Base de données - Accouchement

Accouchement par césarienne sans faute du chirurgien : pas de responsabilité
(Arrêt du 16 octobre 2003, Cour d'appel de Paris, 1ère chambre)
Isabelle Lucas-Baloup

Les complications d'un accouchement réalisé avant le 5 septembre 2001 ne sont pas soumises à la loi Kouchner. La parturiente qui a souffert d'une gangrène associée à une péritonite purulente doit donc démontrer une faute technique ou un manquement à l'obligation de moyens du chirurgien. A défaut, elle est déboutée de son action en dommages et intérêts.

Revue Hygiène en Milieu Hospitalier - Mars 2004
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Accouchement, paralysie du plexus brachial : la Cour de cassation exige la démonstration d’une faute
(arrêt du 27 juin 2006, 1ère ch. civile, Cour de cassation, Juris-Data 2006-034299)
Isabelle Lucas-Baloup

Une complication malheureusement fréquente (« la terreur des obstétriciens » disent certains) : la dystocie des épaules, conséquence en l’espèce, d’après la cour d’appel, des manœuvres de traction effectuées par la sage-femme avant que n’arrive le gynécologue-obstétricien. Salariée, sa faute engage la responsabilité de la clinique, d’après la décision attaquée.
Pour la Cour de cassation, la démonstration n’est pas établie que les lésions sont imputables à faute à la sage-femme, l’arrêt de Fort-de-France condamnant la clinique est cassé et l’affaire renvoyée devant la cour de Basse-Terre.

La Lettre du Cabinet - Décembre 2006
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Césariennes de confort : qui le décide, la parturiente ou le médecin ?
Isabelle Lucas-Baloup

Résumé :

Depuis que la Loi dite Kouchner a écarté le « paternalisme éclairé » du médecin, en vertu duquel il conseillait la parturiente avec autant sinon plus de conscience et de diligence que s’il s’agissait de sa propre fille, la patiente est souveraine pour prendre toutes décisions relatives à sa santé, après avoir été bien informée. C’est donc la « parturiente qui décide ». Pour autant, l’obstétricien n’est pas tenu de faire n’importe quoi. Après avoir évalué le bénéfice/risque, il peut parfaitement refuser de pratiquer une césarienne « de convenance », à condition d’en informer la femme en temps opportun pour lui permettre de mesurer les conséquences de son choix et, le cas échéant, de trouver un autre médecin avec lequel elle s’entendra sur la gestion de sa grossesse et de son accouchement…

Les textes légaux et réglementaires qui répondent à la question :

•Article L. 1111-4, CSP :
« Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé. […] »

« Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix. […] »

•Article L. 1111-2, CSP :
« Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. […] »

•Article L. 1110-1, CSP :
« Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l’urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d’investigation ou de soins ne doivent pas, en l’état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. […] »

•Article R. 4127-40, CSP :
« Le médecin doit s’interdire, dans les investigations et interventions qu’il pratique comme dans les thérapeutiques qu’il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié. »

•Article 16-3, code civil :
« Il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l'intérêt thérapeutique d'autrui. Le consentement de l'intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n'est pas à même de consentir. »

En l’état du droit français, depuis la loi du 4 mars 2002 qui a introduit au code de la santé publique les trois premiers articles ci-dessus, il est clair que la parturiente décide souverainement ce qui relève de son état de santé, après avoir été informée de l’évaluation du bénéfice/risque et des alternatives possibles.

L’obstétricien, quant à lui, après avoir satisfait à son obligation d’information telle qu’encadrée ci-dessus, en avoir soigneusement conservé la trace, éventuellement orienté la parturiente vers un confrère pour obtenir un second avis, peut refuser de pratiquer une césarienne qui exposerait la femme enceinte à un risque injustifié. Il est fondé alors à viser sa clause de conscience et refuser d’accoucher la parturiente, à condition de le décider en temps opportun pour permettre, s’il se dégage de sa mission, de transmettre le dossier au médecin désigné par la femme avec les informations utiles à la suite des soins (article R. 4127-47, CSP).

La jurisprudence :

La jurisprudence sanctionnant l’erreur d’indication, le refus fautif de prévoir une césarienne « dite de confort » dans la question qui m’est posée, est plus rare que celle relative aux fautes dans la réalisation de la césarienne, ou le retard à la décider ou la pratiquer en urgence, lorsque l’accouchement est commencé. Deux arrêts peuvent être cités :

•La cour d’appel de Paris a jugé, le 6 décembre 1995, que « la césarienne n’est jamais une opération de confort, puisqu’elle suppose une chirurgie à ventre ouvert, mais une complication pathologique de la grossesse » (cf. 7ème chambre, aff. n° 94/22016), dans un contentieux opposant la parturiente à sa compagnie d’assurance pour la prise en charge des frais supplémentaires induits par la césarienne.


•Pour la cour de Nîmes, le gynécologue-obstétricien engage sa responsabilité pénale dès lors qu’il a accepté de pratiquer un accouchement, intervenant normalement le 14 décembre, à une date qui avait la convenance des parents « pour favoriser la présence du père », le 2 décembre, alors qu’il ressort de l’expertise médicale que les conditions habituellement requises pour réaliser un accouchement de convenance n’étaient pas réunies en l’espèce. Condamnation du médecin à 4 mois de prison avec sursis, une amende de 1 000 €, 8 000 € à la mère et 6 000 € au père pour préjudice moral, l’enfant étant décédé le lendemain des suites d’une souffrance fœtale aiguë (cf. arrêt du 13 avril 2006, chambre des appels correctionnels, aff. n° 06/00394).
Je n’ai pas trouvé de décision judiciaire prononcée à la suite d’une action engagée par un enfant, après sa majorité, reprochant au praticien d’avoir accepté, pour sa naissance, à la demande d’un ou des deux parents, une césarienne de convenance, sans contre-indication d’un accouchement par voie basse, laquelle se serait néanmoins compliquée et aurait provoqué un préjudice corporel à l’enfant dont il demanderait - 18 ans plus tard - réparation. C’est néanmoins tout à fait possible et je ne puis que conseiller aux obstétriciens de conserver soigneusement les preuves de l’information qu’ils ont donnée aux parents à distance de l’accouchement, sur le bénéfice/risque en insistant sur les complications éventuelles.

C’est un beau sujet qui, dans une approche éthique mais aussi très pratique, implique une réflexion sur les motivations, parfois irrationnelles, de la mère, lorsqu’elle s’éloigne du conseil de son praticien et sur les concours utiles pour faire évoluer son opinion (consultation d’un psychiatre ou d’un psychologue, en raison d’une peur pathologique de l’accouchement, ou encore du médecin de famille, d’un autre spécialiste, etc.).

Gynéco Online - Décembre 2010
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Comment responsabiliser les patientes qui ne respectent pas les recommandations ?
(arrêt Cour administrative d’appel de Douai, 18 décembre 2018, n° 16DA02538)
Isabelle Lucas-Baloup

   Cet arrêt est particulièrement intéressant car il sanctionne le comportement de la parturiente (obèse + diabète) qui n’a pas respecté les « consignes d’hygiène alimentaire et d’activité physique » pendant sa grossesse, l’exposant ainsi au risque rencontré de complication de son accouchement. Elle recherche la responsabilité des soignants (l’hôpital). La Cour de Douai lui répond : vous êtes personnellement responsable de 50% de perte de chance d’éviter la paralysie du plexus brachial de votre enfant.

  

   Au-delà du cas spécifique, c’est évidemment un sujet éthique de fond qui est abordé : peut-on, faut-il, responsabiliser par la voie judiciaire la population dûment informée des risques de son comportement à l’égard de son état de santé mais qui demeure inefficace à corriger ses mauvaises habitudes ?

 

 

1.         L’arrêt d’espèce :

 

   Le 10 avril 2012, Mme B.. a accouché de son 3ème enfant au CH de Valenciennes. Dystocie des épaules, pas d’anoxie cérébrale mais paralysie obstétricale du plexus brachial.

   Par un jugement du 9 novembre 2016, le tribunal administratif de Lille a estimé que le dommage était partiellement imputable à la réalisation par la sage-femme d’une manœuvre contre-indiquée de rotation paradoxale de la tête fœtale par la sage-femme et a retenu la responsabilité du CH à hauteur de 40% du dommage, avec une provision sur indemnités jusqu’à la consolidation à la fin de la croissance de l’enfant. Les parents, l’hôpital et la CPAM font appel.

 

   L’arrêt expose :

 

« En ce qui concerne les fautes imputables à l’établissement :

« En premier lieu, il résulte de l’expertise diligentée par la commission régionale de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux (CRCI) et de celle réalisée à la demande de l’assureur de Mme B… que la dystocie des épaules est imprévisible, sauf dans les cas de diabète maternel associé à une macrosomie, c’est-à-dire un poids excessif du fœtus, les risques de macrosomie étant eux-mêmes fonction de l’obésité de la mère et multipliés par deux ou trois lorsque s’y ajoute une prise de poids significative en cours de grossesse. En l’espèce, Mme B… souffrait d’obésité morbide, avait pris environ 30 kg au cours de sa grossesse et souffrait d’un diabète maternel. Elle présentait ainsi des facteurs de risques permettant de craindre une macrosomie fœtale et, si celle-ci était avérée, de survenance d’une dystocie des épaules lors de l’accouchement. Toutefois, l’échographie fœtale réalisée le 6 avril 2012 avait permis d’évaluer le poids du fœtus à 4 080 grammes, alors que Mme B… avait mis au monde sans aucune difficulté, deux ans auparavant et dans un contexte pondéral analogue, un enfant dont le poids était de 4 030 grammes. Si I… présentait en réalité à la naissance un poids de 5 080 grammes, cette différence s’explique par la marge d’erreur très importante qui affectait l’examen échographique. Compte tenu de ces éléments, les experts s’accordent à considérer qu’aucun motif sérieux n’imposait d’envisager une césarienne, geste qui présente, en outre, un caractère de dangerosité accru en cas d’obésité maternelle. Il s’ensuit que M. E… et Mme B… ne sont pas fondés à soutenir que l’absence de recours à une césarienne, qui aurait selon eux permis d’éviter la survenance de la paralysie obstétricale du plexus brachial de leur fils survenue lors de l’accouchement par voie basse, était constitutif d’une faute de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier de Valenciennes.

 

« En second lieu, il résulte de l’instruction et il est constant que la dystocie des épaules a été diagnostiquée à neuf heures cinquante. La sage-femme a aussitôt procédé à une tentative de manœuvre dite de Mac Roberts, comportant une hyper-flexion des cuisses de la parturiente et l’exercice d’une importante pression sus-pubienne, sans obtenir l’expulsion du fœtus. L’extraction a été réalisée à neuf heure cinquante-cinq grâce à une manœuvre dite de Jacquemier, consistant à dégager le bras postérieur de l’enfant, d’abord tentée par l’obstétricien seul, puis réussie avec l’aide d’une infirmière. L’ensemble de ces manœuvres, qui ont abouti à la naissance d’un enfant exempt d’anoxie cérébrale, relève d’une prise en charge conforme aux règles de l’art. Toutefois, le partogramme renseigné par la sage-femme comporte également, après le relevé de l’échec de la manœuvre de Mac Roberts, l’indication “essai rotation paradoxale”. Il en résulte que la sage-femme a tenté de réaliser ce geste, qui a en outre été décrit avec précision par M. E… durant les opérations d’expertise. Cette circonstance n’est pas contredite par l’instruction. En particulier, elle n’est pas démentie par l’absence de stigmates sur la tête du nouveau-né dès lors que ceux-ci, selon les experts désignés par la CRCI, sont inconstamment signalés dans l’observation néonatologique. Selon les deux rapports d’expertise, un tel geste, susceptible en cas de dystocie des épaules de provoquer des dilacérations voire un arrachement des racines du plexus brachial, était très dangereux pour le fœtus et formellement contrindiqué. Sa réalisation revêt, par suite, et malgré le contexte d’urgence dans lequel il est intervenu, le caractère d’une faute de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier de Valenciennes. »

 

« En ce qui concerne le lien de causalité :

« Il résulte des deux rapports d’expertise que des lésions du plexus brachial étaient constituées avant même l’identification d’une dystocie des épaules, en raison du phénomène d’étirement du plexus brachial par propulsion fœtale entravée lors des efforts d’expulsion, principale cause des paralysies obstétricales du plexus brachial, et qu’elles ont vraisemblablement été aggravées par la réalisation fautive d’une rotation paradoxale de la tête fœtale. L’expert missionné par l’assureur souligne la difficulté d’évaluer la perte de chance d’éviter le dommage résultant de cette manœuvre, estimant que celle-ci peut raisonnablement être qualifiée d’importante, “à hauteur d’environ 50 %”. Compte tenu, toutefois, des conditions dans lesquelles le geste fautif a été réalisé, en particulier de la rapidité avec laquelle l’expulsion du fœtus a pu être obtenue à compter du moment où la dystocie a été diagnostiquée, il y a lieu d’évaluer à 30 % la part prise par la manœuvre de rotation de la tête fœtale dans la constitution des lésions dont I… E… est atteint.

 

« Toutefois, il résulte du rapport des experts désignés par la CRCI qu’une prise de poids de 14 kg multiplie par 2 à 3 l’incidence de la macrosomie chez la patiente obèse. Selon les indications figurant dans ce rapport, corroborées par celles données par l’expert désigné par l’assureur de la famille, la macrosomie associée au diabète maternel, dont Mme B… était atteinte, est un facteur aggravant du risque de dystocie des épaules, dont la paralysie obstétricale du plexus brachial est une complication classique. Selon l’expert désigné par l’assureur de la famille, l’importance du poids du fœtus accroît également le risque de constitution, avant le constat de la dystocie, d’un phénomène de propulsion fœtale entravée. La non observance par Mme B… des consignes d’hygiène alimentaire et d’activité physique, en favorisant une prise de poids d’environ 30 kg au cours de la grossesse et en multipliant ainsi le risque de macrosomie du fœtus, avait entraîné une perte de chance d’éviter la paralysie obstétricale du plexus brachial associée dans le cas de I… E… à la dystocie des épaules, ainsi que ses complications. Il y a lieu dévaluer à 50% cette perte de chance initiale, à raison de laquelle la responsabilité du centre hospitalier de Valenciennes ne saurait être engagée.

 

« Il résulte de ce qui a été dit aux trois points précédents que la part des préjudices dont l’indemnisation doit être mise à la charge du centre hospitalier de Valenciennes s’établit à 15%. »

 

 

2.         Responsabiliser la population par la voie judiciaire ?

 

   Depuis quelques années la jurisprudence évolue vers une prise en considération du comportement de la personne qui recherche la responsabilité des soignants et hôpitaux dans des cas où elle a elle-même contribué à créer son propre préjudice. Du point de vue de la responsabilité des soignants, on ne peut que saluer ces jurisprudences et regretter qu’elles ne soient pas suffisamment diffusées dans le grand public.

   Mais, plus généralement, notamment en éthique médicale, responsabiliser les patients pose le problème de la qualité de la prévention et de la gestion des risques en politique de santé publique et de l’information de la population sur les risques encourus.

     En ce qui concerne l’estimation des probabilités de survenue de risques, les médecins sont considérés en général comme les experts, les personnes les mieux informées, en particulier par les études épidémiologiques et autres publications auxquelles ils ont accès dans leurs spécialités respectives. Mais les études portent sur une collectivité, le médecin s’adresse à un être humain singulier ce qui, déjà, rend difficile l’évaluation du risque individuel.

   Toute la population en France aujourd’hui a entendu les principaux messages de santé publique sur le risque pour la santé de consommer de l’alcool, de fumer du tabac ou d’autres produits, ou encore sur les risques multiples de l’obésité sur la santé humaine, pour ne reprendre que ces exemples majeurs. Pour autant, l’information reçue ne conduit manifestement pas à éradiquer complètement les risques concernés.

   Chacun ne tire donc pas un parti suffisant des informations largement diffusées pour améliorer sa santé ou pour éviter certains risques clairement énoncés.    

   Grâce au colloque singulier, le médecin va compléter l’information grand public et tenter de l’appliquer à son patient, en passant du risque général à l’évaluation des risques individuels.

   En application du code de la santé publique, le médecin est débiteur à cet égard d’une obligation de quasi-résultat dans la preuve de la qualité et de la quantité d’information communiquée à son patient :

 

  • Article L. 1110-1 : « Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne. Les professionnels, les établissements et réseaux de santé, les organismes d'assurance maladie ou tous autres organismes participant à la prévention et aux soins, et les autorités sanitaires contribuent, avec les usagers, à développer la prévention, garantir l'égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé et assurer la continuité des soins et la meilleure sécurité sanitaire possible. »
  • Article L. 1111-2 : « Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus.  (…)

 

Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser.

 

Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel.

La volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission. (…)

 

Des recommandations de bonnes pratiques sur la délivrance de l'information sont établies par la Haute Autorité de santé et homologuées par arrêté du ministre chargé de la santé.

 

En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen. (…). »

 

   Compte tenu du nombre impressionnant de colloques et publications déjà intervenus sur la question de tenter de déterminer si les médecins ont suffisamment de disponibilité, à l’hôpital ou en exercice libéral, pour se livrer à l’information exhaustive requise par l’article L. 1110-1 « sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus », je n’insiste pas.

 

   Mais la question de la preuve devient substantielle quand, comme dans cet arrêt du 18 décembre 2018, la Cour d’appel fixe la responsabilité de la parturiente à hauteur de 50% du préjudice subi notamment par l’enfant, en retenant comme lien de causalité « la non observance par Mme B.. des consignes d’hygiène alimentaire et d’activité physique, en favorisant une prise de poids d’environ 30 kg au cours de la grossesse et en multipliant ainsi le risque de macrosomie du fœtus, entrainant une perte de chance d’éviter la paralysie obstétricale du plexus brachial associée à la dystocie des épaules ainsi que ses complications. »

   On ignore si Mme B... saisira le Conseil d’Etat à l’encontre de cette décision très récente, et on y sera attentif, mais la violation d’une recommandation de comportement implique évidemment, en droit, la preuve de l’information effective sur le contenu de la recommandation violée et sur ses conséquences et risques fréquents ou graves preuve à la charge du médecin (article L. 1110-1), ou sinon la preuve d’une présomption d’information opposable, ici il faudrait démontrer une information de santé publique que Mme B.. ne pourrait ignorer, pour justifier que son comportement puisse constituer un fait matériel susceptible de la rendre personnellement responsable de 50% de la perte de chance d’accoucher sans la complication de paralysie du plexus brachial de l’enfant, objet du contentieux.

   Dans les principes de mise en œuvre de la responsabilité de chacun à l’occasion de l’apparition d’un dommage, les soignants et établissements de santé, mais également les caisses d’assurance maladie, ne peuvent qu’être satisfaits de voir engager même partiellement la responsabilité personnelle du sujet dont le comportement a favorisé l’apparition de la complication. Mais la rigueur du droit français des obligations ne pourra se contenter de l’affirmation, comme en l’espèce : « il résulte du rapport des experts désignés par la CRCI que …», sans que les éléments permettant d’évaluer « à 50% cette perte de chance initiale » soient énoncés dans l’arrêt avec précision.

   Il va en effet immanquablement s’ouvrir une évolution délicate de la jurisprudence sur le périmètre de l’information opposable, opposable aux soignants c’est devenu classique, mais désormais également opposable aux patients, dont les juges et avant eux les experts vérifieront la compliance personnelle aux recommandations reçues. Nous connaissions la « compliance », la conformité d’une opération avec les règles qui lui sont applicables afin d’en garantir l’efficacité, la compliance aux règles juridiques, fiscales, comptables, financières, toujours précédée d’une étude de faisabilité écrite qui décrit les modes opératoires possibles d’une opération économique par exemple.

   Chacun va découvrir prochainement les effets de l’absence de compliance de son comportement personnel avec les recommandations de santé publique, avec pour sanction l’absence de prise en charge du coût économique provoqué par l’infraction aux règles dites opposables. La société française s’est déjà interrogée sur la prise en charge coûteuse de faits « imputables à faute » aux citoyens : pour ne prendre qu’un exemple, les lois Montagne 1 et 2 permettent la facturation des moyens de secours mis en œuvre souvent en hélicoptère pour sauver des skieurs victimes d’avalanches s’étant mis en danger « hors-pistes ».

   Demain, il est probable que l’alcoolique verra réduite la prise en charge économique de son cancer du foie par sa caisse d’assurance maladie, parce que les messages sur les « repères en matière d’alcool » communiqués par l’agence Santé Publique France ont été visionnés par des milliers de youtubeurs qui, parfaitement alertés, auraient dû se mettre immédiatement à l’Evian. Peut-être les pouvoirs publics vont-ils  responsabiliser par un effet direct sur son portefeuille la ménagère qui continue à nourrir ses enfants avec des produits cancérigènes en les rendant obèses, sans prendre en considération le « nutri-score sur la face avant des produits nutritionnels », ni imposer à sa progéniture et à elle-même les 10 000 pas et 5 fruits et légumes recommandés, quels que soient en la matière sa situation socioprofessionnelle et son éventuel « contexte de restriction budgétaire » tout aussi respectable pourtant que celui subi par le ministère de la Santé. Il est probable également que la carte Vitale d’un retraité refusera la prise en charge des médicaments qu’il réclame faute d’avoir été vacciné contre la grippe malgré la campagne diffusée par le ministère de la santé et les émissions de Michel Cymès pour les téléspectateurs de France Télévision.

   On pourrait ainsi critiquer à l’envie la jurisprudence, les efforts des pouvoirs publics, la pratique des médecins et des établissements de soins, c’est facile. Ce qui l’est moins, en période de crise économique majeure de l’assurance maladie, c’est de déterminer avec discernement, lucidité, humanité et éthique, la définition du comportement « hors-pistes » au regard de ses effets sur la santé et des éventuelles sanctions à mettre en œuvre pour y remédier.

   On sait que skier ou marcher c’est bon pour la santé, que boire de l’alcool, fumer, manger des plats industriels sucrés et bourrés d’additifs chimiques, c’est mauvais qu’on soit enceinte, comme Mme B.., ou pas. Mais il faudra aux pouvoirs publics prohibitionnistes être beaucoup plus nuancés et pertinents pour justifier auprès de chacun la place du curseur qui définit les limites et les conséquences du hors-pistes. Avec toutes conséquences de droit, notamment sur le libre arbitre et sur la liberté des personnes à disposer d’elles-mêmes.

Gynéco-Online - février 2019


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Accouchement Diabète Faute Obésité Parturiente

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Dystocie des épaules pendant l’accouchement : Responsabilité de l’obstétricien
(Cour de cassation, 1ère ch. civ., arrêt du 5 novembre 2009, n° 08-17.104)
Isabelle Lucas-Baloup

Faut-il décider de pratiquer un accouchement par césarienne en cas de simple suspicion de macrosomie sous peine d’être condamné à réparer les conséquences d’une atteinte sévère du plexus brachial ? Allant à l’encontre du rapport d’expertise, cet arrêt répond par l’affirmative. La parturiente, 27 ans, avait déjà donné naissance à un premier enfant de 4,3 kg par les voies naturelles et était suivie régulièrement avant l’accouchement du second, le 16 juin 1996. L’expert avait retenu que, pendant la surveillance de la grossesse, plusieurs examens cliniques consciencieux permettaient de suspecter une macrosomie fœtale, notamment une hauteur utérine plus importante que la moyenne (40 cm au lieu de 33 cm en moyenne), surcharge pondérale de la mère, échographie permettant de penser que le poids de l’enfant serait voisin de 4 kg « sans être proche de 5 kg », et enfin diagnostic tardif, quelques jours avant l’accouchement, d’un diabète gestationnel. La Cour de cassation confirme l’arrêt de la Cour de Marseille qui a condamné le gynécologue-obstétricien pour faute ayant entraîné pour la mère une perte de chance de bénéficier d’une césarienne prophylactique et chiffré cette perte de chance à 50% du préjudice ordonnant le paiement d’une provision de 25 000 € à valoir sur l’indemnisation du préjudice corporel de l’enfant et de 5 000 € en réparation du préjudice moral personnel de la mère.

La Lettre du Cabinet - Décembre 2009
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Hématome rétroplacentaire : obstétricien non fautif (Cour de cassation, 1ère chambre civile, arrêt du 14 avril 2016)
Isabelle Lucas-Baloup
Une patiente subit, en urgence, au sein d’une clinique, une césarienne à 31 semaines et demie d’aménorrhée, alors qu’elle présentait un hématome rétroplacentaire. L’enfant naît en état de souffrance fœtale subaiguë et de détresse respiratoire et conserve d’importantes séquelles.

Une expertise est ordonnée en référé. Plusieurs pièces manquent au dossier médical relatif à l’hospitalisation. La mère reproche au gynécologue-obstétricien exerçant à titre libéral, ayant suivi la grossesse et réalisé l’accouchement, de n’avoir pas, au vu de ses symptômes, diagnostiqué l’hématome rétroplacentaire et procéder plus tôt à une césarienne. La Cour d’appel de Paris a débouté la patiente en prenant en considération les conclusions du rapport d’expertise judiciaire et en retenant que le diagnostic de l’hématome rétroplacentaire était difficile compte tenu du fait que la patiente n’en présentait aucun symptôme. Celle-ci a été admise à l’hôpital après voir signalé avoir perdu du liquide vraisemblablement amniotique, sans jamais se plaindre de douleurs abdominales. Les examens médicaux n’ont révélé aucun signe d’albuminie et d’hypertension. Le rythme cardiaque du fœtus a été régulièrement surveillé. C’est lorsque l’état de la patiente a évolué et qu’elle a présenté des saignements importants et la présentation par le fœtus d’une tachycardie modérée que le médecin a pris la décision de pratiquer une césarienne. Dans ces conditions, et en l’absence des enregistrements du rythme cardiaque du fœtus qui, seuls, auraient permis de caractériser une faute du praticien qui aurait négligé un rythme anormal mettant en évidence une souffrance fœtale, il est établi que si le diagnostic posé par le médecin, qui a privilégié l’hypothèse d’un risque d’accouchement prématuré, s’est avéré erroné a posteriori, l’existence d’un hématome rétroplacentaire important a été révélée lors de la césarienne.

Mais la patiente n’apporte pas la preuve qu’il lui incombe que le médecin aurait commis une faute en ne se donnant pas les moyens d’établir le bon diagnostic entre le 30 avril et le 4 mai 1994 au matin, date à laquelle il a été décidé de pratiquer une césarienne, étant rappelé que, selon les experts, cet hématome était particulièrement difficile à déceler et qu’en 1994 la prise en charge des grands prématurés n’était pas aussi performante qu’à l’heure actuelle et incitait les obstétriciens à retarder au maximum l’accouchement.

La Cour d’appel de Paris avait donc jugé qu’en l’absence de faute prouvée, la responsabilité du gynécologue-obstétricien n’avait pas à être retenue pour les dommages subis par l’enfant à sa naissance.

Sur pourvoi en cassation de la mère, la 1ère chambre civile de la Cour de cassation, par cet arrêt du 14 avril 2016, confirme qu’en l’absence de faute imputée au praticien dans la conservation du dossier médical, seule de nature à inverser la charge de la preuve, la Cour d’appel a correctement déduit de ses constatations que l’existence d’une faute du gynécologue-obstétricien n’était pas établie.
Gynéco Online - Juin 2016


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Accouchement Hématome rétroplacentaire Responsabilité

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Les gynécologues-obstétriciens ne gagnent pas toujours leurs procès
(CA Montpellier, ch. 1, 17 mars 2010, n° 09/02100)
Isabelle Lucas-Baloup

La Cour d’appel de Montpellier (chambre 1, n° 09/02100) a débouté, par un arrêt du 17 mars 2010, une gynécologue-obstétricienne dont la Clinique ND de l’E. avait résilié le contrat verbal d’exercice libéral sans préavis et qui demandait des dommages-intérêts pour rupture abusive. L’arrêt expose : « Il résulte des nombreuses attestations versées au dossier, émanant de sages femmes, d’infirmières et de médecins ayant travaillé avec la requérante que cette dernière de manière habituelle manquait totalement d’hygiène et ne respectait pas les principes de base en matière d’asepsie tant en salle d’accouchement qu’au bloc opératoire. Toutes les attestations font état de fortes odeurs corporelles, d’urine et d’excréments de chats […] La Clinique produit deux articles de presse faisant état de la découverte dans un immeuble appartenant à la requérante de 45 chiens, 15 chats et 35 cadavres d’animaux. […] La situation est allée en se dégradant pour atteindre son paroxysme en 2005 à tel point que les sages femmes et un médecin anesthésiste ont manifesté leur refus de travailler avec le Dr P. Eu égard à l’ensemble de ces éléments, la rupture sans préavis des relations contractuelles n’est pas fautive, la Clinique ne pouvant courir le risque de voir sa responsabilité engagée par les conséquences de tels manquements. »
La Clinique ND de l’E. ce n’est pas la SPA !...

Gynéco-Online - Mai 2011
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Obligation pour la Clinique qui transfère sa maternité vers un hôpital d'indemniser les gynécologues-obstétriciens faute d'avoir respecté le délai de préavis de deux ans
(CA Aix en Provence, ch. civ. 1, 26 janvier 2010, n° 08/19445)
Isabelle Lucas-Baloup

L’arrêt ne porte que sur la réparation du non respect par la Clinique la R. d’un délai de préavis de deux ans avant la fermeture de sa maternité et juge : « La Clinique la R. s’oppose au principe du paiement en invoquant, par son appel incident, le fait que la rupture du contrat de collaboration est imputable aux torts exclusifs du Dr A. […] ; Attendu que la lettre de rupture adressée le 24 décembre 2001 informant le Dr A. qu’il serait mis fin au contrat à compter du 31 janvier 2002 n’invoque aucun grief de sorte que c’est à juste titre que le premier juge a considéré que les problèmes auxquels la Clinique la R. a été confrontée face aux exigences de l’Agence Régionale d’Hospitalisation ayant abouti à la décision de fermeture de la maternité et à son transfert vers l’hôpital Saint-Joseph étaient de nature structurelle et généraux, sans aucune faute caractérisée de la part du Dr A. ». La Cour ordonne l’indemnisation du gynécologue-obstétricien en prenant en considération le nombre d’accouchements annuels réalisés dans l’établissement, dès lors qu’il avait un cabinet en ville et une activité non exclusive à la Clinique la R.

Gynéco-Online - Mai 2011
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Parturiente obèse et diabétique : aggravation du risque d'infection
Titre complément
Isabelle Lucas-Baloup

Sur appel d'un jugement du Tribunal de grande instance de Guingamp, la Cour d'appel de Rennes a confirmé la condamnation d'un gynécologue obstétricien dans les conditions suivantes : admise dans une clinique privée pour le déclenchement de son accouchement, la parturiente subit une césarienne. Le lendemain, elle se plaint de douleurs abdominales et présente le même jour un collapsus avec tension artérielle, sans fièvre. Elle est transférée à l'hôpital local et décède le surlendemain d'un choc septique lié à une septicémie à streptocoque A avec péritonite.

La Cour retient que le praticien qui suivait la parturiente connaissait ses problèmes d'obésité et de diabète gestationnel qui sont des facteurs d'aggravation du risque d'infection chez la femme enceinte, lesquels auraient dû conduire le médecin à mettre en place rapidement un traitement antibiotique.

Ce médecin est considéré comme ayant commis une erreur d'appréciation en diagnostiquant un coma diabétique alors que la patiente souffrait d'une infection. Cette erreur de diagnostic et ce manque de précaution ont entraîné un transfert tardif de la patiente vers l'hôpital de Saint-Brieuc. L'arrêt juge, comme le Tribunal, que la patiente a été privée d'une chance de guérison et de survie en raison de la faute de l'obstétricien, qui n'est condamné qu'à une réparation pour perte de chance évaluée à 50 % au motif que " l'entière réparation ne peut être mise à la charge du médecin puisqu'on ne peut savoir avec certitude quelle aurait été l'issue de l'acte médical si la faute n'avait pas été commise "…

Le préjudice économique subi par l'enfant, dont la mère est ainsi décédée, a été fixé à 20 % de la part de revenus de la mère affectée à l'enfant, en multipliant par le prix du franc de rente, en y ajoutant les frais d'obsèques et en déduisant le capital décès, ce qui aboutit à un préjudice indemnisé d'environ 15 000 €, outre 15 000 € de préjudice moral (Cour d'appel de Rennes, 5 février 2003, Juris-Data n° 210 899).

Revue Hygiène en Milieu Hospitalier (HMH)
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Perte du dossier médical = perte de chance ?
Isabelle Lucas-Baloup

Arrêt très intéressant de la Cour d’appel d’Aix en Provence rendu le 7 septembre 2011 : la clinique dans laquelle a eu lieu un accouchement, qui confie ses archives à une société extérieure, n’est pas en mesure de le produire à l’occasion d’un procès engagé par les parents de l’enfant qui a subi des lésions destructrices du cerveau acquises en période per et post-natale.
Qui est responsable ? la clinique, l’obstétricien, la société d’archivage qui a détruit le container dans lequel était le dossier médical ? 


Une parturiente est hospitalisée un 13 novembre dans une clinique de Marseille et le gynécologue-obstétricien lui prescrit, pour le déclenchement de l’accouchement le terme étant dépassé, une prostaglandine intra-vaginale et le lendemain matin une perfusion de Syntocinon. L’enfant naît à 10h50 avec un score d’Apgar bas, après aide à l’expulsion par spatules et épisiotomie. Il présente des convulsions dans l’après-midi, est transféré à l’Hôpital de la Timone en réanimation néonatale puis dans le service de neurologie.

L’expert nommé conclura que l’enfant a présenté des lésions destructrices acquises et non constitutionnelles du cerveau survenues et développées en période per et post-natale, l’élément déclenchant qui explique les crises initiales étant une hémorragie sous-durale, compliquée d’un état de mal épileptique prolongé à l’origine de lésions destructrices secondaires du cerveau, l’hémorragie pouvant s’expliquer par les contraintes exercées sur la boîte crânienne dans le pelvis, sa rotation, son expulsion et possiblement à l’extraction instrumentale. Les examens d’imagerie réalisés ultérieurement confirment la nature séquellaire destructrice post-natale des lésions cérébrales.

L’expert précise qu’après déclenchement de l’accouchement par perfusion de Syntocinon, rupture artificielle des membranes et analgésie péridurale, il ne peut déterminer du fait de l’absence des feuillets d’ERCF du travail, si une souffrance fœtale est apparue en cours de dilatation, qui aurait alors justifié une césarienne. La conduite de déclenchement de l’accouchement par maturation du col par mise en place de prostaglandine le 13 novembre semble avoir été réalisée selon les bonnes pratiques, mais l’expert ne peut déterminer si pendant les premières heures de la pose du gel de prostaglandine la surveillance clinique et l’ERCF par la sage-femme a été faite selon les bonnes pratiques en salle de travail et si le fœtus supportait bien les contractions, indiquant par ailleurs que les prostaglandines ne sont pas sans danger d’hypertonie utérine, cause de souffrance fœtale aiguë.

Le gynécologue-obstétricien a indiqué avoir pratiqué une aide à l’expulsion par spatules sous épisiotomie, tandis que la sage-femme l’aidait par une expression utérine, devant l’apparition sur une tête engagée de ralentissements qu’il qualifie de « ralentissements d’engagement ».

L’expert indique par ailleurs que la réalisation du forceps n’est pas critiquable, l’aide à l’expulsion n’ayant donné lieu à aucun traumatisme cutané ou osseux et que la prise en charge pédiatrique semble avoir été réalisée selon les bonnes pratiques.

L’arrêt du 7 septembre 2011 expose que la clinique n’a pas pu produire, pendant l’expertise, le dossier médical de la parturiente et de son fils en raison, soutenait la clinique, d’un « événement revêtant pour elle les caractères de la force majeure », dans la mesure où il était légitime pour elle de confier la gestion de ses dossiers à une société d’archivage, laquelle n’a pas été en mesure de restituer le dossier au moment où la clinique l’a demandé. Une enquête réalisée par la société d’archivage a conduit au constat que le container dans lequel le dossier médical était conservé a été détruit. Néanmoins, la clinique et la société d’archivage n’ont pas produit le contrat signé entre les deux sociétés de telle sorte que la Cour n’a pas pu analyser les obligations de la société d’archivage concernant la durée de conservation et les modalités de destruction des dossiers dont elle avait la charge.

La clinique soutenait néanmoins que les destructions étaient conditionnées par un ordre préalable de sa part, la société d’archivage produisait un courrier listant des containers à détruire mais n’a pas justifié de l’ordre de destruction qu’elle soutenait avoir reçu de la clinique pour le container contenant le dossier litigieux.

La Cour d’Aix-en-Provence a donc jugé qu’en procédant à cette destruction de sa propre initiative, la société d’archivage a commis une faute à l’égard de son cocontractant, la clinique. Cette faute ne peut toutefois revêtir les caractères de la force majeure pour la clinique, la conservation du dossier médical étant une obligation incombant à l’établissement et les conséquences de son non-respect devant être supportées par celui-ci vis-à-vis du patient, la destruction du dossier par la société d’archivage à laquelle elle avait choisi de confier l’exécution de sa propre obligation ne présentant pas les caractères d’irrésistibilité et d’extériorité de la force majeure.

L’arrêt du 7 septembre juge néanmoins que la perte du dossier par la clinique n’a pas pour effet d’inverser la charge de la preuve ni de dispenser les parents de démontrer que les éléments contenus dans ce dossier étaient susceptibles de leur permettre d’établir les fautes commises par l’obstétricien, qui n’était pas le préposé de la clinique exerçant à titre libéral, aucun défaut de prise en charge par le personnel médical de la clinique n’étant par ailleurs démontré par les demandeurs aux dommages et intérêts.

La Cour d’Aix juge en conséquence :

« Il résulte de ces éléments que l’absence du dossier médical de la parturiente, établi à partir du 13 novembre, a supprimé pour l’expert toute source de renseignements médicaux directs pour l’accouchement et les premiers soins à l’enfant dans le service de maternité, et ne lui a pas permis d’exclure totalement la possibilité d’une souffrance fœtale s’étant produite suite au déclenchement de l’accouchement et pas seulement en fin de travail, le résumé d’observations effectué par l’Hôpital de la Timone où l’enfant a été hospitalisé le 18 novembre (mentionnant en particulier ?pas de SFA retrouvées sur le monitoring en dehors de quelques DIP 1?) étant insuffisant pour déterminer avec précision la date d’apparition de la souffrance fœtale, le résumé d’accouchement établi par le gynécologue-obstétricien ne pouvant être pris en compte puisque émanant de la partie dont la responsabilité est susceptible d’être mise en cause, […].

« L’existence d’une souffrance fœtale effective apparue avant la phase d’expulsion aurait dû conduire le gynécologue-obstétricien à pratiquer une césarienne, ce qui aurait évité les difficultés de l’expulsion et la formation d’un hématome sous-dural.

« L’absence des éléments du dossier d’accouchement prive par conséquent les parents d’une chance de pouvoir démontrer la faute de l’obstétricien, perte de chance que le Tribunal a exactement fixée à 50 %.

« La responsabilité de la clinique est en conséquence engagée à l’égard des parents dans cette proportion, sans que la société d’archivage puisse utilement soutenir que l’obstétricien aurait dû lui-même conserver un double des enregistrements litigieux, l’obligation des médecins d’établir une fiche d’observation pour chacun de ses patients n’impliquant pour eux celle de solliciter des établissements de soins dans lesquels ils exercent à titre libéral un duplicata des enregistrements qui y ont été réalisés pour les joindre à leur dossier. »

En conclusion : les obstétriciens doivent être vigilants à la bonne conservation des dossiers médicaux qu’ils confient aux cliniques, particulièrement lorsque celles-ci les archivent en les confiant à des sociétés extérieures, avec lesquelles les relations contractuelles ne sont pas toujours parfaitement maîtrisées. C’est à l’occasion de procédures de cette nature qu’on le constate, et le regrette, dans l’intérêt de toutes les parties en cause : l’obstétricien, la clinique, la société d’archivage mais également et surtout les parents et l’enfant !

Gyneco Online - Septembre 2011
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Report du congé prénatal sur le congé postnatal
(arrêt Cour d’appel de Chambéry, 2 juillet 2013, n° 12/02499)
Isabelle Lucas-Baloup

Les gynécologues obstétriciens sont souvent sollicités par les parturientes pour obtenir un certificat médical attestant l’absence de contre-indication à un report du congé prénatal sur le congé postnatal.

 

L’assurée sociale doit alors respecter les dispositions du code de la sécurité sociale relatives à la date de présentation de la demande. L’affaire jugée le 2 juillet 2013 prouve que les caisses primaires d’assurance maladie sont intransigeantes sur le respect de la procédure, et sont suivies par la jurisprudence qui applique strictement la règlementation opposable :

 

A la suite de la déclaration de grossesse de Sylvie L., la caisse primaire d’assurance maladie a pris en compte un repos maternité du 31 mars 2011 au 20 juillet 2011 et a versé les indemnités journalières correspondantes. La naissance de l’enfant est intervenue le 25 avril 2011.

 

Le 20 juillet, jour de la fin de son congé, Sylvie L. a fait, auprès de la caisse, une demande de report de son congé prénatal, sur le congé postnatal.

 

Le 1er août suivant, la CPAM a opposé un refus au motif que la demande aurait dû être présentée avant le début du congé prénatal. Le 1er septembre 2011, la Commission de Recours Amiable a confirmé ce refus.

 

Sylvie L. a saisi le Tribunal des affaires de sécurité sociale qui, par un premier jugement du 22 octobre 2012, l’a déboutée de son recours. Elle a interjeté appel mais la Cour de Chambéry, en sa chambre sociale, a prononcé, le 2 juillet 2013, un arrêt déboutant à nouveau Sylvie L. avec la motivation ci-après :

 

« L’article L. 331-4-1 du code de la sécurité sociale dispose que ²[…] la durée de la période de versement de l’indemnité journalière à laquelle l’assurée a droit avant la date présumée de l’accouchement peut être réduite à sa demande, sur prescription médicale, dans la limite de trois semaines. La durée de la période de versement postérieure à l’accouchement est augmentée d’autant […]²

 

« Il résulte de ce texte que la Caisse, organisme payeur des indemnités journalières dues en fin de grossesse, doit être saisie d’une demande de l’assurée et que cette demande doit être justifiée par la communication d’un certificat médical attestant l’absence de contre-indication à ce report.

 

« Toute demande doit être formulée avant l’acte auquel elle se rapporte.

 

« En l’espèce, dans la mesure où le report dont s’agit s’exerce obligatoirement sur les premières semaines du congé prénatal, il s’induit nécessairement du texte précité que c’est avant le début de ce congé que la caisse doit être saisie de la demande, accompagnée de sa prescription médicale prévue, afin d’être en mesure d’en vérifier la régularité.

 

« C’est, conformément aux dispositions de l’article 1315 du code civil, celui qui réclame l’exécution d’une obligation qui doit en établir le bien fondé.

 

« Or, Sylvie L. qui réclame le paiement des indemnités ainsi reportées ne conteste pas n’avoir transmis sa demande et le certificat médical l’autorisant à travailler jusqu’au 15 avril 2011, à la caisse que le 20 juillet 2011.

 

« Elle n’a donc pas formulé une demande telle que prévue par l’article L. 331-4-1 et n’a de ce fait pas respecté les termes de ce texte.

 

« C’est donc à juste titre que le premier juge l’a déboutée de ses prétentions.

 

« Le jugement déféré sera en conséquence confirmé.

 

« Il y a cependant lieu de dispenser Sylvie L. du paiement du droit institué par l’article R. 144-10 alinéa 2 du code de la sécurité sociale.

 

« Par ces motifs,

 

« La Cour :

 

« Statuant contradictoirement, après en avoir délibéré conformément à la loi,

 

« Confirme en toutes dispositions le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de la Savoie en date du 22 octobre 2012. »

Gynéco Online - Septembre 2013


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Secret de l’identité de la mère de naissance
Isabelle Lucas-Baloup

Le 16 mai 2012, le Conseil Constitutionnel saisi d’une QPC (question prioritaire de constitutionnalité) a confirmé que le droit pour la mère de s’opposer à la révélation de son identité même après son décès, est conforme à la Constitution.


Les textes légaux en cause :

- article L. 147-6 du code de l’action sociale et des familles :

« Le conseil communique aux personnes mentionnées au 1° de l'article L. 147-2, après s'être assuré qu'elles maintiennent leur demande, l'identité de la mère de naissance :

- s'il dispose déjà d'une déclaration expresse de levée du secret de son identité ;

- s'il n'y a pas eu de manifestation expresse de sa volonté de préserver le secret de son identité, après avoir vérifié sa volonté ;

- si l'un de ses membres ou une personne mandatée par lui a pu recueillir son consentement exprès dans le respect de sa vie privée ;

- si la mère est décédée, sous réserve qu'elle n'ait pas exprimé de volonté contraire à l'occasion d'une demande d'accès à la connaissance des origines de l'enfant. Dans ce cas, l'un des membres du conseil ou une personne mandatée par lui prévient la famille de la mère de naissance et lui propose un accompagnement.

Si la mère de naissance a expressément consenti à la levée du secret de son identité ou, en cas de décès de celle-ci, si elle ne s'est pas opposée à ce que son identité soit communiquée après sa mort, le conseil communique à l'enfant qui a fait une demande d'accès à ses origines personnelles l'identité des personnes visées au 3° de l'article L. 147-2.

Le conseil communique aux personnes mentionnées au 1° de l'article L. 147-2, après s'être assuré qu'elles maintiennent leur demande, l'identité du père de naissance :

- s'il dispose déjà d'une déclaration expresse de levée du secret de son identité ;

- s'il n'y a pas eu de manifestation expresse de sa volonté de préserver le secret de son identité, après avoir vérifié sa volonté ;

- si l'un de ses membres ou une personne mandatée par lui a pu recueillir son consentement exprès dans le respect de sa vie privée ;

- si le père est décédé, sous réserve qu'il n'ait pas exprimé de volonté contraire à l'occasion d'une demande d'accès à la connaissance des origines de l'enfant. Dans ce cas, l'un des membres du conseil ou une personne mandatée par lui prévient la famille du père de naissance et lui propose un accompagnement.

Si le père de naissance a expressément consenti à la levée du secret de son identité ou, en cas de décès de celui-ci, s'il ne s'est pas opposé à ce que son identité soit communiquée après sa mort, le conseil communique à l'enfant qui a fait une demande d'accès à ses origines personnelles l'identité des personnes visées au 3° de l'article L. 147-2.

Le conseil communique aux personnes mentionnées au 1° de l'article L. 147-2 les renseignements ne portant pas atteinte à l'identité des père et mère de naissance, transmis par les établissements de santé, les services départementaux et les organismes visés au cinquième alinéa de l'article L. 147-5 ou recueillis auprès des père et mère de naissance, dans le respect de leur vie privée, par un membre du conseil ou une personne mandatée par lui. »


- article L. 222-6, même code :

« L'Etat, les départements et des personnes morales de droit public ou privé constituent un groupement d'intérêt public pour gérer un service d'accueil téléphonique gratuit ainsi qu'un Observatoire de l'enfance en danger afin d'exercer, à l'échelon national, les missions d'observation, d'analyse et de prévention des mauvais traitements et de protection des mineurs en danger prévues au présent chapitre.

Le service d'accueil téléphonique répond, à tout moment, aux demandes d'information ou de conseil concernant les situations de mineurs en danger ou présumés l'être. Il transmet immédiatement au président du conseil général, selon le dispositif mis en place en application de l'article L. 226-3, les informations qu'il recueille et les appréciations qu'il formule à propos de ces mineurs. A cette fin, le président du conseil général informe le groupement des modalités de fonctionnement permanent du dispositif départemental.

L'Observatoire de l'enfance en danger contribue au recueil et à l'analyse des données et des études concernant la protection de l'enfance, en provenance de l'Etat, des collectivités territoriales, des établissements publics, des fondations et des associations œuvrant en ce domaine. Il contribue à la mise en cohérence des différentes données et informations, à l'amélioration de la connaissance des phénomènes de mise en danger des mineurs et recense les pratiques de prévention ainsi que de dépistage et de prise en charge médico-sociale et judiciaire des mineurs en danger, dont les résultats évalués ont été jugés concluants, afin d'en assurer la promotion auprès de l'Etat, des collectivités territoriales, des établissements publics, des fondations et des associations œuvrant dans ce domaine. Il présente au Gouvernement et au Parlement un rapport annuel rendu public. »

Arrêt du 16 mai 2012, Conseil Constitutionnel :
(n° 2012-248 QPC)

« […]
« 3. Considérant que, selon le requérant, en autorisant une femme à accoucher sans révéler son identité et en ne permettant la levée du secret qu’avec l’accord de cette femme, ou, en cas de décès, dans le seul cas où elle n’a pas exprimé préalablement une volonté contraire, les dispositions contestées méconnaissent le droit au respect de la vie et le droit de mener une vie familiale normale ;

« 4. Considérant qu’aux termes du onzième alinéa du Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946, la Nation ?garantit à tous, notamment à l’enfant, à la mère (…) la protection de la santé? ; qu’il est à tout moment loisible au législateur, statuant dans le domaine de sa compétence, de modifier des textes antérieurs ou d’abroger ceux-ci en leur substituant, le cas échéant, d’autres dispositions, dès lors que, ce faisant, il ne prive pas de garanties légales des exigences constitutionnelles ;

« 5. Considérant qu’aux termes de l’article 2 de la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen de 1789 : ?Le but de toute association politique est la conservation des droits naturels et imprescriptibles de l’homme. Ces droits sont la liberté, la propriété, la sûreté et la résistance à l’oppression? ; que la liberté proclamée par cet article implique le respect de la vie privée ; que le droit de mener une vie familiale normale résulte du dixième alinéa du Préambule de 1946 qui dispose : ?La Nation assure à l’individu et à la famille les conditions nécessaires à leur développement? ;

« 6. Considérant que les dispositions de l’article L. 222-6 du code de l’action sociale et des familles reconnaissent à toute femme le droit de demander, lors de l’accouchement, la préservation du secret de son identité et de son admission et mettent à la charge de la collectivité publique les frais de son accouchement et de son hébergement ; qu’en garantissant ainsi un droit à l’anonymat et à la gratuité de la prise en charge lors de l’accouchement dans un établissement sanitaire, le législateur a entendu éviter le déroulement de grossesses et d’accouchements dans des conditions susceptibles de mettre en danger la santé tant de la mère que de l’enfant et prévenir les infanticides ou des abandons d’enfants ; qu’il a ainsi poursuivi l’objectif de valeur constitutionnelle de protection de la santé ;

« 7. Considérant que la loi du 22 janvier 2002 susvisée a donné une nouvelle rédaction de l’article L. 222-6 du code de l’action sociale et des familles afin, notamment, que les femmes qui accouchent en demandant le secret de leur identité soient informées des conséquences juridiques qui en résultent pour l’enfant ainsi que de l’importance, pour ce dernier, de connaître ses origines et qu’elles soient incitées à laisser des renseignements sur leur santé, celle du père, les origines de l’enfant et les circonstances de la naissance ; que les dispositions de l’article L. 147-6 du même code, issues de cette même loi, organisent les conditions dans lesquelles le secret de cette identité peut être levé, sous réserve de l’accord de la mère de naissance, que cet article confie en particulier au Conseil national pour l’accès aux origines personnelles la tâche de rechercher la mère de naissance, à la requête de l’enfant, et de recueillir, le cas échéant, le consentement de celle-ci à ce que son identité soit révélée ou, dans l’hypothèse où elle est décédée, de vérifier qu’elle n’a pas exprimé de volonté contraire lors d’une précédente demande ; que le législateur a ainsi entendu faciliter la connaissance par l’enfant de ses origines personnelles ;

« 8. Considérant qu’en permettant à la mère de s’opposer à la révélation de son identité même après son décès, les dispositions contestées visent à assurer le respect de manière effective, à des fins de protection de la santé, de la volonté exprimée par celle-ci de préserver le secret de son admission et de son identité lors de l’accouchement tout en ménageant, dans la mesure du possible, par des mesures appropriées, l’accès de l’enfant à la connaissance de ses origines personnelles ; qu’il n’appartient pas au Conseil constitutionnel de substituer son appréciation à celle du législateur sur l’équilibre ainsi défini entre les intérêts de la mère de naissance et ceux de l’enfant ; que les dispositions contestées n’ont pas privé de garanties légales les exigences constitutionnelles de protection de la santé ; qu’elles n’ont pas davantage porté atteinte au respect dû à la vie privée et au droit de mener une vie familiale normale ;

« 9. Considérant que les articles L. 147-6 et L. 222-6 du code de l’action sociale et des familles ne sont contraires à aucun autre droit ou liberté que la Constitution garantit ;

« Décide :

« Article 1er : les articles L. 147-6 et L. 222-6 du code de l’action sociale et des familles sont conformes à la Constitution ; »

Gynéco Online - Septembre 2012


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Soins en urgence obligatoires même pour les « pauvres »
(CEDH, arrêt du 9 avril 2013, n° 13.423/09)
Isabelle Lucas-Baloup

Une femme enceinte de 34 semaines se rend le samedi 11 mars 2000 en compagnie de son époux dans un hôpital public en Turquie, se plaignant de douleurs. Elle y fut examinée par une sage-femme, laquelle décide que la femme n’est pas encore arrivée à terme et qu’il est inutile d’appeler le médecin de garde. Le mari conduit alors sa femme dans un deuxième hôpital public à Izmir, où la même scène se reproduit. Devant la persistance des douleurs de son épouse, le mari la conduit dans un troisième centre hospitalier où la femme est examinée par un interne du service des urgences puis par un urologue qui diagnostique une colique rénale, prescrit des médicaments et conseille de revenir après l’accouchement.

 

Rentrés à leur domicile, les douleurs de l’épouse ne s’atténuent pas et son mari la conduit le soir même à l’hôpital de la faculté de médecine de l’université d’Ege où elle est examinée par un urgentiste puis transférée au service de gynécologie et d’obstétrique où elle est prise en charge par une équipe de médecins lesquels, après avoir procédé à une échographie, établirent que l’enfant qu’elle portait était mort et qu’elle devait être opérée immédiatement pour qu’il lui soit retiré. On lui aurait alors précisé que l’hospitalisation et l’intervention chirurgicale étaient payantes et qu’un acompte de 700 millions de livres turques devait être versé au fonds de roulement de l’hôpital. Le mari ayant déclaré ne pas avoir la somme demandée, son épouse n’aurait pu être hospitalisée et l’urgentiste a organisé son transfert en ambulance privée vers l’hôpital de gynécologie et d’obstétrique d’Izmir, dans un véhicule sans personnel médical, dans lequel la parturiente est décédée pendant le transfert.

 

Une commission du ministère de la santé a diligenté une enquête sur les circonstances du décès concluant dans un rapport que les deux sages-femmes puis les médecins avaient manqué à leurs devoirs causant, par leurs négligence, imprudence et inexpérience la mort de Madame Sentürk. Néanmoins, après une nouvelle enquête et un nouveau rapport concluant que les médecins mis en cause n’avaient commis aucune faute, une nouvelle commission d’enquête adopta un nouveau rapport concluant à un non-lieu, en précisant que le dossier ne permettait pas de déterminer ce qu’il convenait de faire dans les situations d’urgence médicale nécessitant une hospitalisation lorsque les frais correspondants n’étaient pas acquittés.

 

Après des vicissitudes procédurales singulières et exposées dans l’arrêt (que les intéressés peuvent lire sur le site de la Cour Européenne des Droits de l’Homme), le Tribunal correctionnel déclara certains médecins coupables d’homicide involontaire et les condamna à une peine de deux ans d’emprisonnement et à une amende. A la demande des médecins, toutes les peines furent commuées en amendes et assorties d’un sursis à exécution. Le mari et le fils se pourvurent en cassation en 2008, contestaient l’acquittement d’une sage-femme et la conversion en amendes des peines d’emprisonnement infligées aux médecins ainsi que le sursis dont elles avaient été assorties. Ils alléguaient également une atteinte au droit à la vie et un manquement de l’Etat à ses obligations positives à cet égard en invoquant divers articles de la Convention Européenne des Droits de l’Homme (CEDH). Ils se plaignaient également de la durée de la procédure et de l’absence de voie de recours permettant de mettre un terme au préjudice y relatif.

 

En 2010, la Cour de cassation turque confirma le jugement de première instance en ce qui concerne l’acquittement de la sage-femme et l’infirma en ce qui concerne les autres accusés en raison de la prescription de l’infraction les concernant.

 

Dans son arrêt, la Cour Européenne des Droits de l’Homme, siégeant à Strasbourg, a jugé, le 9 avril 2013 :

 

« Les obligations positives que l’article 2 de la Convention fait peser sur l’Etat impliquent la mise en place par lui d’un cadre réglementaire imposant aux hôpitaux, qu’ils soient privés ou publics, l’adoption de mesures propres à assurer la protection de la vie des malades. Elles impliquent également l’obligation d’instaurer un système judiciaire efficace et indépendant permettant d’établir la cause du décès d’un individu se trouvant sous la responsabilité d’un professionnel de santé, tant ceux agissant dans le cadre du secteur public que ceux travaillant dans des structures privées, et le cas échéant d’obliger ceux-ci à répondre de leurs actes.

 

« Une exigence de promptitude et de diligence raisonnable est implicite dans ce contexte. […]

 

« Dans les circonstances de la présente affaire, la Cour observe que le comportement d’une partie du personnel médical mis en cause par les requérants a été qualifié en droit interne d’atteinte involontaire à la vie. […]

 

« Ensuite, la Cour observe que les négligences médicales successives dont l’épouse et mère des requérants a été victime, de même que l’impéritie de certains membres du corps médical qui l’ont examinée, ont été consignées dans des rapports d’enquête et d’expertise. La responsabilité d’une partie du personnel médical mis en cause dans le décès litigieux a été reconnue par la juridiction pénale en première instance. […] L’enquête menée sur le plan interne a permis d’établir que le décès de la parturiente était dû non seulement à des erreurs de jugement de professionnels de la santé mais aussi à une absence de prise en charge de la défunte pour cause de non-paiement préalable des frais d’hospitalisation. […]

 

« De même, les médecins de garde du service d’obstétrique de l’hôpital de la faculté de médecine ont été reconnus responsables à hauteur de 4/8ème de la mort de l’épouse du premier requérant par une commission d’experts ²pour avoir fait transférer celle-ci vers l’hôpital pour assurés sociaux sans assistance, au motif qu’elle n’avait pas d’argent, alors que son état n’était pas compatible avec un tel transfert².

 

« La Cour relève en outre que le mari et son épouse avaient refusé l’hospitalisation recommandée par les médecins de cet hôpital ²faute de moyens financiers². […]

 

« Selon le Gouvernement, les soins médicaux d’urgence sont pratiqués sans exigence préalable de paiement. Néanmoins, la Cour constate, au vu des constats opérés par les instances nationales quant aux circonstances du décès litigieux, que l’offre de soins à l’hôpital de la faculté de médecine de l’université Ege a été subordonnée à une exigence financière préalable. Dissuasive, celle-ci a conduit à un renoncement de la part de la patiente, aux soins au sein de cet hôpital. […]

 

« La Cour souligne qu’aucun doute n’existait quant à la gravité de l’état de la santé de la patiente à son arrivée dans cet hôpital ni quant à la nécessité d’une intervention chirurgicale d’urgence dont l’absence était susceptible d’entraîner des conséquences d’une extrême gravité. […] La Cour observe que le personnel médical de cet hôpital était parfaitement conscient du risque pour la vie de la patiente que représentait le transfert de celle-ci vers un autre hôpital. […]

 

« C’est ainsi que, victime d’un dysfonctionnement flagrant des services hospitaliers, la défunte a été privée de la possibilité d’avoir accès à des soins d’urgence appropriés. Ce constat suffit à la Cour pour estimer que l’Etat a manqué à son obligation de protéger son intégrité physique. Elle conclut en conséquence à une violation de l’article 2 de la Convention sous son volet matériel. […]

 

« La Cour constate également au vu des pièces du dossier que les responsables présumés du décès litigieux n’ont effectivement subi aucune condamnation définitive du fait de la prescription de l’infraction. […] La Cour conclut en l’espèce à la violation de l’article 2 de la Convention sous son volet procédural. […]

 

« Quant au droit à la vie du fœtus, la Cour rappelle que la Grande Chambre a considéré qu’en l’absence de consensus européen sur la définition scientifique et juridique des débuts de la vie, le point de départ du droit à la vie relevait de la marge d’appréciation que la Cour estime généralement devoir être reconnue aux Etats dans ce domaine. La Grande Chambre a ainsi estimé qu’ ²il n’est ni souhaitable ni même possible actuellement de répondre dans l’abstrait à la question de savoir si l’enfant à naître est une ²personne² au sens de l’article 2 de la Convention². […] Elle estime que la vie du fœtus en question était intimement liée à celle de Madame Sentürk et dépendait des soins prodigués à celle-ci. Or cette circonstance a été examinée sous l’angle de l’atteinte au droit à la vie de la défunte. »

 

En conclusion, la Cour considère qu’il y a lieu d’octroyer conjointement au mari et au fils de la parturiente décédée la somme de 65 000 € au titre du préjudice moral ainsi que 4 000 € à titre de remboursement de leurs frais et dépens.

 

Décision intégrale à lire sur : www.echr.coe.int

Gynéco Online - Mai 2013


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Accouchement CEDH Refus de soins

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