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Accouchement non médicalisé : information et responsabilité
Isabelle Lucas-Baloup

Comment évaluer le risque, et donc choisir le service d’obstétrique (ou la « maison de naissance » bientôt autorisée), si la parturiente n’a pas été soumise aux actes de dépistage (notamment clarté nucale et dosage des marqueurs sériques du 1er trimestre et autres consultations prénatales) dans les délais recommandés ? Qui est responsable ?

L’Assemblée Nationale vient d’ajouter, en séance du 2 novembre, dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, un article L. 6122-19 au code de la santé publique [cliquer ici pour accéder au texte], qui permettra, si le Sénat l’adopte à l’identique, à partir du 1er septembre 2011, « l’expérimentation de nouveaux modes de prise en charge de soins aux femmes enceintes et aux nouveau-nés au sein de maisons de naissance ». Des sages-femmes réaliseront ainsi l’accouchement des femmes enceintes, dans des structures qui ne seront pas elles-mêmes des établissements de santé, mais qui devront être « attenantes à une structure autorisée à l’activité de gynécologie-obstétrique avec laquelle elle doit obligatoirement passer une convention. »

 

Pour avoir vécu, dans ma vie d’avocat, plusieurs fermetures de maternités parce qu’elles ne disposaient pas d’un anesthésiste-réanimateur ou d’un pédiatre en permanence, ce qui les rendaient « dangereuses » d’après les ARH, l’opération surprend et l’exemple de ce qui se pratique dans certains pays amis ne saurait dissiper, en droit interne, le manque de cohérence entre les mesures ainsi décidées ! Toute parturiente ayant vécu une hémorragie de la délivrance est consciente du bénéfice d’être entourée de professionnels compétents, et l’ouverture des maisons de naissance « au nom de la liberté d’accoucher naturellement dans un cadre moins médicalisé parce que ce n’est pas une maladie », inquiète sérieusement pour les femmes non détectées « à risque » maternel et/ou fœtal, peut-être simplement parce que, dans leur démarche d’éviter la médicalisation de leur grossesse, elles auront consulté a minima un médecin généraliste ou une sage-femme, sans bénéficier d’un avis spécialisé après la 1ère consultation. Ces situations ne se rencontrent pas seulement dans les cas de dérives sectaires…

 

En droit, quelles sont les responsabilités encourues en cas de risque non diagnostiqué parce que la parturiente n’est pas venue aux consultations prénatales ?

 

On sait bien que si le défaut de diagnostic procède d’un manquement du médecin ayant suivi la grossesse, qui n’a pas prescrit les examens échographiques ou biologiques utiles, ou n’a pas analysé les résultats bien que les ayant reçus : les soins n’ont pas été attentifs, consciencieux et conformes aux données acquises de la science. Cette carence engage évidemment sa responsabilité, puisqu’il n’a pu informer du risque la parturiente, qui s’est trouvée dans l’impossibilité de recourir à une éventuelle interruption thérapeutique de grossesse (Cour de cassation, arrêt du 6 mai 2010). De même, s’il n’a pas prescrit d’examens complémentaires et s’est montré trop rassurant (Cour d’appel de Chambéry, 11 mars 2008 : alors que l’analyse du sang révélait un risque de spina-bifida, le médecin s’est contenté de dire à la patiente qu’il était possible qu’il y ait « un petit souci sans gravité à la colonne vertébrale de l’enfant », sans procéder à des examens complémentaires ; ou encore Cour d’appel de Rennes, arrêt du 3 novembre 2009 : responsabilité conjointe du gynécologue et du radiologue, qui n’ont pas, après diagnostic d’anencéphalie sur l’un des jumeaux, procédé à une 3ème échographie de contrôle sur le fœtus, réalisé une échographie morphologique et demandé en l’espèce un avis complémentaire pour l’interprétation de l’IRM). 

 

Mais si, en revanche, c’est la femme enceinte qui n’a pas donné suite aux prescriptions, qui n’a pas fait pratiquer les examens prévus, ou n’est pas revenue consulter le médecin ou la sage-femme, alors il ne doit pas être reproché au professionnel une insuffisance fautive dans la surveillance. Il n’est pas rare qu’une femme qui, ayant ou pas reçu/entendu/compris/retenu l’information sur le suivi général de sa grossesse qui a dû lui être communiquée dans les conditions recommandées par la Haute Autorité de Santé, n’est pas réapparue pour les consultations prénatales suivantes et arrive directement pour accoucher, six mois plus tard.

 

Toute action constitue un cas d’espèce et les juges examineront attentivement la situation pour voir si la femme a reçu une information suffisante l’alertant sur la nécessité d’être suivie pendant sa grossesse. Evidemment, le médecin, quelle que soit sa spécialité, n’aura pas le même comportement avec une patiente qui le consultait régulièrement avant d’être enceinte, et une patiente nouvelle, ou de passage, ou qui déclare avoir un autre médecin et n’avoir pas l’intention de revenir, etc. 

 

Le suivi de la grossesse constitue une démarche continue et évolutive, qui implique la participation effective de la parturiente. Pour que la responsabilité du médecin, ou de la sage-femme, soit engagée, une faute doit être établie. Sans faute : pas de responsabilité (article L. 1142-1.I. du CSP).

 

Le texte voté par l’Assemblée Nationale pour l’expérimentation des maisons de naissance précise que les sages-femmes y accouchent les femmes enceintes « dont elles ont assuré le suivi de grossesse ». L’article L. 4151-3 du code de la santé publique leur impose de faire appel à un médecin en cas de pathologie maternelle, fœtale ou néonatale pendant la grossesse. Mais si le risque n’est pas diagnostiqué, ou s’il l’est tardivement, la femme enceinte peut être classée en « suivi A » (?sans risque ou faible niveau de risque), alors que de meilleures investigations auraient conduit au moins à une demande d’avis d’un gynécologue-obstétricien et/ou d’un autre spécialiste (avis A1 ou A2), voire à un « suivi B » de la grossesse. Le lieu de naissance, hôpital public ou privé ou maison de naissance, et le plateau technique immédiatement disponible, dépendant notamment du classement du suivi de la grossesse, on imagine que les sages-femmes vont être très sérieusement exposées elles-mêmes à un risque professionnel majoré, comme le sera très certainement le montant de leurs primes d’assurance de responsabilité…

Dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, l’Assemblée Nationale a adopté, en première lecture, dans sa session du 2 novembre 2010, un nouvel article L. 6122-19 au code de la santé publique dans les termes ci-après :

« A partir du 1er septembre 2011 et pendant une période de deux ans, le Gouvernement est autorisé à engager l’expérimentation de nouveaux modes de prise en charge de soins aux femmes enceintes et aux nouveau-nés au sein de structures dénommées : « maisons de naissance », où des sages-femmes réalisent l’accouchement des femmes enceintes dont elles ont assuré le suivi de grossesse, dans les conditions prévues aux articles L. 4151-1 et L. 4151-3. Ces expérimentations ont une durée maximale de cinq ans.
« A cet effet, il est dérogé aux articles L. 1434-2, L. 1434-7 et L. 6122-1.
« Les maisons de naissance ne sont pas des établissements de santé au sens de l’article L. 6111-1 et ne sont pas soumises au chapitre II du titre II du livre III de la deuxième partie.
« Le décret en Conseil d’Etat visé au dernier alinéa du présent article précise notamment que la maison de naissance doit être attenante à une structure autorisée à l’activité de gynécologie-obstétrique avec laquelle elle doit obligatoirement passer une convention.
« L’activité de la maison de naissance est comptabilisée avec celle de la structure autorisée à l’activité de gynécologie-obstétrique autorisée attenante.
« Il peut être dérogé aux dispositions du code de la sécurité sociale relatives aux modalités d’application de la prise en charge de certains actes inscrits sur la liste prévue à l’article L. 162-1-7 de ce même code.
« Par dérogation à l’article L. 162-22-13 du même code, les dépenses nécessaires au fonctionnement des maisons de naissance peuvent être prises en charge en tout ou partie par la dotation annuelle prévue à l’article L. 162-22-14 du même code.
« Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la liste des maisons de naissance autorisées à fonctionner à titre expérimental en fonction notamment de l’intérêt et de la qualité du projet pour l’expérimentation et de son intégration dans l’offre de soins régionale en obstétrique. La suspension de fonctionnement d’une maison de naissance inscrite sur la liste peut être prononcée par le directeur général de l’agence régionale de santé pour les motifs et dans les conditions prévues par l’article L. 6122-13. Le retrait d’inscription à la liste est prononcé par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale en cas de manquement grave et immédiat à la sécurité ou lorsqu’il n’a pas été remédié aux manquements ayant motivé la suspension.
« Un premier bilan de l’expérimentation est établi au 31 décembre 2014 par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale en vue de la poursuite ou de l’abandon de l’expérimentation. Le Gouvernement adresse au Parlement un bilan définitif de l’expérimentation dans l’année qui suivra sa fin.
« Les conditions de l’expérimentation et notamment les conditions d’établissement de la liste susmentionnée, les conditions de prise en charge par l’assurance maladie de la rémunération des professionnels, les conditions spécifiques de fonctionnement des maisons de naissance ainsi que les modalités d’évaluation de l’expérimentation à son terme sont fixées par décret en Conseil d’Etat. »

Gynéco Online - Novembre 2010
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Accouchement, paralysie du plexus brachial : la Cour de cassation exige la démonstration d’une faute
(arrêt du 27 juin 2006, 1ère ch. civile, Cour de cassation, Juris-Data 2006-034299)
Isabelle Lucas-Baloup

Une complication malheureusement fréquente (« la terreur des obstétriciens » disent certains) : la dystocie des épaules, conséquence en l’espèce, d’après la cour d’appel, des manœuvres de traction effectuées par la sage-femme avant que n’arrive le gynécologue-obstétricien. Salariée, sa faute engage la responsabilité de la clinique, d’après la décision attaquée.
Pour la Cour de cassation, la démonstration n’est pas établie que les lésions sont imputables à faute à la sage-femme, l’arrêt de Fort-de-France condamnant la clinique est cassé et l’affaire renvoyée devant la cour de Basse-Terre.

La Lettre du Cabinet - Décembre 2006
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Licenciement d’une sage-femme inapte pour refus d’acceptation d’un reclassement : clinique condamnée
(Cour de cassation, ch. soc., 20 mai 2009, n° 07-44.272, Clinique Lafourcade)
Bertrand Vorms

Encore une illustration de la distinction importante entre modification du contrat de travail et changement des conditions de travail : le refus injustifié par le salarié des postes de reclassement proposés par l’employeur après déclaration d’inaptitude n’est pas nécessairement constitutif d’une faute : s’ils entraînent modification du contrat de travail (en l’espèce, changement de fonctions), l’employeur ne peut procéder au licenciement pour faute, mais uniquement en le fondant sur l’impossibilité de procéder au reclassement (l’article L. 1226-12 du code du travail).
Il pourrait en aller différemment si les postes proposés n’emportaient qu’un simple changement des conditions de travail.
Autre enseignement de l’arrêt, qui n’est qu’une confirmation : le fait de procéder à un licenciement pour un motif disciplinaire (faute grave), interdit au juge de le requalifier en licenciement pour cause réelle et sérieuse.
En l’absence de faute, le licenciement est dépourvu de cause réelle et sérieuse et ouvre droit à indemnité.

La Lettre du Cabinet - Juin 2009


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Respectez le personnel ! (Cour d’appel Aix-en-Provence, arrêt du 14 novembre 2013, Juris-Data n° 2013-027050)
Céline Hullin

Une sage-femme, salariée statut cadre, surveillante du service maternité et gynécologie, a été licenciée par la Polyclinique où elle travaillait en raison d’un grand nombre de témoignages faisant état de son comportement inacceptable à l’égard du personnel et des conséquences de ses agissements sur l’organisation du service et la santé des salariés. Il lui était reproché par l’ensemble des médecins et une grande partie des salariés :

- une « attitude rigide sans communication possible »,

 

- un « excès d’autorité quant aux décisions concernant le service »,

 

- une « communication non verbale » à travers des « soupirs excédés, haussements d’épaules, regards quasi méprisants, ou bien non-dits »,

 

- son « management par le rapport de force et l’agressivité »,

 

- sa « tendance à terrifier, culpabiliser et déstabiliser le personnel ».

 

 Son attitude a eu pour conséquence de :

 

- créer un climat délétère au sein du service,

 

- démotiver l’ensemble des salariés travaillant à ses côtés en raison de ses remarques blessantes, vexatoires, dénigrantes,

 

- engendrer une réelle souffrance chez certains salariés,

 

- rendre impossible le travail dans des conditions optimales au sein du service.

 

Cependant, par décision du 9 mai 2012, le Conseil de prud’hommes de Grasse a condamné la Polyclinique à payer à la salariée une indemnité pour licenciement sans cause réelle et sérieuse. L’établissement a interjeté appel et la Cour d’appel d’Aix-en-Provence a infirmé la décision de première instance jugeant que :

 

« […] le comportement autoritaire de Madame X., ses remarques désobligeantes et son attitude irrespectueuse envers le personnel de son service, ayant eu des répercussions importantes sur les conditions de travail dégradées du service maternité et gynécologie et sur l’état de santé des salariés dont elle assurait l’encadrement, justifient le licenciement pour cause réelle et sérieuse de la salariée, peu importe la satisfaction des patients du service et l’absence de tout avertissement ou mise en garde préalable notifié à la salariée par l’employeur ; […]. »

 

Il incombe à l’employeur, selon les articles L. 4121-1 et suivants du code du travail, de prendre soin de la sécurité et de la santé des salariés. Il est donc tenu envers ses employés d’une obligation de sécurité en la matière, notamment en ce qui concerne le harcèlement moral. L’absence de faute de sa part ne peut l’exonérer de sa responsabilité (Cour de cassation, chambre sociale, 21 juin 2006, Juris-Data n° 2006-034275).

 

La Cour de cassation a également précisé que les mesures prises par l’employeur suite au harcèlement moral sur un de ses salariés commis par une personne détenant une autorité de fait « n’exoné-raient pas l’employeur des conséquences des faits de harcèlement antérieurement commis » (Cour de cassation, chambre sociale, 19 octobre 2011, Juris-Data n° 2011-022293).
La Lettre du Cabinet - Janvier 2014


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Sages-femmes et arrêts de travail à femmes enceintes
(Cour d'appel de Versailles, 5ème ch., arrêt du 3 mai 2012, n° 11/00867)
Isabelle Lucas-Baloup

La CPAM des Yvelines a refusé à une femme enceinte le bénéfice du paiement des indemnités journalières dues pendant un repos prescrit par une sage-femme, au motif qu’il était en rapport avec un état pathologique résultant de la grossesse. L’arrêt énonce que « l’incapacité physique ne peut être constatée par la sage-femme que dans la limite de sa compétence professionnelle qui n’excède pas le domaine des grossesses non pathologiques, ce qui exclut les prescriptions en rapport avec des états pathologiques résultant de la grossesse, lesquelles sont réservées aux seuls médecins. Dès lors, l’arrêt de travail délivré par une sage-femme, en rapport avec un état pathologique résultant de la grossesse, […], ne répond pas aux exigences prévues par les dispositions susvisées. […]. »

Une application stricte des articles D. 331-1 et -2 du CSS. La Cour renvoie la femme enceinte à s’adresser au Médiateur de la République dans le cadre d’une éventuelle « intervention en équité »…

La lettre du Cabinet - Septembre 2012


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Sages-femmes et arrêts de travail à femmes enceintes
Isabelle Lucas-Baloup

Une sage-femme peut prescrire un arrêt de travail à une femme enceinte mais seulement en cas de grossesse non pathologique (arrêt du 3 mai 2012).


Les textes réglementaires opposables :

article D. 331-1 du code de la sécurité sociale :
« Les sages-femmes peuvent prescrire des arrêts de travail, conformément au 4° de l’article L. 321-1, à une femme enceinte en cas de grossesse non pathologique. »

article D. 331-2, même code :
«La durée de l’arrêt de travail prescrit en application de l’article D. 331-1 ne saurait excéder 15 jours calendaires. La prescription d’un arrêt de travail par une sage-femme n’est pas susceptible de renouvellement ou de prolongation au-delà de ce délai. »


Arrêt du 3 mai 2012, 5ème chambre de la Cour d’appel de Versailles :
(n° 11/00867)

La CPAM des Yvelines a refusé à une femme enceinte le bénéfice du paiement des indemnités journalières dues pendant un repos prescrit par une sage-femme, au motif qu’il était en rapport avec un état pathologique résultant de la grossesse.

L’arrêt énonce que « l’incapacité physique ne peut être constatée par la sage-femme que dans la limite de sa compétence professionnelle qui n’excède pas le domaine des grossesses non pathologiques, ce qui exclut les prescriptions en rapport avec des états pathologiques résultant de la grossesse, lesquelles sont réservées aux seuls médecins. Dès lors, l’arrêt de travail délivré par une sage-femme, en rapport avec un état pathologique résultant de la grossesse, […], ne répond pas aux exigences prévues par les dispositions susvisées. […] L’arrêt de travail établi par la sage-femme avait été immédiatement précédé et suivi de repos prescrits par des médecins, pour un état pathologique en rapport avec la grossesse. Il n’appartient ni aux services administratifs de la Caisse, ni à la juridiction du contentieux de la sécurité sociale d’émettre un avis d’ordre médical et en conséquence de décider que l’arrêt de travail litigieux délivré par la sage-femme était médicalement justifié. »

La Cour renvoie la femme enceinte à s’adresser au Médiateur de la République dans le cadre d’une éventuelle « intervention en équité »…

Gynéco Online - Juin 2012


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