conforme à l’ordonnance du généraliste.

Il a été interjeté appel de cette décision. La Cour infirme le jugement dans toutes ses modalités et ne retient aucune responsabilité des parents mais conclut à celle du pharmacien pour 60 % et celle du médecin pour 40 %.


Cette décision est confirmée par la Cour de cassation qui énonce que le produit administré ne constituait plus depuis plusieurs années, au moment des faits, le médicament de référence et de première intention chez un nourrisson, tandis que d’autres principes actifs, tel le Paracétamol, offraient la même efficacité et présentaient moins d’inconvénients.


Elle en déduit que « le principe de liberté de prescription ne trouvant application que dans le respect du droit de toute personne à recevoir les soins appropriés à son âge et à son état, conformes aux données acquises de la science et ne lui faisant pas courir de risque disproportionné par rapport au bénéfice escompté, le médecin généraliste avait manqué à son obligation contractuelle de moyens ».

La Lettre du Cabinet - Décembre 2010
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Nouvel arrêt sur la perte de chance : vers une réparation partielle du préjudice
Isabelle Lucas-Baloup

Une fois de plus, la Haute Juridiction vient encore de juger le préjudice :
« Dans le cas où la faute commise lors de la prise en charge ou le traitement d’un patient dans un établissement public hospitalier a compromis ses chances d’obtenir une amélioration de son état de santé ou d’échapper à son aggravation, le préjudice résultant directement de la faute commise par l’établissement et qui doit être intégralement réparé n’est pas le dommage corporel constaté, mais la perte de chance d’éviter que ce dommage soit advenu ; la réparation qui incombe à l’hôpital doit alors être évaluée à une fraction du dommage corporel déterminée en fonction de l’ampleur de la chance perdue ».

En l’espèce, il résultait des pièces du dossier et notamment des rapports d’expertise que le traite-ment inadapté de l’infection pulmonaire dont était atteint le patient n’a entraîné pour l’intéressé qu’une perte de chance d’échapper à l’aggravation fatale de son état.

Les jurisprudences tant administra-tive que civile sont constantes et identiques sur cette question, ainsi que l’illustre l’arrêt récent d’une Cour d’appel en ces termes : « Le Tribunal a donc décidé à bon escient que si la cause du préjudice subi par Monsieur B. était l’accident cardiaque lui-même, la rapidité insuffisante des soins consécutifs au défaut de surveillance avait occasionné une perte de chance d’éviter le préjudice. Cette perte de chance dont les implications sur l’état de santé de Monsieur B. ne peuvent être déterminées avec précision a été justement évaluée à la moitié du préjudice résultant de la complication post-opératoire survenue ».

La Cour a confirmé la responsabilité in solidum du médecin anesthésiste et de la Clinique de la perte de chance subie par le patient (Cour d’appel de Toulouse 1ère chambre section 1, arrêt du 19 novembre 2007, n° 06/05345, notamment).

Revue Hygiène en Milieu Hospitalier - Mai-juin 2008
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Perforation non fautive du colon pendant une coloscopie :
(Cour de cassation, 1ère ch. civ., arrêt du 28 octobre 2010)
Isabelle Lucas-Baloup

Depuis la loi Kouchner : pas de responsabilité du médecin sans faute. La Cour de cassation applique très justement le principe en écartant la responsabilité du gastro-entérologue et en confirmant un arrêt de la Cour d’appel de Versailles qui « se fondant sur les conclusions de l’expert, a retenu que la survenance de la perforation intestinale à la suite de l’endoscopie pratiquée sur un intestin particulièrement fragilisé et en l’absence de toute maladresse démontrée du médecin, ne pouvait être imputée à la faute de celui-ci et engager sa responsabilité ».

La Lettre du Cabinet - Décembre 2010


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Coloscopie Gastro-entérologue Perforation Responsabilité

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Perte du dossier médical = perte de chance ?
Isabelle Lucas-Baloup

Arrêt très intéressant de la Cour d’appel d’Aix en Provence rendu le 7 septembre 2011 : la clinique dans laquelle a eu lieu un accouchement, qui confie ses archives à une société extérieure, n’est pas en mesure de le produire à l’occasion d’un procès engagé par les parents de l’enfant qui a subi des lésions destructrices du cerveau acquises en période per et post-natale.
Qui est responsable ? la clinique, l’obstétricien, la société d’archivage qui a détruit le container dans lequel était le dossier médical ? 


Une parturiente est hospitalisée un 13 novembre dans une clinique de Marseille et le gynécologue-obstétricien lui prescrit, pour le déclenchement de l’accouchement le terme étant dépassé, une prostaglandine intra-vaginale et le lendemain matin une perfusion de Syntocinon. L’enfant naît à 10h50 avec un score d’Apgar bas, après aide à l’expulsion par spatules et épisiotomie. Il présente des convulsions dans l’après-midi, est transféré à l’Hôpital de la Timone en réanimation néonatale puis dans le service de neurologie.

L’expert nommé conclura que l’enfant a présenté des lésions destructrices acquises et non constitutionnelles du cerveau survenues et développées en période per et post-natale, l’élément déclenchant qui explique les crises initiales étant une hémorragie sous-durale, compliquée d’un état de mal épileptique prolongé à l’origine de lésions destructrices secondaires du cerveau, l’hémorragie pouvant s’expliquer par les contraintes exercées sur la boîte crânienne dans le pelvis, sa rotation, son expulsion et possiblement à l’extraction instrumentale. Les examens d’imagerie réalisés ultérieurement confirment la nature séquellaire destructrice post-natale des lésions cérébrales.

L’expert précise qu’après déclenchement de l’accouchement par perfusion de Syntocinon, rupture artificielle des membranes et analgésie péridurale, il ne peut déterminer du fait de l’absence des feuillets d’ERCF du travail, si une souffrance fœtale est apparue en cours de dilatation, qui aurait alors justifié une césarienne. La conduite de déclenchement de l’accouchement par maturation du col par mise en place de prostaglandine le 13 novembre semble avoir été réalisée selon les bonnes pratiques, mais l’expert ne peut déterminer si pendant les premières heures de la pose du gel de prostaglandine la surveillance clinique et l’ERCF par la sage-femme a été faite selon les bonnes pratiques en salle de travail et si le fœtus supportait bien les contractions, indiquant par ailleurs que les prostaglandines ne sont pas sans danger d’hypertonie utérine, cause de souffrance fœtale aiguë.

Le gynécologue-obstétricien a indiqué avoir pratiqué une aide à l’expulsion par spatules sous épisiotomie, tandis que la sage-femme l’aidait par une expression utérine, devant l’apparition sur une tête engagée de ralentissements qu’il qualifie de « ralentissements d’engagement ».

L’expert indique par ailleurs que la réalisation du forceps n’est pas critiquable, l’aide à l’expulsion n’ayant donné lieu à aucun traumatisme cutané ou osseux et que la prise en charge pédiatrique semble avoir été réalisée selon les bonnes pratiques.

L’arrêt du 7 septembre 2011 expose que la clinique n’a pas pu produire, pendant l’expertise, le dossier médical de la parturiente et de son fils en raison, soutenait la clinique, d’un « événement revêtant pour elle les caractères de la force majeure », dans la mesure où il était légitime pour elle de confier la gestion de ses dossiers à une société d’archivage, laquelle n’a pas été en mesure de restituer le dossier au moment où la clinique l’a demandé. Une enquête réalisée par la société d’archivage a conduit au constat que le container dans lequel le dossier médical était conservé a été détruit. Néanmoins, la clinique et la société d’archivage n’ont pas produit le contrat signé entre les deux sociétés de telle sorte que la Cour n’a pas pu analyser les obligations de la société d’archivage concernant la durée de conservation et les modalités de destruction des dossiers dont elle avait la charge.

La clinique soutenait néanmoins que les destructions étaient conditionnées par un ordre préalable de sa part, la société d’archivage produisait un courrier listant des containers à détruire mais n’a pas justifié de l’ordre de destruction qu’elle soutenait avoir reçu de la clinique pour le container contenant le dossier litigieux.

La Cour d’Aix-en-Provence a donc jugé qu’en procédant à cette destruction de sa propre initiative, la société d’archivage a commis une faute à l’égard de son cocontractant, la clinique. Cette faute ne peut toutefois revêtir les caractères de la force majeure pour la clinique, la conservation du dossier médical étant une obligation incombant à l’établissement et les conséquences de son non-respect devant être supportées par celui-ci vis-à-vis du patient, la destruction du dossier par la société d’archivage à laquelle elle avait choisi de confier l’exécution de sa propre obligation ne présentant pas les caractères d’irrésistibilité et d’extériorité de la force majeure.

L’arrêt du 7 septembre juge néanmoins que la perte du dossier par la clinique n’a pas pour effet d’inverser la charge de la preuve ni de dispenser les parents de démontrer que les éléments contenus dans ce dossier étaient susceptibles de leur permettre d’établir les fautes commises par l’obstétricien, qui n’était pas le préposé de la clinique exerçant à titre libéral, aucun défaut de prise en charge par le personnel médical de la clinique n’étant par ailleurs démontré par les demandeurs aux dommages et intérêts.

La Cour d’Aix juge en conséquence :

« Il résulte de ces éléments que l’absence du dossier médical de la parturiente, établi à partir du 13 novembre, a supprimé pour l’expert toute source de renseignements médicaux directs pour l’accouchement et les premiers soins à l’enfant dans le service de maternité, et ne lui a pas permis d’exclure totalement la possibilité d’une souffrance fœtale s’étant produite suite au déclenchement de l’accouchement et pas seulement en fin de travail, le résumé d’observations effectué par l’Hôpital de la Timone où l’enfant a été hospitalisé le 18 novembre (mentionnant en particulier ?pas de SFA retrouvées sur le monitoring en dehors de quelques DIP 1?) étant insuffisant pour déterminer avec précision la date d’apparition de la souffrance fœtale, le résumé d’accouchement établi par le gynécologue-obstétricien ne pouvant être pris en compte puisque émanant de la partie dont la responsabilité est susceptible d’être mise en cause, […].

« L’existence d’une souffrance fœtale effective apparue avant la phase d’expulsion aurait dû conduire le gynécologue-obstétricien à pratiquer une césarienne, ce qui aurait évité les difficultés de l’expulsion et la formation d’un hématome sous-dural.

« L’absence des éléments du dossier d’accouchement prive par conséquent les parents d’une chance de pouvoir démontrer la faute de l’obstétricien, perte de chance que le Tribunal a exactement fixée à 50 %.

« La responsabilité de la clinique est en conséquence engagée à l’égard des parents dans cette proportion, sans que la société d’archivage puisse utilement soutenir que l’obstétricien aurait dû lui-même conserver un double des enregistrements litigieux, l’obligation des médecins d’établir une fiche d’observation pour chacun de ses patients n’impliquant pour eux celle de solliciter des établissements de soins dans lesquels ils exercent à titre libéral un duplicata des enregistrements qui y ont été réalisés pour les joindre à leur dossier. »

En conclusion : les obstétriciens doivent être vigilants à la bonne conservation des dossiers médicaux qu’ils confient aux cliniques, particulièrement lorsque celles-ci les archivent en les confiant à des sociétés extérieures, avec lesquelles les relations contractuelles ne sont pas toujours parfaitement maîtrisées. C’est à l’occasion de procédures de cette nature qu’on le constate, et le regrette, dans l’intérêt de toutes les parties en cause : l’obstétricien, la clinique, la société d’archivage mais également et surtout les parents et l’enfant !

Gyneco Online - Septembre 2011
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Pneumothorax après chirurgie ambulatoire : qui a autorisé la sortie sans contrôler ?
(Cour d’appel de Nancy, arrêt du 18 novembre 2010, à la Clinique Ambroise Paré de Nancy)
Isabelle Lucas-Baloup

Intervention, en 2006, en service de chirurgie ambulatoire, sous anesthésie locorégionale par voie sous-claviculaire, d’une épicondylite du coude résistant au traitement médical. Pneumothorax jugé en première instance comme ne résultant ni d’une mauvaise indication thérapeutique ni d’une faute dans l’accomplissement des gestes médicaux, mais de la réalisation du risque inhérent à la technique anesthésique mise en œuvre (aléa thérapeutique). La patiente n’en avait pas été informée et s’en plaignait, mais a déclaré, pendant l’expertise, que si elle avait été informée de ce risque, elle aurait néanmoins opté pour une anes-thésie locorégionale par préférence à une AG. Donc pas de condamnation à ce titre par la Cour de Nancy (ce qui pourrait changer avec la jurisprudence nouvelle de la Cour de cassation du 3 juin 2010).


La Cour en revanche retient la responsabilité de l’anesthésiste qui a donné l’autorisation écrite de sortie « alors que la patiente, après avoir quitté la salle de surveillance post-interventionnelle à 10h50, n’a été revue que par le chirurgien avant sa sortie à 13h. Or, devant l’expert, elle a bien précisé qu’avant sa sortie, elle éprouvait des souffrances non seulement dans la zone opérée, mais aussi au point de ponction anesthésique, ce que confirme son époux dans une attestation (…). Le fait pour l’ARE de ne pas avoir cherché à connaître l’origine des douleurs thoraciques dont se plaignait sa patiente caractérise la faute commise par lui dans le suivi postopératoire, dès lors qu’exis-taient des signes d’une complication possible, et qu’il a été précisé par l’expert que le pneumothorax est le principal risque de la technique d’anesthésie loco-régionale mise en œuvre. »

La Lettre du Cabinet - Décembre 2010
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Pour la Cour administrative de Nantes : pas de présomption de nosocomialité après quinze jours d'hospitalisation !
Isabelle Lucas-Baloup

Un chirurgien ORL était poursuivi par une patiente, atteinte d'une mastopathie récidivante, sur laquelle il avait tenté de réaliser une reconstruction des seins autour d'implants gonflables dans le prolongement de la mastectomie sous-cutanée bilatérale réalisée par un confrère gynécologue. Il avait procédé tardivement, malgré l'échec de la cicatrisation puis l'objectivation d'un abcès sous-cutané et d'une nécrose des tissus des mamelons à l'occasion de 2 autres interventions chirurgicales inefficaces, à l'ablation des prothèses infectées en les remplaçant par des prothèses d'expansion cutanée. Les juges ont retenu qu'en omettant de faire procéder aux examens bactériologiques que justifiaient les signes d'infection apparus, en laissant en place trop longtemps les prothèses rejetées puis en les remplaçant par de nouvelles prothèses dans les loges rétropectorales largement ouvertes sur une zone infectée, le prévenu, a commis de graves fautes de négligence et d'imprudence ayant un lien de causalité certain avec le dommage subi par la victime dont l'incapacité totale de travail a été fixée à six mois. La Cour d'Aix-en-Provence avait condamné le chirurgien, pour blessures involontaires, à un an de prison avec sursis, et 7 500 € d'amende, outre une interdiction définitive d'exercice professionnel. La chambre criminelle de la Cour de cassation rejette, le 19 octobre 2004, le pourvoi du chirurgien en retenant que " en l'état des énonciations, procédant de son appréciation souveraine des éléments de preuves soumis au débat contradictoire, il résulte que le prévenu est l'auteur direct des dommages subis par la victime, que rien ne permet d' attribuer à une infection nosocomiale. " Ainsi, la qualification d'infection nosocomiale est clairement refusée par la Cour de cassation à une infection postopératoire apparaissant immédiatement après la pose des implants.
Discréditer une décision juridictionnelle par un écrit de nature à porter atteinte à l'autorité de la Justice constitue un délit puni de 6 mois de prison, que je ne commettrai pas dans HMH. Je m'abstiens, en conséquence, de reproduire ici le commentaire au vitriol que j'avais préparé.
Bonne année ! Je vous souhaite 2005 raisons de ne pas désespérer...

Revue Hygiène en Milieu Hospitalier - Janvier 2005
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Produits visqueux en chirurgie de la cataracte : liberté de prescription et risques professionnels
Isabelle Lucas-Baloup

La liberté de prescription de l’ophtalmologiste constitue un principe essentiel garanti par le code de la santé publique et le code de la sécurité sociale. Plutôt que rédiger des commentaires, permettez-moi de rappeler les textes en vigueur qui établissent d’une manière on ne peut plus claire cette liberté encadrée mais sans cesse réaffirmée :


1. La liberté de prescription de l’ophtalmologiste :

- Article R. 4127-8, code de la santé publique (CSP) :

« Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance.
« Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins.
« Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles. »

- Article L. 5123-7, CSP :

« Afin d’éviter le gaspillage des médicaments et sans porter atteinte à la liberté des prescriptions médicales, des modalités particulières peuvent être fixées par décret pour la délivrance des médicaments aux bénéficiaires d’un régime d’assurance maladie et aux bénéficiaires de l’aide sociale. »

- Article D. 5232-5, CSP :

« Le prestataire de services et le distributeur de matériels prennent en charge la personne malade ou présentant une incapacité ou un handicap avec la même conscience sans discrimination et sans chercher à exploiter sa confiance en vue d’un avantage personnel ou financier.

« Il leur est interdit toute pratique qui risquerait de compromettre l’indépendance de l’équipe médicale en charge de la personne malade ou handicapée vis-à-vis de sa liberté de prescription. »


- Article L. 162-2, code de la sécurité sociale :

« Dans l’intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d’exercice et de l’indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la liberté d’installation du médecin, sauf dispositions contraires en vigueur. » 

-->  La liberté de prescription constitue un principe fondamental.


2. L’intérêt du patient et de la santé publique :

La liberté de prescription s’exerce en tenant compte notamment de l’efficacité du produit, de la sécurité sanitaire au regard de l’état de l’art et du coût du produit à qualité équivalente.

Deux dispositions du code de la santé publique l’organisent, le code de la sécurité sociale l’encadre :

- Article L. 1110-5, CSP, alinéa 1er :

« Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l’urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir les soins les plus appropriés, de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d’investigation ou de soins ne doivent pas, en l’état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. »

- Article R. 4127-32, CSP :

« Le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science. » 

--> L’intérêt supérieur du patient gouverne la prescription, dont la qualité est appréciée par rapport à l’état de l’art (les « connaissances médicales avérées » de la Loi Kouchner ou les « données acquises de la science » du code de déontologie).


- Article L. 162-2-1, CSS :

« Les médecins sont tenus, dans tous les actes et prescriptions, d’observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins. »

Si l’UNCAM a été habilitée par le législateur à établir et proposer un contrat type comportant des engagements individualisés sur l’activité des médecins conventionnés, notamment en matière de prescriptions médicamenteuses, contenant des objectifs quantifiés en matière de prescriptions moins onéreuses à l’efficacité comparable, sous réserve qu’elles soient conformes aux données actuelles de la science, l’adhésion au contrat est laissée à la libre décision du praticien (article L. 162-12-21, CSS et article 2 décision du 9 mars 2009 de l’UNCAM), ainsi que vient de le juger le Conseil d’Etat dans un arrêt n° 329069 du 7 avril 2011.

Il a été également déjà jugé que si les partenaires conventionnels peuvent instituer des obligations individuelles ou collectives portant sur l’activité des médecins conventionnés en matière de prescriptions médicamenteuses, ces obligations ne sauraient avoir pour effet de retirer aux médecins ayant adhéré à la convention leur liberté de prescription. Pas plus les avenants à la convention ne sauraient avoir légalement pour effet d’étendre la portée du droit reconnu aux pharmaciens par l’article L. 5125-23 du CSP de substituer à une spécialité prescrite (médicament ou autre produit) une spécialité du même groupe générique (arrêt Conseil d’Etat, n° 261746, 1er octobre 2004). 

--> Ainsi, les dispositions tarifaires ne peuvent pas non plus avoir pour effet de constituer des atteintes à la liberté de prescription du médecin.


3. Responsabilités encourues :

Lorsqu’il a évalué le bénéfice/risque du traitement qu’il propose, dans le cadre de sa liberté de prescription, dans l’intérêt supérieur du patient, après s’être assuré du consentement de ce dernier (dans les conditions prévues à l’article L. 1111-2 du CSP), le chirurgien engage sa responsabilité, comme tout professionnel, mais uniquement s’il a commis une faute (de diagnostic, de traitement, une maladresse, une négligence, etc.) :

- Article L. 1142-1, CSP, alinéa 1er :

« I. Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute. »


--> La jurisprudence définit la faute de l’ophtalmologiste, en appréciant son comportement le plus souvent après expertise. Le chirurgien doit donc prévoir d’apporter la preuve de la qualité de son geste, de son choix, de sa prescription dans l’intérêt du patient.

Certains établissements tentent néanmoins de considérer que constituerait une faute la prescription d’un produit de santé non spécifiquement prévu en interne, le plus souvent la Commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles (Comedims) prévue aux articles L. 5126-5 et R. 5126-48 du CSP, chargée d’établir la liste des « médicaments et dispositifs médicaux stériles dont l’utilisation est préconisée dans l’établissement » et des « recommandations en matière de prescription et de bon usage des médicaments et des dispositifs médicaux stériles ».

Mais, on le vérifie à la seule lecture des dispositions légales et réglementaires l’instituant, la Comedims n’a pas pour mission d’imposer : elle « préconise », elle « recommande », on est loin d’un pouvoir d’ordonner ou de décréter ce qui serait ou non autorisé dans l’établissement de santé, public ou privé.

--> Ainsi, le médecin a les moyens légaux et réglementaires de faire respecter par ses différents partenaires et interlocuteurs sa liberté de prescription. Cela crée, évidemment, à sa charge, une obligation de leur expliquer la qualité et la pertinence de ses choix de prescription.

Réalités Ophtalmologiques
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Quand la carence en ophtalmologistes disponibles ne permet pas de diagnostiquer dans les délais utiles une rétinopathie diabétique : défaut de surveillance, responsabilité
(Arrêt Cour d’appel de Versailles, 3ème chambre,14 mai 2010, n° 09-00646)
Isabelle Lucas-Baloup

En janvier 2002, le Dr G. pratique des examens de fonds d’œil qui ne révèlent pas de pathologie particulière, et notamment aucun signe de rétinopathie diabétique ou hypertensive, l’acuité visuelle étant par ailleurs normale de loin. Le patient affirme avoir subi des troubles visuels en mai 2002, qui auraient cessé pour se manifester à nouveau en novembre 2002 mais que, ne pouvant obtenir un rendez-vous du Dr G. avant mai 2003, il s’était adressé à son médecin traitant, lequel l’avait dirigé vers un autre ophtalmologiste qui diagnostiquait, en février 2003, une rétinopathie diabétique œdémateuse proliférante bilatérale, compliquée d’une hémorragie du vitré à G.
Le patient saisit la commission régionale d’indemnisation des victimes (CRCI), qui désigna un expert, lequel retient que « le diabète mal équilibré, sa durée et les problèmes tensionnels devaient faire craindre un développement de la maladie et inciter à une surveillance accrue » et conclut à une perte de chance dont le Dr G. est à l’origine de 50% d’éviter le dommage. L’assureur de l’ophtalmologiste refuse de payer, l’affaire arrive devant le tribunal de grande instance de Nanterre qui juge, le 5 septembre 2008, que le « Dr G. n’a pas exercé une surveillance adaptée à l’état de son patient et que ce défaut de surveillance est à l’origine pour le patient d’une perte de chance à hauteur de 50% d’éviter les complications qu’il a présentées à la suite du développement d’une rétinopathie diabétique », et ordonne des dommages-intérêts.
Appel du médecin et de son assureur, qui conduit à l’arrêt rapporté qui retient, en mai 2010 :
« Considérant que le Docteur E. expert a conclu comme suit :
« - l’hypertension artérielle et le diabète mal équilibré constituaient des facteurs favorisant l’apparition de la rétinopathie, cause majeure de cécité,
« - la rétinopathie est une complication quasi constante du diabète au bout d’un certain temps, qui est de 10 ans à 67%,
« - en l’espèce, toutes les conditions étaient réunies, déséquilibre glycémique et tensionnel, durée du diabète, pour développer cette rétinopathie, et il est probable qu’elle était présente à l’état minime en janvier 2002,
« -lorsqu’une le diagnostic d’un diabète est posé, un bilan ophtalmologique est recommandé, qui comprend, outre l’acuité visuelle et l’examen du fond de l’œil, la mesure de la pression et l’examen du cristallin, une fois par an, et une fois par semestre ou trimestre en cas de rétinopathie modérée ou sévère,
« - ces deux derniers examens (pression et cristallin) n’ont pas été pratiqués par le Dr G. en janvier 2002, mais cela est sans incidence sur la rétinopathie, car l’acuité était bonne et aucun traitement n’étant indiqué, hors une surveillance du fond de l’œil tous les 12 ou 6 mois,
« - cependant le nombre trop faible de médecins de cette spécialité ne permet pas de proposer un tel suivi aux patients,
« - la baisse de l’hémoglobine glyquée au mois de mai 2002, reflet des sauts glycémiques, a aggravé de façon importante la rétinopathie, situation qui nécessitait une surveillance accrue du fond de l’œil, surveillance qui n’a pas eu lieu malgré les signes oculaires présentés aux mois de mai, puis octobre/novembre 2002, qui signalaient une hémorragie du vitré secondaire, (…)
« - c’est dans l’intervalle de 11 mois, d’avril 2002 à avril 2003, où M. N. n’a pas pu obtenir de rendez-vous de son ophtalmologue habituel, que se sont amplifiées les lésions constatées au mois de février 2003, le dommage est directement lié à un défaut de prévention et de surveillance de l’équilibre glycémique, par absence de rendez-vous, dans la mesure où cette surveillance aurait permis la prévention par traitement au laser,
« - le retard au diagnostic est à l’origine d’une perte de chance d’éviter les séquelles qu’il présente, une bonne surveillance lui donnant 75% de chances de les éviter. »
Au vu de ce rapport, la Cour de Versailles confirme le jugement de Nanterre en soulignant : « Que la surcharge des cabinets ne constitue pas une excuse, ainsi que l’oppose à bon droit l’ONIAM, le médecin devant réserver les cas d’urgence ». 

-->  Il est toujours très difficile pour un médecin d’apporter la preuve qu’il a recommandé un suivi et une surveillance régulière. On sait qu’un ophtalmologiste, même si son cahier de rendez-vous est encombré à plusieurs mois, réserve des créneaux libres pour les urgences, encore faut-il qu’il puisse en justifier pendant le procès ! Tracer la demande de rendez-vous non satisfaite implique une organisation performante du secrétariat téléphonique, qui n’existe pas dans tous les cabinets. Des actions correctives peuvent améliorer ce suivi et permettre la preuve de l’absence de demande ou de l’absence de l’indication de l’urgence par le patient, lorsqu’un rendez-vous n’a pas été accordé immédiatement par la secrétaire du cabinet.

SAFIR - Avril 2011
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Quelle responsabilité de l’établissement concernant le contenu des dossiers médicaux des patients ?
Julie Munier

De nombreuses actions en répétition d’indus engagées par les CPAM aboutissent en raison de lacunes des dossiers médicaux et de la difficulté qui en résulte de prouver la réalité de l’intervention ou ses caractéristiques. S’il est évident pour tous qu’il peut être reproché au praticien directement concerné de n’avoir pas porté au dossier médical de son patient l’intégralité des informations devant s’y trouver, ce qui sera inévitablement soulevé à son encontre lors d’un contentieux puisqu’il sera défaillant dans la charge de cette preuve, le médecin libéral n’est pourtant pas le seul responsable concernant les dossiers médicaux de ses patients. En effet, compte tenu de l’obligation des établissements de santé de recueillir et de traiter les données d’activité médicale, les cliniques doivent établir des RUM conformes au contenu du dossier du malade.
Se forme alors une chaîne de responsabilités. Conformément au guide méthodologique de production des résumés de séjours du PMSI en médecine, chirurgie et obstétrique et aux articles R. 6113-1 et R. 6113-4 du code de la santé publique :
- « Les données sont recueillies, pour chaque malade, par le praticien responsable de la structure médicale ou médico-technique ou par le praticien ayant dispensé des soins aux malades et elles sont transmises au médecin responsable de l’information médicale pour l’établissement ;
- Le praticien responsable d’une structure médicale ou médico-technique ou le praticien ayant dispensé des soins est garant, pour ce qui le concerne, de l’exhaustivité et de la qualité des informations qu’il transmet pour traitement au médecin responsable de l’information médicale pour l’établissement.
Le médecin responsable de l’information médicale conseille les praticiens pour la production des informations. Il veille à la qualité des données qu’il confronte, en tant que de besoin, avec les dossiers médicaux et les fichiers administratifs. Dans la perspective des contrôles externes de qualité de l’information produite, il doit en outre être en mesure d’assurer, lors de ceux-ci, le rapprochement entre dossier médical du malade et numéro de RSS correspondant.
S’agissant de la responsabilité des acteurs hospitaliers en cas de défaut de qualité de l’information, il convient de rappeler :
- que le directeur de l’établissement est responsable des informations transmises réglementairement à l’extérieur de l’établissement ;
- que le règlement intérieur du département ou du service de l’information médicale, approuvé par la commission médicale d’établissement et par le conseil d’administration, est de nature à fixer les responsabilités de chacun des acteurs (médecin chargé de l’information médicale, médecin responsable des soins...). »
Cette chaine de responsabilités a pour conséquence le refus de prise en charge des dossiers litigieux pour la clinique. En effet, c’est elle qui est responsable de l’information communiquée aux tiers, et donc à l’assurance maladie, devant ainsi vérifier, par l’intermédiaire du médecin DIM, que les dossiers médicaux sont complets, c’est-à-dire comprenant toutes les informations énumérées à l’article R. 1112-2 du code de la santé publique.
Certains établissements introduisent en conséquence dans leurs contrats d’exercice des dispositions leur permettant d’exercer un recours à l’encontre des praticiens en cas de procédure de répétition d’indus.
Il ne s’agit pas d’interférer dans la pratique médicale des libéraux, mais de les obliger à remplir leurs obligations concernant l’information et la traçabilité, dont les établissements sont également responsables.
L’objet des contrôles étant de vérifier « l’exécution des obligations législatives, réglementaires ou contractuelles qui s’imposent aux établissements », des manquements relatifs à l’information constituent des anomalies pouvant faire l’objet d’une sanction de l’ARH.

La Lettre du Cabinet - Décembre 2009
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Retard d’entrée en institution et maintien à domicile du patient Alzheimer : devoirs, droits et responsabilités
Isabelle Lucas-Baloup

Les responsabilités éventuellement encourues par les médecins et soignants impliqués dans le diagnostic, le traitement et le suivi d’un patient frappé par la maladie d’Alzheimer et/ou les pathologies « apparentées » (cf. Recomman-dations HAS et Plan Alzheimer 2008-2012) évoluent au fur et à mesure que l’état du patient a été diagnostiqué, que des prescriptions sont déjà intervenues, mais pas toujours exécutées, que l’entourage a été prévenu, qu’il est plus ou moins présent et capable de constituer une aide efficace permettant ou non le maintien à domicile.

Le diagnostic initial par le médecin traitant

La consultation, souvent pour une autre cause, d’un patient habituel du médecin traitant, ne conduit pas nécessairement ce dernier à diagnostiquer la pathologie dont il souffre. Ses parents ou amis, constatant des manques intermittents de lucidité, lui conseillent « de voir un spécialiste » ; la personne finit par consulter son généraliste mais ne lui expose pas toujours la réalité de son état. Dès lors, le médecin n’est pas enclin spontanément, face à un patient habituel qui ne présente aucun symptôme apparent au moment de la consultation, aucun signe visible de changement de comportement, à orienter l’entretien vers l’évaluation cognitive globale.

Si aucune manifestation de troubles de la mémoire, ou de l’orientation temporo-spatiale, du langage du patient ou autres signes ne permet au médecin traitant de diagnostiquer son état, sa responsabilité ne saurait être engagée, civilement, administrativement ou pénalement, même si le patient provoque ou subit un accident peu de temps après cette consultation qui aura porté sur autre chose. Il faut évidemment que le médecin généraliste enregistre par écrit, dans le dossier habituel de chacun de ses patients, l’objet de chacune des consultations. Je plaide encore souvent pour des médecins qui, défaillants dans la charge de cette preuve, soutiennent que leur rythme de travail et la salle d’attente saturée ne leur laissent pas le temps suffisant pour les précautions écrites. Une telle carence peut conduire à un engagement de la responsabilité si la famille soutient que le patient qui a subi un accident à proximité immédiate de la consultation médicale était venu pour que des dispositions soient prises pour le protéger, pour déclencher un traitement contre cette maladie que les proches ont diagnostiquée, contrairement au médecin consulté (pour autre chose). 

La responsabilité pour un retard de diagnostic est susceptible d’être engagée lorsque le patient ne vient pas consulter son médecin seul, mais accompagné d’un proche. Le risque est plus grand pour le praticien si l’accompagnant, pour diverses raisons, ne participe pas à l’entretien en toute transparence mais, craignant une recommandation (qu’il croit une « décision ») à court ou moyen terme d’hospitalisation ou d’orientation vers une institution, va collaborer avec la personne malade pour atténuer la présentation des symptômes, provoquer en conséquence une information a minima du médecin, afin de retarder le diagnostic, gagner du temps avant la prescription à intervenir d’une batterie d’examens et la crainte de « perdre la main » sur les décisions médicales que le couple redoute : hospitalisation, séparation, et souvent problèmes économiques considérés à ce moment-là comme insurmontables entraînés par une telle situation…

La responsabilité du médecin ne peut être engagée qu’en raison d’une faute dans les actes « de prévention, de diagnostic ou de soins » qu’il diligente, en application de l’article L. 1142-1-I. du code de la santé publique.

Encore une fois, les inscriptions dans le dossier du patient, pendant la consultation, sont des éléments majeurs pour la défense ultérieure d’un médecin traitant poursuivi pour retard au diagnostic de la maladie d’Alzheimer. Il est donc indispensable que le praticien consacre à cet enregistrement, manuel ou informatique, le soin indispensable pendant chaque consultation quelle qu’en soit la cause étrangère à la pathologie objet de la consultation le jour J qui, à J+30, après un accident, sera requalifiée par la famille devenue hostile à celui qu’elle accusera d’avoir manqué à ses devoirs professionnels un mois plus tôt.
Si la loi dite Kouchner, du 4 mars 2002, a affirmé avec force le principe fondamental que « Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé » (article L. 1111-2, CSP), il convient que les familles sachent que, pour permettre aux médecins et soignants en général de respecter ce droit, sa mise en œuvre impose l’obligation réciproque d’informer loyalement et complètement le médecin sur les signes relevant de la santé physique et mentale du patient, qui permettront à l’homme de l’art de ne pas retarder un diagnostic pertinent.

Au moment du diagnostic : les obligations du médecin en faveur du patient atteint par la maladie d’Alzheimer

Une fois le diagnostic réalisé, la relation du patient avec son médecin est encadrée par une multitude de textes légaux, réglementaires et déontologiques qui assurent des droits et créent des obligations dans les termes ci-après : 

Obligation d’informer le patient, y compris sur les risques en cas de refus du traitement ou de l’hospitalisation :

- article L. 1111-2 du code de la santé publique (CSP) :
« Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. [...]
« Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser. « Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel. [...]
« Des recommandations de bonnes pratiques sur la délivrance de l'information sont établies par la Haute Autorité de santé et homologuées par arrêté du ministre chargé de la santé.
« En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen. » 

- article R. 4127-35 du CSP :
« Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. [...] »

Dans ses Recommandations de mars 2008, la Haute Autorité de Santé insiste sur l’intérêt d’annoncer le diagnostic précoce qui permet la mise en place immédiate de thérapeutiques, d’initiatives médico-sociales et d’un accompagnement à un stade paucisymptomatique où le malade communique encore avec ses proches, ce qui favorise aussi de prévenir l’épuisement familial par la mise en place progressive des aides et soutiens nécessaires.
L’annonce du diagnostic, dans ses modalités, est laissée à la diligence du médecin et les Recommandations de la HAS constituent un instrument d’aide, mais le praticien demeure seul apte à déterminer la meilleure façon de communiquer cette information, compte tenu des capacités cognitives de la personne, de son histoire de vie, de sa représentation de la maladie et de ses craintes. L’annonce peut se faire en coordination avec un ou plusieurs spécialistes intervenant aux mêmes fins.
En tout état de cause, le médecin doit établir la preuve, dont il sera débiteur en cas de procès, qu’il a donné cette information, en une ou plusieurs fois, seul ou accompagné d’autres soignants, à la personne, elle-même seule ou accompagnée.

Obligation de donner des soins qui « garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées » : 

- article L. 1110-5 du CSP :
« Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l’urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d’investigation ou de soins ne doivent pas, en l’état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. »


- article L. 1110-1 du CSP :
« Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne. Les professionnels, les établissements et réseaux de santé, les organismes d’assurance maladie ou tous autres organismes participant à la prévention et aux soins, et les autorités sanitaires contribuent, avec les usagers, à développer la prévention, garantir l’égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé et assurer la continuité des soins et la meilleure sécurité sanitaire possible. » 

- article R. 4127-8 du CSP :
« Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. […] Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles. » 

- article R. 4127-32 du CSP :
« […], le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétent. »

- article R. 4127-33 du CSP :
« Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s’aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s’il y a lieu, de concours appropriés. »

Là encore, la trace de l’information sur les prescriptions et les mesures d’accompagnement à envisager doit demeurer au dossier médical. Le problème récurent est constitué, pour le praticien libéral particulièrement puisqu’il n’est en contact avec le patient que lorsque celui-ci revient en consultation, de vérifier que ses prescriptions, notamment d’examens et investigations, puis de traitements médicamenteux ou non, sont exécutées.
Selon qu’il s’agit d’un médecin de famille, ou non, il lui sera plus ou moins facile d’intervenir directement auprès de la personne, ou de ses proches, avec – juridiquement – le risque de violer le secret professionnel en alertant un tiers sur l’inquiétude médicale justifiée par une absence de retour du patient dans les délais convenus avec le médecin traitant.
Le risque médico-légal est ici très difficile à apprécier : à quel moment commence la violation du secret médical, à quel moment le praticien peut-il se voir confronté à une procédure ultérieure de manquement à l’obligation de porter secours ? Les soignants ne doivent pas oublier que les juges qui auront à statuer sur les griefs éventuellement argués à leur encontre seront sensibles à la manière dont le médecin traitant aura mesuré le bénéfice/risque de son action, ou de son omission d’intervention, gouvernée en permanence par « l’intérêt supérieur du patient ». Demander des nouvelles de la mère à sa fille qui vient pour une autre cause en consultation conduit rarement un médecin de famille devant les juges !

Maintien à domicile ou pas :
c’est le patient lucide qui décide 

- article L. 1111-4 du CSP :
« Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé.
« Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre tout traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables. Il peut faire appel à un autre membre du corps médical. Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. Celle-ci est inscrite dans son dossier médical. […]
« Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.
« Lorsqu’une personne est hors d’état d’exprimer sa volonté
, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l’article L. 1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté.
« Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, la limitation ou l’arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et sans que la personne de confiance prévue à l’article L. 1111-6 ou la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d’arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical. »

Ces dispositions légales président à toute décision à envisager sur les traitements mais, puisqu’il s’agit du sujet principal de cette note juridique, aussi sur l’opportunité du maintien à domicile ou de l’admission en institution. 

Le recours à une hospitalisation, complète ou ambulatoire, le transfert vers une institution ou la décision de maintien à domicile avec un environnement adapté et organisé, relèvent, au même titre que la décision sur les traitements, de la volonté du patient, conscient de sa qualité de vie envisageable, compte tenu de son état apprécié par le médecin traitant.
La décision est souvent difficile à provoquer, comme l’adhésion de la personne et de sa famille. Le suivi, piloté par le médecin traitant, sera le plus souvent pluridisciplinaire, en collaboration avec un neurologue, un gériatre ou un psychiatre, en fonction du contexte et des ressources disponibles. La HAS dans ses Recommandations propose divers instruments et protocoles de suivi, avec des fréquences pour la réévaluation médicale du patient, de l’aidant et de ses proches, mais aussi sociale et juridique. En effet, quand les qualités de discernement ne sont plus assurées, il faut recourir au droit pour protéger et soigner.

Instruments juridiques pour la protection et la contrainte

Si le patient est isolé, s’il refuse d’entrer en institution, si le médecin traitant observe l’altération, même épisodique, de ses facultés intellectuelles, l’empêchant de respecter les traitements et/ou les règles de vie acceptés pendant un moment de lucidité, il convient d’avoir recours aux instruments juridiques permettant la protection et autorisant la contrainte, dans l’intérêt supérieur de la personne malade.
Préventivement, la personne disposant encore de ses capacités intellectuelles a pu recourir au mandat de protection future, sorte de « testament de vie », issu de la loi du 5 mars 2007 entrée en vigueur le 1er janvier 2009, permettant de désigner à l’avance un tiers de confiance, qui aura pour mission de la représenter en cas d’altérations futures. Ce mandat prendra effet au jour où l’incapacité est médicalement constatée (article 477 du code civil).
Le patient atteint par la maladie d’Alzheimer, dans l’impossibilité de pourvoir seul à ses intérêts en raison d’une altération médicalement constatée de ses facultés mentales empêchant l’expression de sa volonté, peut bénéficier de plusieurs mesures de protection juridique (article 425 du code civil) et être ainsi placé, par le juge :
- sous sauvegarde de justice (article 433 du code civil),
- sous curatelle s’il est établi que la sauvegarde de justice ne peut lui assurer une protection suffisante (article 440, alinéas 1 et 2, du code civil),
- sous tutelle, pour être représenté de manière continue dans les actes de la vie civile, si aucune des deux autres mesures ne peuvent lui assurer la protection nécessaire à son état (article 440, alinéas 3 et 4, du code civil).
Ce n’est pas l’objet de cette note de décrire ces différents régimes.

A condition qu’elles aient été établies moins de trois ans avant l’état d’inconscience de la personne, le médecin doit tenir compte des directives anticipées prévues aux articles L. 1111-11 et R. 1111-17 et -18 du code de la santé publique, indiquant les souhaits de la personne relatifs à sa fin de vie et concernant les conditions de la limitation ou l’arrêt de traitement. Elles doivent être rédigées par un écrit daté et signé, sont renouvelables tous les trois ans et révocables à tout moment.

En savoir plus :

- Plan Alzheimer 2008-2012 ;
- Circulaire n°2009-195 du 6 juillet 2009 relative à la mise en œuvre du volet médico-social du plan Alzheimer et maladies apparentées 2008-2012 ;
- Recommandations professionnelles de la Haute Autorité de Santé « Diagnostic et prise en charge de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées », mars 2008 ;
- Recommandations du Ministère de la santé et des solidarités et du Ministère délégué à la Sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille « Alzheimer l’étique en questions », janvier 2007.

Revue Interface Médico-Juridique - Janvier 2010
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Surveillance des médicaments pris par les patients mais non prescrits au sein de la clinique
(Arrêt du 15 novembre 2005, Cour de Cassation, 1ère chambre civile)
Isabelle Lucas-Baloup

Un anesthésiste pratique un bloc péridural, qu'il va renouveler, sur une patiente atteinte de lombosciatalgies. S'ensuivent des séquelles neurologiques (paraplégie) que les experts considèrent directement imputables à l'hématome péridural provoqué par le cathéter, la patiente étant sous anticoagulants.
La Cour d'appel de Paris avait retenu (arrêt du 19 juin 2003) l'entière responsabilité du médecin auquel il est fait grief tout particulièrement de ne pas s'être informé de manière complète et approfondie sur les traitements suivis par la patiente, ayant présenté auparavant des phlébites à répétition et toujours sous traitement anticoagulant. L'anesthésiste s'était contenté de lui demander : "d'arrêter tous ses traitements cinq jours avant l'hospitalisation sans en préciser la nature", mentionne la Cour.
C'est vainement que le praticien a soutenu, en première instance, en appel, puis devant la Cour de cassation que la clinique était fautive, son personnel infirmier n'ayant pas assuré la surveillance de la patiente ni recherché si elle ne disposait pas de médicaments à son insu ni suspecté qu'elle prenait un traitement non prescrit au sein de la clinique.
La Cour de cassation retient que les infirmiers sont tenus "de vérifier la prise des médicaments prescrits lors du séjour dans l'établissement de santé et la surveillance de leurs effets". La solution aurait sans doute été différente si l'anesthésiste avait spécialement informé les infirmières d'un risque.
En conclusion, le médecin doit poser explicitement la question de la prise d'anticoagulants avant de pratiquer un bloc péridural et, s'il a manqué à cette obligation, ne peut, comme il était soutenu dans cette affaire, déplacer la responsabilité vers la patiente non informée suffisamment par le médecin la prenant en charge, pas plus que vers la clinique au titre de la surveillance par le personnel infirmier qui n'a pas été alerté sur le risque.

La Lettre du Cabinet - Décembre 2005


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Anesthésie Réanimation (service de) Responsabilité

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Syndrome de Wolf-Hirschhorn : diagnostic par échographie --> pas de responsabilité fautive du gynécologue en l’absence d’une faute caractérisée
(arrêt Cour de cassation, 14 novembre 2013)
Isabelle Lucas-Baloup
Les parents d’une fille atteinte d’une anomalie chromosomique génératrice d’un syndrome de Wolf-Hirschhorn, à l’origine de très graves handicaps physiques et mentaux, ont recherché la responsabilité du gynécologue ayant effectué la 2ème échographie de suivi de la grossesse, constatant un retard de croissance du fœtus sans en informer la patiente et sans entreprendre d’autres explorations pour déterminer la cause de l’anomalie.

 

L’expert judiciaire nommé avait notamment retenu dans son rapport que bien que n’ayant pas avancé la date de la 3ème échographie, cette carence - qui a retardé d’un mois la reconnaissance et donc l’exploration du retard de croissance intra-utérin - ne caractérise ni une faute ni une négligence en l’absence de tout indice de nature à éveiller, chez un médecin normalement vigilant, la crainte du syndrome dit de Wolf-Hirschhorn, la grossesse ne comportant pas d’élément pouvant faire redouter une malformation de l’enfant et le gynécologue ayant pratiqué ces examens en respectant les moyens matériels, les exigences de compétence et les conditions de réalisation des échographies.

 

En revanche, la Cour de cassation, contrairement à la cour d’appel de Reims précédemment saisie, a considéré que le gynécologue avait commis une faute en s’abstenant d’informer la patiente de ce retard de croissance et d’entreprendre des investigations afin d’en déterminer la cause.

 

Cependant, cette faute ne revêt pas les exigences d’intensité et d’évidence, constitutives de la faute caractérisée requise par l’article L. 114-5, alinéa 3, du code de l’action sociale et des familles pour engager la responsabilité d’un professionnel ou d’un établissement de santé vis-à-vis des parents d’un enfant né avec un handicap non décelé pendant la grossesse.

 

Les parents sont donc déboutés de leur recours lancé en leur nom propre.

 

Ils avaient également présenté une demande au nom de leur fille mineure. A ce titre, ils avaient été déclarés irrecevables et déboutés par la cour d’appel de Reims et la Cour de cassation confirme l’arrêt attaqué :

 

« En application de la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, le régime forfaitaire d’allocations antérieur institué par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 a été complété par un dispositif de compensation du handicap en fonction des besoins, rendu progressivement applicable aux enfants handicapés, de sorte que la réparation issue du mécanisme de compensation actuel, prévu par l’article L. 114-5 du code de l’action sociale et des familles au titre de la solidarité nationale, procède d’un juste équilibre entre les exigences de l’intérêt général et les impératifs de sauvegarde du droit au respect des biens, dès lors que le dommage est survenu postérieurement à l’entrée en vigueur de la loi du 4 mars 2002. »

 

En conclusion, depuis la loi dite « handicap » de 2005, qui a écarté les conséquences de la jurisprudence Perruche qui reconnaissait à l’enfant un droit à réparation du préjudice résultant de son handicap, et la prise en charge de celui-ci par la solidarité nationale au titre d’un dispositif de compensation en fonction des besoins, la Cour de cassation poursuit son œuvre jurisprudentielle en :

 

 -        définissant la « faute caractérisée » du gynécologue par des critères d’intensité et d’évidence, qui n’ont pas été retenus en l’espèce à l’occasion de l’expertise médicale, à l’occasion de l’action engagée par les parents en leur nom propre,

-        refusant à l’enfant un droit à être indemnisé lui-même, dès lors que la loi dite « handicap » met à la charge de la solidarité nationale un mécanisme de compensation forfaitaire. Sur ce point les parents soutenaient évidemment que cette compensation est sans rapport raisonnable avec une réparation intégrale du préjudice. Mais la loi est la loi.

 

Dans un précédent arrêt du 16 janvier 2013 (commenté dans cette rubrique en mars 2013), la même juridiction avait au contraire confirmé la « faute caractérisée » du médecin ayant réalisé l’échographie qui avait « dépassé la marge d’erreur habituelle d’appréciation compte tenu des difficultés inhérentes au diagnostic anténatal ».
Gynéco-Online - Décembre 2013
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