Les caisses d’assurance maladie contrôlent la facturation des actes réalisés par les médecins, toutes spécialités confondues selon deux types de procédures régies par des règles distinctes :
Le médecin contrôlé doit être averti du contrôle, informé de son droit à être assisté d’un conseil et invité à présenter ses observations :
- pour les contrôles administratifs :
- le I de l’article R. 243-59 du CSS prévoit que, sauf en matière de travail dissimulé, « tout contrôle effectué en application de l'article L. 243-7 est précédé, au moins quinze jours avant la date de la première visite de l'agent chargé du contrôle, de l'envoi par l'organisme effectuant le contrôle des cotisations et contributions de sécurité sociale d'un avis de contrôle » ;
- le II de l’article R. 243-59 ajoute que « la personne contrôlée a le droit pendant le contrôle de se faire assister du conseil de son choix », sachant qu’il doit en être « fait mention » sur l’avis de contrôle ;
- l’article L. 243-7-1 A dispose que « à l'issue d'un contrôle effectué en application de l'article L. 243-7, l'agent chargé du contrôle adresse à la personne contrôlée une lettre mentionnant, s'il y a lieu, les observations constatées au cours du contrôle et engageant la période contradictoire », sachant que, durant celle-ci, le médecin contrôlé peut présenter ses observations (cf. notamment au 6ème alinéa du III de l’article R. 243-59 du CSS) ;
- pour les contrôles médicaux :
- l’article R. 315-1-1 du CSS impose au « service du contrôle médical [qui] procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé » de l’informer « au préalable » (sauf pour trois exceptions évoquées ci-après au § 6.c) ;
- les articles R. 315-2 et D. 315-1 autorisent également le praticien mis en cause à se faire assister par le conseil de son choix ;
- l’article R. 315-1-2 indique :
« A l'issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, l'intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical. »
Un principe gouverne le tout : les agents administratifs ne sont pas compétents pour porter des appréciations d’ordre médical ; ils ne peuvent pas avoir accès aux dossiers médicaux, par nature couverts par le secret médical, tel que cela est précisément rappelé au IV de l’article R. 114-18 du CSS :
« IV.- Les agents chargés du contrôle peuvent, dans le cadre des investigations […], réclamer à la personne […] contrôlée la communication de tout document, ou copie de document, nécessaire à l'exercice du contrôle dès lors qu'il n'est pas porté atteinte au respect du secret médical. Dans ce dernier cas, les documents sont adressés ou remis au praticien-conseil. »
Enfin, en vertu de l’article L. 243-13, le contrôle administratif ne peut, en principe, « s’étendre sur une période supérieure à trois mois, compris entre le début effectif du contrôle et la lettre d’observations », sachant que « cette période peut être prorogée une fois » seulement.
Eu égard aux enjeux de ces contrôles, la méconnaissance des règles procédurales définies par le code de la sécurité sociale est sévèrement sanctionnée par la Cour de cassation. Aux termes d’un arrêt du 19 septembre 2019 (Cass. 2ème Civ., 19.09.2019, n° 18-16.331), la Cour de cassation a posé le principe selon lequel :
« La caisse, liée par les constatations faites par le service du contrôle médical à l’occasion de l’analyse de l’activité du professionnel de santé, doit, quelle que soit la nature de la procédure qu’elle met en œuvre à l’issue de ce contrôle, avoir préalablement notifié au professionnel concerné, dans les formes et délais impartis, les griefs retenus à son encontre par lettre recommandée avec demande d’avis de réception et l’avoir informé des suites qu’elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés ; »
et juge que la violation de ces règles procédurales entache de nullité le contrôle mis en œuvre :
« Il résulte de la combinaison de ces textes que la caisse, liée par les constatations faites par le service du contrôle médical à l'occasion de l'analyse de l'activité du professionnel de santé, doit, quelle que soit la nature de la procédure qu'elle met en œuvre à l'issue de ce contrôle, avoir préalablement notifié au professionnel concerné, dans les formes et délais impartis, les griefs retenus à son encontre par lettre recommandée avec demande d'avis de réception et l'avoir informé des suites qu'elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés.[…] alors qu'il ressortait de ses constatations qu'après la notification des griefs, la caisse avait directement engagé la procédure de recouvrement de l'indu sans avoir informé au préalable le praticien des suites qu'elle envisageait de mettre en œuvre, la cour d'appel a violé les textes susvisés.
« Portée et conséquence de la cassation : Après avis donné aux parties, conformément à l'article 1015 du code de procédure civile, il est fait application des articles L. 411-3, alinéa 2, du code de l'organisation judiciaire et 627 du code de procédure civile. L'intérêt d'une bonne administration de la justice justifie, en effet, que la Cour de cassation statue au fond. La procédure suivie par la caisse étant entachée de nullité, il y a lieu d'annuler l'indu litigieux. »
(Cass. 2ème civ., 28.01.2021, n° 20-10.438)
Après avoir fait respecter ses droits à une procédure contradictoire, le médecin doit être en mesure de justifier les actes réalisés. C’est alors une question de preuve. Pour illustration cet arrêt récemment publié, rendu le 1er juin 2022 par la Cour d’appel de Rouen (n° 19/01840) qui met en évidence les effets de malheureuses carences de preuve des affirmations du gynécologue contrôlé :
« Le service du contrôle médical de la caisse primaire d’assurance maladie de […] (la caisse) a procédé à l’analyse de l’activité du docteur A, chirurgien gynécologue-obstétricien, pour la période du 1er janvier au 31 décembre 2013.
Par courrier du 24 septembre 2015, elle l’a informé d’irrégularités de facturation constatées puis, le 16 décembre 2015, lui a notifié un indu de … euros en raison du non-respect de dispositions législatives et réglementaires.
Par jugement du 12 mars 2019, le tribunal de xx, saisi d’un recours par M. [A], a :
- validé partiellement l’indu susvisé,
- annulé partiellement celui-ci ²s’agissant des neuf actes prétendument facturés mais non réalisés pour lesquels la caisse ne versait aucun élément²,
- condamné M. A aux entiers dépens,
- rejeté les autres demandes.
M. [A] a relevé appel de ce jugement le 30 avril 2019 et, par conclusions remises le 4 janvier 2022, reprises oralement à l’audience, demande à la cour de le réformer, d’annuler la décision de notification d’indu prise à son encontre le 16 décembre 2015 et confirmée par la commission de recours amiable du 29 septembre 2016 et de condamner la caisse à lui verser la somme de 5 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.
Par conclusions remises le 8 octobre 2021 et soutenues oralement lors de l’audience, la caisse demande à la cour de confirmer le jugement et de condamner le docteur [A] à s’acquitter de la somme de xx euros en répétition d’indu.
Il est renvoyé aux écritures des parties pour le détail de leur argumentation.
MOTIFS DE LA DÉCISION
L’article L 162-2-1 du code de la sécurité sociale dispose que les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d’observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins.
Les anomalies relevées par la caisse et fondant l’indu allégué, contestées par M. [A], sont :
- des actes facturés non médicalement justifiés,
- des actes facturés non réalisés,
- le non respect de la Classification commune des actes médicaux (CCAM) et de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).
I. Les actes facturés non médicalement justifiés
La caisse, pour considérer comme injustifiés certains actes, se réfère à un certain nombre de publications scientifiques qu’elle énumère, dont certaines émanant de la Haute Autorité de Santé, relatives aux circonstances et conditions dans lesquelles doivent être pratiqués divers actes relevant de la spécialité de M. [A], et étaye également sa position par la comparaison de la pratique de ce dernier avec les moyennes locales et/ou nationales.
Sur les échographies non justifiées de suivi de grossesse (164 cas) :
La caisse rappelle, sans être contredite :
- que les recommandations du Comité National Technique d’Échographie de Dépistage Prénatal de la HAS, reconnues et validées par toute la profession, préconisent, pour un suivi de grossesse à bas risque, 7 à 8 consultations associées à 3 échographies de dépistage auxquelles peuvent s’ajouter une échographie de diagnostic ou une échographie focalisée en cas de suspicion de pathologie ou de risque particulier identifié,
- que ledit comité, l’Académie de médecine et l’AFSSAPS recommandent de ne faire d’échographie que pour des raisons médicales en limitant la fréquence et la durée des examens à ce qui est nécessaire au diagnostic et à la surveillance, en considérant que, si les examens échographiques pratiqués à titre médical au cours de la grossesse n’ont entraîné à ce jour aucune complication décelable, il persiste néanmoins un risque potentiel lié aux effets thermiques et mécaniques des ondes acoustiques ultrasonores.
Elle expose, en ce qui concerne M. [P], que pour un échantillon de 32 patientes dont le dossier a été contrôlé en établissement, 406 échographies ont été facturées, soit une moyenne de plus de 12 échographies par patiente ; que sur ces 406 échographies, l’analyse à la fois des comptes rendus échographiques et des dossiers de suivi des patientes concernées a montré que 164 n’étaient justifiées ni par un terrain à risque, ni par un risque particulier identifié, ni par une suspicion de pathologie materno-fœtale.
L’appelant fait valoir que les références citées par la caisse ne font état d’aucune interdiction concernant la réalisation d’échographies complémentaires, que de telles échographies ont vocation à être utilisées quand la patiente présente un terrain à risque, que la surveillance de la grossesse par un contrôle échographique permet de contrôler la croissance de l’enfant, le bien-être fœtal et la position du placenta chez les patientes obèses, qu’il préfère en outre l’utilisation de l’échographie à d’autres démarches plus intrusives et présentant davantage de risques telles que le toucher vaginal, que la caisse s’en tient à une analyse purement mathématique et comptable des dossiers sans justifier des analyses des dossiers dont elle se prévaut et sans prise en compte des spécificités thérapeutiques de chaque patiente comme des explications qu’il a fournies.
Toutefois, M. [A] ne peut sérieusement contester la réalité d’une analyse des dossiers opérée par la caisse alors qu’elle a retenu 164 échographies non justifiées sur 406 pratiquées. Si les textes invoqués par la caisse ne font pas état d’interdictions des échographies complémentaires, l’absence d’interdiction de pratiquer certains actes ne vaut pas autorisation de les multiplier, au mépris de l’obligation faite aux praticiens et rappelée supra de limiter actes et prescriptions au strict nécessaire. L’appelant admet que « de telles échographies ont vocation à être utilisées quand la patiente présente un terrain à risque » sans justifier pour autant, ne serait-ce que par la production ²anonymisée² de documents qu’il aurait communiqués à la caisse pour contester sa position, de ce que certaines des échographies litigieuses étaient en réalité justifiées par des risques particuliers. De surcroît, un nombre moyen de 12,68 échographies par grossesse, soit quatre fois supérieur au maximum recommandé par diverses autorités en la matière, dont la Haute Autorité de Santé, et fondé sur ce qui est habituellement nécessaire, et, selon la caisse non contredite, six fois plus élevé que la moyenne, ne peut s’expliquer que par un recours abusif à cette technique. La position de la caisse, au demeurant, n’apparaît pas excessivement sévère puisque, si l’on exclut les 164 échographies jugées injustifiées, ce sont encore 242 échographies que la caisse ne discute pas, soit une moyenne de 7,56 par grossesse, largement supérieure au référentiel précité.
L’intimé ne combat donc pas utilement les conclusions de la caisse et ce chef d’indu a été admis à juste titre par le tribunal.
Sur les échographies non justifiées encadrant la pose d’un stérilet :
La caisse expose que l’analyse de 45 séquences de soins comportant la pose d’un stérilet, pour lesquelles le service médical a eu à sa disposition l’ensemble des comptes rendus d’examen, a permis de vérifier que sur 130 échographies facturées (soit 2,88 échographies en moyenne par pose de stérilet), 75 n’étaient pas médicalement justifiées, pratique occasionnant un surcoût pour l’Assurance Maladie de 90 euros par séquence de soins ; que la lecture de ces 75 comptes rendus n’a permis de retrouver aucun signe fonctionnel ni clinique, aucune difficulté technique qui aurait pu justifier la réalisation d’une échographie de contrôle le jour de la pose du DIU (dispositif intra-utérin) ou lors de son contrôle à 2 mois ; que les recommandations de bonne pratique en matière de pose et de suivi d’un stérilet vont toutes dans le même sens, c’est-à-dire qu’en pratique courante, l’échographie pelvienne n’est indiquée ni avant, ni pendant, ni après la pose d’un DIU ; que si l’encadrement de la ose d’un stérilet par des échographies était la norme, aucun médecin généraliste, médecin de PMI ou gynécologue médical ne continuerait à pratiquer cet acte quotidien au risque de mettre la patiente en danger.
M. [A], qui fait valoir que le référentiel de la caisse ne prévoit aucune interdiction de la réalisation d’examens échographiques dans le cadre de la pose d’un stérilet et soutient qu’une échographie est nécessaire avant la pose pour évaluer la forme, la taille et l’absence d’infection de l’utérus, puis après la pose et lors de la visite de contrôle pour s’assurer de la bonne position de l’objet, admet donc la pratique systématique de ces trois examens. Or, indépendamment de ce que l’absence d’interdiction de pratiquer certains actes ne vaut pas autorisation de les multiplier, ainsi que cela a été rappelé ci-dessus, les pièces qu’il vise à ce titre dans ses conclusions (n° 18, 19 et 20) n’ont rien à voir avec le sujet, sa pièce n° 21, qui est un texte visiblement copié sur internet, fait état de la seule pratique de son auteur, non identifié, laquelle ne mentionne au demeurant qu’une échographie endovaginale avant la pose pour vérifier l’état de la cavité utérine, et aucune autre pièce ne vient confirmer le caractère habituel et légitime de sa pratique ni combattre les affirmations précitées de la caisse.
Ce chef d’indu n’est donc pas davantage utilement contesté.
Les échographies pelviennes associées à une consultation ou à un frottis :
La caisse expose :
- qu’en matière de consultation de gynécologie, on peut distinguer 2 grands types de recours aux soins : soit il s’agit d’un suivi ²de routine², soit il s’agit d’une consultation motivée par l’apparition d’un symptôme (douleur, méno ou métrorragies, leucorrhée,…),
- que si le motif de la consultation est un suivi « de routine » et que la patiente ne présente pas d’antécédent particulier, il n’y a alors pas d’indication à la réalisation d’une échographie (doppler) pelvienne et que la consultation se résume à un interrogatoire, un examen clinique et éventuellement un frottis cervico-vaginal,
- que si le motif de la consultation est lié à l’apparition d’un signe fonctionnel ou un autre signe d’appel (résultats biologiques anormaux,…), l’échographie (doppler) pelvienne peut se justifier,
- que l’analyse de 158 séquences de soins facturées à l’Assurance Maladie, associée à la lecture des comptes rendus d’examen, a permis de constater que le docteur [A], dans le cadre de consultations de gynécologie ²de routine² réalisait et facturait des échographies, voire des échographies (doppler) du pelvis, dépourvues d’indication médicale,
- que le tarif d’une consultation est de 26 euros alors que celui d’une échographie pelvienne par voie vaginale est de 55 euros et celui d’une échographie doppler, 73 euros,
- que pour 91 des 158 séquences de soins étudiées, les échographies (doppler) facturées n’étaient pas toutes justifiées : que sur 122 échographies facturées, 75 n’étaient pas médicalement justifiées, soit 61,5 %.
Ici encore, M. [A] se prévaut de l’absence d’une quelconque interdiction de la pratique contestée, argument dont il a été dit qu’il était dépourvu de pertinence. S’il expose que l’échographie pelvienne permet une étude plus complète de différents organes que l’examen clinique, qu’elle est de surcroît plus adaptée que celui-ci dans une relation entre un gynécologue homme et certaines patientes, notamment des jeunes femmes, et qu’elle permet de diagnostiquer plus sûrement des pathologies telles que l’endométriose qui fait l’objet actuellement d’une campagne de sensibilisation, il n’apporte pas au débat d’éléments, issus notamment de la littérature médicale, confirmant que cet examen serait désormais répandu voire préconisé dans les conditions et avec la fréquence de sa pratique et l’affirmation du caractère précurseur de celle-ci ne saurait, dans ces conditions, suffire à la faire admettre.
Enfin, s’il ajoute que l’absence de mention, dans ses comptes rendus échographiques, de la justification du recours à l’examen en question n’implique pas l’inexistence de cette justification, il lui appartient, toujours au regard de l’article L 162-2-1 du code de la sécurité sociale précité, de démontrer la nécessité d’une pratique coûteuse qui s’avère singulière par rapport à ce que la caisse constate dans son ressort et même au niveau national, constat qu’il ne réfute pas, alors qu’on ne voit pas pourquoi sa patientèle comprendrait davantage que celle de ses confrères de personnes pour lesquelles le double examen litigieux serait indiqué. La preuve du mal fondé du grief formulé par la caisse n’est donc pas établie.
II. […]
III. Le non respect de la CCAM et de la NGAP
L’appelant, en réponse aux différentes anomalies relevées par la caisse à ce titre, notamment la facturation non autorisée d’une consultation et d’un acte déterminé ou de deux actes déterminés, des cotations erronées et des surfacturations, excipe essentiellement du caractère rural de sa patientèle et de ²l’intérêt supérieur² de ses patientes qui l’a amené à réaliser plusieurs actes le même jour pour limiter les déplacements de celles-ci, de son ²profil particulier², d’interprétations incertaines et de sa méconnaissance de certaines cotations compte tenu de la complexité de la nomenclature et de l’extrême variété de ses activités, et en toute hypothèse de sa bonne foi, sans démontrer une quelconque erreur d’appréciation de la caisse.
Or, la notion de bonne foi est étrangère au principe de la récupération de ce qui a été indûment versé posé par le code civil et la bonne foi alléguée par M. [A] ne saurait conduire à l’annulation de l’indu.
Il y a donc lieu de confirmer le jugement et d’y ajouter la condamnation du docteur [A] à régler à la caisse intimée la somme de xx euros avec intérêts au taux légal à compter du 16 décembre 2015, date de la notification de l’indu valant mise en demeure de le régler.
PAR CES MOTIFS
LA COUR
confirme le jugement entrepris,
y ajoutant, condamne M. [A] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de xx la somme de xx euros avec intérêts au taux légal à compter du 16 décembre 2015,
déboute M. [A] de sa demande fondée sur l’article 700 du code de procédure civile,
le condamne aux dépens. »
Comme souvent rappelé dans cette rubrique, il ne suffit pas d’être aujourd’hui un « bon médecin », il convient d’en apporter la preuve, par des inscriptions pertinentes dans les dossiers, notamment relatives à la justification des actes réalisés et facturés.
Gyneco-online - novembre 2022