Base de données - Chirurgie ambulatoire

Une clinique est autorisée à exploiter 6 places de chirurgie ambulatoire. Elle dépasse cette capacité en 1995, 96 et 97 ; la CPAM locale lui réclame, par lettre recommandée de 2001, le remboursement des prestations prises en charge au-delà des 6 places. La cour d’appel de Paris a débouté la caisse déclarant son action prescrite, en application de l’article L. 332-1 du code de la sécurité sociale : prescription biennale.
La Cour de Cassation casse et annule l’arrêt en jugeant que la prescription de deux ans de l’article L. 332-1 du CSS ne concerne que l’action de la caisse en répétition de prestations indûment versées au titre de l’assurance maladie et non l’action exercée pour le recouvrement de sommes perçues sans droit par un établissement de soins, laquelle reste soumise à la prescription de droit commun, donc celle de l’article 2262 du code civil : 30 ans.

Les Hauts magistrats rejettent le pourvoi d’une clinique, ayant dépassé sa capacité d’accueil autorisée dans son service de chirurgie ambulatoire, à rembourser aux caisses d’assurance maladie les actes concernés. L’arrêt retient que « l’article 27 II du contrat type annexé au contrat national tripartite du 15 avril 1997 stipulant en son dernier alinéa qu’à défaut d’accord dans le cadre de l’article 7 du contrat national, le droit commun s’applique aux dépassements d’activités des structures de chirurgie-anesthésie ambulatoire, la cour d’appel, qui a relevé que l’accord prévoyant l’extension de la capacité de chirurgie ambulatoire de la clinique n’avait été conclu que le 17 mai 2000, en a exactement déduit qu’il était sans effet sur les dépassements constatés sur l’exercice 1999 ». Attention en conséquence aux tolérances qui n’engagent pas juridiquement les tiers payants !

Par arrêt rendu le 14 décembre dernier, la chambre sociale de la Cour de cassation vient de se prononcer sur le problème des conséquences tarifaires du dépassement de capacité des structures d'anesthésie ou de chirurgie ambulatoires des établissements de santé privés conventionnés.

La Cour de cassation a estimé qu'une caisse régionale de l'assurance maladie qui avait notifié à un établissement de santé privé en situation de suroccupation, une demande de répétition d'indus correspondant au dépassement de capacité de sa structure d'anesthésie ou de chirurgie ambulatoire ne justifiait d'aucun préjudice dès l'instant que la cour d'appel avait estimé" que les actes chirurgicaux et d'anesthésie pratiqués dans la structure ambulatoire, sur des assurés admis en surnombre, auraient dû être pris en charge à un autre titre par le régime de l'assurance maladie".

Ce faisant, la Haute juridiction a implicitement admis la possibilité pour les établissements de santé privés de compenser des dépassements d'activité de chirurgie ambulatoire par l'accueil de patients dans des services de chirurgie en hospitalisation complète en sous-activité.

Mais surtout, il a été fait référence à une notion globale de nécessaire prise en charge des assurés sociaux par l'assurance maladie qui justifie des dépassements d'activité dans le cadre d'une discipline et ce, alors même que l'établissement ne respecte ni l'arrêté définissant la capacité de la structure, ni la convention conclue pour sa prise en charge.

En conclusion, le caractère justifié de l'acte chirurgical, et partant sa prise en charge par l'assurance maladie, permet, en certaines circonstances, aux établissements de santé privés de justifier des dépassements d'activité.

La portée de cet arrêt est considérable dans la mesure où la solution retenue ne manquera pas d'être invoquée par les nombreux établissements de santé privés en situation de dépassement de capacité de leur structure d'anesthésie ou de chirurgie ambulatoire.

Intervention, en 2006, en service de chirurgie ambulatoire, sous anesthésie locorégionale par voie sous-claviculaire, d’une épicondylite du coude résistant au traitement médical. Pneumothorax jugé en première instance comme ne résultant ni d’une mauvaise indication thérapeutique ni d’une faute dans l’accomplissement des gestes médicaux, mais de la réalisation du risque inhérent à la technique anesthésique mise en œuvre (aléa thérapeutique). La patiente n’en avait pas été informée et s’en plaignait, mais a déclaré, pendant l’expertise, que si elle avait été informée de ce risque, elle aurait néanmoins opté pour une anes-thésie locorégionale par préférence à une AG. Donc pas de condamnation à ce titre par la Cour de Nancy (ce qui pourrait changer avec la jurisprudence nouvelle de la Cour de cassation du 3 juin 2010).

La Cour en revanche retient la responsabilité de l’anesthésiste qui a donné l’autorisation écrite de sortie « alors que la patiente, après avoir quitté la salle de surveillance post-interventionnelle à 10h50, n’a été revue que par le chirurgien avant sa sortie à 13h. Or, devant l’expert, elle a bien précisé qu’avant sa sortie, elle éprouvait des souffrances non seulement dans la zone opérée, mais aussi au point de ponction anesthésique, ce que confirme son époux dans une attestation (…). Le fait pour l’ARE de ne pas avoir cherché à connaître l’origine des douleurs thoraciques dont se plaignait sa patiente caractérise la faute commise par lui dans le suivi postopératoire, dès lors qu’exis-taient des signes d’une complication possible, et qu’il a été précisé par l’expert que le pneumothorax est le principal risque de la technique d’anesthésie loco-régionale mise en œuvre. »