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Echographie pendant la grossesse : ne pas diagnostiquer le handicap ne constitue pas toujours une « faute caractérisée »
(arrêt Cour administrative d’appel de Nancy, 3ème ch., 9 janvier 2014, n° 12NC02068)
isabelle Lucas-Baloup
Gyneco online suit avec intérêt l’évolution de la jurisprudence sur la « faute caractérisée » mise en œuvre par l’article L. 114-5 du code de l’action sociale et des familles : « Lorsque la responsabilité d’un professionnel ou d’un établissement de santé est engagée vis-à-vis de parents d’un enfant né avec un handicap non décelé pendant la grossesse à la suite d’une faute caractérisée, les parents peuvent demander une indemnité au titre de leur seul préjudice. » (cf. rubrique juridique « Affaire Perruche, suite … et fin ? », septembre 2010, puis commentaire de l’arrêt du 16 janvier 2013, rubrique de mars 2013 et enfin commentaire de l’arrêt du 14 novembre 2013, rubrique de décembre 2013).
 

 

Application des critères d’intensivité et d’évidence :

 

Dans ce dernier arrêt du 14 novembre 2013 (n° 21.576), la 1ère chambre de la Cour de cassation avait jugé que la faute caractérisée devait répondre à des critères d’intensivité et d’évidence.

 

Il est intéressant de signaler un arrêt prononcé par une juridiction administrative, et non plus civile, la Cour administrative d’appel de Nancy, appliquant à l’hôpital public l’article L. 114-5 susvisé, après que le Conseil d’Etat ait précédemment statué dans dossiers : Centre Hospitalier Emile Roux, le 9 février 2005 (n° 255990) et Centre Hospitalier Cochin, le 13 mai 2011 (n° 329290).

 

Dans l’arrêt de Nancy, ce sont les Hôpitaux Civiles de Colmar et les Hôpitaux universitaire de Strasbourg qui donne l’occasion au prononcé d’une jurisprudence utile en ce qu’elle vient confirmer que le seul constat d’une erreur ne saurait constituer une faute caractérisée dans le diagnostic prénatal. Les circonstances étaient les suivantes :

 

Mme KG a été hospitalisée le 20 août 2002, au cours de sa 2ème grossesse, dans le service de gynécologie obstétrique des Hôpitaux de Colmar, après que son médecin traitant ait observé un retard de développement du fœtus. Les examens échographiques ayant confirmé une hypotrophie fœtale, l’intéressée a été transférée le 22 août 2002 à l’Hôpital Hautepierre à Strasbourg, relevant des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, en vue d’y subir des examens spécialisés jusqu’au 31 août suivant. Mme KG a donné naissance le 29 octobre 2002 à une fille chez laquelle a été diagnostiquée une arthrogrypose, ainsi qu’un pied bot bilatéral et une fente palatine, entraînant chez l’enfant une invalidité de 80 %.

 

Mme KG et son époux ont recherché la responsabilité des deux hôpitaux au motif que, n’ayant pas été informés des anomalies observées au cours de la croissance fœtale, ils n’ont pas été mis en mesure de solliciter une interruption médicale de grossesse.

 

Ils ont fait appel d’un premier jugement du 6 novembre 2012 par lequel le Tribunal administratif de Strasbourg a rejeté leur demande tendant à la condamnation des deux hôpitaux à les indemniser des préjudices subis tant par leur fille que par eux-mêmes et leurs autres enfants. La CPAM du Bas-Rhin demandait le remboursement de ses débours à hauteur de 464 000 €.

 

Sur le fondement rappelé de l’article L. 114-5 susvisé, la Cour d’appel de Nancy considère premièrement que le régime de responsabilité de l’espèce concerne des faits intervenus postérieurement à l’entrée en vigueur de la loi du 4 mars 2002.

 

En deuxième lieu le handicap dont l’enfant est atteinte a une origine génétique et ne résulte pas d’un acte médical. Dès lors les époux KG ne sont pas fondés à demander pour eux et pour leur fille handicapée la réparation du préjudice résultant de la naissance de celle-ci et des charges particulières découlant de son handicap tout au long de la vie de l’enfant.

 

En troisième lieu, l’arrêt souligne qu’il résulte de l’instruction et notamment d’un rapport expertise ordonnée en première instance qu’après avoir constaté, à la suite d’une échographie réalisée à 25 semaines d’aménorrhée, un retard de croissance et une faible mobilité du fœtus, les praticiens des Hôpitaux Civils de Colmar et des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg ont fait procéder à un bilan de recherche des signes biologiques d’une pathologie vasculaire du placenta, de pathologies infectieuses et d’anomalies chromosomiques ou génétiques, susceptibles d’expliquer ce retard de développement. L’expert a estimé que ces médecins, prenant en compte les facteurs de risque présentés par Mme KG avaient rempli leur obligation de moyen, permettant à la patiente de bénéficier d’examens conformes aux données acquises de la science médicale. En particulier, les examens de doppler, qui permettent de déceler l’existence d’une maladie vasculaire du placenta, se sont avérés normaux. Des examens spécialisés ont confirmé que le caryotype ne présentait aucune anomalie et ont permis d’écarter l’hypothèse d’une délétion au locus du chromosome 4, cause recensée d’hypotrophie sévère selon l’expert. Les recherches effectuées n’ont par ailleurs mis en évidence aucune infection virale qui aurait pu se trouver à l’origine du retard de développement et de la faible mobilité du fœtus. Si les praticiens des deux établissements hospitaliers n’ont pas décelé de malformation du fœtus, malgré une mauvaise position des membres visible sur les échographies qu’ils ont réalisées, il ressort du rapport d’expertise que la réduction du liquide amniotique, observée chez la patiente, et l’immobilité du fœtus ont eu pour effet d’accentuer l’imprécision habituelle des images échographiques. Le centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal, consulté par les médecins de l’Hôpital Hautepierre de Strasbourg, a estimé, dans son avis du 6 septembre 2002, que le bilan cytogénétique et infectieux de Mme KG ne permettait pas d’expliquer le retard de croissance du fœtus et recommandait une surveillance hebdomadaire de la patiente. Si l’expert indique que l’immobilisme du fœtus et son retard de croissance sévère, inférieur au 3ème centile, révèlent en tant que tels un risque de maladie grave chez l’enfant, il précise que les médecins des deux hôpitaux se sont trouvés confrontés à un dossier complexe, d’interprétation particulièrement difficile, et dans lequel aucun élément ne permettait d’orienter avec certitude un diagnostic vers une malformation du fœtus.

 

Eu égard à l’ensemble de ces éléments, les praticiens des deux hôpitaux ont pu estimer que l’enfant à naître ne présentait pas d’affection de nature à provoquer un handicap. Dans ces conditions, les deux hôpitaux n’ont commis aucune faute caractérisée au sens des dispositions précitées de l’article L. 114-5 du code de l’action sociale et des familles en ne parvenant pas à diagnostiquer le handicap dont l’enfant était atteint.

 

En conséquence, les époux KG ne peuvent utilement se prévaloir de la circonstance qu’aucune information appropriée ne leur aurait été délivrée, dans les conditions prévues par les articles R. 2131-16 et suivants du code de la santé publique, sur le risque de malformation présenté par leur enfant à naître, pour engager la responsabilité de ces établissements sanitaires.

 

La Cour administrative d’appel de Nancy confirme en conséquence le jugement du Tribunal administratif de Strasbourg qui a rejeté les demandes tant des parents que de la CPAM du Bas-Rhin.
Gynéco-Online - Avril 2014


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Information du patient : encore un revirement de jurisprudence !
(arrêt Cour de Cassation, 1ère ch. civ., 23 janvier 2014, n° 12-22123)
Isabelle Lucas-Baloup
   Gyneco online annonçait, en octobre 2010, dans cette tribune, un revirement de jurisprudence de la Cour de cassation, en commentant un arrêt rendu le 3 juin 2010. Il est donc utile de faire le point :

 

Le principe légal imposant l’information du patient :

 

 
Depuis l’entrée en vigueur de la loi dite Kouchner[1], l’article L. 1111-2 du code de la santé publique impose au médecin d’informer le patient sur « les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences éventuelles, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus ».
 

 

C’est au médecin qu’il incombe d’apporter la preuve, par tous moyens, que l’information a été délivrée au patient.

 

En déontologie médicale, le médecin doit respecter essentiellement à ce titre les dispositions ci-après :

 

 -        article R. 4127-35 :

 

« Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension.

 « Toutefois, lorsqu’une personne demande à être tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic, sa volonté doit être respectée, sauf si des tiers sont exposés à un risque de contamination.

 

« Un pronostic fatal ne doit être révélé qu’avec circonspection, mais les proches doivent en être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite. »

 

 -        article R. 4127-36 :

 

« Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas.

« Lorsque le malade, en état d’exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences.

« Si le malade est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que ses proches aient été prévenus et informés, sauf urgence ou impossibilité.

« Les obligations du médecin à l’égard du patient lorsque celui-ci est un mineur ou un majeur protégé sont définies à l’article R. 4127-42. »

 

Les étapes de l’évolution de la jurisprudence :

 

Avant 1990, la Cour de cassation imposait une réparation intégrale du préjudice résultant du défaut d’information (arrêts Teyssier et Michel).

 

Puis la Cour de cassation a opté pour une réparation partielle du préjudice fondée sur une perte de chance : d’abord par un arrêt du 7 février 1990, dont les conséquences sont précisées par une décision du 7 décembre 2004. La réparation du préjudice est calculée en mesurant la chance perdue, il s’agit d’une fraction des différents chefs de préjudice.

Le juge introduit une probabilité dans sa recherche de la perte de chance, il se livre ensuite à un exercice de proportionnalité entre le degré de la chance perdue et le montant de la réparation.

La Cour de cassation a ensuite jugé (arrêt de la 1ère chambre civile, 13 novembre 2002) qu’en l’absence de démonstration de ce que, informé du risque exceptionnel tenant à l’acte chirurgical nécessaire, un patient aurait refusé l’intervention, aucun préjudice indemnisable ne résulte d’un manquement du praticien à son obligation d’information.

 

L’arrêt du 3 juin 2010 : opérant un revirement de jurisprudence, la 1ère chambre, en visant les articles 16, 16-3 alinéa 2 et 1382 du code civil a affirmé que le non-respect du devoir d’information cause à celui auquel l’information était légalement due un préjudice en vertu de l’article 1382 que le juge ne peut laisser sans réparation. Dès lors la réparation avait un fondement non plus contractuel mais adoptant comme fondement la violation d’une obligation légale découlant notamment de l’article 16-3 du code civil qui pose le principe d’un droit personnel à être informé et associé pleinement aux décisions portant atteinte à l’inviolabilité du corps humain, en totale indépendance de la notion de perte de chance.

 

 
L’arrêt du 23 janvier 2014 :

 

Dans l’affaire concernée, un médecin généraliste, le Docteur H., a administré ou prescrit à Madame A., entre 1996 et 1999, plusieurs injections vaccinales, dont 5 du vaccin GenHevac B contre l’hépatite B, produit par la société Sanofi-Pasteur MSD. Madame A. ayant présenté un état de fatigue persistant et une instabilité des membres inférieurs provoquant des chutes, des examens ont mis en évidence des anomalies neurologiques, puis l’existence d’une sclérose latérale amyotrophique (SLA). Attribuant sa pathologie aux vaccinations, Madame A. a recherché la responsabilité de la société Sanofi-Pasteur MSD et du Docteur H., puis, s’étant désistée de l’instance d’appel à l’égard du laboratoire, a maintenu ses demandes envers le médecin.

 

L’arrêt du 23 janvier 2014 juge :

 

« Attendu qu’indépendamment des cas dans lesquels le défaut d’information sur les risques inhérents à un acte d’investigation, de traitement ou de prévention a fait perdre au patient une chance d’éviter le dommage résultant de la réalisation de l’un de ces risques, en refusant qu’il soit pratiqué, le non-respect, par un professionnel de santé, de son devoir d’information cause à celui auquel l’information était due, lorsque ce risque se réalise, un préjudice résultant d’un défaut de préparation aux conséquences d’un tel risque, que le juge ne peut laisser sans réparation. Ayant constaté alors que Madame A. exposait, sans être contredite par le Docteur H., n’avoir reçu aucune information sur l’intérêt de la vaccination ou sur ses risques, que les experts, comme la quasi unanimité des scientifiques, écartaient tout lien de causalité entre le vaccin contre l’hépatite B et l’apparition de la SLA, qui n’est pas une maladie auto-immune mais une dégénérescence des motoneurones, et que ni la notice du GenHevac B ni le dictionnaire médical Vidal ne mettaient en garde contre une éventualité d’apparition du SLA après une vaccination par GenHevac B, la Cour d’appel en a exactement déduit que la demande de Madame A. ne pouvait être accueillie. »

 

En l’espèce, la Cour de cassation portait en conséquence sur la nature du préjudice réparable en cas de défaut d’information sur les risques inhérents à un vaccin, lorsqu’il est établi que cette faute n’a fait perdre au patient aucune chance d’éviter le dommage.

 

La Cour de cassation ne vise plus « l’atteinte à un droit de la personnalité » comme dans son précédent arrêt du 3 juin 2010  mais un préjudice d’impréparation aux conséquences du risque, et l’arrêt mentionne que le juge ne doit pas laisser sans réparation ce préjudice.
 

 

En l’espèce, la patiente est donc déboutée de son pourvoi en cassation.

 

 

Aucun lien de causalité n’étant scientifiquement démontré entre le vaccin et la SLA, la patiente est également déboutée de sa demande fondée sur une perte de chance.
 

 

Cet arrêt est bienvenu et corrige l’excès des conséquences du précédent revirement du 3 juin 2010 qui permettait de voir un patient indemnisé alors qu’il n’avait subi aucun préjudice. Il serait en effet redoutable de considérer que toute violation d’un droit constitue en soi un préjudice réparable en tant que tel, particulièrement dans le domaine médical où la preuve de la qualité et de la quantité d’informations données s’avère très difficile à apporter, si on résiste à la tentation de faire signer, comme aux Etats-Unis, un fascicule complet décrivant les effets secondaires possibles d’une manière exhaustive, qui déstabilise le patient et peut le faire renoncer à une intervention pourtant bénéfique à son état de santé.

 

Il faut maintenant attendre l’application que feront les juges du fond (tribunaux de grande instance et cours d’appel) de cette jurisprudence très nuancée de la Cour de cassation qui impliquera pour les magistrats d’être eux-mêmes très informés sur l’information et le risque médical pour évaluer le « défaut de préparation aux conséquences d’un tel risque ».

 

De belles heures de plaidoirie en perspective. Merci à la Cour de cassation !


[1] Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé
Gynéco Online - Mars 2014


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Obligation d'information et préjudice d'impréparation
(arrêt Cour de cassation, 1ère civ., 25 janvier 2017, n° 15-27.898)
Vincent Guillot-Triller

Par son arrêt rendu le 25 janvier 2017, la Cour de cassation apporte une nouvelle précision à la notion prétorienne de préjudice d’impréparation.

Une patiente présentant une hémiplégie des membres à la suite d’une artériographie assigne en réparation le chirurgien vasculaire, le radiologue et l’ONIAM. Elle invoque, outre la réparation de son préjudice corporel, la réparation du défaut d’information sur le risque médical lié à l’acte en cause.

La Cour d’appel condamne les médecins à payer une indemnité, à la fois en réparation de la perte de chance d’éviter le dommage, mais aussi en réparation du préjudice d’impréparation à la réalisation du dommage. Estimant qu’il s’agit du même préjudice, les médecins se pourvoient en cassation, et à juste titre, le préjudice d’impréparation était généralement présenté comme une alternative à la perte de chance, c’est-à-dire de permettre l’indemnisation des victimes lorsque la perte de chance d’éviter le dommage n’était pas invocable faute de preuve que le patient aurait choisi de renoncer à l’opération.

Or la Cour de cassation rejette le pourvoi aux motifs « qu’indépendamment des cas dans lesquels le défaut d’information sur les risques inhérents à un acte individuel de prévention, de diagnostic ou de soins, a fait perdre au patient une chance d’éviter le dommage résultant de la réalisation de l’un de ces risques, en refusant qu’il soit pratiqué, le non-respect, par un professionnel de santé, de son devoir d’information cause à celui auquel l’information était due, lorsque ce risque se réalise, un préjudice moral résultant d’un défaut de préparation aux conséquences d’un tel risque, qui, dès lors qu’il est invoqué, doit être réparé ».

Cette décision présente un double intérêt. Elle confirme tout d’abord une jurisprudence aujourd’hui bien installée : celle du préjudice d’impréparation, construction prétorienne du Conseil d’Etat et de la Cour de cassation dont l’objet était initialement de permettre l’indemnisation des victimes en l’absence de perte de chance. L’arrêt ajoute cependant une précision importante : le préjudice d’impréparation est indépendant de la perte de chance quand bien même cette dernière serait caractérisée.

S’il est évident que l’impréparation pouvait être indemnisée en l’absence d’une perte de chance, l’inverse n’était pas certain. La Cour de cassation étend une nouvelle fois le champ des préjudices indemnisables en permettant un cumul « perte de chance » et « impréparation » : ils peuvent donc être indemnisés simultanément !

Il est encore une fois conseillé aux praticiens de prendre toutes leurs précautions lorsqu’ils pratiquent des actes à risque afin de pouvoir apporter une preuve certaine de l’information du patient.

La Lettre du Cabinet - Septembre 2017
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Radiologues : envoyer le compte-rendu au prescripteur ne suffit pas (Cour de cassation, 1ère ch. civ., arrêt du 16 janvier 2013, n° 12-14.097 et Cour de cassation, ch. crim., arrêt du 4 juin 2013, n° 12-84.543)
Isabelle Lucas-Baloup
Les radiologues doivent, comme tous autres médecins, respecter l’obligation légale (article L. 1111-2 du code de la santé publique) et déontologique (article R. 4127-35 du même code) d’informer le patient, sauf urgence ou impossibilité, d’une manière « loyale, claire et appropriée sur son état », en tenant compte de la personnalité du patient dans leurs explications et en veillant à leur compréhension. 

 

La Cour de cassation rappelle, dans cet arrêt, que le compte-rendu envoyé au médecin prescripteur ne dispense pas les radiologues d’informer sur le résultat de l’examen d’imagerie d’une manière adaptée. En l’espèce, le compte-rendu d’un cliché du rachis mentionnait « solution de continuité sur tige inférieure droite », ce qui évoque clairement une fracture du matériel d’ostéosynthèse pour le médecin destinataire, mais pas pour le patient. Les radiologues n’ont donc pas satisfait à leur obligation d’information dont ils ne peuvent se libérer en se retranchant derrière l’envoi du compte-rendu parfaitement rédigé et envoyé au prescripteur.

 

Dans la deuxième affaire référencée, une radiologue intervenant à titre libéral dans une clinique est condamnée à 2 mois de prison avec sursis pour homicide involontaire pour ne pas s’être assurée que l’anesthésiste prescripteur de la radiographie, qui avait placé sur une malade hospitalisée pour colectomie un cathéter veineux sous-clavier, avait été informé de son mauvais positionnement et de la présence d’un épanchement pleural et médiastinal compressif dont l’importance témoignait d’une complication post-opératoire, cause exclusive du décès de la patiente. Pour se défendre, la radiologue invoquait l’absence de procédures internes de communication des résultats au sein de la clinique privée et de protocole relatif au circuit de la radiologie, argument écarté par les experts ayant décrit un « manque de professionnalisme » du médecin dont les constatations graves qu’elle venait de faire imposaient de retirer immédiatement le dispositif en cause et donc de s’assurer que l’anesthésiste était informé du résultat de son examen radiologique.
La Lettre du Cabinet - Janvier 2014


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