Base de données - Répétition d'indus

AMP et répétitions d'indus par les CPAM
Isabelle Lucas-Baloup

 Plusieurs contentieux ont lieu actuellement en raison de ce que des CPAM soutiennent que les transferts d’embryons, effectués dans le cadre de l’assistance médicale à la procréation, pourraient être effectués en cabinet libéral de gynécologue sans nécessité d’une « hospitalisation de jour » au sens de la nouvelle tarification à l’activité (T2A). Le TASS de Rouen vient de se prononcer (jugement du 25 janvier 2011) en déboutant les caisses d’assurance maladie.

Victoire pour les cliniques dans lesquelles on transfère des embryons, dans les conditions prévues aux articles L.2141-1, L.2142-1 et suiv. et R. 2142-1 du code de la santé publique, et qui, de ce chef, facturent bien normalement – pensait-on -, un GHS 8285 « affection de la CMD 13 [appareil génital féminin – groupes médicaux et chirurgicaux] : séjours de moins de deux jours, sans acte opératoire de la CMD 13 ».
Les trois conditions cumulatives bien connues des médecins DIM fixées à l’arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification des actes et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation étaient remplies et le TASS de Rouen, dans son jugement du 25 janvier 2011 (n° 20900806) déboute la caisse de son affirmation que le transfert d’embryons serait envisageable dans un cabinet médical « implanté dans un établissement » plutôt que dans le service de chirurgie ambulatoire de l’établissement de santé, dans les termes ci-après :


« S’agissant de la nécessité de recourir à une hospitalisation de jour, le tribunal relève que l’activité de transfert d’embryons ne peut être pratiquée qu’en établissement de santé (art. L. 2142-1 du CSP), lequel doit être autorisé à exercer ses activités sous réserve de remplir les conditions déterminées par la loi. Ainsi, parmi les conditions de fonctionnement de ces établissements autorisés à exercer des activités cliniques d’assistance médicale à la procréation, figure l’obligation pour l’établissement de disposer d’un médecin expérimenté en échographie, d’un anesthésiste-réanimateur (art. R.2142-22 du CSP) mais également l’obligation que ces activités soient réalisées dans un lieu comprenant : une pièce pour les entretiens des couples avec l’équipe médicale, une pièce destinée au transfert d’embryons, une salle de ponction équipée et située à proximité ou dans un bloc opératoire, des locaux destinés au secrétariat et à l’archivage des dossiers, l’accès à des lits d’hospitalisation (art. R.2142-23, CSP). Ainsi, la réalisation d’activités cliniques d’assistance médicale à la procréation en établissement de santé n’est pas un choix du praticien, mais une obligation légale de santé publique.
Il y a ainsi obligatoirement nécessité de recourir à la structure qui répond à ces conditions de fonctionnement. La Clinique Saint-Antoine est autorisée à pratiquer cette activité de transfert d’embryons en son sein. Le tribunal ne saurait retenir comme le soutient la Caisse que le transfert d’embryons serait envisageable dans un cabinet médical implanté dans un établissement autorisé lequel ne serait alors pas remboursé de l’environnement pourtant imposé par les textes pour l’exercice de cette activité. Il y a lieu par conséquent de faire droit à la demande de la Clinique Saint-Antoine et d’annuler l’indu relatif à l’activité du transfert des embryons. »

Gynéco Online
Voir le contenu de l'article [+]
Bilans orthoptiques facturés par l’ophtalmologiste mais effectués par son orthoptiste salariée
(Arrêt Cour d’appel de Toulouse, 4ème chambre, 7 juin 2010, n° 09/01978)
Isabelle Lucas-Baloup

Comme un certain nombre de ses confrères, une ophtalmologiste, le Dr L., salariait une orthoptiste qui réalisait notamment des bilans (acte isolé AMY 10), non suivis de rééducation, mais utiles au diagnostic. La CPAM locale lui notifia une répétition d’indus de plus de 50 000 euros, sur le fondement de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, pour violation de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP). La commission de recours amiable confirmait (comme d’habitude !) la décision de la CPAM, le TASS de Haute-Garonne déclarait « l’indu non fondé au motif qu’aucune disposition ne prévoit expressément que la prescription d’un bilan orthoptique doit être obligatoirement suivie d’actes de rééducation ou de réadaptation orthoptique ». Appel de la Caisse devant la Cour de Toulouse, qui confirme le jugement favorable au médecin, avec quelques alinéas qui méritent d’être reproduits car ce type d’actions est multiple actuellement devant les TASS :
« Le décret n° 2001-591 du 2 juillet 2001, fixant la liste des actes pouvant être accomplis par les orthoptistes stipule :
« Article 1 : l’orthoptie consiste en des actes de rééducation et de réadaptation de la vision utilisant éventuellement des appareils et destinés à traiter les anomalies fonctionnelles de la vision.
« Article 2 : sur prescription médicale, l’orthoptiste établit un bilan qui comprend le diagnostic orthoptique, l’objectif et le plan de soins. Ce bilan, accompagné du choix des actes et des techniques appropriées, est communiqué au médecin prescripteur.
« L’orthoptiste informe le médecin prescripteur de l’éventuelle adaptation du traitement en fonction de l’évolution et de l’état de santé de la personne et lui adresse, à l’issue de la dernière séance, une fiche retraçant l’évolution du traitement orthoptique.
« Article 3 : les orthoptistes sont seuls habilités, sur prescription médicale et dans le cadre du traitement des déséquilibres oculomoteurs et des déficits neurosensoriels y afférents, à effectuer les actes professionnels suivants :
« - détermination subjective et objective de l’acuité visuelle, les médicaments nécessaires à la réalisation de l’acte étant prescrits par le médecin
« - détermination subjective de la fixation,
« - bilan des déséquilibres oculomoteurs,
« - rééducation des personnes atteintes de strabisme, d’hétérophories, d’insuffisance de convergence ou de déséquilibres binoculaires,
« - rééducation des personnes atteintes d’amblyopie fonctionnelle.
« Ils sont en outre habilités à effectuer les cas de rééducation de la vision fonctionnelle chez les personnes atteintes de déficience visuelle d’origine organique ou fonctionnelle.
« Par ailleurs, il résulte de l’arrêté du 25 juin 2002 modifiant la NGAP des actes d’orthoptie que la cotation 10 correspond au « bilan orthoptique dans le cadre du traitement de déséquilibres oculomoteurs et des déficits neurosensoriels y afférents comportant :
« - la détermination subjective de l’acuité visuelle,
« - la détermination subjective de la fixation,
« - le bilan des déséquilibres oculomoteurs,
« avec établissement d’un compte rendu tenu à la disposition du service médical, d’une durée d’au moins 30 minutes par séance, avec un maximum de deux séances par an (sauf accord du service médical) ».
« Il se déduit de ces textes que pour être remboursable, le bilan orthoptique côté AMY 10 doit intervenir sur prescription médicale dans le cadre du traitement des déséquilibres oculomoteurs.
« En revanche, comme l’a justement relevé le premier juge, ces textes ne soumettent pas le remboursement des bilans orthoptiques à l’obligation de suivi de séances de rééducation.
« Or, contrairement à ce que soutient la CPAM de la Haute-Garonne, Mme L. produit un courrier du Dr R., président du syndicat national des ophtalmologistes de France, lequel expose qu’un bilan orthoptique peut se justifier, en dehors des cas nécessitant une rééducation, dans plusieurs circonstances :
« - pour avoir une connaissance des phories et adapter la prescription de lunettes,
« - pour connaître l’état de la convergence et prescrire ou différer la prescription de verres progressifs.
« Ceci est confirmé par Mme J., présidente du syndicat des orthoptistes de France, laquelle indique qu’un bilan orthoptique n’est pas et n’a jamais été obligatoirement suivi d’un traitement orthoptique puisqu’il s’agit d’un bilan de diagnostic qui peut révéler l’absence d’anomalie de la sphère visuelle et donc rendre nécessaire pour le médecin de chercher dans d’autres domaines l’étiologie des plaintes du patient.
« Or en l’espèce, la CPAM de la Haute-Garonne a uniquement fondé son action sur cette absence d’actes de rééducation suivant les bilans orthoptiques, sans contester ni le fait que ces bilans ont été réalisés sur prescription du Dr L. comme celle-ci le confirme ni même le fait que les patients concernés souffraient de déséquilibres oculomoteurs.
« A cet égard, la circonstance que des patients ont contesté la facturation de ce bilan orthoptique est inopérante à en démontrer l’inutilité.
« Au regard de ces constatations, le jugement sera confirmé.
« La CPAM de la Haute-Garonne qui succombe dans son recours sera condamnée à verser 1 000 € supplémentaires au Dr L. en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile. »

SAFIR - Avril 2011
Voir le contenu de l'article [+]
CCAM, répétition d’indus : rétinographie / angiographie
(Arrêt Cour d’appel Reims, chambre sociale, 9 mars 2011, n° 10/00603)
Isabelle Lucas-Baloup

En se fondant sur divers travaux médicaux, le Dr. P., chirurgien ophtalmologiste, et une CPAM s’opposent sur le point de savoir si la rétinographie fait partie intégrante ou non des angiographies, déterminant ainsi si elle doit être facturée par l’ophtalmologiste comme acte médical autonome ou incluse dans la facturation d’un acte d’angiographie.
L’arrêt confirme la décision du TASS de l’Aube d’ordonner une expertise. 

--> Affaire à suivre !

SAFIR - Avril 2011
Voir le contenu de l'article [+]
Chirurgie ambulatoire, dépassement des capacités autorisées : action des caisses, c’est la prescription de 30 ans qui s’applique, pas celle de deux ans
(arrêt du 12 juillet 2006, 2ème ch. civile, Cour de cassation, n° 05-11043)
Isabelle Lucas-Baloup

Une clinique est autorisée à exploiter 6 places de chirurgie ambulatoire. Elle dépasse cette capacité en 1995, 96 et 97 ; la CPAM locale lui réclame, par lettre recommandée de 2001, le remboursement des prestations prises en charge au-delà des 6 places. La cour d’appel de Paris a débouté la caisse déclarant son action prescrite, en application de l’article L. 332-1 du code de la sécurité sociale : prescription biennale.
La Cour de Cassation casse et annule l’arrêt en jugeant que la prescription de deux ans de l’article L. 332-1 du CSS ne concerne que l’action de la caisse en répétition de prestations indûment versées au titre de l’assurance maladie et non l’action exercée pour le recouvrement de sommes perçues sans droit par un établissement de soins, laquelle reste soumise à la prescription de droit commun, donc celle de l’article 2262 du code civil : 30 ans.

La Lettre du Cabinet - Décembre 2006
Voir le contenu de l'article [+]
Dépassement de capacité autorisée en chirurgie ambulatoire : remboursement des actes
(Cour de cassation, 2ème ch. civ., arrêt du 20 juin 2007)
Isabelle Lucas-Baloup

Les Hauts magistrats rejettent le pourvoi d’une clinique, ayant dépassé sa capacité d’accueil autorisée dans son service de chirurgie ambulatoire, à rembourser aux caisses d’assurance maladie les actes concernés. L’arrêt retient que « l’article 27 II du contrat type annexé au contrat national tripartite du 15 avril 1997 stipulant en son dernier alinéa qu’à défaut d’accord dans le cadre de l’article 7 du contrat national, le droit commun s’applique aux dépassements d’activités des structures de chirurgie-anesthésie ambulatoire, la cour d’appel, qui a relevé que l’accord prévoyant l’extension de la capacité de chirurgie ambulatoire de la clinique n’avait été conclu que le 17 mai 2000, en a exactement déduit qu’il était sans effet sur les dépassements constatés sur l’exercice 1999 ». Attention en conséquence aux tolérances qui n’engagent pas juridiquement les tiers payants !

La Lettre du Cabinet - Septembre 2007
Voir le contenu de l'article [+]
Le contentieux T2A devant les TASS : bilan de l'année 2009
Julie Munier

Depuis 2007, de nombreuses cliniques ont saisi les tribunaux des affaires de sécurité sociale à l’encontre des procédures de répétition d’indus mises en œuvre par les organismes d’assurance maladie, après l’entrée en vigueur de la T2A. Il aura fallu attendre deux années avant de voir les premières affaires jugées, majoritairement par les sections agricoles.
Le bilan de 2009 est certes mitigé, mais les décisions favorables aux établissements sont nombreuses, permettant de compléter de façon constructive les dossiers toujours pendants devant les tribunaux, ainsi que les procédures en appel, et d’espérer aboutir à une fin positive.
Voici quelques illustrations du « cru 2009 » du cabinet :
La section agricole du TASS de Gironde a admis que les courriers de la caisse, dans les formes habituelles utilisées par les organismes, n’étaient pas suffisants au regard de l’article L. 133-4 du CSS et ne répondaient pas à l’exigence de motivation, malgré le renvoi au contrôle antérieur ou au tableau récapitulatif joint. Sur ces irrégularités de forme, l’organisme est débouté de sa demande de répétition d’indus.
Dans une série de décisions, le TASS des Hautes-Alpes a décidé que l’organisme aurait dû mettre en œuvre la procédure d’expertise médicale prévue à l’article L. 141-1 du CSS et non la procédure de l’article L. 133-4 du même code, en raison des contestations médicales que présentait le litige. Les réclamations d’indus des caisses ont donc été annulées.
La section agricole du TASS des Pyrénées-Atlantiques a, quant à elle, adopté une attitude variable dans plusieurs séries de jugements puisqu’elle a, dans un premier temps, débouté les établissements de leurs demandes à l’encontre des caisses, puis, après quelques mois, annulé les notifications de payer et les mises en demeure au motif de leur « contenu ultra lapidaire, renvoyant pour toute inobservation des faits reprochés, à l’arrêté du 5 mars 2006 article 5-10° », sans omettre, dans une autre affaire, d’ordonner une expertise avant dire droit.
Opte également pour l’expertise la section agricole du TASS de Troyes.
D’autres TASS, tels ceux du Lot-et-Garonne et de la Manche, considèrent que les tableaux récapitulatifs des indus joints aux actes de l’organisme sont suffisants pour que les établissements aient une connaissance utile des faits reprochés, et déboutent systématiquement ces derniers, sauf en présence de vices de procédure flagrants lors de la mise en œuvre de la répétition d’indus par l’organisme.
Il convient à présent d’attendre les décisions des cours d’appel mais également de la Cour de cassation sur la charge de la preuve et le défaut de motivation. La position de la Haute Juridiction permettra enfin d’aborder ce contentieux avec plus de certitude.

La Lettre du Cabinet
Voir le contenu de l'article [+]
Quelle responsabilité de l’établissement concernant le contenu des dossiers médicaux des patients ?
Julie Munier

De nombreuses actions en répétition d’indus engagées par les CPAM aboutissent en raison de lacunes des dossiers médicaux et de la difficulté qui en résulte de prouver la réalité de l’intervention ou ses caractéristiques. S’il est évident pour tous qu’il peut être reproché au praticien directement concerné de n’avoir pas porté au dossier médical de son patient l’intégralité des informations devant s’y trouver, ce qui sera inévitablement soulevé à son encontre lors d’un contentieux puisqu’il sera défaillant dans la charge de cette preuve, le médecin libéral n’est pourtant pas le seul responsable concernant les dossiers médicaux de ses patients. En effet, compte tenu de l’obligation des établissements de santé de recueillir et de traiter les données d’activité médicale, les cliniques doivent établir des RUM conformes au contenu du dossier du malade.
Se forme alors une chaîne de responsabilités. Conformément au guide méthodologique de production des résumés de séjours du PMSI en médecine, chirurgie et obstétrique et aux articles R. 6113-1 et R. 6113-4 du code de la santé publique :
- « Les données sont recueillies, pour chaque malade, par le praticien responsable de la structure médicale ou médico-technique ou par le praticien ayant dispensé des soins aux malades et elles sont transmises au médecin responsable de l’information médicale pour l’établissement ;
- Le praticien responsable d’une structure médicale ou médico-technique ou le praticien ayant dispensé des soins est garant, pour ce qui le concerne, de l’exhaustivité et de la qualité des informations qu’il transmet pour traitement au médecin responsable de l’information médicale pour l’établissement.
Le médecin responsable de l’information médicale conseille les praticiens pour la production des informations. Il veille à la qualité des données qu’il confronte, en tant que de besoin, avec les dossiers médicaux et les fichiers administratifs. Dans la perspective des contrôles externes de qualité de l’information produite, il doit en outre être en mesure d’assurer, lors de ceux-ci, le rapprochement entre dossier médical du malade et numéro de RSS correspondant.
S’agissant de la responsabilité des acteurs hospitaliers en cas de défaut de qualité de l’information, il convient de rappeler :
- que le directeur de l’établissement est responsable des informations transmises réglementairement à l’extérieur de l’établissement ;
- que le règlement intérieur du département ou du service de l’information médicale, approuvé par la commission médicale d’établissement et par le conseil d’administration, est de nature à fixer les responsabilités de chacun des acteurs (médecin chargé de l’information médicale, médecin responsable des soins...). »
Cette chaine de responsabilités a pour conséquence le refus de prise en charge des dossiers litigieux pour la clinique. En effet, c’est elle qui est responsable de l’information communiquée aux tiers, et donc à l’assurance maladie, devant ainsi vérifier, par l’intermédiaire du médecin DIM, que les dossiers médicaux sont complets, c’est-à-dire comprenant toutes les informations énumérées à l’article R. 1112-2 du code de la santé publique.
Certains établissements introduisent en conséquence dans leurs contrats d’exercice des dispositions leur permettant d’exercer un recours à l’encontre des praticiens en cas de procédure de répétition d’indus.
Il ne s’agit pas d’interférer dans la pratique médicale des libéraux, mais de les obliger à remplir leurs obligations concernant l’information et la traçabilité, dont les établissements sont également responsables.
L’objet des contrôles étant de vérifier « l’exécution des obligations législatives, réglementaires ou contractuelles qui s’imposent aux établissements », des manquements relatifs à l’information constituent des anomalies pouvant faire l’objet d’une sanction de l’ARH.

La Lettre du Cabinet - Décembre 2009
Voir le contenu de l'article [+]
Redevance et répétition d'indu
(arrêt du 5 octobre 2017 de la Cour d'appel de Montpellier, 1ère ch. D, n° 16/08920)
Isabelle Lucas-Baloup

Des radiologues titulaires de contrats individuels d’exercice avec une clinique de Perpignan contestent le montant de la redevance qu’ils servent à la clinique, laquelle est défaillante dans la preuve des charges qu’elle supporte malgré les demandes répétées des médecins de connaître le détail du coût qu’elle leur facture en petit matériel, accueil des patients, service de facturation et de recouvrement des honoraires, consommables, mise à disposition de personnel. Une transaction finit par intervenir dans laquelle les parties se mettent d’accord pour une expertise amiable et désignent à cette fin un tiers, qui dépose un rapport montrant que les radiologues ont trop payé. Néanmoins, la clinique ne rembourse pas l’indu déterminé par l’expert-comptable, tout en reconnaissant une différence de 241 000 € entre le coût facturable et la redevance facturée ainsi que le caractère d’ordre public de la règle commandant que la redevance ne peut excéder le coût des services, expose l’arrêt.

Les radiologues ayant créé entre eux une société civile de moyens, ils choisissent d’assigner la clinique en paiement au nom de la SCM. Celle-ci est déclarée irrecevable à agir, en raison que chaque radiologue est individuellement lié à la clinique par un contrat d’exercice privilégié. Même si la clinique avait pris l’habitude de facturer la redevance à la SCM, par pure commodité précise l’arrêt, « celle-ci se chargeant concrètement de la répartition de la charge entre ses différents adhérents et de son recouvrement au profit de la clinique, les seuls débiteurs de l’obligation de payer la redevance litigieuse sont les praticiens concernés. » La SCM n’avait donc ni qualité, ni aucun intérêt personnel à agir en répétition du trop-versé, elle est déboutée. L’action doit être intentée par les radiologues concernés. 

La Lettre du Cabinet - Janvier 2018


Mots clefs associés à cet article :
Redevance Répétition d'indus

Voir le contenu de l'article [+]
Répétition d'indus pour surcotations : chaque partie ne peut être condamnée qu'à rembourser ce qu'elle à personnellement perçu de la CPAM
(Arrêt du 29 juin 2004, Cour de cassation, 2e chambre civile)
Isabelle Lucas-Baloup

Dans cet arrêt, l'anesthésiste n'est impliqué qu'à titre incident, mais la décision répond à une question fréquemment rencontrée en pratique. Dans le cadre d'une action en répétition d'indus lancée à l'encontre d'un chirurgien, une CPAM peut-elle réclamer à ce dernier la restitution non seulement des sommes qu'il a perçues à tort en surcotant certains de ses actes, mais également le surplus d'honoraires que la caisse a déboursés en réglant, du fait de ces erreurs de cotations, l'anesthésiste d'une part, la clinique d'autre part ?
La Cour de cassation répond négativement et annule le jugement d'un TASS ayant déclaré recevable la CPAM du Béarn à obtenir la répétition contre le chirurgien non seulement des sommes dont il avait personnellement bénéficié mais celles réglées à des tiers en raison de ses erreurs de cotations, notamment les surcotations payées à l'anesthésiste et les KFSO réglés à la clinique.

La Lettre du Cabinet - Janvier 2005


Mots clefs associés à cet article :
Anesthésie Répétition d'indus

Voir le contenu de l'article [+]
Répétition d’indus : qui rembourse quoi ?
(Cour de cassation, 2ème ch. civ., 29 juin 2004, n° 03-30048)
Julie Munier

En cette période de contentieux abondant concernant la T2A et les prestations indûment versées par les organismes d’assurance maladie aux établissements de santé du fait d’actes ne justifiant pas un environnement hospitalier, dits « actes externes », majoritairement, la question peut se poser, tant du côté des directions d’établissements que des praticiens, d’encadrer la responsabilité de ces derniers et notamment la possibilité pour les cliniques ou les caisses d’exercer un recours à leur encontre afin de rembourser les indus litigieux. En effet, ce sont les chirurgiens et non l’administration de l’établissement qui décident l’admission des patients pour pratiquer les gestes nécessaires. Sont-ils alors tenus des répétitions d’indus décidées ultérieurement au profit des caisses ?
Cet arrêt de la 2ème chambre civile de la Cour de cassation apporte une réponse. Au visa des articles 1235 et 1376 du code civil portant sur le principe général de la répétition d’indu, ensemble l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la Haute juridiction a jugé qu’« il résulte de la combinaison de ces textes que l'action en recouvrement de l'indu, qui est ouverte à l'organisme de prise en charge en cas d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, ne peut tendre qu'à la restitution par le praticien concerné des sommes qu'il a perçues à tort ; qu'en condamnant le chirurgien à rembourser à la Caisse non seulement le surplus d'honoraires qui lui avait été payé en vertu de cotations inexactes, mais également des sommes versées par l'organisme social, du fait de ces erreurs de cotation, à l'anesthésiste et à la clinique, le tribunal a violé les textes susvisés. » (cf. également Cass. civ. 2, 11 octobre 2005, n° 04-30361, Cass. civ. 2, 20 juin 2007, n° 06-14627).
Il est ainsi clairement exposé que chacun n’est redevable que des sommes qu’il a directement perçues, ce qui apparaît logique puisque ces montants n’étaient, dès leur origine, pas dus. Attention néanmoins à la possibilité de prévoir contractuellement des mécanismes différents dans les contrats d’exercice libéral entre les médecins et les cliniques.

La Lettre du Cabinet - Juin 2009


Mots clefs associés à cet article :
Répétition d'indus T2A

Voir le contenu de l'article [+]
Répétition d’indus et sanctions financières T2A : même combat (2) !
Jonathan Quaderi

Aux termes de l’article précédent, il a été rappelé que certaines juridictions de l’ordre judiciaire prenaient davantage en considération (à tout le moins, comprenaient mieux) les difficultés rencontrées par les établissements de santé, objet d’un contrôle de la tarification à l’activité, pour se défendre utilement, faute d’avoir eu une connaissance suffisante des griefs articulés à leur encontre. Malheureusement, un tel constat, y compris aussi limité soit-il, ne trouve pas son pendant dans le contentieux des sanctions financières relevant de la compétence du juge administratif.
En effet, force est de reconnaître que les tribunaux administratifs, ne maîtrisant peut-être pas encore suffisamment cette matière complexe, n’ont eu de cesse, à ce jour, de rejeter les recours formés par les cliniques et hôpitaux à ce titre, sans leur laisser véritablement une once d’espoir car rédigeant leur décision de manière quasiment identique.
Il est, bien entendu, certain que l’ordonnance n° 338531 du 7 juin 2010 rendue par le Président de la section du contentieux du Conseil d’Etat, considérant qu’il n’y avait « pas lieu de saisir le Conseil Constitutionnel de la question prioritaire de constitutionnalité [portant sur l’article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale] transmise par le Tribunal administratif de Rouen » a eu des répercussions importantes et ce d’autant que, à cette date, seuls les tribunaux d’Orléans et de Clermont-Ferrand s’étaient prononcés sur ce type de litige, lesquels l’avaient d’ailleurs, à tort, considéré comme relevant du contentieux de l’excès de pouvoir, n’offrant au magistrat que la possibilité de confirmer ou d’annuler dans son ensemble une sanction administrative, alors que, pourtant, comme l’avait rappelé précédemment la Haute Juridiction administrative, dans un arrêt n° 274000 du 16 février 2009, il n’en est rien (cf. TA Orléans, 25 juin 2009, n° 0904098 ; TA Clermont-Ferrand, 17 mars 2010, n° 0901161).
Le Cabinet a d’ailleurs obtenu confirmation de la critique qui précède par deux jugements du Tribunal administratif de Bordeaux du 11 mai 2011, lequel a reconnu que l’application de la jurisprudence précitée trouvait complètement à s’appliquer et que, de ce chef, le juge est tenu de statuer en fonction des éléments de fait et de droit existants au jour où il rend sa décision et non, seulement, à celle de l’édiction, parfois intervenue plus d’un an auparavant, de la mesure déférée à sa censure. En outre, les magistrats disposent d’un pouvoir de réformation, autrement dit, ils peuvent apprécier le caractère proportionné ou non du montant mis à la charge du requérant et leur décision se substitue à celle de l’administration. Ces particularités du contentieux administratif, dit de pleine juridiction, sont importantes puisque dans l’hypothèse où la structure démontrerait le bien-fondé, dans son intégralité et même pour partie, des séjours facturés et remis en cause par les contrôleurs, la juridiction sera tenue de les prendre en considération. De même, en cas d’intervention d’un nouveau cadre juridique régissant la procédure de sanctions financières et ses modalités de calcul, comme il en est question aujourd’hui, toute demande tendant à ce que soient appliqués ces nouveaux textes serait ainsi recevable.
A ce titre, le Cabinet s’associe aux démarches et travaux entrepris conjointement auprès des services du ministère par la FHP-MCO, la FHF, la FEHAP ainsi que la FSLCC, dont les revendications apparaissent avoir été entendues puisqu’un projet de décret relatif aux sanctions financières ainsi qu’une instruction à l’attention des ARS semblent être en cours d’élaboration.
C’est pour l’ensemble de ces raisons qu’il y a lieu, sous réserve de la nature des litiges à apprécier au cas par cas, d’intenter et/ou de poursuivre des actions contentieuses.

La Lettre du Cabinet - Septembre 2011


Mots clefs associés à cet article :
Répétition d'indus Sanctions financières T2A

Voir le contenu de l'article [+]
Répétition d’indus et sanctions financières T2A : même combat !
Jonathan Quaderi

Si, à ce jour, nous devions retenir, en matière de tarification à l’activité, un point commun entre, d’une part, les répétitions d’indus notifiées par les organismes d’assurance maladie et, d’autre part, les sanctions financières infligées par les Agences Régionales de Santé, celui-ci ne pourrait résider que dans l’engagement d’une procédure de contrôle à l’encontre des établissements de santé mais, en aucune manière, de la lecture des décisions de justice rendues dans ce domaine, pour le moins disparate, puisque parfois aux antipodes les unes des autres, nonobstant les interventions régulières, depuis l’été dernier, de la Cour de cassation qui, par des arrêts souvent ésotériques, tente d’harmoniser ce contentieux, généralement au détriment des prétendus débiteurs.
La tendance actuelle, contrairement aux indices boursiers pour le petit actionnaire, semble toutefois s’inverser dans la mesure, à force de rudes plaidoiries, plusieurs tribunaux des affaires de sécurité sociale et cours d’appel ont entendu et, en consé-quence, fait droit à leurs prétentions, un des premiers problèmes auxquels sont confrontés cliniques et hôpitaux : la carence, à tout le moins l’insuffisance patente et préjudiciable de mise à disposition des griefs médico-tarifaires articulés à leur encontre, rendant fréquemment impossible de formuler utilement leurs observations en défense.
Saisi d’un tel argument, expliqué en des termes clairs et précis, le juge bordelais a, le 26 mai dernier et à quatre reprises, annulé purement et simplement les actes édictés par les caisses au motif qu’il leur appartient de « rapporter la preuve du non-respect des règles de tarification et de prise en charge, puis à l’établissement de soins de discuter éventuellement de ces éléments de fait et de preuve, leur appréciation étant soumise au pouvoir souverain des juges du fond. [Qu’en l’espèce], force est de constater que [l’organisme] ne produit aucun document de nature à justifier le non-respect pour l’établissement de soins des règles de tarification et de prise en charge, notamment le non-respect d’une des trois conditions cumulatives posées par l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale. »
Dans le même sens, par un arrêt du 27 juin 2011, la Cour d’appel de Pau, en reprenant à la formule près la rédaction des écritures présentées dans l’intérêt de la clinique, a retenu que « le seul renvoi à l’existence d’un contrôle contradictoire et à un rapport de contrôle […] ne dispense pas l’organisme qui réclame le remboursement d’un indu, de préciser […] la cause des sommes réclamées dans les notifications et mises en demeure. La référence globale au non-respect d’un texte […] ne permet pas de retenir que l’établissement avait eu connaissance exacte de ce qui lui était reproché, et notamment, puisque l’article qui aurait été violé prévoit trois conditions cumulatives, de retenir qu’il avait identifié la ou les conditions que la caisse considérait comme n’étant pas remplies. Il résulte de cette situation que la lettre d’observations de [l’établissement] porte sur des observations générales, les notifications qui lui avaient été adressées ne lui permettant pas de répondre point par point, dossier par dossier, et d’apporter éventuellement, la preuve du bon choix de la tarification adoptée. »
Bien entendu, le Cabinet ne peut que se satisfaire de ce résultat, escompté depuis plusieurs années déjà, légitimement obtenu par une juste application de la règlementation en vigueur. La bataille n’est pour autant pas terminée et la résistance de certaines caisses et juridictions mérite, dans certains cas, d’être combattue.
Toutefois, il ne s’agit plus, uniquement, de contester la motivation des notifications d’indus pour obtenir l’annulation de prétendues créances et il appartient aux établissements concernés dans leur ensemble (aussi aux praticiens et médecins DIM) d’observer scrupuleusement, d’une part, les prescriptions existantes en matière de dossier médical du patient, en particulier codifiées à l’article R. 1111-12-2 du code de la santé publique ainsi que, d’autre part, celles figurant dans le Guide Méthodologique de Production des Résumés de Séjour du PMSI.
Sur le premier point, en effet, la Haute Juridiction a eu l’occasion, en ce début d’année, de préciser que les juges de premier degré ont pu déduire, sans dénaturation, que la clinique connaissait la nature, la cause et l’étendue de son obligation lorsque, par exemple, « la lettre recommandée de notification […] [faisait] état du contrôle sur site à l’origine de la constatation des facturations erronées par suite de l’inobservation des règles de tarification ou de facturation ainsi que du rapport subséquent adressé à la Clinique [indiquait] la somme globale correspondant à l’indu réclamé sur le fondement des dispositions expressément visées de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et [comportait] un tableau annexé fournissant les précisions nécessaires à la clinique quant à la période à laquelle [se rapportaient] les indus, quant à l’identification de chacun des patients concernés par les actes litigieux, quant au mandatement effectué pour chacun des actes en cours, quant au montant initial de facturation, au montant retenu après le contrôle et au montant de l’indu pris dossier par dossier, tous éléments de nature à permettre à la clinique de connaître le principe et les bases de calcul ayant permis de chiffrer l’indu en cause ainsi que son motif et de présenter utilement ses observations ; que ces différents éléments ont permis à la clinique dans son courrier en réponse de contester la remise en cause des GHS et de critiquer d’un point de vue médical et tarifaire la position de la caisse […] » ou, encore, « lors-que les conclusions des agents de contrôle ont été notifiées à la polyclinique, […] la caisse lui [ayant] notifié l’existence d’un indu […] par une lettre à laquelle était annexée un tableau mentionnant l’erreur de tarification relevée lors du contrôle opéré […] [lequel comportait], notamment, le nom du patient concerné, la date du séjour hospitalier, la date et le montant de la facturation et du remboursement litigieux, le montant de l’indu et le motif ayant conduit la caisse à considérer que la polyclinique avait commis une erreur ; que de ces constatations et énonciations le tribunal a exactement déduit que la notification de payer, qui faisait référence au contrôle au cours duquel avait pu être examiné contradictoirement le dossier médical du patient concerné, ainsi que la mise en demeure avaient permis à l’établissement de santé d’avoir connaissance de la nature, de la cause et de l’étendue de ses obligations. » (Cass. civ. 2, 12 mai 2011, n° 10-16165 ; 7 juillet 2011, n° 10-21579).
Sur le second point, et dans la mesure où certains organismes versent au-jourd’hui aux débats les fiches argumentaires dressées par les médecins-conseils du service médical et se prévalent d’une absence d’éléments figurant dans le dossier médical du patient pour retenir le caractère ambulatoire d’un séjour, nous ne pouvons que recommander vivement aux structures de soins de veiller attentivement à ce que tous les éléments visés par cette disposition réglementaire figurent dans le dossier dont s’agit puisque, à défaut et sur le fond, faute de pouvoir en rapporter la preuve contraire, les chances d’obtenir l’annulation des réclamations de certaines caisses risqueraient d’être amenuisées en cas de nécessité de produire de tels documents. Pour mémoire, et nonobstant les conclusions hâtives que certains ont pu tirer d’un arrêt de cassation du 3 juin 2010, aux termes duquel la Cour avait considéré qu’un tribunal ne saurait ordonner des mesures d’expertise sur le fondement de l’article L. 141-1 du code de la sécurité sociale lorsque « la contestation soulevée par la caisse [se rapporte] exclusivement à l’application des règles de tarification et de facturation des actes [et non à des considérations d’ordre médical], [de sorte qu’elle] n’entrait pas dans le champ d’application de la procédure de l’expertise médicale », n’interdisant toutefois pas tout recours à un tel moyen d’investigation, ces expertises sont demeurées régulièrement sollicitées par les magistrats, comme ceux composant la Cour d’appel de Versailles, qui, par un arrêt du 19 mai 2011, ont requis un complément d’expertise ou, encore, ceux composant le TASS de l’Aube, lesquels ont jugé, le 21 juin 2011, que « c’est au travers de chaque dossier médical concerné qu’il y a lieu de rechercher la réalité des conditions de facturation des GHS ; que […] s’agissant d’une condition médicale liée à la pathologie du patient, le tribunal est dans l’impossibilité de statuer sur le bien-fondé du GHS facturé ; qu’il importe en conséquence d’ordonner une expertise aux fins de déterminer pour [chaque] dossier concerné par le contrôle, si les cotations pratiquées étaient conformes à des GHM ouvrant droit à des GHS. Qu’il sera donc sursis, dans l’attente du dépôt du rapport d’expertise, sur l’ensemble des demandes au fond formées par les parties. » (cf. Cass. Civ. 2ème, 3 juin 2010, n° 09-16465 ; CA Versailles, 19 mai 2011, n°10/01298 ; TASS de l’Aube, 21 juin 2011, n° 20800021).
Nous attirons enfin plus particulièrement l’attention des médecins DIM sur le fait que les contrôles T2A portent dorénavant, de plus en plus, sur une recherche d’erreur de codage de leur part, qui contreviendrait aux dispositions inscrites dans le Guide Méthodologique de Production des Résumés de Séjour du PMSI en MCO, nouveau terrain de responsabilité et fondement d’indus, voire de sanctions financières sur lequel les juges n’ont pas eu particulièrement à connaître depuis l’instauration de la tarification à l’activité et, en conséquence, circonstance susceptible d’être, là encore, dans un premier temps, défavorable aux cliniques et hôpitaux.

La Lettre du Cabinet - Septembre 2011


Mots clefs associés à cet article :
Répétition d'indus Sanctions financières T2A

Voir le contenu de l'article [+]
T2A : attention aux mesures illégales mises en œuvre par les caisses !
Julie Munier

Les contrôles réalisés en 2006 et 2007 portant sur la mise en œuvre de la réforme de la tarification à l’activité (T2A) par les établissements privés au cours des années 2005 et 2006 ont engendré un lourd contentieux relatif à la répétition d’indus, engagé par les caisses d’assurance maladie. Les commissions de recours amiable de certains organismes semblent dès à présent surchargées, rendant des décisions sans analyser, ou très rarement, le fond des dossiers et se contentant de répéter des arguments théoriques généraux. Quant aux tribunaux des affaires de sécurité sociale (TASS), ils n’ont rendu encore que peu de jugements dans ce domaine.
Au cœur de ce dédale juridique et judiciaire, entre réformes diverses, modifications fréquentes des textes et des procédures, création et suppression ininterrompues de GHS notamment, les organismes apparaissent parfois aussi égarés que les établissements ! C’est dans ces conditions que certaines caisses de régimes spéciaux mettent en œuvre, par ignorance ou impatience, des pratiques totalement illégales de compensation par prélèvement sur flux ou s’accordent la prérogative exceptionnelle d’établir en leur faveur de pseudo titres exécutoires, en contravention directe avec les procédures de répétitions d’indus régies par le code de la sécurité sociale aux articles L. 133-4 et R. 133-9-1.
Les cliniques nous rapportant de tels agissements s’interrogent souvent sur la possibilité d’exercer un recours.
Il convient d’agir immédiatement en refusant ces démarches marginales. Rappeler aux caisses l’illicéité de leurs pratiques et leur incompétence à émettre des titres exécutoires en cet état de la procédure suffit généralement à ramener les organismes à la raison. N’hésitez donc pas à évoquer qu’en l’absence d’un jugement définitif du TASS, les conditions d’une éventuelle compensation ne sont pas réunies, et que la caisse ne détient aucun titre exécutoire rendant exigible la somme prétendument indue.

La Lettre du Cabinet - Janvier 2008


Mots clefs associés à cet article :
Répétition d'indus T2A

Voir le contenu de l'article [+]
T2A : comment les établissements de santé doivent-ils se comporter face aux nouvelles procédures de contrôle ?
Bruno Lorit

Près d’un an et demi après l’entrée en vigueur de la nouvelle tarification T2A, les établissements de santé font l’objet des premiers contrôles des CPAM et du service médical sur le codage des GHS.
Hormis la notification classique d’une demande de répétition d’indus que l’établissement peut contester devant la Commission de recours amiable, puis le tribunal des affaires de sécurité sociale, l’Assurance Maladie, mais également les agences régionales d’hospitalisation, disposent de trois nouveaux moyens d’action.
Le nouvel article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, issu d’une loi n° 2004-1370 du 20 décembre 2004, prévoit, qu’en cas d’inobservation des règles de facturation des frais d’hospitalisation des établissements de santé notamment, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu en procédant à une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, ses observations.
En cas de rejet total ou partiel des observations, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans un délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Elle comporte une majoration de 10 % du montant des sommes non réglées à la date de son envoi.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme délivre une contrainte qui peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.
Néanmoins, le dernier alinéa de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale prévoyant q’un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application de l’action en recouvrement, un doute subsiste quant à l’entrée en vigueur de ce dispositif en raison de l’absence de publication dudit décret.
En cas de mise en œuvre de cette procédure par une caisse d’assurance maladie, les établissements de santé auront donc tout intérêt à arguer de son inopposabilité, faute de publication des textes réglementaires requis.
Par ailleurs, l’article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, édicte que l’inobservation des règles du code de la sécurité sociale par les établissements de santé notamment, ayant abouti à une demande de remboursement ou à un remboursement indu, peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie après avis d’une commission composée et constituée au sein de cet organisme.
Cette commission apprécie la responsabilité de l’établissement de santé dans l’inobservation des règles et fixe le montant de la pénalité en fonction de la gravité des faits, dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale (montant doublé en cas de récidive).
L’organisme d’assurance maladie notifie le montant envisagé de la pénalité et les faits reprochés à l’établissement afin qu’il puisse présenter ses observations écrites ou orales dans un délai d’un mois.
A l’issue de ce délai, l’organisme d’assurance maladie prononce la pénalité et la notifie à l’établissement qui peut la contester devant le tribunal administratif.
En l’absence de paiement, le directeur de l’organisme d’assurance maladie envoie une mise en demeure de payer dans un délai de deux mois. Il délivre une contrainte à l’encontre de laquelle une opposition doit être formée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.
Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées sur la mise en demeure.
La procédure de sanctions a été détaillée dans un décret n° 2005-1016 du 23 août 2005.
Enfin, l’article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale prévoit que les établissements de santé à qui ont été reprochés des manquements aux règles de facturation, des erreurs de codage ou une absence de réalisation d’une prestation facturée, sont passibles d’une sanction financière infligée par l’agence régionale de l’hospitalisation après qu’ils aient été mis en demeure de présenter leurs observations.
Cette sanction est prononcée à la suite d’un contrôle réalisé sur pièces et sur place par les médecins inspecteurs de santé publique ou les praticiens conseils des organismes d’assurance maladie.
Son montant est fonction du pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues et calculé en fonction des recettes annuelles générales de l’établissement ou correspondant à l’activité particulière concernée par le contrôle.
La sanction ne peut excéder 5 % des recettes annuelles d’assurance maladie de l’établissement.
Cet article a fait l’objet d’un décret n° 2006-307 du 16 mars 2006 détaillant la procédure applicable, notamment les droits de l’établissement de santé contrôlé.
En pratique, certaines des procédures visées supra dont notamment celle de l’article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale, ont été mise en oeuvre concernant la facturation par des établissements de santé de GHS correspondant à la prise en charge d’un patient en zone de surveillance de très courte durée ou de GHS relatifs à des prises en charge hospitalières de moins d’une journée considérées comme des actes externes.
Quelles que soient les procédures mises en œuvre, les établissements doivent être attentifs aux modalités de contestation qui leurs sont offertes (saisine de la commission de recours amiable, observations dans un délai précis, opposition à contrainte, etc.).
Ils doivent, également, sur le fond, vérifier l’opposabilité des textes réglementaires aux codages contestés afin d’éviter notamment une application rétroactive de certains textes, comme par exemple l’arrêté ministériel du 31 mars 2006 fixant les nouveaux GHS et dont le contenu ne saurait être invoqué pour des contrôles relatifs à l’année 2005.
A l’évidence, la multiplication des procédures de contrôle et le caractère ambigu de certaines dispositions tarifaires, ne vont pas manquer de créer de nouveaux contentieux devant les juridictions civiles et administratives.

La Lettre du Cabinet - Décembre 2006


Mots clefs associés à cet article :
Etablissement de santé GHS Répétition d'indus T2A

Voir le contenu de l'article [+]
Transfert d’embryons et cotations (T2A)
(arrêts du 31 janvier 2012)
Isabelle Lucas-Baloup

Il avait été annoncé, dans cette rubrique (mars 2011) que le Tribunal des affaires de sécurité sociales de Rouen (TASS) avait débouté plusieurs caisses d’assurance maladie de leurs actions en répétition d’indus portant sur la tarification de l’activité de transfert d’embryons.

Les CPAM ont interjeté appel et c’est avec plaisir que nous pouvons aujourd’hui publier les arrêts prononcés par la Chambre de l’urgence et de la sécurité sociale de la Cour d’appel de Rouen, le 31 janvier 2012, ayant à nouveau statué sur la facturation des transferts d’embryons en établissements de santé privés.

Mieux qu’un commentaire, voici un extrait d’un des arrêts concernés (six au total) :

« Sur la facturation des transferts d’embryons :

« Aux termes de l’arrêté du 5 mars 2006, la catégorie de prestations visée au 1° de l’article R. 162-32 du code de la sécurité sociale, donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale est notamment couverte par des forfaits de séjour et de soin dénommés « groupes homogènes de séjours » (GHS) établis selon la classification des groupes homogènes de malades (GHM) fixée par l’arrêté du 31 décembre 2003.

« Lorsque le patient est pris en charge moins d’une journée, à l’exception des cas où il est pris en charge dans un service d’urgence, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent :

- une admission dans une structure d’hospitalisation individualisée mentionnée à l’article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ;

- un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l’anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ;

- l’utilisation d’un lit ou d’une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l’acte ou justifiée par l’état de santé du patient.

« C’est par des motifs pertinents qui doivent être approuvés que les premiers juges ont relevé que l’activité de transfert d’embryons exige de recourir à une hospitalisation de jour en établissement de santé autorisé à exercer des activités cliniques et assistances médicales à la procréation disposant d’un médecin expérimenté en échographie, d’un anesthésiste-réanimateur et disposant d’une infrastructure autorisant l’entretien des couples avec l’équipe médicale, une pièce destinée au transfert d’embryons, une salle de ponction équipée est située à proximité ou dans un bloc opératoire, des locaux destinés au secrétariat et à l’archivage des dossiers, l’accès individu hospitalisation. Dès lors les conditions nécessaires à la facturation d’un GHS sont remplies pour l’activité de transfert d’embryons.

« Sur la suffisance de ces trois conditions pour facturer un GHS, l’arrêté susvisé précise, d’une part, que des suppléments journaliers peuvent être facturés en sus de ces forfaits et, d’autre part, que lorsque l’une de ces trois conditions dérogatoires n’est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l’article L. 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville.

« Il en résulte donc nécessairement qu’un GHS peut être facturé, dans tous les cas de prise en charge de moins d’une journée nécessitant les conditions ci-dessus spécifiées, lesquelles nécessitent une logistique lourde et particulièrement coûteuse pour la sécurité des patients, ce qui explique précisément les conditions dérogatoires posées par l’arrêté du 5 mars 2006 susvisé.

« Par ces motifs, la Cour […]

« Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu le 25 janvier 2011 par le TASS de la Seine Maritime.

« Condamne la CPAM aux dépens ainsi qu’à payer 800 € à la Clinique […] en application de l’article 700 du code de procédure civile. »

Gyneco Online - février 2012
Voir le contenu de l'article [+]